PERMISO DE TRABAJO

Día Mes Año Hora Tiempo estimado

Fecha de expedición: Desde Hasta
Permiso No.: Hora Hora
Nombres y apellidos quién solicita:
CC Cargo:
Lugar de trabajo
Descripción y procedimiento del trabajo:

Tipo de trabajo
Alturas Altura aproximada Confinado Excavación
En caliente Intervención vial Demolición Izaje de carga
Electrico Baja tensión Media tensión Alta tensión
Otro Cual
Elementos de protección personal
S (SI) N (NO) S/N S (SI) N (NO) S/N S (SI) N (NO) S/N
Andamio certificado Equipo de Iluminación Chaleco reflectivo
Arnés multipropósito Protección respiratoria Protección visual
Eslinga con absorbedor Elementos primeros auxilios Protección auditiva
Casco con barbuquejo Sistema de Comunicación Guantes
Botas de seguridad Eslinga de posicionamiento Arnes de cuerpo completo
Señaalización y
Protección facial Sistema de elevación demarcación del área de
trabajo
Otros:

Riesgos
Riesgo Fuente Riesgo Fuente
Biológico Mecánico
Electrico Natural
Ergonómico Ordén público
Fisíco Químico
Locativo Seguridad vial
Listas de verificación trabajos de alto riesgo
ALTURA SI NO N/A EXCAVACIÓN SI NO N/A

Peldaños firmes y asegurados? (Sin linea

de vida)
¿Cuenta con vías de acceso?
Equipamiento contra caídas suficiente para
ascenso (Sin linea de vida)
Análisis previos de puntos de anclaje para
ascenso (Sin linea de vida)
¿La excavación está entibada?
Lejos de líneas energizadas (Sin lieas de
vida)
¿El clima está en condiciones para ejecutar
la labor?
¿Los taludes están definidos y
seguros?
Línea de vida templada/tensada, asegurada

Diámetro de cable conforme al freno móvil

¿Se identificaron las redes públicas?
Línea de vida vertical (Ruta de ascenso)
libre de obstáculos
Línea de vida sin signos de oxidación o INTERVENCIÓN VIAL
SI NO N/A
alambres deshilachados
CONFINADO SI NO N/A ¿Cuenta con la señalización según
¿Cuenta con vehículo para evacuación? manual INVIAS?
¿El equipo para emergencias esta ¿Cumple con los protocolos del
disponible? cliente?
¿Las personas cuentan con EPP,s
¿Cuenta con Auxiliares de Tráfico?
adecaudos para espacio confinado?
¿Para actividades nocturnas, cuenta
¿Se hizo medicion de gases y vapores?
con señalización luminosa?
¿Se notificó al personal sobre intervalos de
¿Se encuentran los PMT aprobados?
trabajo?
DEMOLICIÓN SI NO N/A IZAJE DE CARGA SI NO N/A
¿Cuenta con vientos de
¿Cuenta con los Epp adecuados?
direccionamiento?
x
¿Se cuenta con martillo neumático en buen
¿El área está señalizada y aislada?
estado? x
¿Se usa explosivos y están manejados por
¿El operador es certificado?
expertos? x
¿La capacidad de la grúa cumple con
ELECTRICOS SI NO N/A
la carga?
¿Cuenta con los Epp adecuados? Se desarrolló plan de izaje
¿Las personas que van intervenir son
SOLDADURA SI NO N/A
idóneas para la actividad?
¿Cuenta con los EPP para
¿Se cuenta con herramientas dieléctricas?
soldadura?
¿Se encuentran los equipos debidamente ¿El equipo de soldadura está
aterrizados? aterrizado a tierra?
¿Se ha suspendio la energia en circuitos de ¿Las personas a intervenir son
alto riesgo? idóneas en la actividad?
Se ha verificado la ausencia de tension? SEGURIDAD SOCIAL S/N

Se han identificado puntos de conexión / ¿El personal que intervendran

desconexion? cuentan con afiliación al sistema de
seguridad social ? S
OBSERVACIONES:

HERRAMIENTAS O EQUIPOS A UTILIZAR:

FIRMAS
Firma: Firma: Firma:
Nombre: Nombre: Nombre:
Coordinador Trabajador Trabajador

Firma: Firma: Firma:

Nombre: Nombre: Nombre:
Trabajador Trabajador Responsable de SST