SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Y ATS PARA ACTIVIDADES RUTINARIAS Y NO

RUTINARIAS
FECHA DE INICIO: FECHA DE TERMINACIÓN: HORA DE INICIO: HORA DE TERMINACIÓN:
ALTURA APROXIMADA: TRABAJO RUTINARIO TRABAJO NO RUTINARIO EMPRESA:

CIUDAD: CENTRO DE TRABAJO: LUGAR ESPECÍFICO DEL TRABAJO EN ALTURA:

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD:

NOTA: SI LA ACTIVIDAD SE MARCA COMO RUTINARIA EL PRESENTE FORMATO SE PUEDE EXTENDER HASTA 6 DÍAS PARA LA MISMA ACTIVIDAD - SÍ SE MARCA COMO NO RUTINARIO ESTE FORMATO SOLO SERÁ VALIDO POR UN DÍA O TURNO DE
TRABAJO.

MARQUE CON UNA X LOS SISTEMAS DE ACCESO

ANDAMIO COLGANTE MANUAL ANDAMIO COLGANTE ELÉCTRICO ANDAMIO MULTIDIRECCIONAL PALOMERA ESCALERA FIJA
ESCALERA PORTÁTIL CUERDAS OTRO, ¿CUÁL?:
MARQUE CON UNA X LOS EPP Y EPC REQUERIDOS
CASCO CON BARBUQUEJO RESPIRADOR VAPORES PUNTO DE ANCLAJE ESLINGA DE RESTRICCIÓN DESCENDEDOR
PROTECTORES AUDITIVOS EQUIPO DE AIRE RESPIRABLE D. ANCLAJE PORTÁTIL (TIE OFF) ARNÉS SILLA (GUINDOLA)
GAFAS DE SEGURIDAD GUANTES MOSQUETÓN ARRESTADOR DE CAÍDA (FRENO) LÍNEA DE VIDA AUTORETRÁCTIL
RESPIRADOR M. PARTICULADO UNIFORME DE TRABAJO ESLINGA DETENCIÓN DE CAÍDA LÍNEA DE VIDA VERTICAL EQUIPO DE RESCATE
RESPIRADOR PARA HUMOS BOTAS DE SEGURIDAD ESLINGA POSICIONAMIENTO LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL OTRO, ¿CUÁL?:
MARQUE CON UNA X LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN MARQUE CON UNA X LOS SISTEMAS DE ACCESO PARA TRABAJO EN ALTURA
CRITERI C N N CRITE C N NA
O C A RIO C
1. ¿Los trabajadores se encuentran psico físicamente aptos para desarrollar el trabajo en alturas y no manifiestan 11. ¿Los Sistemas de acceso cuentan con certificación, se encuentran en buenas condiciones, son compatibles y
tener impedimentos? cumplen con las especificaciones técnicas para la tarea?

2. ¿Ha desarrollado el ATS y los trabajadores conocen el procedimiento para realizar el trabajo, teniendo en 12. ¿El sistema de acceso está acorde con la actividad a desarrollar y garantiza la resistencia a las cargas de
cuenta la programación y naturaleza de la misma? acuerdo a la máxima fuerza a soportar en todos sus componentes?

3. ¿El área de trabajo está demarcada, señalizada, con avisos informativos referente al riesgo y/o delimitada? 13. ¿Garantiza estabilidad, correcta ubicación y seguridad para el trabajo en alturas?

4. ¿Se cuenta con líneas de advertencia, barandas, protección de orificios en los bordes importantes de caídas, 14. ¿El montaje y operación del sistema de acceso es realizado por personas competentes para su armado?
huecos o desniveles en la zona de trabajo?
5. ¿Se cuentan con elementos de rescate en altura y es conocido por todos los colaboradores? 15. ¿Está asegurado en forma vertical y/o horizontal, para evitar colapso o movimientos basculantes?

6. ¿Se cuenta con un inspector de seguridad y/o (ayudante de seguridad) competente en alturas para verificar y 16. ¿La base donde se coloca la escalera y/o andamio es firme, rígida y uniforme?
controlar las medidas de seguridad y se informó al personal de las áreas cercanas sobre la
7. ¿En tareas con o cerca a equipos energizados se han tomado las medidas de prevención respectivas? 17. ¿La superficie del sistema de acceso se encuentra nivelada, firme, estable y conserva su verticalidad?

18. ¿Si el sistema cuenta con plataformas, esta cubre la totalidad de la superficie de trabajo y cuenta con sistema
8. ¿Las condiciones atmosféricas son aptas para la labor? de barandas?

9. ¿La persona que ordenó la tarea conoce las condiciones de la misma y se garantiza la presencia de otra 19. ¿El sistema de acceso se encuentra fuera de la línea de fuego o de impacto, riesgo de colisión, Izajes etc.?
persona para que active la emergencia en caso de requerirse?
10. ¿Se ha establecido el control de acceso para ingreso y salida de la zona de peligro? 20. ¿El sistema de acceso fue inspeccionado por el coordinador de trabajo en alturas?

MARQUE CON UNA X LAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN CÁLCULO DE DISTANCIA DE CLARIDAD (DILIGENCIA LOS DATOS MENCIONADOS)
CRITERI C N N NOTA: EL REQUERIMIENTO DE CLARIDAD NO APLICA PARA ESLINGAS DE RESTRICCIÓN O POSICIONAMIENTO
O C A
21. ¿Los EPCC se encuentran en buenas condiciones, libres de modificaciones, costuras, nudos y/o uniones, son
compatibles entre si y cuentan con etiqueta de identificación legible y verificable? LL: Longitud Eslinga (metros): DD: Distancia de Desaceleración (metros):

22. ¿Se han identificado y verificado los puntos de anclaje certificados y disponibles para el trabajo? HH: Altura Trabajador (metros): DS: Distancia de seguridad inferior (metros): 0.6

23. ¿Los puntos de anclaje para lÍneas de vida, han sido diseñados por una persona calificada? RD: Requerimiento de Claridad (metros): RD= LL + DD + HH + DS=

24. ¿Los trabajadores cuentan con eslingas de detención de caídas que incluye paquete absorbedor de energía? CONSIDERACIONES ESPECIALES

25. ¿Las eslingas sin paquete absorbedor de energía son utilizadas solo para un sistema de restricción? Distancia en metros desde el punto de anclaje a la estructura por debajo del trabajador: m

26. ¿La línea de vida horizontal a utilizar si es por fabricante, cuenta con paquete absorbedor de caídas, ojal en Distancia de claridad calculada en el frente de trabajo: m
las puntas para anclajes, tensor y dispositivos de anclaje portátil?
27. ¿Los trabajadores tienen conocimiento de los puntos de anclaje autorizados por persona calificada para Diferencia entre las dos distancias en metros (RD- Altura total del trabajo): m.
detención de caídas?
28. ¿Se tienen previsto un sistema de posicionamiento o detención de caídas durante el armado o desarmado de Nota: Debe ser mayor la distancia de caÍda que el requerimiento de claridad para poder ejecutar la actividad de
formaletas sobre palomeras? forma segura.
29. ¿En trabajos en suspensión se cuenta con dos cuerdas así: Cuerda de seguridad o línea de vida y cuerda de Nota: Las medidas de protección contra caídas deben utilizarse para distancias superiores a 5,30 m. En caso de ser
trabajo con diámetros minimos de 11 mm? inferior debe acortar la distancia de caída libre usando una eslinga de menor longitud y punto de anclaje por encima
30. ¿Para trabajos en planos inclinados, se cuenta con descensor o con anticaídas que incluya la función de del hombro. Preferiblemente utilice siempre un punto de anclaje de restricción.
restricción o posicionamiento en la cuerda?
31. ¿La línea de vida vertical portátil cuenta con ojal cosido en una de sus puntas? Y son certificadas? De acuerdo al cálculo de caída total o requerimiento de claridad obtenido de su análisis, ¿es seguro ejecutar la S N N
actividad? - marque con una X I O A
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO
(ATS)
EVALUAR EL RIESGO: Qué puede salir mal? Cuál sería la PEOR cosa que pudiese ocurrir si algo sale mal? Materiales en el lugar? Riesgos Eléctricos? Riesgos Explosivos? Herramientas/equipos en buenas condiciones? Ruido excesivo?
Utilizando EPP adecuado? Equipo asegurado e identificado?
ANALIZAR / REDUCIR Analizar los riesgos identificados arriba para determinar cómo reducir los mismos.
EL
RIESGO:
ACTUAR PARA Tomar las Acciones necesarias para asegurar que la tarea se haga en forma segura. Seguir los procedimientos. Acción apropiada puede ser asegurar con candado, instalar conos/avisos preventivos o mantenerse "fuera de la línea de fuego".
ASEGURAR UNA
OPERACIÓN SEGURA
CONTROLES
PASOS DETALLADOS DE LA TAREA REQUERIDOS
MEDIDAS DE PREVENCIÓN S N SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA S N SISTEMAS DE ACCESO S N
I O CAÍDAS I O I O
1
PUNTO DE ANCLAJE
SEÑALIZACIÓN DEL ÁREA ANDAMIO MULTIDIRECCIONAL

ADAPTADORES DE ANCLAJE (TIE OFF)

2
ARNÉS
DELIMITACIÓN DEL ÁREA ANDAMIO COLGANTE ELÉCTRICO
ESLINGA CON ABSORBEDOR DE
ENERGÍA
3
ESLINGA DE RESTRICCIÓN
CONTROL DE HUECOS ANDAMIO COLGANTE MANUAL
ESLINGA DE POSICIONAMIENTO
4 LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL O LÍNEA DE
VIDA VERTICAL PALOM
CONTROLES DE ACCESO ERA
(TARJETAS DE CONTROL PARA
USO DE EQUIPOS) LÍNEA DE VIDA AUTORETRÁCTIL ESCALERA FIJA

5
ARRESTADOR DE CAÍDA (FRENO) ESCALERA PORTÁTIL
BA
RA
ND
DESCENDEDORES CUERDA
AS
S
6
RED DE SEGURIDAD MOSQUETÓN SILLA PARA TRABAJOS EN SUSPENCIÓN

¿SE REQUIERE OTRO CONTROL ADICIONAL? ¿CÚAL?

¿TODAS LAS CONDICIONES SON APTAS PARA REALIZAR LA LABOR DE FORMA SEGURA? S N
I O
Trabajado (Personas avaladas para trabajar en alturas y únicos responsables de dichas tareas) Los firmantes certificamos que conocemos el trabajo, así como los procedimientos de seguridad para el mismo, disponemos de los Sistemas de Prevención y Protección
res requeridos para la tarea, los cuales fueron inspeccionados, certificamos que nuestra condición de salud es óptima para la tarea y nos comprometemos a no apartarnos de los requerimientos de seguridad. Ante cualquier cambio que pueda afectar la seguridad, suspenderemos la
autorizad tarea y daremos aviso al Emisor TA y en su ausencia al Coordinador TA. Somos también conocedores que el incumplimiento de los ítems aquí evaluados, son causales de sanciones disciplinarias, garantizando el debido proceso. Los Colaboradores Autorizados firmarán la hoja
os: anexa.
Trabajadores (Personas no avaladas para trabajar en alturas pero que apoyan la labor desde el piso) Los firmantes certificamos que nuestra responsabilidad es apoyar la tarea sin acceder a la altura y somos conocedores que el incumplimiento de este lineamiento es causal de sanciones disciplinarias,
no garantizando el debido proceso. Los Colaboradores No Autorizados firmarán la hoja anexa.
autorizados:
 Firmas de Los abajo firmantes certificamos que hemos verificado todas las condiciones del trabajo y son seguras para proceder a realizarlo, por ende se autoriza.
autorizació
n:
DILIGENCIE LOS DATOS DE LOS TRABAJADORES AUTORIZADOS QUE VAN A REALIZAR EL TRABAJO EN ALTURAS Y MARQUE SÍ CUMPLE "C", NO CUMPLE "NC" O NO APLICA "NA" EN LA CASILLA DE SEGURIDAD SOCIAL,
CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICA Y CERTIFICADO PARA TRABAJO EN ALTURA.
TRABAJADORES AUTORIZADOS PARA REALIZAR TRABAJO EN ALTURA TRABAJADORES AUTORIZADOS PARA REALIZAR TRABAJO EN TRABAJADORES AUTORIZADOS PARA REALIZAR TRABAJO EN
(DÍA 1). ALTURA (DÍA 2). ALTURA (DÍA 3).
FECHA: FECHA: FECHA:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL: CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL: CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL:
FIRMA: CERT. APTITUD MÉDICA: FIRMA: CERT. APTITUD MÉDICA: FIRMA: CERT. APTITUD
MÉDICA:
CERTIFICADO TA: CERTIFICADO TA: CERTIFICADO TA:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL: CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL: CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL:
FIRMA: CERT. APTITUD MÉDICA: FIRMA: CERT. APTITUD MÉDICA: FIRMA: CERT. APTITUD
MÉDICA:
CERTIFICADO TA: CERTIFICADO TA: CERTIFICADO TA:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL: CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL: CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL:
FIRMA: CERT. APTITUD MÉDICA: FIRMA: CERT. APTITUD MÉDICA: FIRMA: CERT. APTITUD
MÉDICA:
CERTIFICADO TA: CERTIFICADO TA: CERTIFICADO TA:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL: CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL: CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL:
FIRMA: CERT. APTITUD MÉDICA: FIRMA: CERT. APTITUD MÉDICA: FIRMA: CERT. APTITUD
MÉDICA:
CERTIFICADO TA: CERTIFICADO TA: CERTIFICADO TA:
NOMBRE: SEGURIDAD SOCIAL NOMBRE NOMBRE
CÉDULA CERT APTITUD MÉDICA CEDULA CEDULA
FIRMA: CERTIFICADO TA FIRMA FIRMA
NOMBRE: SEGURIDAD SOCIAL NOMBRE: SEGURIDAD SOCIAL NOMBRE: SEGURIDAD SOCIAL
CÉDULA CERT APTITUD MÉDICA CÉDULA CERT APTITUD MÉDICA CÉDULA CERT APTITUD MÉDICA
FIRMA: CERTIFICADO TA FIRMA: CERTIFICADO TA FIRMA: CERTIFICADO TA

NOMBRE SEGURIDAD SOCIAL NOMBRE NOMBRE SEGURIDAD SOCIAL

CÉDULA CERTIFICADO MÉDICO CEDULA CÉDULA CERTIFICADO MÉDICO
FIRMA CERTIFICADO TA FIRMA FIRMA CERTIFICADO TA

CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL: CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL: CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL:

FIRMA: CERT. APTITUD MÉDICA: FIRMA: CERT. APTITUD MÉDICA: FIRMA: CERT. APTITUD
MÉDICA:
CERTIFICADO TA: CERTIFICADO TA: CERTIFICADO TA:
EMISOR DEL TRABAJO EN ALTURA EMISOR DEL TRABAJO EN ALTURA EMISOR DEL TRABAJO EN ALTURA
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: C.C: FIRMA: C.C: FIRMA: C.C:
COORDINADOR COORDINA COORDINADOR
TA DOR TA TA
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: C.C: FIRMA: C.C: FIRMA: C.C:
OBSERVACIONES: OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DE ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIA RESPONSABLE DE ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIA RESPONSABLE DE ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIA
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: C.C: FIRMA: C.C: FIRMA: C.C:
OBSERVACIONES: OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

AYUDANTE DE SEGURIDAD AYUDANTE DE SEGURIDAD AYUDANTE DE SEGURIDAD

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: C.C: FIRMA: C.C: FIRMA: C.C:
OBSERVACIONES: OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

VISTO BUENO Y/O VERIFICACIÓN DEL INSPECTOR SST VISTO BUENO Y/O VERIFICACIÓN DEL INSPECTOR SST VISTO BUENO Y/O VERIFICACIÓN DEL INSPECTOR SST
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
C.C: C.C: C.C:
 CIERRE O CANCELACIÓN DEL TRABAJO (INDIQUE EL MOTIVO): CIERRE O CANCELACIÓN DEL TRABAJO (INDIQUE EL MOTIVO): CIERRE O CANCELACIÓN DEL TRABAJO (INDIQUE EL MOTIVO):

TRABAJADORES AUTORIZADOS PARA REALIZAR TRABAJO EN ALTURA TRABAJADORES AUTORIZADOS PARA REALIZAR TRABAJO EN ALTURA TRABAJADORES AUTORIZADOS PARA REALIZAR TRABAJO EN
(DÍA 4). (DÍA 5). ALTURA. (DÍA 6)
FECHA: FECHA: FECHA:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL: CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL: CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL:
FIRMA: CERT. APTITUD MÉDICA: FIRMA: CERT. APTITUD MÉDICA: FIRMA: CERT. APTITUD
MÉDICA:
CERTIFICADO TA: CERTIFICADO TA: CERTIFICADO TA:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL: CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL: CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL:
FIRMA: CERT. APTITUD MÉDICA: FIRMA: CERT. APTITUD MÉDICA: FIRMA: CERT. APTITUD
MÉDICA:
CERTIFICADO TA: CERTIFICADO TA: CERTIFICADO TA:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL: CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL: CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL:
FIRMA: CERT. APTITUD MÉDICA: FIRMA: CERT. APTITUD MÉDICA: FIRMA: CERT. APTITUD
MÉDICA:
CERTIFICADO TA: CERTIFICADO TA: CERTIFICADO TA:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL: CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL: CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL:
FIRMA: CERT. APTITUD MÉDICA: FIRMA: CERT. APTITUD MÉDICA: FIRMA: CERT. APTITUD
MÉDICA:
CERTIFICADO TA: CERTIFICADO TA: CERTIFICADO TA:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL: CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL: CÉDULA: SEGURIDAD SOCIAL:
FIRMA: CERT. APTITUD MÉDICA: FIRMA: CERT. APTITUD MÉDICA: FIRMA: CERT. APTITUD
MÉDICA:
CERTIFICADO TA: CERTIFICADO TA: CERTIFICADO TA:
EMISOR DEL TRABAJO EN ALTURA EMISOR DEL TRABAJO EN ALTURA EMISOR DEL TRABAJO EN ALTURA
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: C.C: FIRMA: C.C: FIRMA: C.C:
COORDINADOR COORDINADOR COORDINADOR
TA TA TA
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: C.C: FIRMA: C.C: FIRMA: C.C:
OBSERVACIONES: OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DE ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIA RESPONSABLE DE ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIA RESPONSABLE DE ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIA
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: C.C: FIRMA: C.C: FIRMA: C.C:
OBSERVACIONES: OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

AYUDANTE DE SEGURIDAD AYUDANTE DE SEGURIDAD AYUDANTE DE SEGURIDAD

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: C.C: FIRMA: C.C: FIRMA: C.C:
OBSERVACIONES: OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:
VISTO BUENO Y/O VERIFICACIÓN DEL INSPECTOR SST VISTO BUENO Y/O VERIFICACIÓN DEL INSPECTOR SST VISTO BUENO Y/O VERIFICACIÓN DEL INSPECTOR SST
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
C.C: C.C: C.C:
CIERRE O CANCELACIÓN DEL TRABAJO (INDIQUE EL MOTIVO): CIERRE O CANCELACIÓN DEL TRABAJO (INDIQUE EL MOTIVO): CIERRE O CANCELACIÓN DEL TRABAJO (INDIQUE EL MOTIVO):