CODIGO:

IMPERMART SG-SST VERSION:

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA FECHA:
PAGINA:

I. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL

FECHA: VALIDEZ PERMISO Hora inicio: Hora final:

TIPO DE TRABAJO: TRABAJO EN ALTURAS ESPACIO CONFINADO TRABAJO EN CALIENTE ENERGIA PELIGROSA

Ubicación del sitio de trabajo:

Descripción de la tarea:

Altura aproximada del sitio de trabajo: ________________________________

PERSONAL AUTORIZADO EJECUCIÓN DEL TRABAJO

NOMBRES Y ¡Tiene curso de altura NOMBRES Y

CEDULA No Firma CEDULA No Firma ¡Tiene curso de altura vigente?
APELLIDOS vigente? APELLIDOS

II. ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

Tipo de Estructura del área:

VERIFICAR QUE LAS SIGUIENTES CONDICIONES SE CUMPLEN:

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES S N NA EPP S N NA
¿Se conocen los peligros y riesgos a los cuales están expuestos ? Casco con Barbuquejo

¿El personal conoce el procedimiento de trabajo seguro? Proteccion respiratoria

¿El trabajo se encuentra supervisado por coordinador Seguridad Ind? Proteccion Auditiva

¿La zona de trabajo se halla aislada y/o señalizada? Gafas de Seguridad

¿Sabe actuar en caso emergencia o accidente? Guantes

¿Existe procedimiento rescate? ¿Todos lo conocen? Botas de seguridad

¿El lugar de trabajo mantiene el orden y aseo? Overol

¿ Existe comunicación permanente Careta de soldador

¿ Existen puntos de anclaje ? Careta corte y esmerilado

Otro (s) ¿Cuál (es)? Otro (s) ¿Cuál (es)?

A. TRABAJO EN ALTURA

ACTIVIDADES PREVENTIVAS PARA TRABAJOS EN ALTURAS S N NA SISTEMA PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS S N NA ANDAMIOS S N NA
¿El estado de los equipos de protección contra caida (EPCC) cumple con las
Hay procedimiento de armado? Lo
condiciones de seguridad estandar exigido en el proceso de inspecciones de equipos Lineas de vida
conocen?
(EPCC) ?

Escriba el Número del Registro de inspecciones de equipos de protección contra caida Arnes integral ¿El armador es certificado?

S N NA Eslinga en Y Hay buena condicion en la

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TRABAJOS EN ALTURAS
superficie de apoyo?
Manejo de huecos y/o desnivel ¿Cuál? Eslinga Posicionamiento Esta bien nivelado
Hay corrosion en la estructura del
Contro de acceso ¿Cuál? Banda amarre (tie off)
andamio?
Estan todas las diagonales,
Señalización del área Existen puntos Anclaje
verticales y horizontales pinadas?
Plataformas en buenas
Barandas o antepechos Arrestador de caidas
condiciones
Posee ruedas, frenos o medios de
Línea de advertencia Deslizador de guaya
bloqueo?
Escriba el No de inspección del
andamio
Observaciones:

Recomendaciones:
 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIA
I. IDENTIFICACIÓN Y DESCRI
FECHA: Diligencie el día, mes y año en que se otorga el perm
Hora inicio: Diligencie la hora de inicio y la hora final del trabajo
TIPO DE TRABAJO: Marque el tipo de trabajo peligroso que se va a real
Ubicación del sitio de trabajo Piscina, tanque de agua, ducto de ventilación, caja i
Unidad Operativa: Registre el nombre de la Unidad Operativa donde se
Describa la tarea a realizar: Limpieza de tanque de a
Descripción de la tarea: inspección o mantenimiento de ductos de ventilació
conexión de redes eléctricas, etc.
Altura Aprox sitio de trabajo Registre la altura aproximada del sitio donde se rea
PERSONAL AUTORIZADO EJECU

Relacione el nombre y apellidos, cédula, nombre de la empresa contratista o proveedo

electrica, etc.), registre SI o NÓ el operatio, técnico o profesional cuenta con certificado
pago de Seguridad Social Integral (EPS, AFP y ARL),.

II. ANALISIS DE SEGURIDAD

ITEM Relacione numeración (1, 2, 3, 4 . . . . . )

Biomecánicos (posturas mantenidas o por fuera del

PELIGROS Y RIESGOS (polvos, humos, gases o vapores), Físicos (ventilació
mecánicos (taladros, llaves, máquinas), Biológicos (H

Adecuación de sistemas de inyección/ extracción de

ACCIONES (medidas de protección contra caídas, medición de atmósfera (O
prevención y protección) Sulfídrico,Ex=Sustancias inflamables y T=Temperatu
del aire, lluvía, radiación solar, etc.)

VERIFICAR QUE LAS SIGUIENTES CON

Marque con una X las medidas preventivas y la dotación de los Equipos y Elementos de
A. TRABAJO EN ALT
Marque con una X las medidas preventivas para trabajo en altura, Sistema Protección c
Escaleras de extensión y la dotación de los Equipos y Elementos de Protección Persona
B. ESPACIO CONFIN

Marque con una X las medidas preventivas para trabajo en Espacios Confinados se cum

MEDICION PARA TRABAJOS EN ESPACIO CONFINA

Registre los valores determinados por los equipos de medición, donde el O2 (oxigeno d
particulas por millón), H2S (Hidrógeno menor a 1 particula por millón), Explosividad (Ex
C. OTRAS TAREAS DE ALT

Marque con una X las medidas preventivas para trabajo con Energías Peligrosas (electr
se cumplan

CIERRE DEL
Indique la fecha,la hora y la firma
PERMISO

OBSERVACIONES: Registre datos que considere importantes como ti

AUTORIZACION: Emisor: Nombre y firma de las personas que p

ejecución de la actividad, diligenciando nombres y a

Emisor: Nombre y Firma de las persona responsab

Coor Altura: Nombre y firma Si el trabajo requie

ejecutado por un Coordinador de trabajo seguro en
EL DILIGENCIAMIENTO DEL PERSMISO
CACIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL
e se otorga el permiso
ra final del trabajo al que se le ha otorgado el permiso
so que se va a realizar (Altura, Espacio Confinado, En Caliente o Energía Peligrosa
ventilación, caja inspección aguas residuales, estructura metálica, Taller, etc.
Operativa donde se otorga y se realizará el Trabajo de Alto Riesgo
eza de tanque de agua potable, limpieza de caja de inspección de aguas residuales,
uctos de ventilación, pintura, reparación techo, cambio de techo, soldadura de reja,

sitio donde se realizará el trabajo

UTORIZADO EJECUCIÓN DEL TRABAJO

ratista o proveedor, labor a realizar (limpieza, mantenimiento, soldadura, conexión

nta con certificado de trabajo en Altura, si cuenta con registro que evidencie afiliación y

IS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO
....)

das o por fuera del ángulo de confort, manejo de cargas, movimiento repetitivo), Químicos
Físicos (ventilación, iluminación insuficiente, ruido, vibración), Electrícos, Altura,
uinas), Biológicos (Hongos, virus y bacterias), Locativos (pisos, paredes, techos, etc.)

ción/ extracción de aire, equipos y elementos de protección personal, sistema de

n de atmósfera (O=oxígeno, CO=monóxido de carbono, H2S=Ácido
les y T=Temperatura), condiciones de salud, control de peligros en el ambiente (dirección
c.)

SIGUIENTES CONDICIONES SE CUMPLEN:

os y Elementos de Protección Personal se cumplen
. TRABAJO EN ALTURA
stema Protección contra caídas, Andamios, Escaleras (tijeras-portátiles), Cubiertas o
rotección Personal se cumplan
. ESPACIO CONFINADO

Confinados se cumplan

ESPACIO CONFINADO - MONITOREO DE ATMOSFERA

de el O2 (oxigeno debe estar entre 20,5 y 22%), CO (Monóxido de Carbono menor a 35
n), Explosividad (Ex menor al 10%) y Temperatura ambiente
AS TAREAS DE ALTO RIESGO

s Peligrosas (electricidad, radiación) y Trabajos en Caliente (Soldadura, hornos, Calderas)

a,la hora y la firma de la persona responsable de emitir y cerrar el permiso

mportantes como tiempo límite de exposición, cambio de filtros, etc y recomendaciones

as personas que previa verificación, revisión, inspección y acompañaran autorizan la

iando nombres y apellidos completos y firmando el permiso

persona responsable de la supervición tecnica de la actividad

Si el trabajo requiere permiso de trabajo en altura, el diligenciamiento debe ser

trabajo seguro en Altura.
ales,
e reja,

exión
afiliación y

o), Químicos
ra,
etc.)

de
e (dirección
rtas o

nor a 35

Calderas)

ndaciones

izan la

er
FECHA:

TIPO DE TRABAJO:

Ubicación del sitio de trabajo:

Descripción de la tarea:

Altura aproximada del sitio de trabajo: ________________________________

NOMBRES Y APELLIDOS

Tipo de Estructura del área:

¿Se conocen los peligros y riesgos a los cuales están expuestos ?

¿El personal conoce el procedimiento de trabajo seguro?
¿El trabajo se encuentra supervisado por coordinador Seguridad Ind?
¿La zona de trabajo se halla aislada y/o señalizada?
¿Sabe actuar en caso emergencia o accidente?
¿Existe procedimiento rescate? ¿Todos lo conocen?
¿El lugar de trabajo mantiene el orden y aseo?
¿ Existe comunicación permanente
¿ Existen puntos de anclaje ?
Otro (s) ¿Cuál (es)?

¿El estado de los equipos de protección contra caida (EPCC) cumple con las condiciones de seguridad e
Escriba el Número del Registro de inspecciones de equipos de protección contra caida

Manejo de huecos y/o desnivel ¿Cuál?

Contro de acceso ¿Cuál?
Señalización del área
Barandas o antepechos
Línea de advertencia
 TRABAJO EN ALTURAS

______________

PELLIDOS CEDULA No

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

tos ?

dad Ind?
 ACTIVIDADES PREVENTIVAS PARA TRABAJOS EN ALTURAS
n las condiciones de seguridad estandar exigido en el proceso de inspecciones de equipos (EPCC) ?
contra caida
MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TRABAJOS EN ALTURAS
 VALIDEZ PERMISO

ESPACIO CONFINADO

Firma ¡Tiene curso de altura vigente?

S
EN ALTURAS

TURAS
 IMPERMART SG-SST
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

I. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL

PERSONAL AUTORIZADO EJECUCIÓN DEL TRABAJO

e? NOMBRES Y APELLIDOS

II. ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

VERIFICAR QUE LAS SIGUIENTES CONDICIONES SE CUMPLEN:

S N NA
Casco con Barbuquejo
Proteccion respiratoria
Proteccion Auditiva
Gafas de Seguridad
 Guantes
Botas de seguridad
Overol
Careta de soldador
Careta corte y esmerilado
Otro (s) ¿Cuál (es)?
A. TRABAJO EN ALTURA

S N NA
Lineas de vida
Arnes integral
S N NA Eslinga en Y
Eslinga Posicionamiento
Banda amarre (tie off)
Existen puntos Anclaje
Arrestador de caidas
Deslizador de guaya
AL

TRABAJO EN CALIENTE

ABAJO
CEDULA No

UMPLEN:
EPP
SISTEMA PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS
Hora inicio: Hora final:

ENERGIA PELIGROSA

Firma

EPP
S N NA
Hay procedimiento de armado? Lo conocen?
¿El armador es certificado?
Hay buena condicion en la superficie de apoyo?
Esta bien nivelado
Hay corrosion en la estructura del andamio?
Estan todas las diagonales, verticales y horizontales pinadas?
Plataformas en buenas condiciones
Posee ruedas, frenos o medios de bloqueo?
Escriba el No de inspección del andamio
CODIGO:
VERSION:
FECHA:
PAGINA:

¡Tiene curso de altura vigente?

S N NA
 ANDAMIOS S N NA

yo?

ontales pinadas?