CODIGO CA.REG00.

015
PERMISOS DE TRABAJO EN ALTURA REVISADO Versión: 0
FECHA Fecha: 01-12-2017
Elaboración: TCC Revisión: CNCC Aprobación: MHL
OBRA: " FORTALECIMIENTO DE LA ATENCION DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL 2º NIVEL DE ATENCION, CATEGORIA II-6TO NIVEL DE COMPLEJIDAD, NUEVO HOSPITAL DE
ANDAHUAYLAS - APURIMAC"

Ubicación del trabajo en altura: Fecha:

Motivo de la ejecución del trabajo: Hora de inicio:

Contratista: Hora final:

Nombre, cargo y experiencia del personal autorizado para realizar trabajos en altura
Exp. en trab en alt.
Apellidos y nombres Cargo Firma
Años Meses

De existir mas personal involucrado en la actividad adjuntar mas hojas

Peligros y Riesgos de trabajo en altura

Descripción Medidas de control Descripción Medidas de control
Caidas de personal Peligros mecánicos

Caidas de equipo Peligros eléctricos

Caida de herramientas Peligros de incendio

Otros Otros (detalle)

Medidas de seguridad
Del lugar del trabajo SI NO NA Del EPP o instrucciones SI NO NA

Se ha aislado y señalizado el area de trabajo, en nivel inferior

El personal recibio entrenamiento y/ capacitación en trabajos en altura.

En los trabajos en superficies deterioradas, como lechos y/o coberturas, se han colocado sistemas de Si los trabajos, se han de realizar a mas de 15 mts de altura, el personal
protección (como sogas, cables, tablones) que eviten posibilidad de caidas. cuenta con certificado médico respectivo.

Del punto anterior, en caso de emergencia se han señalizado las salidas inmediatas y estas ofrecen El personal cuenta con EPP básico y especializado (arnes, barbiquejo, etc.)
estabilidad en caso de evacuación.

De observarse bordes con posibilidad de caida, se han colocado barandas (1.20 mts. de altura con respecto Se realizó una inspección visual; en tierra firme del EP contra caidas
al piso y travesaños intermedios) (cinturones de anclaje, arneses, cuerdas, ganchos, etc)

Se ha verificado y asegurado las herramientas y/o equipos a utilizar en los trabajos en altura. Se recalcó al personal, que siempre debe estar enganchada su línea de
anclaje, de tal forma que no este desprotegido

Del sistema de protección contra caidas SI NO NA Si el equipo de protección contra caidas, dificulta el trabajo a realizar, se
colocará red a una distancia < 1 m con respecto al punto de trabajo.

Se realizó chek list en andamios, tapas, pasadizo, elevadores, etc., verificando que todos sus elementos Si por trabajo, el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro; se ha
esten completos y ensamblados. considerado doble línea de anclaje

Los sistemas de protección contra caidas, mantienen una distancia mínima de 3 metros con respecto a las
líneas de alta tensión.

El terreno donde se colocó el andamio, está nivelado o en su defecto se han colocado calzas que ofrescan SI NO NA
la seguridad respectiva. Otros
Los andamios, según su altura están asegurados y/o arriostrados a estructuras estables y fijas, eliminando Se requiere algún permiso adicional, según la actividad a realizar
la posibilidad de colapsamiento.

Las plataformas están debidamente aseguradas y de considerarse tablones, estos tienen un mínimo de 5 Es indispensable considerar, la presencia de un observador que advierta al
cm de espesor, 60 cm de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm limitado por topes. personal del entorno de la posible caida de materiales y/o carga.

Se ha considerado equipo de comunicación como radios, linterna de

Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por encima del nivel del hombro del trabajador. colores etc.

Sugerencias y recomendaciones

Jefe de grupo/Capataz Especialista SSOMA Supervisor SSOMA

Firma Firma : Ing. Carlos Noe Cahuana Cárdenas Firma: Ing. Tessy Carhuas Cuadros