Número interno: 217200625

Original
Entrega 1 De 1

DATOS DE USUARIO DATOS DE IPS

Nombre: MIREYA RIVERA CASTRO IPS primaria: Ese Hospital Arsenio Repizo De San Agustin
Documento: Cedula Ciudadania - 26566736 Plan: Contributivo
Sexo: Femenino Nivel: 1 Edad: 52 años Régimen: Contributivo
Tipo de afiliado: Cotizante Dx Principal: G473 IPS solicita: Clinica Uros Ltda
Departamento: Huila Municipio: San Agustin Entidad recobro: No Aplica Origen: N/A

IMPORTANTE: Autorización válida solamente dentro de los 90 días siguientes a la expedición. Recuerda actualizar tus datos en nuestra página web, app o en nuestras oficinas de atención al afiliado
Línea de atención al usuario 6500870- Bogotá D.C -Línea

CUM/CUP Cod Servicio Cantidad Tipo Alto Costo Finalidad Lateralidad Causa Externa Fch Aprobación No. Autorización
Interno
890382 3152 890382.OTORRINOLARINGOLOGIA 1 N/A Diagnostico No aplica Enfermedad general 01/09/2020 436413847
Gratuita Nacional 018000910383

CONTROL

Observaciones: CLINICA UROS..CONTROL -

TIPO DE PAGO INSTITUCIÓN REMITIDA

COPAGO VLR. MODERADORA Nombre IPS: NIT 813011577 CLINICA UROS SA
Versión 3.0

0,0 0,0 Dirección: CARRERA 6 NO 16 35 Neiva Neiva

Capitación IPS:
Teléfono: 8725400

Yeymi Acevedo Ninco

Ingresa a www.medimas.com.co ó llámanos en Bogotá al 6510777 y en el Autorización sujeta a auditoría médica 1075229371 Usuario Aprueba
resto del país a nuestra línea nacional 018000120777 Yeymi Acevedo Ninco
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Entrega 1 De 1

DATOS DE USUARIO DATOS DE IPS

Nombre: MIREYA RIVERA CASTRO IPS primaria: Ese Hospital Arsenio Repizo De San Agustin
Documento: Cedula Ciudadania - 26566736 Plan: Contributivo
Sexo: Femenino Nivel: 1 Edad: 52 años Régimen: Contributivo
Tipo de afiliado: Cotizante Dx Principal: G473 IPS solicita: Clinica Uros Ltda
Departamento: Huila Municipio: San Agustin Entidad recobro: No Aplica Origen: N/A

IMPORTANTE: Autorización válida solamente dentro de los 90 días siguientes a la expedición. Recuerda actualizar tus datos en nuestra página web, app o en nuestras oficinas de atención al afiliado
Línea de atención al usuario 6500870- Bogotá D.C -Línea

CUM/CUP Cod Servicio Cantidad Tipo Alto Costo Finalidad Lateralidad Causa Externa Fch Aprobación No. Autorización
Interno
879131 1722 879131.TOMOGRAFIA AXIAL 1 N/A Diagnostico No aplica Enfermedad general 01/09/2020 436413848
Gratuita Nacional 018000910383

COMPUTADA DE SENOS PARANASALES

O CARA (CORTES AXIALES Y
CORONALES)

Observaciones: CLINICA UROS..CONTROL -Afiliado no paga copago por pertenecer a programa especial

TIPO DE PAGO INSTITUCIÓN REMITIDA

COPAGO VLR. MODERADORA Nombre IPS: Rayos X Del Huila S.A.S - Neiva
Versión 3.0

0,0 0,0 Dirección: Calle 6#13-36

Capitación IPS:
Teléfono: 8630484

Yeymi Acevedo Ninco

Ingresa a www.medimas.com.co ó llámanos en Bogotá al 6510777 y en el Autorización sujeta a auditoría médica 1075229371 Usuario Aprueba
resto del país a nuestra línea nacional 018000120777 Yeymi Acevedo Ninco
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