Número interno: 217186296

Original
Entrega 1 De 1

DATOS DE USUARIO DATOS DE IPS

Nombre: YENIFER CAMILA GUERRERO RIVERA IPS primaria: Corporación Mi Ips Huila- I P S Pitalito
Documento: Cedula Ciudadania - 1082780279 Plan: Contributivo
Sexo: Femenino Nivel: 1 Edad: 23 años Régimen: Contributivo
Tipo de afiliado: Beneficiario Dx Principal: Z359 IPS solicita: Corporación Mi Ips Huila- I P S Pitalito
Departamento: Huila Municipio: Pitalito Entidad recobro: No Aplica Origen: N/A

IMPORTANTE: Autorización válida solamente dentro de los 90 días siguientes a la expedición. Recuerda actualizar tus datos en nuestra página web, app o en nuestras oficinas de atención al afiliado
Línea de atención al usuario 6500870- Bogotá D.C -Línea

CUM/CUP Cod Servicio Cantidad Tipo Alto Costo Finalidad Lateralidad Causa Externa Fch Aprobación No. Autorización
Interno
897011 273541 897011. MONITORIA FETAL ANTEPARTO 1 N/A Diagnostico No aplica Enfermedad general 28/08/2020 436395145
Gratuita Nacional 018000910383

Observaciones: EXCENTO DE COPAGO DX MEDICO Z359 -

TIPO DE PAGO INSTITUCIÓN REMITIDA

COPAGO VLR. MODERADORA Nombre IPS: Ese Hospital Departamental San Antonio De Pitalito
Versión 3.0

0,0 0,0 Dirección: Calle 3Sur #1B-45

Capitación IPS:
Teléfono: 8362711

Nohemy Agredo Motta

Ingresa a www.medimas.com.co ó llámanos en Bogotá al 6510777 y en el Autorización sujeta a auditoría médica 55196360 Usuario Aprueba
resto del país a nuestra línea nacional 018000120777 Nohemy Agredo Motta
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Entrega 1 De 1

DATOS DE USUARIO DATOS DE IPS

Nombre: YENIFER CAMILA GUERRERO RIVERA IPS primaria: Corporación Mi Ips Huila- I P S Pitalito
Documento: Cedula Ciudadania - 1082780279 Plan: Contributivo
Sexo: Femenino Nivel: 1 Edad: 23 años Régimen: Contributivo
Tipo de afiliado: Beneficiario Dx Principal: Z359 IPS solicita: Corporación Mi Ips Huila- I P S Pitalito
Departamento: Huila Municipio: Pitalito Entidad recobro: No Aplica Origen: N/A

IMPORTANTE: Autorización válida solamente dentro de los 90 días siguientes a la expedición. Recuerda actualizar tus datos en nuestra página web, app o en nuestras oficinas de atención al afiliado
Línea de atención al usuario 6500870- Bogotá D.C -Línea

CUM/CUP Cod Servicio Cantidad Tipo Alto Costo Finalidad Lateralidad Causa Externa Fch Aprobación No. Autorización
Interno
890250 2315 890250.OBSTETRICIA CONSULTA PyP 1 N/A Diagnostico No aplica Enfermedad general 28/08/2020 436395146
Gratuita Nacional 018000910383

NIVEL II

Observaciones: EXCENTO DE COPAGO DX MEDICO Z359 - Afiliado no paga copago por pertenecer a población especial

TIPO DE PAGO INSTITUCIÓN REMITIDA

COPAGO VLR. MODERADORA Nombre IPS: Ese Hospital Departamental San Antonio De Pitalito
Versión 3.0

0,0 0,0 Dirección: Calle 3Sur #1B-45

Capitación IPS:
Teléfono: 8362711

Nohemy Agredo Motta

Ingresa a www.medimas.com.co ó llámanos en Bogotá al 6510777 y en el Autorización sujeta a auditoría médica 55196360 Usuario Aprueba
resto del país a nuestra línea nacional 018000120777 Nohemy Agredo Motta
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