TECNICAS COGNITIVAS

1. Técnicas de exposición
Este tipo de técnicas son empleadas especialmente en los
casos de fobias y trastornos de ansiedad y control de los
impulsos. Se basan en confrontar al paciente al estímulo
temido o generador de ansiedad hasta que ésta se reduzca, de
manera que pueda aprender a gestionar su conducta ante él a
la vez que a nivel cognitivo reestructura los procesos de
pensamiento que le hacen sentir malestar ante dicho estímulo
o situación.

En general, se procede a hacer entre paciente y terapeuta una

jerarquía de estímulos temidos, de manera que este pueda ir
poco a poco acercándose y exponiéndose a ellos
paulatinamente. La velocidad de aproximación puede variar
enormemente según el paciente se sienta más o menos capaz de
hacer frente a lo temido.

Las técnicas de exposición pueden aplicarse de muy diversa

manera, tanto en vivo como en imaginación e incluso es
posible aprovechar las posibilidades tecnológicas para
aplicar exposición a través de realidad virtual.

2. Desensibilización sistemática
Si bien el procedimiento aplicado en la desensibilización
sistemática es semejante al de la exposición, ya que en él se
establece también una jerarquía de estímulos ansiógenos a los
que el paciente va a exponerse, se diferencia de las técnicas
anteriores en el hecho de que previamente se ha entrenado al
paciente en la realización de respuestas incompatibles con la
ansiedad.

Así, se busca reducir la ansiedad y la evitación de

situaciones y estímulos mediante la realización de conductas
que eviten que esta aparezca, y con el tiempo provocar un
contracondicionamiento que se termine generalizando.

Diferentes variantes de esta técnica son las escenificaciones

emotivas (aplicada especialmente con niños y empleando un
contexto agradable en que poco a poco se introducen los
estímulos), la imaginación emotiva (en que se usan imágenes
mentales positivas que eviten en lo posible la ansiedad) o la
desensibilización por contacto (en que el terapeuta ejercería
de modelo para enseñar cómo actuar).
3. Reestructuración cognitiva
Esta técnica resulta básica en el tratamiento de la mayor
parte de trastornos psíquicos, formando parte de casi todas
las técnicas cognitivo-conductuales. Se basa en la
modificación de los esquemas de pensamiento del paciente a
través de diversos métodos, identificando los propios
patrones de pensamiento y su influencia sobre la vida del
paciente y generando junto al paciente alternativas
cognitivas más adaptativas y funcionales. Se modifican
creencias, actitudes y puntos de vista.

4. Técnicas de modelado
El modelado es un tipo de técnica en la que un individuo
realiza una conducta o interactúa en una situación con el
objetivo de que el paciente observe y aprenda una manera de
actuar concreta de manera que sea capaz de imitarlo. Se busca
que el observador modifique su conducta y/o pensamiento y
dotarle de herramientas para afrontar determinadas
situaciones.

Existen diferentes variantes según el observador deba o no

replicar la conducta, el modelo domine desde el inicio de
realizar la conducta deseada o tenga recursos semejantes al
paciente de modo que se vaya haciendo una aproximación al
objetivo, el número de personas que actúan como modelo o si
el modelado se realiza en vivo o a través de otros medios
como la imaginación o la tecnología.

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Albert Bandura"

5. Inoculación de estrés
Esta técnica se basa en la preparación del sujeto de cara a
hacer frente a posibles situaciones de estrés. En ella se
pretende en primer lugar ayudar al paciente a entender cómo
le puede afectar el estrés y cómo puede hacerle frente, para
posteriormente enseñarle diferentes técnicas cognitivas y
conductuales como las otras aquí reflejadas y finalmente
hacer que las practique en situaciones controladas que
permitan su generalización a la vida cotidiana.

6. Entrenamiento en autoinstrucciones
Creado por Meichenbaum, el entrenamiento en autoinstrucciones
se basa en el papel de éstas sobre la conducta. Se trata de
las instrucciones que con las que guiamos nuestra propia
conducta indicando qué y cómo vamos a hacer algo, las cuales
están teñidas por las expectativas hacia los resultados a
obtener o a la propia eficacia.

Determinadas problemáticas tales como una baja autoestima o

percepción de autoeficacia pueden producir que la conducta se
vea perjudicada y no pueda realizarse con éxito e incluso
evitarse. Con esta técnica se pretende ayudar al individuo a
que sea capaz de generar autoverbalizaciones internas
correctas, realistas y que le permitan llevar a cabo las
acciones que desea realizar.

El proceso pasa porque en primer lugar el terapeuta realice

un modelado de la acción a realizar indicando los pasos en
voz alta. Posteriormente el paciente llevará a cabo dicha
acción a partir de las instrucciones que irá recitando el
terapeuta. A continuación se procederá a que sea el propio
paciente quien se autoinstruya en voz alta, para luego
repetir el proceso en voz baja y finalmente mediante habla
subvocal, interiorizada.

Esta técnica puede emplearse por sí misma, si bien es

frecuente que se incorpore como parte de otras terapias
dedicadas al tratamiento de diferentes trastornos como la
depresión o la ansiedad.

7. Entrenamiento en resolución de problemas

El entrenamiento en resolución de problemas es un tipo de
tratamiento cognitivo-conductual a través del cual se
pretende ayudar a los sujetos a hacer frente a determinadas
situaciones que por sí mismos no son capaces de solucionar.
En este tipo de técnica se trabajan aspectos como la
orientación hacia el problema en cuestión, la formulación del
problema, la generación de posibles alternativas para
solucionarlo, la toma de una decisión respecto a la más
apropiada y la verificación de sus resultados.

8. Técnicas operantes para la modificación de conductas

Si bien de origen conductista, este tipo de técnicas forman
parte también del repertorio cognitivo-conductual. A través
de este tipo de técnicas se trata fundamentalmente de
provocar una modificación en la conducta a través de la
estimulación.

Permiten tanto motivar y contribuir a aprender nuevas

conductas como a reducirlas o modificarlas mediante la
aplicación de refuerzos o castigos. Dentro de las técnicas
operantes podemos encontrar el moldeamiento y el
encadenamiento para potenciar conductas adaptativas, el
reforzamiento diferencial para reducir conductas o cambiarlas
por otras y la saciación, el tiempo fuero o la
sobrecorrección como manera de modificar o extinguir las
conductas.

9. Técnicas de autocontrol
La habilidad de autogestión es un elemento fundamental que
nos permite ser autónomos y adaptarnos al medio que nos
rodea, mantener nuestra conducta y pensamientos estables a
pesar de las circunstancias y/o ser capaz de modificarlas
cuando es necesario. Sin embargo muchas personas tienen
dificultades en adecuar su conducta, expectativas o forma de
pensar a la realidad de una forma adaptativa, con lo que
pueden producirse diferentes trastornos. Realizar un
entrenamiento que fortelezca las habilidades de autocontrol,
tal como se consigue con la terapia de autocontrol de Rehm,
puede servir para controlar problemas de diversa índole como
los producidos en procesos depresivos y ansiosos.

10. Técnicas de relajación y de respiración

La activación física y psíquica es un elemento de gran
importancia a la hora de explicar problemas tales como la
ansiedad y el estrés. El sufrimiento que provoca la presencia
de problemas y dificultades puede en parte ser reducida por
técnicas de relajación, aprendiendo a partir de ellas a
gestionar las sensaciones corporales de manera que también
pueda ayudarse a gestionar la mente.

Dentro de este grupo encontramos la relajación progresiva de

Jacobson, el entrenamiento autógeno de Schultz o las técnicas
de respiración.

11 La Tríada Cognitiva
El paciente depresivo tiene una alteración en los patrones
cognitivos que lo inducen a tener una:
Visión negativa de sí mismo: se considera un inútil, un
perdedor, se ve desgraciado, torpe, enfermo, tiende a
subestimarse constantemente. Piensa que le faltan las
cualidades o atributos que lo harían ser feliz, alegre o
bueno.
Visión negativa de sus experiencias: considera las relaciones
con el medio en términos de derrotas o frustraciones, tiende
a sentir que no puede enfrentar las exigencias de la vida.
Cada pequeña actividad se transforma en un esfuerzo terrible,
tienden a ver los obstáculos y problemas constantemente.
Visión negativa del futuro: tiende a ver el porvenir como
negro, sólo vendrán cosas peores, les cuesta mucho
proyectarse con un sentido realista u optimista.
En los pacientes depresivos el síntoma principal es la
desesperanza por eso el futuro se ve como algo tan sombrío.

Listaré las técnicas más utilizadas en la Terapia Cognitiva:

9 Técnicas de relajación
9 Técnicas de respiración
9 Asignación de tareas
9 Técnicas de distracción
9 Dominio y agrado
9 Desensibilización sistemática
9 Autoafirmaciones
9 Autoobservación o monitoreo
9 Role Playing
9 Ensayos conductuales
9 Ensayos cognitivos
9 Entrenamiento en habilidades sociales
9 Técnicas de escalamiento
9 Registro de pensamientos automáticos
9 Identificación de distorsiones cognitivas
9 Disputa racional
9 Trabajo con el niño interior
9 Búsqueda de soluciones alternativas
9 Ventajas y desventajas
9 Trabajo con imaginería
9 Juegos
9 Ejercicios gestálticos
9 Ordenamiento en escalas

TÉCNICAS PARA IDENTIFICAR Y MODIFICAR ESQUEMAS

COGNITIVOS Y SUPUESTOS BÁSICOS SUBYACENTES
El objetivo es identificar qué creencias nucleares se activan
ante las situaciones conflictivas que nos generan malestar:

 Obtener e identificar creencias

 Buscar reglas de inferencia del tipo “si A entonces B”
 Detectar los “debería” y “tendría”
 Detectar temas comunes en los pensamientos automáticos
que producimos ante distintas situaciones
 Plantear situaciones hipotéticas
 Forzar la perspectiva histórica
 Rememorar situaciones de alto contenido emocional

REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
Consiste en un análisis cuidadoso de los pensamientos
automáticos informados por el paciente y relevantes para el
problema. Se intenta concretar el significado subjetivo del
pensamiento y las evidencias en las que se basa.

Más que intentar refutar las valoraciones problemáticas, el

terapeuta realiza preguntas dirigidas hacia el
pensamiento, las evidencias en que se basa y aquellas que
podrían cuestionarlo.

La meta es ayudar al paciente a considerar interpretaciones o

valoraciones más realistas y adaptativas.

El desafío de pensamientos automáticos negativos trata de

generalizar los cambios de estos patrones cognitivos
problemáticos a nuestra vida diaria para que se consoliden
los cambios.

La reestructuración cognitiva es una estrategia destinada a

proporcionar hábitos cognitivos nuevos. Entre ellos:

 Cambiar autoafirmaciones irracionales autoinducidas por

autoafirmaciones racionales.
 Identificar la emoción dolorosa (ira, ansiedad,
desesperanza…) que estoy sintiendo.
 Señalar los estilos de pensamiento disfuncionales e
identificar los pensamientos automáticos.
 Realizar afirmaciones que describan una forma
alternativa y sana de observar la situación.

ENTRENAMIENTO EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Esta estrategia se entiende como un recurso que facilita el
afrontamiento de situaciones de conflicto o estrés.

Consiste en varias fases aprendidas en el transcurso de las

sesiones de terapia con el objetivo de emplearlas en
situaciones problemáticas a las que la persona se ve
confrontada.

En concreto, las fases del entrenamiento en solución de

problemas son las siguientes:

 Orientación hacia el problema.

 Definición concreta del problema.
 Generación de posibles soluciones.
 Examen de las ventajas y desventajas de cada una de las
soluciones generadas.
 Elección de la solución preferida.
  Puesta en práctica de la solución.
 Evaluación de los resultados.

TÉCNICA DE CONCEPTUALIZACIÓN ALTERNATIVA

Consiste en aprender a buscar interpretaciones alternativas
adecuadas para elaborar el significado de las situaciones
ambiguas.

TÉCNICAS BASADAS EN LA IMAGINACIÓN

Consisten en imaginar situaciones y expresar sentimientos y
conductas para, posteriormente, describir la situaciones con
un cambio de pensamientos.

Entre ellas destacan:

 Parada de imágenes: Se interrumpe bruscamente el

transcurso de una imaginación que produce malestar y se
cambia la escena.
 Repetición continuada: Repetición de la escena que
produce malestar hasta que este se reduce.
 Proyección temporal: Imaginación de la escena que
produce malestar desplazada en el tiempo.
 Imaginar metáforas.
 Parada de imagen catastrofista.
 Imaginación inducida.
 Repetición de metas: Orientada a incrementar la
autoeficacia.
 Imaginación positiva.

TECNICAS CONDUCTUALES

TECNICAS PARA IMPLANTAR CONDUCTAS

Se utiliza la técnica o técnicas para implantar una conducta
cuando esta conducta no se encuentra en el repertorio del
paciente. Las cinco (5) técnicas más comúnmente aplicadas son
las siguientes:
1. Moldeamiento,
2. Modelamiento,
3. Instigación,
4. Instrucciones verbales,
5. Sugerencias.
1. Moldeamiento: es el reforzamiento sistemático e
inmediato de aproximaciones a la conducta blanco (conducta
que se desea instaurar) hasta que esta aparezca en el
repertorio de conducta es decir se instale 1. Se debe
especificar con precisión al paciente, la conducta
seleccionada para el moldeamiento, seleccionar reforzadores
potentes y utilizarlos cada vez que la conducta del paciente
se aproxime a la deseada. Por ejemplo si queremos enseñarle a
un paciente correctamente la técnica de cepillado, debemos
primero especificarle que deseamos que aprenda a cepillarse
los dientes de manera adecuada y hacer hincapié en la
importancia de un buen cepillado para su salud oral, luego le
explicaremos la forma en que debe agarrar el cepillo, una vez
que lo sostenga bien lo recompensaremos haciéndole saber que
lo hizo apropiadamente, posteriormente le enseñaremos a
realizar vibración y barrido en cada zona ordenadamente por
cuadrante reforzando cada vez que lo haga adecuadamente y
corrigiéndolo cuando se equivoque hasta que el paciente
domine correctamente la técnica de cepillado.
2. Modelamiento: es el aprendizaje mediante la observación
e imitación, consiste en una herramienta en la que se utiliza
un modelo que ejecute conductas verbales y motoras exactas
que se esperan del paciente, mientras éste observa y escucha.
Este modelaje puede ser en vivo o por medio de filmaciones lo
que se vendría siendo modelaje simbólico 1. Para el uso
eficaz del modelamiento se deben seleccionar modelos
competentes con estatus o prestigio, la complejidad de la
conducta modelada debe ser apta para el nivel de
comportamiento del paciente, utilizar refuerzos positivos
luego de emitir la conducta esperada 2. Cuando queremos
utilizar el moldeamiento como estrategia para implantar una
conducta adecuada ante el procedimiento odontológico como por
ejemplo ante la colocación de la anestesia bucal en un
paciente que nunca se le ha colocado la anestesia y tiene
miedo, se debe escoger un paciente que sirva como modelo, al
cual se le haya aplicado anestesia previamente y se haya
comportado correctamente, en la próxima cita en que se
requiera la colocación del anestésico, se cita al paciente
que deseamos imite la conducta, se realiza el procedimiento
con movimientos lentos, con el objeto de que paciente no
observe brusquedad y le produzca seguridad y concluido el
paciente modelo se atiende al paciente aprensivo
recompensando inmediatamente después cada intento correcto en
que la conducta se aproxime a lo esperado.
3. Instigación: es una ayuda especial, manual, verbal o
visual, que se le da al paciente durante la intervención para
incrementar el éxito en la actividad 1. Las instigaciones
pueden clasificarse en físicas, visuales y verbales 3. Las
instigaciones físicas, a su vez pueden ser totales y
parciales. La instigación física total es el máximo grado de
apoyo y ayuda, también conocido como asistencia u orientación
manual o física, se utiliza para obtener del paciente
respuestas motoras como la utilización correcta del hilo
dental, en donde se le toma la mano al paciente y se le guía
en la ejecución de las respuestas motoras componentes de la
destreza en la técnica que se está enseñando. En la medida en
que el paciente demuestre una ejecución más diestra, se
procede a disminuir gradualmente la ayuda física, reduciendo
la firmeza con que se sostenían los dedos, hasta lograr que
el paciente realice la técnica solo de manera adecuada. En la
instigación física parcial, se proporciona una señal física
(tocarle los dedos al utilizar el hilo dental) a manera de
sugerencia de la parte del cuerpo que debe mover para
realizar la actividad motora. Las instigaciones visuales son
indicadores visuales adicionales para producir una respuesta,
se utiliza cuando por ejemplo le decimos al paciente que abra
la boca y adicionalmente abrimos la boca, surte el efecto de
instigador visual y produce en el paciente la respuesta
esperada. Las instigaciones verbales son sugestiones
auditivas adicionales como por ejemplo sonar los dedos para
indicarle al paciente que se culminó el tratamiento realizado
durante la cita en cuestión.
4. Instrucciones verbales: son normas o pautas específicas
que indican a la persona el comportamiento concreto a
producir, es decir que resultados y bajo que circunstancias
en particular. Las instrucciones verbales específicas
aceleran el proceso de aprendizaje 2. Consiste en decirle al
paciente exactamente lo que va a hacer, en una situación
donde pueda tener dificultades para ejecutar o recordar la
ejecución. Las instrucciones deben ser sencillas, cortas y
deben contener palabras que sepamos que el paciente comprende
y evitar términos técnicos o en tal caso aclararle muy bien
el significado, para obtener la respuesta esperada 1. Cuando
hacemos un récipe debemos adicionalmente darle las
instrucciones verbales para explicarle minuciosamente cuantas
veces va ha tomar el medicamento y a que horas, durante
cuantos días y aclarar cualquier pregunta con relación a la
medicación.
5. Sugerencias: existen dos clases de sugerencias la
sugerencia directa es una incitación para iniciar una serie
de respuestas y es dirigida específicamente a un determinado
paciente, por ejemplo se le dice al paciente: "que te parece
si colocamos anestesia para evitar que algo te pueda
molestar". La sugerencia indirecta es cuando se incita a otra
persona diferente de aquel al que se desea enseñar, en este
caso el operador delante del paciente al cual esta
planificado efectuarle una tartrectomía, él dice al
asistente: "sabes el paciente anterior se portó
excelentemente cuando le realicé la limpieza."
II. TECNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR CONDUCTAS
Cuando queremos hacer énfasis en mantener o incrementar una
conducta seleccionada denominada conducta blanco, podemos
utilizar las siguientes técnicas como las más efectivas y
comunes:
6. Reforzamiento,
7. Contratos de contingencia,
8. Economías de fichas.

6. Reforzamiento: el reforzamiento se puede clasificar en:

reforzamiento positivo, negativo, descriptivo e intermitente
1. El reforzamiento positivo consiste en suministrar una
consecuencia inmediatamente que se emita una conducta
determinada y se refiere al efecto conseguido una vez
aplicado un procedimiento 4. Es cualquier estímulo que
aumente una conducta 5. Esta técnica produce un incremento
importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica
en la atención odontológica cuando se le da un premio, como
un sello o una calcomanía al paciente infantil, luego de
portarse bien durante el tratamiento; también si se le ofrece
una sonrisa u otro gesto afectuoso al paciente cuando tiene
una conducta adecuada ante una actividad específica; el
reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una
conducta esperada a través de la suspensión de un evento
aversivo inmediatamente después que se presenta la respuesta
deseada 6. Los refuerzos negativos aumentan la conducta de
huída o de evitación 5. Este procedimiento no es muy
recomendable, un ejemplo, lo representa el hecho de decirle
al paciente que tiene unas manos feas y que se le van a
deformar las uñas si sigue comiéndoselas, el reforzamiento
descriptivo lo conforman los comentarios explicativos, donde
se destaca el comportamiento adecuado 1, este reforzamiento
le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada
para recibir el reforzador. Si explicamos que el hecho de no
moverse permite realizar mejor los tratamientos odontológicos
y elogiamos al paciente, estamos utilizando este
reforzamiento; y el reforzamiento intermitente consiste en un
programa de reforzamiento, donde se refuerza una conducta
deseada en alguna de sus ocurrencias, no cada vez que se
emita 6, es muy aconsejable este tipo de reforzamiento, ya
que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso
incrementa la presencia de la conducta blanco, por ejemplo
cuando el paciente interrumpe reiterativamente durante el
tratamiento, el odontólogo lo recompensará en un promedio de
una a tres veces o cada cinco minutos en que no interrumpa.

7. Contratos de contingencia: es un contrato o acuerdo

entre dos o más partes, que establecen las responsabilidades
de cada una, en relación con un determinado objeto o
actividad. Las características que deben tener un contrato de
contingencia son: la recompensa debe darse de inmediato una
vez cumplido. Al principio del contrato deben otorgarse
recompensas por aproximaciones de la conducta deseada, las
recompensas deben ser frecuentes pero en pequeñas cantidades,
el contrato debe exigir y recompensar logros, el contrato
debe ser justo para ambas personas, los términos en que se
establece deben ser claros, el contrato debe ser honesto y
positivo. Las condiciones para poner en práctica un contrato
de contingencia son: el contrato debe ser negociado y
acordado libremente entre las parte, debe especificar la
conducta deseada y la recompensa esperada, el reforzador debe
proporcionarse según los términos del contrato 1. Durante la
realización de un procedimiento operatorio se puede
establecer un contrato de contingencia verbal explicándole al
paciente que no quiere la colocación de anestesia, que cada
vez que le moleste puede levantar la mano y el operador
cesará brevemente de accionar la turbina. Puede establecerse
un contrato de contingencia escrito firmado por el
representante y el paciente, donde se estipule que si el niño
se deja realizar todo el tratamiento odontológico, su
representante le comprará una bicicleta.

8. Economías de fichas: es un programa de refuerzo

sistemático donde se premia con fichas a los sujetos que
presentan conductas deseadas, las fichas ganadas pueden
cambiarse por alimentos, actividades o privilegios 5, el
sistema de economía de fichas posee las siguientes ventajas:
disminuye el número de reforzadores que se administran y las
fichas entregadas inmediatamente después de la conducta
esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la
respuesta y la entrega del reforzador 1. Esta técnica se
utiliza en niños y las fichas además de fichas plásticas
pueden ser puntos, estrellas, caras sonrientes, tarjetas de
puntuación, estampillas, dinero de juguete, entre otros.
Antes del tratamiento se le explica al niño que deseamos que
se comporte bien para realizarle determinado procedimiento
dental, se establecen las reglas para darle las fichas, se le
dice cual será la recompensa al culminar el tratamiento
correspondiente a la cita, se concreta el número de fichas
para obtener el reforzador y si no cumple con el número
convenido las puede guardar para la próxima cita, se
proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los
diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga
la recompensa final si el paciente cumplió con lo pautado.
III. TECNICAS PARA REDUCIR CONDUCTAS
Si lo que se pretende es reducir la frecuencia con la que se
observa una conducta, podemos utilizar con éxito las técnicas
siguientes:
9. Extinción,
10. Saciedad,
11. Castigo,
12. Reforzamiento de conductas incompatibles.

9. Extinción: es la discontinuación o eliminación del

reforzador de una conducta que anteriormente se reforzaba 5,
7. La manera más efectiva de erradicar una conducta reforzada
anteriormente es ignorándola y para ello se debe ser
constante y persistente 5. Por lo general en el inicio de la
aplicación de esta técnica la persona se confunde por la
ausencia del reforzador que antes obtenía y por ende por lo
general aumenta la conducta blanco por un lapso breve y
durante el transcurso del programa la conducta en cuestión
disminuye hasta extinguirse 7. Un ejemplo de esta técnica lo
representa el paciente infantil que llora durante el
tratamiento y el operador sin querer refuerza la conducta
atendiéndolo, consintiéndolo o diciéndole que no llore,
cuando se da cuenta decide utilizar un programa de extinción
para disminuir la conducta del llanto, ignorando el llanto,
aplicando las siguientes medidas: antes que el niño llore se
le realizan preguntas de su interés (mascotas, juguetes,
etc.), sigues realizando el procedimiento y habla con el
representante, actuar como si no oyera los llantos,
perseverar hasta lograr la extinción del llanto.

10. Saciedad: es la disminución o eliminación de una

conducta inadecuada consecuente al reforzamiento continuo y
aumentado de la misma conducta 8. Cuando el paciente en
varias oportunidades pide permiso para ir al baño, con lo que
interrumpe o demora la atención odontológica, se le puede
indicar que vaya durante cinco (5) minutos al baño y no salga
hasta tanto no termine de hacer lo debido y luego no volverá
hasta concluir el tratamiento pautado en la cita.

11. Castigo: consiste en suministrar un estímulo punitivo

inmediatamente después de presentarse la conducta blanco,
provocando que la frecuencia de esta disminuya 2. Es aplicar
al sujeto un estímulo adversivo como consecuencia de una
respuesta inaceptable 1. Es cualquier estímulo que al estar
presente disminuye la probabilidad de que se produzca una
respuesta 5. El castigo puede ser positivo cuando se añade un
estímulo adverso o negativo cuando se elimina un estímulo
placentero 7. La persona que proporciona el castigo debe
mantener la calma durante su administración, ya que la ira y
la frustración pueden reforzar el comportamiento no deseado
pueden alterar la consistencia o intensidad del castigo 2. Es
una técnica que se recomienda cuando las técnicas menos
adversivas han sido ineficaces, ya que pueden provocar
comportamientos agresivos, efectos emocionales secundarios
como el llanto y el miedo en general. Ejemplos del castigo
son las nalgadas, reprimendas, trabajo adicional no deseable
o la privación de algo que se considera deseable, durante la
consulta el operador puede reprender o regañar al paciente
por comerse las uñas, fumar, no cepillarse los dientes.
Existen cuatro tipos castigo 2 : castigo físico (aversivo),
reprimenda, tiempo fuera y costo de respuesta a) El castigo
físico suelen llamarse estímulos aversivos, ejemplo
cachetadas, pellizcos, entre otros, b) las reprimendas son
estímulos verbales muy negativos contingentes a la conducta
no apropiada, ejemplo "no cierres la boca", c) el Tiempo
fuera consiste en retirar a la persona de un ambiente de
reforzamiento, para ubicarlo en un espacio físico que no lo
es, por un tiempo limitado y específico con el objeto de
disminuir la conducta blanco 8. Es una técnica muy utilizada
cuando no podemos suspender la administración del reforzador
que mantiene la conducta que se desea modificar, de tal forma
que al excluir el sujeto de la situación cuando presenta la
conducta blanco y así pierda el contacto con los estímulos
discriminativos y reforzadores 4. El período de aislamiento
no debe ser muy prolongado, cinco minutos aproximadamente
suelen ser eficaces para lograr el efecto deseado en la
conducta 2. Según Lewellen citado por Walter y Shea 8 ,
plantea que existen tres tipos de tiempo fuera, que son los
siguientes: 1) tiempo fuera observacional, en el cual se
retira al paciente de la situación de reforzamiento (área de
tratamiento odontológico) para conducirlo a un área alejada
de la actividad, hacer que cierre los ojos mientras se
realiza el procedimiento que ocasiona la conducta indeseable
o quitar de la bandeja el instrumental que produce ansiedad;
2) tiempo fuera de exclusión, en la cual el paciente se aleja
de la situación que refuerza la conducta blanco por una que
no lo es en el área de tratamiento; 3) tiempo fuera de
aislamiento, en este caso el paciente abandona el área de
tratamiento y de dirige a una habitación aislada. El tiempo
fuera se clasifica 4 en: a) tiempo fuera parcial, en el cual
se retiran los estímulos discriminativos y reforzadores sin
alejar al paciente de la situación odontológica; b) tiempo
fuera total, se retira al paciente de la situación reforzante
y se le conduce a una situación exenta del reforzamiento. d)
el costo respuesta consiste en eliminar cierta cantidad
predeterminada de reforzadores, luego de la ocurrencia de una
conducta en particular 3. Es un procedimiento de supresión
conductual que no utiliza la estimulación aversiva 4. Tener
que pagar la consulta por no asistir a la cita odontológica,
es un ejemplo de costo respuesta.

12. Reforzamiento de conductas incompatibles: es la

disminución de una conducta que es incompatible con la
conducta que deseamos modificar 1. Se aplica reforzando al
paciente por cualquier otra conducta diferente a la conducta
inapropiada que se quiere modificar, ejemplo al niño que
acostumbre a agarrarle la mano al operador para intentar
retirarla mientras se le está trabajando en boca, se le pide
que coloque la mano en los bolsillos y se le refuerza el buen
comportamiento diciéndole que es un niño muy obediente por
meterse las manos en el bolsillo.

Existen otros métodos para obtener cambios conductuales las

cuales son aplicadas por psicólogos y psiquiatras, sin
embargo es importante que el futuro odontólogo las conozca, a
saber:

La terapia cognoscitiva del comportamiento centra la atención

del paciente en sus ideas negativas e irreales y pretende
interrumpir el circulo vicioso llevándolo a pensar de una
forma más lógica, real y positiva sobre su situación en la
vida. Una forma de terapia cognoscitiva es la
desensibilización sistemática: trata sobre una técnica para
disminuir determinados miedos aprendidos o reacciones fóbicas
en una persona, comprende tres etapas: 1. entrenar al sujeto
en la relajación muscular total, 2. construir una lista de
estímulos evocadores de ansiedad y 3. compaginar la
relajación con los estímulos evocadores de la ansiedad 1. El
objetivo de la desensibilización sistemática es condicionar
una respuesta de relajación y evitar el miedo al estímulo
ambiental 5. El terapeuta establece una jerarquía de las
situaciones que provocan menor ansiedad hasta las que causan
máxima ansiedad, luego los enseña a relajar su mente, aflojar
los músculos tensos y a relajarse, una vez dominada la
relajación profunda, se comienza a trabajar según la
jerarquía de ansiedad de menor a mayor ansiedad, se le pide
al paciente que imagine las situaciones menos amenazadoras y
que den una señal cuando se empiezan a sentir tensos, al
percatarse de la señal se les indica que olviden la escena y
se concentren en la relajación, pasado un tiempo se les pide
que vuelvan a la situación y se repite el proceso hasta que
el paciente se sienta completamente relajado con la escena y
luego se avanza un paso más en la jerarquía hasta que logran
imaginar la situación más atemorizante sin experimentar
ansiedad 7. En odontología utilizamos esta técnica iniciando
el tratamiento con los procedimientos más sencillos que
implican menor ansiedad en el paciente en un estado de
relajación siguiendo el orden jerárquico de complejidad o
mayor ansiedad.

Terapia de inoculación de estrés, donde se capacita al

paciente para que enfrente efectivamente las situaciones
estresantes. Esta terapia implica tres etapas: 1. el
terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las
situaciones estresantes, 2. consiste en aprender y practicar
nuevas autoevaluaciones y 3. el paciente aplica las
estrategias aprendidas a situaciones reales 7. En situaciones
odontológicas el operador averigua lo que piensa el paciente
sobre las situaciones odontológicas que a él le parecen
amenazantes (no puedo soportar que me taladren),
posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo
peor que me puede pasar y por último podemos ubicar al
paciente primero en situaciones moderadamente fáciles de
manejar y luego en otras más difíciles.

Terapia racional-emotiva, cuyo objetivo es mostrar al

paciente que su interpretación errónea de los hechos les está
ocasionando problemas y les enseña a juzgarse con un criterio
más objetivo. Para corregir las creencias ilógicas los
terapeutas que son muy directivos utilizan los métodos de
persuasión, confrontación, reto, órdenes y argumentos
teóricos 7. Está basada en que la mayor parte de los
problemas emocionales cotidianos y la relación con sus
conductas provienen de las afirmaciones irracionales que el
individuo hace sobre sí mismo, trata de enseñar al paciente a
contrarrestar las afirmaciones irracionales, con afirmaciones
más positivas y realistas 10.

Terapia cognitiva de Beck, consiste en identificar los

pensamientos disfuncionales que pueden causar emociones
desagradables. Los pensamientos disfuncionales pueden ser:
pensamiento dicotómico, pensar en términos absolutos como
pensar que uno es un desastre por sacar malas calificaciones;
inferencia arbitraria, consiste en sacar una conclusión
basada en una evidencia inadecuada, ver una persona con el
ceño fruncido y pensar que expresa desaprobación hacia él o
ella; sobregeneralización, extraer una conclusión a partir de
pocos casos, como suponer que por un error ya no se puede
realizar nada con éxito; magnificación, consiste en exagerar
el sentido o significado de un acontecimiento particular, por
ejemplo, creer que tener una caries es algo terrible o
catastrófico. Una vez que el paciente ha identificado el
pensamiento inadecuado, el terapeuta lo ayuda a diseñar un
sistema que lo permite determinar objetivamente los
pensamientos realmente exactos en una situación determinada
11.

Técnica de afrontamiento, se centra en la sustitución de

pensamientos negativos por otros positivos, para tratar
situaciones estresantes que están fuera de su control.
Destaca el papel de la autoinstrucción (diciéndose a sí mismo
que hacer en diversas situaciones) para lograr los cambios de
comportamiento deseados 12.

Método de solución de problemas, corrige el razonamiento

erróneo, enseñando al paciente cómo actuar usando
razonamientos lógicos para solucionar satisfactoriamente
problemas personales, para solucionar racionalmente los
problemas personales del paciente se le da una orientación
general, se define el problema, generación de alternativas,
toma de decisiones y verificación de los progresos para
asegurar que se solucione el problema 13.
Ventajas de las técnicas cognitivo-conductuales
Las técnicas cognitivo-conductuales han manifestado un muy
elevado nivel de eficacia en el tratamiento de diversos
problemas y trastornos psíquicos. A través de ellos es
posible modificar la conducta del paciente y contribuir a la
adquisición de hábitos de vida y comportamiento más
adaptativos, trabajándose y modificándose también la base
cognitiva que induce las comportamientos originales.

Con este tipo de técnicas se estimula la mente y la conducta,

produciendo una mejoría clara en un gran número de casos. Su
nivel de eficacia es tal que hoy en día es considerada la
terapia de elección para la mayoría de trastornos mentales.

Otra gran ventaja de este tipo de técnicas es su adscripción

al método científico, siendo las terapias, técnicas y
tratamientos cognitivo conductuales contrastados a nivel
experimental.

Desventajas y limitaciones
A pesar de la gran eficacia de estas técnicas en el
tratamiento de los síntomas de los trastornos y problemas
mentales, las técnicas de tipo cognitivo-conductual tienen
una serie de limitaciones que hace que no siempre sean
efectivas.

En primer lugar destaca el hecho de que si bien tienen en

cuenta el pasado a la hora de recabar información para
entender la problemática actual, las técnicas cognitivo-
conductuales se centran en el aquí y el ahora no haciendo a
nivel terapéutico demasiado hincapié en lo ya ocurrido que
pueda haber provocado la conducta desadaptativa.

Si bien estas técnicas son de gran utilidad para tratar el

síntoma actual, en su mayoría detrás de un trastorno mental
se encuentra un profundo sufrimiento producido por bloqueos o
eventos experimentados durante largo tiempo y que puede
acabar generando el trastorno. Si el origen de dicho
sufrimiento no es tratado y el paciente no es capaz de
hacerle frente, el trastorno podría llegar a reaparecer.

También destaca el hecho de que estas técnicas por norma

general pretenden erradicar lo que genera malestar, pero en
el proceso no es infrecuente que se generen comportamientos
rígidos que a su vez pueden provocar otros problemas de
adaptación.
Además, algunos estudios han reflejado que muchos pacientes
sienten que este tipo de terapia no tiene en cuenta su
padecimiento, sintiéndose incomprendidos y habiendo casos de
poca adherencia al tratamiento y abandono de éste. Por estos
motivos han surgido otras terapias como las de tercera
generación y otras provenientes de otros paradigmas.

Referencias bibliográficas:
Almendro, M.T. (2012). Psicoterapias. Manual CEDE de
Preparación PIR, 06. CEDE: Madrid.
Kahn, J.S.; Kehle, T.J.; Jenson, W.R. y Clark, E. (1990).
Comparison of cognitive-behavioral, relaxation, and self-
modeling interventions for depression among middle-school
students. School Psychology Review, 19, 196-211.
Olivares, J. Y Méndez, F. X. (2008). Técnicas de Modificación
de Conducta. Madrid: Biblioteca nueva.
Vila, J. & Fernández, M.C. (2004). Tratamientos psicológicos.
La perspectiva experimental. Madrid: Pirámide.