Plan de tratamiento

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Siguiendo a Jarret y Rush (1988) los objetivos de la psicoterapia cognitiva en el trastorno por
ansiedad generalizada son:

1º Reducción de la frecuencia, intensidad y duración de la activación autonómica/ansiedad.

2º Reducción de la conducta de evitación, huida o inhibición.

3º Facilitación de la adquisición de habilidades de afrontamiento y con de la ansiedad

generalizada.

4º Identificación y modificación de la base cognitiva del trastorno: distorsiones cognitivas y

Esquemas cognitivos (Supuestos personales) que hacen vulnerable al sujeto a padecer
ansiedad.

1º Socialización del paciente en el modelo cognitivo de la terapia: Relación pensamiento-

afecto-conducta, papel de los pensamientos automáticos y terapia como aprendizaje de
alternativas cognitivas y conductuales para el manejo de la vulnerabilidad personal.

2º Elicitación de pensamientos automáticos: Uso de auto-registros. El terapeuta toma nota

sobre los significados asociados de modo que pueda hipotetizar sobre los supuestos personales

3º Evaluación de la validez de los pensamientos automáticos: evidencias, alternativas,

consecuencias, experimentos personales para predicciones amenazantes y de no afrontamiento
(p.e usando habilidades conductuales.

4º Identificación de Supuestos personales y examen de su validez (ídem a apartado anterior).

6. TÉCNICAS COGNITIVAS:

     Su función central está basada en la identificación de las percepciones amenazantes y de no

seguridad del sujeto; y una vez identificadas (junto a los significados asociados) al ofrecer un
marco para su contraste evidencial ("pruebas de realidad").

1- CUESTIONAMIENTO DE PENSAMIENTOS CATASTROFISTAS:

El terapeuta enseña al paciente a cuestionarse sus pensamientos catastrofistas: "¿Qué
probabilidades hay de que ocurra eso?, ¿Podría hacerse algo si llegase a ocurrir?, ¿Cuanto
durarían los efectos, sería tan grave?, ¿Otras veces lo pensó, y qué ocurrió en realidad?".
2- USO DE LA IMAGINACIÓN: El sujeto puede imaginar situaciones amenazantes y su
afrontamiento a ella junto con auto instrucciones de autocontrol. También se pueden
jerarquizar las situaciones amenazantes (p.e en forma de desensibilización sistemática).

3- OTRAS TÉCNICAS COGNITIVAS: Ver capítulo 2.

6.B. TÉCNICAS CONDUCTUALES:

     Su función es proporcionar evidencias al paciente que modifiquen sus expectativas

amenazantes y su percepción de incapacidad de afrontamiento (es decir aumentan las
expectativas de autoeficacia).

1- TÉCNICAS DE RELAJACIÓN: Induce distracción cognitiva y habilidad para la reducción de la

activación ansiógena.

2- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Dirigido a aumentar la habilidad de autoafirmación del sujeto y

la reducción de inhibiciones conductuales.

3- TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN: Cuando es posible identificar situaciones respectivas y frecuentes

relacionadas con la ansiedad, el sujeto puede aprender a enfrentarlas sin evitarla (en vivo y/o
en imaginación) de modo que se habitúe a ellas y desconfirme sus expectativas.

7. CASO CLÍNICO (Terapeuta: S. Alario Bataller, 1989) (Adaptación: J. Ruiz, 1992)

7.1. HISTORIA CLÍNICA:

1) Datos de identificación personal:

. Hombre de 35 años, soltero y catedrático de instituto en Valencia.

. Pide la consulta aconsejado por un amigo que había estado en tratamiento por este terapeuta.

2) Motivos de consulta:

. Se encuentra constantemente ansioso. Tiene periodos de depresión y fuertes dolores de

cabeza.

3) Sintomatología:

. Cognitiva:
- Preocupación, miedo y temor a que le pase algo calamitoso a él o a su madre.

. Afectiva:
- Ansiedad constante.
- Periodos de tristeza esporádica.
- Irritabilidad ocasional.

. Fisiológica:

- Tensión motora (temblor, dolores musculares, fatigabilidad, inquietud, intranquilidad..)

- Hiperactividad vegetativa (sudoración, palpitaciones, taquicardia, manos sudorosas,

gastralgias...)

- Insomnio de conciliación.

- Aumento de peso (8 Kg. en 15 meses)

. Motivacional:

- Impaciencia.

. Conductual:

- Mantiene pocas relaciones sociales.

4) Historia del problema y tratamientos anteriores:

. Ha recibido varios tratamientos: uno con un psicólogo (de orientación psicodinámica), otros
tres más, con tres psiquiatras (también de orientación psicodinámica), además de uno último
con un neuropsiquiatra; quejándose el paciente del alto coste de estas terapias, que para él no
le han ayudado a superar sus problemas.

5) Historia personal y familiar:

. Desde pequeño tenía miedo a ser lesionado, herido, agredido, a la muerte; en general a todo
aquello que implicase algo trágico o violento. Relaciona el inicio de estos temores con la muerte
de una niña de su vecindario. También añade, a los 7 años, se asustó mucho al presenciar una
pelea entre dos personas adultas. Desde entonces recuerda que le perturban los gritos y las
peleas.

. Su padre era un hombre bozarrón, fuerte, muy enérgico y dominante. Gritaba por nada y, ante
su presencia, el paciente se veía angustiado. Su madre era como una sombra; sumisa, nunca
decía nada. Su padre criticaba constantemente el aire tímido y retraído del paciente, y ninguna
cosa que hacía este era de su agrado. "Nunca me puso la mano encima, pero fue la persona
mas cruel del mundo para mi". "No le gustaba como corría, como jugaba al futbol y, más tarde
le disgustaba los libros que leía e incluso la carrera que escogí". Su padre murió de accidente de
circulación, cuando el paciente estaba en segundo de carrera, lo que supuso para él una "gran
liberación". Recuerda gran parte de su vida como una tragedia, un encontrarse continuamente,
ansioso, irritable y deprimido.

. Académicamente fue siempre brillante, aunque socialmente inhibido. Un profesor que para el
paciente, se parecía en su carácter al padre, le acusabaangustia, sobretodo cuando recibía
alguna crítica por parte de aquel.

. La vida sexual del paciente había sido siempre escasa, sin mostrar mucho interés por este
tema.

. Actualmente el paciente vive con su madre y sus relaciones sociales se remiten a las
académicas.

6) Diagnóstico: Trastorno por ansiedad generalizado.

7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:

     El análisis funcional-cognitivo detectó que la ansiedad del paciente se relacionaba con tres
tipos de situaciones: (1) crítica y rechazo (devaluación personal), (2) Peleas y agresión física y (3)
Autoafirmación o asertividad personal (manifestaciones de opiniones y deseos personales ante
otros).
Conjuntamente y relacionados con estas situaciones se detectaron pensamientos automáticos
relacionados con la anticipación de desgracias y catástrofes que podían ocurrir (visión
catastrófica: "Me voy a morir un día de estos", "voy a estallar") y con la minimización del
control de estas situaciones ("esto es horrible nunca me lo quitaré de encima", "no aguanto
este horrible nudo en el estómago"...). La hipótesis sobre el supuesto personal a la base (nota:
Ruíz, 1992) podría ser..."No puedo soportar que la gente me critique o sea agresiva conmigo".

7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:

. Sesión nº1 a nº8

- Desdramatización de la situación:
. Entrenamiento en relajación y Desensibilización sistemática a las jerarquías elaboradas de las
3 situaciones-tipo del análisis funcional.

- Evaluación del grado de sugestionabilidad (positivo), entrenamiento en autohipnosis para el

manejo del insomnio.

- Programación de tareas de dominio-agrado para aumentar el repertorio de actividades del

paciente (se remitía a trabajo-casa con la madre).

. Sesión nº12 a nº30:

- Uso de técnicas distractoras: cambio de pensamientos negativos/parada de pensamiento y
uso de visualización de escenas agradables (entrenamiento en grabación de casete para casa).

- Comprobación de predicciones catastrofistas: uso de técnicas cognitivas (sobretodo el

contraste de hipótesis o experimentos personales). Por ejemplo el paciente anticipaba que si
recibía una crítica de un compañero podrían ocurrir desgracias ("voy a estallar", "no lo
soportaré"..etc); el mismo se "exponía " a esas situaciones potenciales y comprobaba la no
evidencia para sus predicciones.

. Sesión nº30 a nº45:

- Se continúa la comprobación de predicciones.

- Se trabaja con el paciente el entrenamiento asertivo como forma de maximizar sus

habilidades de afrontamiento social y como vía de modificar sus cogniciones de incapacidad
personal. Se utiliza el rol-playing, modelado, ensayo conductual (p.e como responder
asertivamente a las críticas) y tareas de puesta en práctica; conjuntamente con los métodos
cognitivos.