Interpretacin del hemograma

Ana Becker K.1

1. Mdico. Hospital Stero del Ro, Servicio de Hematologa-Oncologa.

El hemograma es un examen relativamente simple y en algunas situaciones nos ayuda en la evaluacin diagnstica. Este examen entrega datos sobre hematocrito (Hto), concentracin de la hemoglobina (Hb), concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM), volumen corpuscular medio (VCM), recuento de eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Adems, nos entrega informacin sobre la dispersin del tamao de los eritrocitos (RDW) (Red blood cell distribution width), el que se expresa en % y representa el coeficiente de variacin de tamaos de los eritrocitos. En el hemograma se analiza tambin el frotis sanguneo que consiste en la evaluacin morfolgica de los elementos sanguneos, lo cual puede ser especialmente til en los pacientes con anemia, pero tambin anormalidades en los leucocitos o plaquetas pueden ser de orientacin diagnstica. Hematocrito y hemoglobina Los valores Hto y Hb se relacionan al nmero y cantidad de Hb de los eritrocitos. Cuando estos valores estn disminuidos en ms de 2 DE respecto al promedio, segn la edad se habla de anemia (tabla 1). Si el Hto y la Hb estn aumentados se habla de la policitemia, que puede ser primaria (policitemia vera) o secundaria (enfermedad cardiaca, ciantica, tumores cerebrales, renales, etc.). Tabla 1 Valores de hemoglobina en la infancia Edad Hb g/dl Promedio 2 DE RN 2m3m Prematuro 5 m 2 aos Preescolar Escolar 5 - 9 aos 17 2 11 15 92 12,5 1,5 12,5 1,5 13 1,5 Anemia (> 2DE) Hb/dl < 15 < 9,5 < 7,0 < 11,0 < 11,0 < 11,5

Escolar 9 -12 aos 12 - 14 aos

13,5 1,5 14,0 1,5

< 12,0 < 12,5

Rol del VCM, RDW y recuento de reticulocitos en la evaluacin de las anemias La aproximacin diagnstica del punto de vista de la anamnesis y del examen fsico no ser tratada en esta revisin. Ac nos referiremos a cmo los diferentes componentes del hemograma nos pueden orientar a un posible diagnstico. El VCM y RDW, nos entrega informacin sobre el tamao y dispersin del tamao de los glbulos rojos (GR). En el nio el VCM, es menor que en el adulto (tabla 2) y en un nio con anemia, el tamao de los GR puede ser normal, pequeo o aumentado y la dispersin del tamao (RDW), puede estar normal o aumentada (rango normal en nio RDW = 11,5 - 14,5%). Tabla 2 Aproximacin diagnstica de las anemias basadas en VCM del glbulo rojo y frotis sanguneo Microctico hipocromo A. dficit fierro Talasemia A. sideroblstica Intoxicacin por Pb A. megaloblstica A. aplstica Leucemia Drogas Macroctico Normoctico normocromo Prdida Ag. sangre Infecciones Inflamaciones Cr. Enf. renal Cr. Enf. malignas VCM x 7 3 RN = 119 4 m 2 aos = 77 2 a - 6 aos = 80 6 a - 12 aos = 85 Adulto = 90 A: anemia. Alteraciones morfolgicas Esferocitos Ovalocitos Estomatocitos C. falciformes Esquistocitos

El recuento de reticulocitos mide la produccin de eritrocitos, lo que es importante en la evaluacin de una anemia (tabla 3). El recuento de reticulocitos se afecta por la vida media de los reticulocitos y la intensidad de la anemia por lo que se usa el ndice reticulocitario que corrige los valores segn la intensidad de la anemia. Tabla 3 Aproximacin diagnstica basada en el recuento reticulocitario Reticulocitos aumentados Reticulocitos normales o disminuidos

I. Anemias hemolticas I. Dficit nutrientes a. Corpuscular: II. Infecciones inflamaciones crnicas

Defectos de membrana III. Enfermedades crnicas Alteraciones enzimticas Hemoglobinopatas b. Extracorpuscular: Test Coombs (+) (-) II. Hemorragias agudas IV. Invasin medular

La vida media de los reticulocitos vara de 1 da con Hto normal, a 2,5 das con Hto 15%. Para calcular el ndice reticulocitario se utiliza la siguiente frmula: IR = % reticulocitos x (Hto paciente/Hto normal) Factor de correccin Hto normal IR: Indice reticulocitario Factor de correccin segn Hto: 45% =1 25% = 2 35% =1,5 15% = 2,5 Se considera un ndice regenerativo mayor o igual a 3. Anemias con VCM, disminuido Las anemias microcticas son causadas por sntesis insuficiente de Hb, que pueden llevar a hipocroma, target cell y otras formas alteradas. En general, la microcitosis es causada por dficit de fierro o inhabilidad de utilizar el fierro, como ocurre en las enfermedades crnica, talasemias, intoxicaciones por plomo, anemia sideroblstica.

La anemia por dficit de fierro es la causa ms frecuente en nios entre 1 y 3 aos. Desrdenes hereditarios de la sntesis de la Hb, como la Talasemia en estado heterocigoto, pueden ser confundidas con dficit de fierro, pero existen diferencias especialmente en RDW, el cual est aumentado en dficit de fierro y normal en las Talasemia; el frotis puede ser diferente con mayor grado de poiquilocitosis y punteado basfilo en pacientes con rasgos talasmicos que en nios con dficit de fierro. Anemias cn VCM normal Las anemias normocticas con recuento de reticulocitos elevado, muchas veces son causadas por prdidas de sangre agudas o hemlisis, sin embargo, pacientes con hemlisis no necesariamente son anmicos, como ocurre cuando la eritropoyesis aumenta en forma tal, que logra compensar la disminucin de la vida media de los eritrocitos. Las causas de anemias normocticas con recuento de reticulocitario normal o disminuido son: infecciones, inflamaciones crnicas, enfermedades renales crnica, enfermedades malignas que invaden la mdula sea. Anemias con VCM alto Las anemias con VCM alto y RDW normal se ve en anemias aplsticas y preleucemias. Anemias con VCM alto y RDW alto en dficit de cido flico, deficiencia de Vitaminas B12 y anemias hemolticas inmunes por crioaglutininas. Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) El rango normal de CHCM es de 34 2 mg/dl. Es el mtodo ms til para detectar deshidratacin celular del eritrocito. La CHCM del eritrocito en microesferocitosis familiar est aumentada por sobre el lmite alto de lo normal (36 mg/dl) en 50% de los casos. Asimismo, los pacientes con Sickle cell anemia tambin tienen eritrocitos con aumento en la CHCM, debido a la deshidratacin celular. La CHCM disminuida, bajo 30 mg/dl se considera hipocroma y se ve en condiciones que llevan a sntesis insuficientes de Hb. Recuento leucocitario En la infancia el nmero de leucocitos como su distribucin porcentual vara con la edad (tabla 4). Las modificaciones del nmero y su distribucin porcentual se producen frente a distintos cambios fisiolgicos y a causas patolgicas. La respuesta es poco especfica y rpidamente cambiante por lo que hay que interpretarla en relacin con el cuadro clnico del paciente. Tabla 4 Recuento leucocitario en la infancia

Cifra leucocitos Grupo etario Promedio y rango RN 1 ao 2-5 aos 6-12 aos 18 000 (10-30 000) 12 000 (6-18 000) 10 000 (6-15 000) 8 000 (5-13 000)

Frmula porcentual 10% Neutrfilo 60 30 40 50 Linfocitos 30 60 50 40

Causas de leucocitosis Se define leucocitosis como aumento del nmero de leucocitos circulantes > 11 000 mm3. Pueden ser fisiolgicas como ocurre en el recin nacido (hasta 30 000 mm3), secundarias a ejercicios, alteraciones emocionales como: miedo, agitacin, ovulacin o secundarias a inflamacin producida por enfermedades infecciosas inflamatorias, neoplsicas, estados de estrs metablico (acidosis, anoxia, convulsiones...), sangramientos agudos o enfermedades hematolgicas. Neutrofilia La neutrofilia corresponde al aumento de polimorfonucleares sobre 6 000 o 10 000 mm3. Se ve con mayor frecuencia en las infecciones bacteriana agudas y en forma pasajera al comienzo de las infecciones virales. Reaccin leucemoide granuloctica Corresponde a la presencia de hiperleucocitosis de ms de 50 000 mm3 y/o desviacin izquierda extrema con aparicin de juveniles, mielocitos, promielocitos y muy raramente mieloblastos. No hay hiato leucmico y en general tampoco anemia ni trombopenia. La causa ms frecuente en el nio son las infecciones bacterianas (con mayor frecuencia pulmonares y urinarias). El diagnstico diferencial es la leucemia mieloide crnica, rara en nios. La tincin histoqumica para fosfatasas alcalinas ayuda a diferenciarlas, esta es intensamente positiva en la reaccin leucemoide y dbil o negativa en la leucemia mieloide crnica. Eosinofilia Se considera eosinofilia el aumento de eosinfilos sobre 500 mm3. En el nio se ven aumentos moderados con mayor frecuencia en parsitos que tengan contacto con la sangre (ascaris, larva migrante de Toxocara canis o Catis, Triquina dstoma heptico, anquilostoma, sarcoptes scabiei). Son causa tambin de eosinofilia las enfermedades alrgicas como asma, urticarias y eczema, drogas como penicilinas, amino glicsidos, cefalosporinas, ferroterapia y otras; as como enfermedades granulomatosas del mesnquima, cirrosis heptica, neoplasias y post radioterapia.

Linfocitosis Estas pueden ser de dos tipos: relativas o absolutas. Las linfocitosis relativas son aquellas en que hay ms de 50% de linfocitos con cifras leucocitarias disminuidas, normales o poco aumentadas. En nios se presentan con mayor frecuencia frente a infecciones virales respiratorias, digestivas o exantemticas (sarampin, rubola, varicela) con aproximadamente 10% o ms de linfocitos atpicos o hiperbaslicos. Con menor frecuencia en tifoidea, brucelosis, tuberculosis. Las linfocitosis absolutas corresponden a aquellas en que en el hemograma hay ms de 10 000 linfocitos mm3, con cifras leucocitarias aumentadas que pueden llegar a ser > de 50 000 mm3. Se presentan en coqueluche, adenovirus tipo 12, linfocitosis infecciosa, mononucleosis infecciosa. Esta ltima aproximadamente en la 2 semana de evolucin presenta ms de 20% de linfocitos medianos o grandes hiperbasfilos. Este sndrome mononuclesico tambin se puede ver en toxoplamosis, enfermedad por citomegalovirus, hepatitis infecciosa, y medicamentos (PAS, hidantonicos). Monocitosis La presencia de ms de 1 000 monocitos mm3 en lactante hasta los 2 aos y ms de 800 monocitos mm3 en preescolares y escolares, se consideran momocitosis. Se presentan en general acompaadas de linfocitosis y eosinofilia moderada en convalescencia de enfermedades infecciosas, como por ejemplo en reabsorcin de neumonas, infecciones crnicas granulomatosas (TBC, Hodgkin), infecciones virales y en infecciones por grmenes intracelulares (Brucelosis, Listeria monicitgena). La monocitosis es un signo de gravedad en infecciones severas, como la sepsis del lactante. Leucopenias Se considera leucopenia la presencia al hemograma de menos de 4 000 leucocitosis mm3, con disminucin relativa o absoluta de neutrofilos y/o linfocitos. Neutropenias El hallazgo de menos de 1 500 polimorfonucleares mm3, corresponde a neutropenia. Estas pueden ser transitorias o prolongadas y en cuanto al riesgo de infeccin pueden dividirse en: a. Leves: de 1 000 - 1 500 (asintomticas) b. Medianas: de 500 - 1 000 (infecciones cutneas) c Graves: menos de 500 (infecciones bucofarngeas, neumonas y sepsis) En cuanto a su origen puede ser por menor produccin, alteraciones en la maduracin (centrales) o por mayor destruccin o secuestro (perifricas). Pueden ser secundarias a infecciones severas, drogas, esplenomegalia, desnutricin severa, enfermedades del colgeno, inmunes, aplasias o invasin por clulas neoplsicas.

Linfopenias Menos de 2 000 linfocitos mm3 en el hemograma corresponden a linfopenias. Pueden ser congnitas que son raras o adquiridas por infecciones virales, que pueden acompaarse de leucopenias y producir "anergia" importante (sarampin, rubola, varicela.) El SIDA, que puede presentarse en hijos de madres infectadas o por transfusiones, tambin puede producir linfopenia. Otras causas de linfopenia son la desnutricin, enfermedad de Hodgkin, drogas inmunosupresoras, corticoides, citostticos y radioterapia. La morfologa de los leucocitos puede ocasionalmente ser til en el diagnstico, por ejemplo en la anomala de Pelger Huet, enfermedad de trasmisin gentica dominante, benigna, que se caracteriza por una falla en la segmentacin normal, encontrndose en el hemograma ncleo bilobulado en la mayora de los granulocitos maduros y eosinfilos. En estos casos debe hacerse el diagnstico diferencial con aumento de baciliformes. La presencia de neutrfilos hipersegmentados puede ser una condicin autosmica dominante o una condicin asociada a anemia megaloblstica. Otras anomalas como las de Chediak-Higashi y May Hegglin (ver textos especficos) son raras. Plaquetas Las alteraciones en el nmero de plaquetas as como en su tamao pueden ser claves en el diagnstico. Hay una gran variacin en el rango normal del recuento de plaquetas. En general se define como trombocitopenia, recuentos de plaquetas menor de 150 000 mm3 y trombocitosis entre 600 000 o 1 000 000 o ms. Trompocitopenia Cuando existe trombocitopenia aislada, la causa ms comn es la destruccin inmune, pero existen trombocitopenias asociadas a un gran nmero de otras condiciones como coagulacin intravascular diseminada (C.IV.D), anemia hemoltica microangioptica, hiperesplenismo, disminucin de la produccin en el caso de anemia aplstica, invasin de la mdula por enfermedades malignas como leucemias, neuroblastoma, linfoma u otras. Trombocitosis La trombocitosis en la infancia raramente causa complicaciones. El recuento de plaquetas elevado es casi siempre reactivo. Las infecciones suelen ser la causa ms frecuente (virales, bacterianas o mycoplasma), pero existen muchas otras condiciones que se asocian a trombocitosis como son la anemia por dficit de fierro, enfermedad de Kawasaki (en segunda a tercera semana), sndrome nefrtico, traumas y algunos tumores. Debido a que no existen secuelas aparentes en estas trombocitosis reactivas, raramente se indica terapia antiplaquetarias, salvo en S. Kawasaki que constituye la excepcin, porque se acompaa de vasculitis. Referencias

1. Taboada H: Anemias en pediatra. En: Winter y Puentes, Medicina Infantil 2 edicin 1991: 863-877. [ Links ] 2. Taboada H: Frmula leucocitaria del nio. En: Winter y Puentes, Medicina Infantil 2 edicin 1991: 878-885. [ Links ] 3. Lanzkowsky: Disorders of the white blood cell. En: Lanzkowsky, Pediatric Hematology Oncology, Mc Graw Hill, 1993: 224-249. [ Links ] 4.Walters M, Abelson H: Interpretation of the complete blood count. Pediatr Clin North Am 1996; 43: 599. [ Links ]

Revista chilena de pediatra versin impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.72 n.5 Santiago set. 2001