IECAS

Clasificacin
Los IECA pueden clasificarse en funcin del ligando presente que le confiere propiedades
farmacocinticas diferentes: los que poseen grupo sulfhidrilo (captopril) poseen una vida media corta
ya que se oxidan con facilidad, y presentan reacciones adversas que les son propias y no ocurren en
los otros grupos en los que en un intento de evitar los inconvenientes, se sintetizaron IECA en los que
el grupo sulfhidrilo fue sustituido por un grupo carboxilo (enalapril) o por un grupo fosforilo
(fosinopril).

- Grupo sulfhidrilo: Captopril.
- Grupo carboxilo: Enalapril. Lisinopril, Quinapril.
- Grupo fosforilo: Fosinopril, Perindopril.
Mecanismo de accin
Todos ellos bloquean de forma competitiva la enzima que convierte angiotensina I en angiotensina II,
por lo que su efecto es mayor en presencia de un sistema renina-angiotensina-aldosterona
estimulado.

Tras su administracin se produce una disminucin importante de los valores de angiotensina II y
aldosterona, con estmulo secundario de la sntesis de renina. Tras varias semanas de tratamiento se
comienzan a sintetizar cantidades crecientes de pptidos (catepina, tonina, cinasa cardaca). Aunque
los valores de angiotensina II y aldosterona se recuperan parcialmente, los efectos vasodilatadores se
mantienen, en parte debido a otros mecanismos implicados: aumento de bradicininas vasodilatadoras
por bloqueo en su degradacin (bloqueo de la cininasa II).

Su acumulacin produce el efecto colateral no deseado ms frecuente, la tos irritativa.

Secundariamente el estmulo de receptores beta 2 por las bradicininas estimula la produccin de
prostaglandinas vasodilatadoras. El producto final de sta cadena de estmulos es la liberacin de NO
con efectos vasodilatador y antiproliferativo potentes.

Otros mecanismos antihipertensivos implicados son la disminucin de valores de vasopresina y la
inhibicin de las acciones centrales de la angiotensina II y del tono simptico tanto a nivel central
como perifrico.
Efectos secundarios
Podemos diferenciar dos tipos:

1. Inherentes a su mecanismo de accin: hipotensin, tos (10-20 por ciento) e hiperpotasemia (sobre
todo si existe adems insuficiencia renal, diabetes, asociacin con AINE o tratamiento concomitante
con diurticos ahorradores de potasio).
2. Inherentes a la estructura qumica del IECA, y que por lo tanto, pueden ser evitados sustituyendo
un IECA por otro: Los IECA con grupo sulfhidrilo producen con mas frecuencia erupciones cutneas y
angioedema, disgeusia, neutropenia y molestias digestivas.
Interacciones farmacolgicas
- Menor biodisponibilidad del captopril cuando se administra con alimentos o con anticidos que
contengan aluminio o magnesio.
- Menor biodisponibilidad de enalapril y lisinopril en presencia de betabloqueantes.
- La administracin simultnea con litio hace aumentar las concentraciones de ste, con el
consiguiente riesgo de intoxicacin.
- Hiperpotasemia si se administran conjuntamente con AINE o diurticos ahorradores de potasio
(sobre todo en pacientes con insuficiencia renal).

Los AINE pueden restar parte del efecto antihipertensivo del IECA cuando son administrados
simultneamente.
(Ver "El mdico" N 922 y en http://www.elmedico interactivo.com/img/TABLAS922b.pdf).
Indicaciones (evidencia cientfica)
- En comparacin con clortalidona, lisinopril se ha mostrado menos eficaz en la prevencin de
mortalidad cardiovascular.
- Salvo contraindicaciones formales, deben incluirse en la estrategia teraputica de hipertensos con
insuficiencia cardaca y cardiopata isqumica, en especial en el post-infarto de miocardio asociado a
insuficiencia cardaca, disfuncin ventricular y localizacin anterior de la necrosis.
- En hipertensos con diabetes tipo 1 representan la primera alternativa teraputica.
- En pacientes con disfuncin ventricular asintomtica y en las diferentes formas de severidad de la
insuficiencia cardaca en asociacin con betabloqueantes ha demostrado reducir el riesgo de
complicaciones y prolongar la vida.
Recomendaciones
Los IECA son frmacos seguros, eficaces y constituyen el grupo ms utilizado en Espaa en los
ltimos aos.

Los IECA pueden utilizarse como frmacos alternativos en el tratamiento inicial de la hipertension
arterial, en ausencia de estenosis renal (grado de recomendacin A).

Ofrecen una prevencin cardiovascular primaria similar a los frmacos clsicos en el paciente
hipertenso y probablemente superior en el paciente hipertenso y diabtico. En pacientes de alto riesgo
cardiovascular, mayores de 55 aos con antecedentes de episodios cardiovasculares o diabticos con
algn factor de riesgo aadido, disminuyen la morbimortalidad cardiovascular y total incluso en
ausencia de HTA. Los IECA ofrecen una nefroproteccin especial al ser eficaces en la prevencin
primaria, secundaria y terciaria de la nefropata secundaria a la diabetes tipo 1, en la prevencin
primaria y secundaria de la nefropata asociada a la diabetes tipo 2 y en la detencin o freno de la
progresin de la insuficiencia renal de etiologa no diabtica.
El efecto secundario ms frecuente de los IECA es la tos, que en muchas ocasiones obliga a suspender
el tratamiento. La hipotensin de primera dosis se observa con frecuencia en casos de hipovolemia.

El inicio de un tratamiento con IECA se realizar con dosis bajas que se aumentarn progresivamente.

Es recomendable la monitorizacin de la creatinina y el potasio sricos a los 7-14 das de iniciado el
tratamiento, para descartar deterioro de funcin renal o hiperpotasemia, en pacientes de edad
avanzada, diabticos, con insuficiencia renal o cardaca o con enfermedad aterosclertica difusa.
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
Clasificacin
En Espaa hay comercializados siete ARA II: candesartn, eprosartn, irbesartn, losartn,
olmesartn, telmisartn y valsartn.
Mecanismo de accin
Ejercen un bloqueo competitivo unindose al receptor AT1 de la angiotensina y evitando las acciones
derivadas del estmulo de ste. No interfieren en el metabolismo de las bradicininas, por lo que estn
exentos de los efectos metablicos intermedios de los IECA.

El receptor AT1 est implicado en la vasoconstriccin, aumento del volumen intravascular (a travs de
la liberacin de aldosterona, renina y vasopresina y la ingesta de lquidos), en la remodelacin
cardaca y vascular y en la liberacin de catecolaminas.

Los ARA II no actuan sobre el receptor AT2 cuyos efectos no bien conocidos, parecen relacionados con
actividad antiproliferativa y vasodilatadora.

Los ARA II consiguen un control adecuado de la PA en un porcentaje de pacientes similar a los IECAs,
y su asociacin con un diurtico a dosis bajas es particularmente efectiva, aumentando la tasa de
respuestas hasta un 70 por ciento aproximadamente.
Efectos secundarios
Los ARA II son bien tolerados: en los estudios realizados por Mazzolai y Burnier, la seguridad y la
tolerancia de los ARA II son similares a las obtenidas con placebo. No producen una modificacin
significativa del ritmo cardiaco, ni efecto rebote hipertensivo tras suspender el tratamiento. Con la
primera administracin de un IECA se puede producir hipotensin, sobre todo en pacientes de edad
avanzada y en tratamiento con diurticos. Esta hipotensin parece mucho menos frecuente con los
ARA II, sin duda debido a que su accin hipotensora es ms progresiva.

- El bloqueo del SRA tanto por los IECA como por los ARA II puede producir una insuficiencia renal en
pacientes con una estenosis de la arteria renal con rin nico o en pacientes con una estenosis
bilateral de las arterias renales. Aunque este efecto secundario no est completamente documentado
con los ARA II en comparacin con los IECA, su posibilidad hace que los ARA II queden
contraindicados en este tipo de hipertensin de causa renovascular. El descenso de alrededor de un 50
por ciento en las tasas de aldosterona plasmtica inducidas por el bloqueo del SRA disminuye la
excrecin urinaria de potasio y debe ser manejada con cuidado en cuanto la prescripcin de ARA II, en
los pacientes con insuficiencia renal e hiperpotasemia o cuando se prescriban junto con un diurtico
ahorrador de potasio.

- La tos es un efecto secundario relativamente frecuente de los IECA. Se atribuye a la acumulacin en
el rbol bronquial de pptidos tusgenos, tales como la bradiquinina y la sustancia P que normalmente
son degradados por la ECA, as como a la actividad de la quininasa II que son capaces de producir una
hiperreactividad bronquial, el desarrollo potencial de sequedad y tos persistente. Contribuyen tambin
a la inflamacin bronquial las prostaglandinas y leucotrienos formados a partir de la bradiquinina. Por
el contrario, los ARA II no influencian el metabolismo de estos pptidos (no modifican la actividad de
la quininasa II ni el metabolismo de las quininas) y no se asocian de forma significativa con la
produccin de tos. Este hecho ha quedado plenamente demostrado en diversos estudios comparando
los IECAS con los ARA II, y en ensayos controlados comparando los ARA II con placebo (entre el 1,5 y
el 3 por ciento de incidencia de tos).

- El angioedema se ha asociado tanto con los IECA (probablemente atribuible a una acumulacin de
bradiquinina) como con los ARA II. En diversos estudios de una serie de casos, los pacientes padecan
angioedema durante el tratamiento con un IECA y, al cambiar a un ARA II, ocurri el mismo efecto,
con la nica diferencia en el tiempo de aparicin del mismo (de horas a semanas o incluso meses
despus de iniciar el tratamiento). La incidencia de desarrollo de angioedema parece ser menos con
los ARA II que con los IECA, aunque los ARA II se han empleado durante menos tiempo que los IECA.
Los estudios postcomercializacin ayudarn a definir la verdadera incidencia de este efecto secundario
con los ARA II.

- La discinesia es un efecto secundario relacionado con la medicacin que ocurre en aproximadamente
del 2 al 4 por ciento de pacientes que toman ARA II.
- Otros efectos adversos infrecuentes con una posible asociacin causal son: nuseas, cefalea,
infecciones del tracto respiratorio superior, dolor de espalda, fatiga, diarrea, dispepsia, congestin
nasal, sinusitis y faringitis. Raramente, las concentraciones plasmticas de bilirrubina aparecen
elevadas en pacientes tratados con ARA II.
- Se ha asociado con dao y muerte fetal y neonatal la administracin de frmacos que actan
directamente sobre el SRA durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo. Por lo tanto, no se
deben emplear los ARA II en mujeres embarazadas. Tampoco deben ser utilizados en lactantes debido
a que no se conoce con certeza la cantidad de frmaco que se excreta en la leche materna.
Interacciones farmacolgicas
Ver "El mdico" N 922 y en http://www.elmedico interactivo.com/img/TABLAS922b.pdf
Indicaciones (evidencia cientfica)
- En pacientes con insuficiencia cardaca, comparando IECA y ARA II no se observ diferencia
significativa en los resultados principales, pero s una mayor tolerancia por parte de los ARA II.
- En pacientes diabticos con nefropata, irbesartan y losartan, son eficaces en retrasar la evolucin
hacia los estadios finales de la enfermedad renal.
- En pacientes hipertensos de 50-80 aos con hipertrofia de ventrculo izquierdo y de alto riesgo
cardiovascular, losartan es superior a atenolol en la disminucin de la mortalidad cardiovascular de
accidentes cerebrovasculares y de diabetes. Este estudio (LIFE) es el nico que ha demostrado la
superioridad de un frmaco -losartan- sobre un tratamiento clsico antihipertensivo.
- La asociacin de ARA II y betabloqueantes en pacientes post-infarto de miocardio, se acompaa de
un beneficio similar al obtenido con el empleo de IECA y betabloqueates.
Recomendaciones
- La principal indicacin de estos frmacos es la sustitucin de un tratamiento con IECA no tolerado
por tos. En la insuficiencia cardaca han demostrado una eficacia similar a los IECA siendo mejor
tolerados. La asociacin de una ARA II al tratamiento con un IECA puede ocasionar un beneficio
aadido en el tratamiento de la insuficiencia cardaca pero la triple terapia IECA-ARA II-
betabloqueante podra tener un efecto desfavorable.
- La eficacia nefroprotectora de los ARA II se ha comprobado en estudios recientes sobre la prevencin
secundaria y terciaria de la nefropata asociada a la diabetes tipo 2. Especialmente demostrativos han
resultado los estudios IRMA 2 y IDNT realizados con irbesartn. En funcin de dichos estudios, la ADA
(American Diabetes Association) ha establecido que los ARA II deben ser agentes de primera eleccin
en enfermos hipertensos con diabetes tipo 2 que tengan microalbuminuria o proteinuria.
- El tratamiento con ARA II en pacientes con HTA e hipertrofia ventricular izquierda ha demostrado
ofrecer una proteccin cardiovascular superior al tratamiento con betabloqueantes. Recientemente
este tipo de frmacos ha demostrado su eficacia en pacientes de edad muy avanzada con un efecto
positivo en la prevencin de la enfermedad cerebrovascular y del deterioro cognitivo.
Otros frmacos antihipertensivos
En la actualidad se dispone de varios frmacos de accin central. Entre los ms antiguos figuran la
clonidina y la alfa-metildopa.

Esta ltima sustancia sigue siendo el tratamiento de eleccin para la HTA en el embarazo.
Recientemente se ha incorporado al uso clnico un estimulador de los receptores imidazolnicos, la
moxonidina.

Los frmacos vasodilatadores arteriales clsicos, hidralazina y minoxidil, siguen disponibles y son
tiles en asociaciones mltiples. El minoxidil es una de las sustancias antihipertensivas ms potentes
asociado a diurticos y betabloqueantes aunque tiene muchos efectos secundarios como retencin
hidrosalina, taquicardia e hipertricosis.

Tratamiento farmacolgico combinado
La monoterapia controla tan slo a un 30-50 por ciento de los pacientes con HTA, por lo que en la
mayora de los casos es preciso utilizar asociaciones. El tratamiento farmacolgico combinado produce
reducciones de la PA superiores a las obtenidas con cualquiera de los grupos de frmacos utilizados de
forma aislada. Es preferible utilizar asociaciones de frmacos que tienen mecanismos de accin
diferentes. Cuando la asociacin tiene un efecto plenamente aditivo, la reduccin de la PA puede ser el
doble de la ocasionada por un solo frmaco. Adems, las asociaciones alargan la duracin del efecto
antihipertensivo, permiten la utilizacin de dosis ms reducidas que en monoterapia lo que minimiza la
incidencia de efectos secundarios y mejora el cumplimiento teraputico.

En la Tabla 8 se exponen las combinaciones con efectos sinrgicos de frmacos antihipertensivos
segn las guas europeas. Las combinaciones ms racionales se representan por lneas contnuas
(Figura 2).

Existen algunas condiciones que son predictoras de la necesidad de usar terapia combinada, y en
estos casos podramos elegirla como estrategia inicial:

- PA > 160/100 mmHg.
- HTA asociada a diabetes mellitus.
- HTA con varios factores de riesgo cardiovascular asociados.
- HTA con afectacin de rganos diana o estados clnicos asociados.
Combinaciones de riesgo
- Diurticos distales + IECA.
- Verapamilo + b-Bloqueante.

Debido a la mayor incidencia de nuevos casos de diabetes en pacientes que reciben la combinacin de
diurticos tiazdicos y betabloqueantes, esta asociacin no es recomendable como terapia inicial,
aunque s puede ser adecuada en asociacin con ms frmacos en el tratamiento de la HTA resistente
o de pacientes con enfermedad cardiovascular.
Tres frmacos
Diurtico + 2 frmacos de las asociaciones recomendadas. Si no se logra el control en 1-3 meses lo
ms probable es quer se trate de una HTA resistente cuya causa debe estudiarse (HTA secundaria y
HTA resistente).

- En cada paso probar de 1 a 2 meses. Este plazo se puede acortar en la HTA de grado 3.
- Para aumentar las dosis: esperar al menos 4 semanas.
- Reduccin de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusin en los rganos diana, que est bien
controlada al menos durante 1 ao. Se ir disminuyendo la dosis cada 4 semanas.

Hipertensin arterial resistente
La HTA resistente o refractaria se define como la persistencia de una PA $ 140/90 mmHg pese a la
utilizacin de una asociacin, a dosis mximas, de tres frmacos antihipertensivos que incluya un
diurtico.

En pacientes ancianos con HTA sistlica aislada, la resistencia se define como la incapacidad de
conseguir una PAS < 160 mmHg pese a la triple terapia citada. En la Tabla 9 se exponen las causas de
una respuesta inadecuada al tratamiento. El diagnstico diferencial dirigido puede detectar en muchas
ocasiones una pseudorresistencia por fenmeno de bata blanca, medida inadecuada de la PA,
tratamiento no farmacolgico o farmacolgico incorrecto u otras situaciones.

La monitorizacin ambulatoria o la automedida de la PA son uno de los primeros pasos diagnsticos a
realizar ante una HTA resistente pues el fenmeno de bata blanca puede ser el responsable de una
falsa resistencia en el 25 por ciento de los casos. La HTA resistente constituye uno de los principales
criterios de derivacin a una unidad especializada.
Otros tratamientos farmacolgicos de factores de riesgo asociados a HTA
El objetivo principal del tratamiento del paciente hipertenso es la reduccin del riesgo cardiovascular
total. Lo ms importante es reducir las cifras de PA pero en muchas ocasiones habr que controlar
otros factores de riesgo. El mdico debe instaurar una pauta de tratamiento integral que incluya,
segn sea preciso, modificaciones del estilo de vida, tratamiento hipoglucemiante, hipolipemiante o
antiagregante plaquetario.
Tratamiento hipolipemiante
En los ltimos aos varios ensayos clnicos han demostrado que el tratamiento hipolipemiante,
especialmente con estatinas, es eficaz en la prevencin primaria y secundaria de la enfermedad
coronaria y cerebrovascular. Los beneficios son similares en pacientes normotensos e hipertensos, y
se han descrito tanto con hipercolesterolemia como con niveles normales de colesterol srico. Las
indicaciones actuales del tratamiento hipolipemiante farmacolgico se basan en el riesgo
cardiovascular individual del paciente y no slo en los valores bioqumicos. En este sentido, el paciente
hipertenso e hipercolesterolmico tiene un riesgo especial de sufrir un evento cardiovascular, por lo
que la indicacin del tratamiento hipolipemiante farmacolgico se adecuar al riesgo cardiovascular
individual. Ver Tabla 10. Las estatinas han demostrado tener un efecto hipotensor.

Tratamiento de la HTA en situaciones especiales
En presencia de enfermedades concomitantes o situaciones especiales se aconsejan grupos
farmacolgicos concretos para el tratamiento de la HTA cuya eficacia se ha valorado previamente en
ensayos clnicos (Tabla 11).
Tratamiento en diabetes mellitus
El tratamiento antihipertensivo es eficaz para reducir la morbimortalidad en todos los pacientes
diabticos con hipertensin arterial.

La cifra recomendada objetivo del tratamiento es PA <130/80 mm Hg, por lo que, habitualmente se
necesitan dos o ms frmacos para conseguirla. Tanto los diurticos tiazdicos como los
betabloqueantes, IECA, ARA II y calcioantagonistas de accin prolongada han demostrado su eficacia
para reducir la morbimortalidad cardiovascular en pacientes diabticos.

Respecto al uso de ARA II el estudio LIFE (Losartan Intervention for Endpoint) demostr que la terapia
con losartan era ms efectiva que con atenolol en la reduccin de eventos cardiovasculares, as como
en la mortalidad total en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Existe asimismo evidencia de
proteccin renal con Irbesartan en los estudios IRMA 2 y IDNT en pacientes con microalbuminuria o
nefropata establecida expresada por macroalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 2.
DM sin nefropata
- Se recomienda iniciar el tratamiento con tiazidas a dosis bajas, IECA, ARA II o calcioantagonistas,
aunque faltan evidencias definitivas para saber cual debe de ser el tratamiento de eleccin, la
asociacin de betabloqueantes y diurticos se ha relacionado con la aparicin de resistencia a la
insulina por lo que se recomienda prestar atencin.
- Debe considerarse aadir un IECA al tratamiento en mayores de 55 aos (ensayo HOPE).
- Debe considerarse iniciar tratamiento con ARA II en mayores de 55 aos con hipertrofia de
ventrculo izquierdo (ensayo LIFE).
DM con nefropata
- Se debe iniciar tratamiento con ARA II o IECA (nivel de evidencia A).
- En los pacientes con microalbuminuria se pueden utilizar como primera eleccin los IECA y en
aquellos casos de proteinuria franca los ARA II (nivel de evidencia A) Insistiendo en un objetivo de
cifras tensionales inferior a la poblacin general en este caso TA<120/75.
Reduccin del riesgo cardiovascular en pacientes diabticos
Se recomienda el uso de estatinas en los pacientes diabticos diagnosticados de HTA, principalemente
en diabetes mellitus tipo 2. No existen datos suficientes para diabetes tipo 1.

Se recomienda tambin el uso de aspirina a dosis bajas en pacientes con riesgo cardiovascular a 10
aos superior al 20 por ciento y mayores de 50 aos de edad.
Tratamiento en cardiopata isqumica
La cardiopata isqumica es la forma mas frecuente de dao en rgano diana asociado a la
hipertensin arterial. Los pacientes con enfermedad coronaria tienen un riesgo elevado de padecer
nuevos eventos coronarios, siendo el riesgo de muerte por enfermedad coronaria del 5 por ciento
anual, lo que se relaciona directamente con las cifras tensionales elevadas.

El estudio INVEST ha mostrado incidencia similar de nuevos eventos coronarios en pacientes con
antecedentes de cardiopata isqumica en pacientes tratados con verapamilo (junto con un IECA en
algunos casos) o un betabloqueante (ms diurtico en algunos casos).

Betabloqueantes, IECA y espironolactona han mostrado beneficios en la reduccin del riesgo
cardiovascular en pacientes con cardiopata coronaria. Hasta el momento se desconoce si este
beneficio se debe simplemente a la disminucin de la presin arterial o existe otro mecanismo
asociado.

En base al estudio HOPE, los hipertensos con cardiopata isqumica tratados con betabloqueantes y
que persisten con cifras elevadas de PA debera asociarseles un IECA.

Los calcioantagonistas no deben de ser frmacos de primera eleccin y verapamilo y diltiazem se
podran utilizar con reservas en casos de post-infarto con contraindicacin de betabloqueante.
Tratamiento en insuficiencia cardaca
La insuficiencia cardiaca es una complicacin frecuente de la hipertensin arterial, debido a las
alteraciones de estructura del ventrculo o por la isquemia secundaria a ateromatosis coronaria. El
control de la PA elevada puede mejora la funcin ventricular, prevenir la insuficiencia cardaca
congestiva y reducir la mortalidad cardiovascular.

En una revisin sistemtica de varios estudios (SAVE, AIRE, TRACE Y SOLVD) que evalan el beneficio
del tatamiento con IECA en pacientes con insuficiencia cardiaca se concluye que los IECA disminuyen
las tasas de mortalidad, infarto de miocardio e ingresos hospitalarios en los pacientes con disfuncin
ventricular izquierda o insuficiencia cardiaca con o sin infarto de miocardio reciente.

Por tanto, segn la evidencia, se recomienda tratar con IECA a todos los pacientes con insuficiencia
cardaca congestiva y clase funcional II-IV asociando al IECA, diurtico y/o digital.

No se recomiendan los calcioantagonistas dihidropiridinicos como parte del tratamiento standard,
aunque amlodipino y felodipino han demostrado ser seguros.
Tratamiento en enfermedad renal crnica
La nefropata diabtica, la nefropata hipertensiva y la glomerulonefritis primaria son las causas mas
frecuentes de insuficiencia renal. Pero es la hipertensin establecida el factor determinante en la
progresin de la insuficiencia renal.

Los objetivos teraputicos en estos pacientes son enlentecer el deterioro progresivo de la funcin
renal y prevenir la enfermedad cardiovascular.

Se aconseja intentar conseguir cifras tensionales <130/80 si la proteinuria es menor de 1 gramo al
da, y cifras <125/75 en casos con proteinuria mayor de 1 gramo en orina de 24 horas.
Frecuentemente sern necesarios 3 frmacos para conseguirlo.
Los IECA y los ARA II (losartn e irbesartn) han demostrado efectos favorables y se recomiendan
como tratamiento inicial. Un ligero aumento (mximo 35 por ciento) del valor basal de creatinina en el
tratamiento es aceptable y no justifica la suspensin del mismo. Buenas alternativas para la
asociacin son los diurticos, antagonistas del calcio y betabloqueantes.

Se recomienda aadir diurtico si es necesario para el control de la PA. En pacientes con creatinina
superior a 2.5 mg/dl se aconseja suspender tiazida y substituir por diurticos de asa, frecuentemente
a dosis altas.
Tratamiento en enfermedad cerebrovascular
Los pacientes con antecedentes de ACV presentan un riesgo muy alto >4 por ciento al ao, de
recurrencias y parece que est directamente relacionado con las cifras de PA.

Varios estudios han demostrado que el tratamiento antihipertensivo reduce en un 29 por ciento el
riesgo de nuevos accidentes cerebrovasculares.

Se recomienda tratamiento antihipertensivo a todos los pacientes que hayan sufrido un accidente
cerebrovascular.

Los resultados del estudio PROGRESS indican que la combinacin de perindopril e indapamida reduce
el riesgo de complicaciones cardiovasculares en pacientes con ictus y este beneficio parece muy
dependiente del efecto antihipertensivo de la combinacin.
Hipertrofia de ventrculo izquierdo
La HVI es un factor de riesgo cardiovascular independiente.

La regresin se produce con un tratamiento agresivo de la HTA arterial que incluye prdida de peso,
dieta hiposdica y tratamiento farmacolgico con cualquier clase farmacolgica excepto hidralazina y
minoxidil.

La posible mayor capacidad para inducir la regresin que tienen los IECA se basa en varios
metaanalisis, aunque estudios recientes indican que los calcioantagonistas dihidropiridnicos y los
diurticos logran una regresin de la HVI similar a los IECA.

En el estudio LIVE (Left Ventricular Hypertrophy Regression, Indapamide versus Enalapril) se compar
el efecto de 1,5 mg de indapamida frene a 20 mg de enalaprilo, si no se consegua el objetivo en
cifras de PA se asociaba prazosina o doxazosina.

Indapamida fue significativamente ms eficaz que enalaprilo a pesar de que los dos frmacos lograron
similar descenso de cifras de PA.

En el estudio PRESERVE (Prospectirve Randomized Enalapril Study Evaluating Regression of
Ventricular Enlargement) de diseo parecido al LIVE pero en el que se comparaba enalapril frente a un
antagonista de los canales de calcio de accin prolongada (nifedipino GITS) Si no se consegua el
descenso de presin arterial deseado se aadia hidroclorotiazida y atenolol. Ambos frmacos tuvieron
efectos favorables en la reduccin de la hipertrofia de ventrculo izquierdo.

El estudio CATCH (Candesartan Assessment in the Treatment of Cardiac Hypertrophy) es el primero
que compara el efecto de un ARA II (candesartn) frente a un IECA (enalaprilo). No hubo diferencia
entre los dos tratamientos y ninguno de ellos demostr cambios en los parmetros de funcin
ventricular sistlica ni diastlica.

En el estudio LIFE (The Losartan Intervention For Endpoint reduction in Hypertension Study) se
incluyeron ms de 9.000 hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda segn criterios
electrocardiograficos. Se demostr una diferencia significativa tras cuatro aos de seguimiento para
losartan frente a atenolol, esta eficacia superior del ARA II fue ms potente en el grupo de hipertensos
diabticos.
Tratamiento en enfermedad arterial perifrica
La enfermedad arterial perifrica tiene un riesgo cardiovascular equivalente a la cardiopata isqumica.

El empleo de calcioantagonistas, IECA, y alfabloqueantes pueden ser una buena alternativa en el
tratamiento de la HTA en estos pacientes. Los betabloqueantes deberan evitarse en pacientes con
enfermedad grave.
Tratamiento en fibrilacin auricular
Cerca del 70 por ciento de pacientes con fibrilacin auricular presentan historia de HTA.

Betabloqueantes o calcioantagonistas tipo verapamilo o diltiazem son los mejores frmacos para
frenar la frecuencia cardaca en pacientes con taquicardia.

La asociacin de diurticos en dosis baja con IECA o ARA II es una buena alternativa de asociacin
para el control de la PA en estos pacientes.

Es necesario conseguir un buen control de la PA antes de iniciar la anticoagulacin.
Tratamiento en asma y EPOC
No existen ensayos clnicos especficos en enfermos con asma o EPOC. En estos pacientes se pueden
seguir las recomendaciones generales del tratamiento antihipertensivo con algunas consideraciones
sobre el uso de betabloqueantes:

No deben utilizarse betabloqueantes no cardioselectivos en el tratamiento del paciente hipertenso con
asma o EPOC.

En caso de EPOC y asma leve o moderado, en ausencia de reagudizacin, pueden utilizarse con
precaucin los betabloqueantes cardioseletivos sin ASI siempre que exista indicacin firme
(cardiopata isqumica e insuficiencia cardaca congestiva).

En todo caso la posibilidad de utilizar otros frmacos hace que la mayor parte de las veces no merezca
la pena correr el riesgo de emplear betabloqueantes.
Tratamiento en el anciano
La frecuencia de HTA en personas mayores de 65 aos es muy alta y es en este grupo de edad, donde
habitualmente es peor el control.

Es importante destacar que la presin arterial en el anciano presenta gran variabilidad por lo que la
toma correcta de la presin arterial adquiere en este caso una importancia especial. Las cifras han de
ser corroboradas en varias mediciones.

Las recomendaciones del tratamiento incluyendo la hipertensin sistlica aislada, deben ser las
mismas que en la poblacin general, teniendo en cuenta la menor respuesta de los ancianos a los
betabloqueantes frente a los diurticos.

La mayora de los ancianos presentan concentraciones bajas de renina plasmtica y una mayor
sensibilidad a la sal, por lo que su restriccin puede ser especialmente favorable.
Tratamiento en el embarazo
Se recomienda control en servicio especializado debido al aumento de riesgo tanto para la madre
como para el feto.
Se recomienda iniciar el tratamiento con metildopa, betabloqueantes o vasodilatadores por su
seguridad para el feto.
Los IECA y ARA II no deben utilizarse por posibles efectos adversos para el feto, se han de evitar
asimismo, como tratamiento, en mujeres que muestren deseo de embarazo.
Urgencia hipertensiva
Definimos Urgencia Hipertensiva como aquellas situaciones que cursan con elevaciones importantes de
la PA que requieren atencin mdica inmediata, pero sin evidencia de compromiso vital que obligue a
una reduccin inmediata de las cifras tensionales.

En la actualidad un 1-2 por ciento de todas las urgencias mdicas son consideradas crisis
hipertensivas, de las cuales un 76 por ciento son urgencias y un 24 por ciento son emergencias.

Las causas ms frecuentes de urgencias hipertensivas son un mal control de la PA de larga evolucin y
el incumplimiento teraputico.

Las formas de presentacin pueden ser:

1. PA superior al estadio III (180/110 mm Hg).
2. PA>210/120 mmHg en pacientes asintomticos o con sntomas inespecficos (cefalea, mareo,
debilidad) sin afeccin de rgano diana.
3. HTA Maligna: fondo de ojo con exudados, hemorragias y/o papiledema sin sntomas neurolgicos o
cardiolgicos.
4. Hipertension perioperatoria grave.
5. Crisis hipertensiva por supresin de tratamiento.
6. Hipertension en quemados.
7. Hipertension arterial y cardiopata conocida (insuficiencia cardaca o cardiopata isqumica).
8. Crisis hipertensiva en trasplantado renal.
9. ACV isqumico.
10. Epistaxis incontrolable.

Se deben descartar falsos positivos, es decir, elevaciones de PA reactivas a situaciones de: dolor,
ansiedad, mala tcnicas de la medicin, reciente ingesta o ejercicio fsico; en los cuales al ceder la
causa desencadenante, la tensin arterial se normaliza.

En la evaluacin inicial de la urgencia hipertensiva es preciso interrogar sobre episodios similares
previos, consumo de frmacos y txicos, valores previos de control de la HTA y circunstancias
asociadas a la urgencia.

La exploracin fsica y pruebas complementarias se realizan para descartar lesin aguda de rganos
diana.

Tratamiento
Estas situaciones raramente requieren un tratamiento parenteral. La reduccin de la PA debe de ser
gradual para que se puedan reajustar los sistemas de autoregulacin y asegurar la perfusin de
rganos, especialmente la cerebro-vascular.

Tan importante es reducir la PA como evitar las hipotensiones bruscas; por lo que prevalece el
principio bsico "primum non nocere" y ser prudente en las decisiones teraputicas sin precipitarse.

El objetivo es conseguir una reduccin tensional de un 20 por ciento por lo menos de las cifras
basales.

Los frmacos utilizados son:

- Captopril 25 mg va oral: inicio de accin a los 15-30 minutos y duracin de 4-6 horas.
En caso de contraindicacin de captopril se utilizarn:
- Nicardipino 30 mg va oral.
- Labetalol: 200 mg va oral.
Tratamiento de los factores desencadenantes:
- Ansiedad: Diazepam 5-10 mg sublingual y esperar 30 minutos antes de plantear tratamiento
antihipertensivo.
- Dolor: reposo, analgesia y transmitir tranquilidad. Esperar 10-30 minutos antes de iniciar
tratamiento antihipertensivo.
Emergencias hipertensivas
Son aquellas situaciones en que existe adems de la elevacin de la PA, afectacin de rgano diana y
deben de ser remitidas con urgencia para tratamiento hospitalario.

Conviene recordar que en los casos de ACV el disminuir la PA excesivamente, puede agravar las
lesiones cerebrales debido a la zona de penumbra isqumica existente en los primeros momentos.

En la Figura 3 se muestra el algoritmo a seguir en estos casos.

Cumplimiento terapeutico, abandono por efectos adversos
Existe una fuerte evidencia, tras revisiones sistemticas, de que los tratamientos antihipertensivos, en
general, presentan una buena tolerancia. Los diurticos y ARA II son los mejor tolerados, los
alfabloqueantes y los calcioantagonistas se toleran peor.

Los diurticos y los betabloqueantes son mejor tolerados que los calcioantagonistas, los ARA II , mejor
que los IECA, y los IECA mejor que los alfabloqueantes.

INCUMPLIMIENTO TERAPUTICO: Es un problema muy frecuente en el tratamiento de los pacientes
hipertensos y una de las principales causas del fracaso en alcanzar cifras adecuadas de PA. Afecta al
39-50 por ciento de los pacientes con tratamiento farmacolgico y al 70-80 por ciento de los que se
les ha recomendado modificaciones del estilo de vida.

Antes de proceder a un cambio de tratamiento hay que valorar si el paciente es un incumplidor, sobre
todo si se tienen dudas razonables por falta de asistencia a las visitas de control o impresin subjetiva
del profesional sanitario que le atiende.

Se suele definir como" cumplimiento teraputico" cuando el paciente toma al menos el 80 por ciento
de las dosis prescritas.

Cuando se sospecha incumplimiento teraputico, hay vario mtodos para detectarlo:

- Cumplimiento autocomunicado: preguntando de forma explcita si tiene dificultades para seguir las
indicaciones del mdico o del enfermero "Se olvida alguna vez de tomar los comprimidos, de seguir
las recomendaciones de la dieta o de ambas cosas?" "Hay muchos pacientes que tienen dificultad para
seguir las indicaciones del mdico Cmo le va a usted?" La pregunta se ha de adaptar a las
caractersticas del mdico y del paciente.
- Test de Morinsky-Green:

1. Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos de la tensin arterial?
2. Toma los medicamentos a las horas indicadas?
3. Cundo se encuentra mejor deja de tomar la medicacin?
4. Si alguna vez le sientan mal los medicamentos los deja de tomar?

Si responde correctamente a 3 o mas preguntas es cumplidor.

- Recuento de comprimidos: se puede realizar de forma simple o con monitores electrnicos de
medicacin.
- Test de rutina:

1. La hipertensin arterial es una enfermedad para toda la vida?
2. La hipertensin arterial se puede controlar con dieta y/o medicamentos?
3. Puede decir dos o mas rganos que se pueden afectar por la tensin arterial elevada?

Se considera cumplidor el que responde de forme correcta la tres cuestiones

- Asistencia a consultas programadas: Se considera cumplidor el que acude en un 80-110 por ciento.
Existen distintas estrategias que han demostrado su eficacia en varios ensayos aleatorizados para
mejora el cumplimiento teraputico.
- Reducir el nmero de tomas de la medicacin antihipetensiva, a ser posible a una sola
administracin al da.
- La educacin sanitaria individual sobre conocimiento de la enfermedad y el tratamiento
recomendado, con informacin por escrito.
- La educacin sanitaria en grupo con recordatorios peridicos postales o telefnicos sobre la
importancia de tomar la medicacin.
- La atencin individualizada.
- La mejora de la accesibilidad.
- Recomendar la automedida de la presin arterial.
- Utilizacin de recipientes electrnicos para la medicacin.
- Adaptarse al estadio de cambio conductual en que se encuentra el paciente estimulando la
motivacion para el cambio.
La mejor estrategia es una combinacin simultnea de las intervenciones anteriores.
Control y seguimiento del paciente hipertenso
Objetivos
En el estudio HOT no se demostraron diferencias de morbimortalidad entre los pacientes que
consiguieron objetivos de PAD <90, <85, <80. Basado en la evidencia existe un consenso de
recomendacin de objetivo de cifras tensionales < 140/90 como norma general.

Una vez iniciado el tratamiento farmacolgico se aconsejan controles mensuales hasta conseguir una
PA correcta.

Los objetivos de los controles de seguimiento son:

- Valorar la repercusin en rganos diana.
- Vigilar la aparicin de otros factores de riesgo.
- Asegurar el correcto control de la PA y de los factores de riesgo que puedan estar presentes.
- Comprobar el cumplimiento del tratamiento y descartar efectos secundarios.
- Plantear modificaciones teraputicas si son necesarias.

La PERIODICIDAD de los controles una vez alcanzados los objetivos puede ser cada 3-6 meses en
consulta de enfermera y una vez al ao en consulta mdica.

Esta frecuencia deber aumentarse en casos de: HTA severa, repercusin orgnica, complejidad o
intolerancia al tratamiento, incumplimiento y si hay cambios teraputicos.

Las ACTIVIDADES recomendadas a realizar de forma sistemtica en los controles son:

- En consulta de enfermera:

o Preguntar sobre sntomas de HTA y posibles complicaciones.
o Otros factores de riesgo.
o Complicaciones de las medidas farmacolgicas y no-farmacolgicas.
o Existencia de efectos secundarios.
o Investigar toma de otros medicamentos con posible influencia sobre el control tensional.
o Explorar PA, frecuencia cardaca, peso, IMC.
o Realizar educacin sanitaria.
- En consulta mdica:
o Historia clnica.
o Exploracin fsica general buscando signos de repercusin visceral: auscultacin cardaca, carotdea
y abdominal, pulsos perifricos, fondo de ojo.
o Peticin y/o valoracin de pruebas complementarias.
o Revisin del plan teraputico.
- Pruebas complementarias:
o Creatinina, glucemia, uricemia y perfil lipdico anual.
o Potasio al mes de tratamiento y luego anual en pacientes tratados con diurticos, IECA y ARA II.
o Microalbuminuria anual en pacientes diabticos o en aquellos pacientes en que fue positiva la basal.
o ECG bianual si el previo es normal.

La Liga Espaola para la Lucha contra la HTA y La Sociedad Espaola de Hipertensin aconsejan la
DERIVACION A ATENCIN ESPECIALIZADA en los siguientes casos:

- Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.
- HTA asociada a insuficiencia renal crnica o a alteraciones significativas de la funcin renal como
hematuria y proteinuria >0.5gr /24 horas mantenida.
- HTA resistente, una vez descartada la hipertensin de bata blanca.
- HTA en embarazo.
- Emergencias hipertensivas, pues existe compromiso vital.
- Urgencias hipertensivas, si a las 2-6 horas de iniciado el tratamiento no disminuye la tensin arterial
por debajo de 210/120 mm Hg.
Control evolutivo
Durante el perodo de evaluacin bsica y durante el inicio del tratamiento el paciente ser revisado
con frecuencia para el control de la PA, de otros factores de riesgo y para observar los efectos de la
teraputica. El nmero de visitas iniciales ser el suficiente para cumplir estos objetivos y para que el
paciente reciba toda la informacin precisa.

El mdico y el paciente deberan tener un registro de todos los medicamentos utilizados y de sus
resultados pues es probable que la pauta teraputica sufra mltiples modificaciones a lo largo de la
vida.

La frecuencia de las visitas peridicas depender del grado de control de la PA y del riesgo
cardiovascular global del paciente.