Vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana es la vaginitis infecciosa más común. La patogenia no está clara, pero
implica el crecimiento excesivo de múltiples patógenos bacterianos y una disminución de la flora
vaginal habitual con predominio de lactobacilos (1).

Los patógenos anaerobios que crecen son especies de Prevotella y Peptostreptococcus,

Gardnerella vaginalis, especies de Mobiluncus y Mycoplasma hominis, que aumentan su
concentración por 10 a 100 veces y reemplazan a los lactobacilos protectores.

Los factores de riesgo para la vaginosis bacteriana incluyen los de las enfermedades de
transmisión sexual. En las mujeres que tienen relaciones sexuales con mujeres, el riesgo se
incrementa a medida que el número de parejas sexuales aumenta. Sin embargo, la vaginosis
bacteriana puede aparecer en vírgenes, y el tratamiento de la pareja masculina no parece afectar
la incidencia posterior en la mujer heterosexual sexualmente activa. El uso de dispositivos
intrauterinos también es un factor de riesgo.

La vaginosis bacteriana parece aumentar el riesgo de enfermedades pelvianas inflamatorias,

endometritis posparto y posaborto, infección del manguito vaginal poshisterectomía,
corioamnionitis, rotura prematura de membranas y trabajo de parto y parto pretérmino.

Diagnóstico

Criterios clínicos

pH vaginal y preparado fresco

Para el diagnóstico de la vaginosis bacteriana, se necesita la presencia de 3 de 4 criterios:

Secreción gris

Secreción vaginal pH > 4,5

Olor a pescado en la prueba del olfato

Células en clave

Se identifican células clave (bacterias adheridas a las células epiteliales y que en ocasiones borran
los bordes celulares) mediante examen microscópico de los preparados frescos en solución salina.
La presencia de glóbulos blancos en el preparado fresco sugiere una infección concomitante
(posiblemente una cervicitis tricomoniásica, gonorreica o por clamidias) y la necesidad de estudios
adicionales.
Tratamiento

Metronidazol o clindamicina

Los siguientes tratamientos de la vaginosis bacteriana son igual de eficaces:

Metronidazol oral 500 mg 2 veces al día durante 7 días o 2 g en una dosis

Metronidazol 0,75% 5 g en gel (un aplicador lleno) por vía intravaginal 1 vez al día durante 7 días

Clindamicina en crema vaginal al 2% 1 vez al día durante 7 días

El metronidazol por vía oral 500 mg 2 veces al día por 7 días es el tratamiento de elección para las
pacientes que no están embarazadas, pero debido a los posibles efectos sistémicos con los
medicamentos orales, se prefieren los regímenes tópicos para pacientes embarazadas. Las
mujeres que usan clindamicina crema no pueden usar productos de látex (esto es, condones o
diafragmas) para la anticoncepción porque el agente debilita el látex.

Otra opción consiste en 2 g de secnidazol por vía oral una vez en monodosis para tratar la
vaginosis bacteriana (1, 2). Debido a que solo se necesita una dosis, el secnidazol puede mejorar el
cumplimiento del paciente.

El tratamiento de la pareja sexual asintomática es innecesario.

Para la vaginitis durante el primer trimestre de embarazo, debe usarse un gel vaginal de
metronidazol, aunque el tratamiento durante el embarazo no ha mostrado disminuir el riesgo de
complicaciones. Para evitar la endometritis, los médicos deben indicar el metronidazol oral
profilácticamente antes de un aborto electivo a todas las pacientes o sólo a aquellas que tienen
una prueba positiva para vaginosis bacteriana.
Vaginitis candidiásica

La mayoría de las vaginitis fúngicas son causadas por C. albicans (candidiasis), que coloniza al 15-
20% de las mujeres no embarazadas y al 20-40% de las embarazadas.

Los factores de riesgo para vaginitis por Candida incluyen los siguientes:

Diabetes

Uso de antibióticos de amplio espectro o corticoides

Embarazo

Ropa interior constrictiva no porosa

Inmunodeficiencia

Uso de dispositivos intrauterinos

La vaginitis candidiásica es común entre las mujeres posmenopáusicas, excepto entre las que
reciben hormonoterapia sistémica.

Signos y síntomas

El prurito, la sensación de quemazón y la irritación vaginal o vulvar (que pueden empeorar durante
el coito) y la dispareunia son comunes, al igual que el flujo vaginal espeso, blanquecino, tipo queso
cremoso que se adhiere a las paredes vaginales. Los signos y síntomas empeoran una semana
antes de la menstruación. El eritema, el edema y las excoriaciones son comunes.

Las mujeres con candidiasis vulvovaginal pueden no tener flujo, presentar escaso flujo blanquecino
o el flujo típico en queso cottage.

La infección en las parejas sexuales masculinas es rara.

Las recurrencias después del tratamiento son comunes.

Diagnostico:

Los criterios para diagnosticar la vaginitis por Candida incluyen

 Flujo típico (secreción vaginal espesa, blanca, similar al queso cottage)

 El pH vaginal es < 4,5
 Hifas, seudohifas o micelios visibles en un preparado fresco, en especial con
hidróxido de potasio (KOH)

Si los síntomas sugieren una vaginitis candidiásica pero no hay síntomas (incluida irritación
vulvar) y la microscopia no detecta elementos fúngicos, debe realizarse un cultivo micótico.
Las mujeres con recidivas frecuentes requieren un cultivo para confirmar el diagnóstico y
descartar una Candida no albicans.Candida.
Tratamiento

Medicamentos antifúngicos (es preferible el fluconazol oral en una sola dosis)

Evitar el exceso de humedad

. Mantener la vulva limpia y usar ropas de algodón flojas y absorbentes puede permitir que el aire
circule y se reduzca la humedad vulvar y el crecimiento fúngico.

Los medicamentos tópicos y orales son extremadamente efectivos para la vaginitis candidiásica
(véase tabla Agentes para la vaginitis candidiásica). El cumplimiento del tratamiento es mayor
cuando se usa una dosis diaria oral de 150 mg de fluconazol. Los preparados con butoconazol,
clotrimazol, miconazol y tioconazol tópicos son de venta libre. Sin embargo, las pacientes deben
saber que las cremas y los ungüentos tópicos con aceites minerales o vegetales debilitan los
condones de látex.

Si los síntomas persisten o empeoran con la terapia tópica, debe considerarse la posible presencia
de una hipersensibilidad a los antimicóticos.

Vaginitis Inflamatoria:

La etiología de la vaginitis inflamatoria puede ser autoinmunitaria.

Hay un esfacelo superficial de las células epiteliales vaginales y un crecimiento excesivo de

estreptococos.

El principal factor de riesgo para la vaginitis inflamatoria es

La disminución de los estrógenos, debida a la menopausia o a una insuficiencia ovárica primaria

(fallo ovárico prematurop. ej., por una ooforectomía, irradiación pelviana o quimioterapia)

La atrofia genital predispone a la vaginitis inflamatoria y aumenta el riesgo de recidiva.

Signos y síntomas

Son comunes el flujo vaginal purulento, la dispareunia, la disuria y la irritación vaginal. También
puede haber prurito vaginal y eritema. Menos frecuentes son la sensación de quemazón, el dolor y
un leve sangrado. El tejido vaginal puede parecer adelgazado y seco. La vaginitis puede recidivar.

Diagnóstico

pH vaginal y preparado fresco

Como los síntomas de la vaginitis inflamatoria se superponen con los de otras formas de vaginitis,
son necesarios los estudios complementarios (p. ej., medición del pH del líquido vaginal,
microscopia, prueba del olfateo).
La vaginitis inflamatoria se diagnostica si

El pH del fluido vaginal es > 6.

La prueba de aminas es negativa.

La microscopia muestra predominantemente leucocitos y células parabasales.

Tratamiento

Crema vaginal con clindamina

El tratamiento de la vaginitis inflamatoria se realiza con crema vaginal con clindamicina 5 g todas
las tardes durante 2 semanas. Después del tratamiento con clindamicina, las mujeres son
revaluadas en busca de atrofia genital. Si hay atrofia genital, puede tratarse con estrógenos
tópicos (p. ej., crema vaginal con estradiol al 0,01% 2 a 4 g 1 vez al día durante 1 o 2 semanas,
seguidas de 1 a 2 g 1 vez al día durante 1 o 2 semanas, luego 1 g 1 a 3 veces por semana; cápsulas
vaginales de hemihidrato de estradiol 10 mcg 2 veces por semana; anillos de estradiol cada 3
meses). En general, la terapia tópica es la preferida debido a las preocupaciones por la seguridad
de la hormonoterapia oral; la terapia tópica puede tener menos efectos sistémicos.