INFECCIONES VULVOVAGINALES

Dra. ROCIO GUARIN

Alteraciones patológicas
- No infeccioso: Cambios por la deficiencia de estrógenos que se producen en el
periodo del climaterio de la mujer que los ovarios ya dejan de hacer su producción
hormonal normal y comienza a tener cambios de atrofia que produce cambios
inflamatorios en la vulva, disconfort que hacen que la paciente consulte. El maneo
es estrógenos locales
o Discrasica
o Irritativa alérgica
o Vaginitis descamativa inflamatoria a agentes irritantes: Protectores diarios
o Ectopia mucoide: Secundaria a ACO orales  ECTOPIA quiere decir que el
endocervix que tenia un tejido glandular columnar plano se sale hacía la
zona donde está el exocervix donde debería haber un escamoso  produce
moco obligándolas a consultar
- Infecciosa
Los agentes que principalmente producen inflamación a nivel del cuello son
aquellos que se producen por ITS. Hoy trabajaremos los que producen respuesta
inflamatoria asociada a leucorrea
o Cervicitis: Blenorragia, Chlamidia Trachomatis, Trichomona, HV2
o Vulvovaginitis (Vaginosis bacteriana, tricomoniasis, candidiasis)

AGENTES CAUSANTES DE LEUCORREA

- Vaginosis bacteriana
- Vaginitis aerobia
- Candidiasis vaginal
- ITS: Tricomoniasis vaginal, cervicitis por gonococo o clamidia trachomatis 
Leucorrea que se asimila a pus

EPIDEMIOLOGÍA
- Consultar por infección en la región vulvovaginal es muy frecuente, y la puerta de
entrada es el médico general. Representa el 20% de las consultas ginecológicas
- El 75% de las mujeres experimentan un episodio de vulvovaginitis sintomática
(leucorrea) a lo largo de su vida y el 40-50% tendrán un segundo episodio

LEUCORREA
Secreción que fluye por la vagina
La mujer tiene una producción de líquido fisiológica  Normal: 3.0 a 5.0 gr transparente o
blanquecino con olor característico más abundante en la ovulación. La cavidad vaginal es
como la boca, debe mantenerse húmeda, la toalla higiénica y los pantis licrados la
disminuyen. Su olor no debe producir otro síntoma  Fisiológico, no desagradable sin
producción de inflamación (piquiña, quemazón). En el periodo ovulatorio se aumenta
fisiológicamente.
LEUCORREA NORMAL
El principal mecanismo de protección de la mujer es esa acidez vaginal producida por los
lactobacilos que degradan los depósitos de glucógeno que se forman por los estrógenos y
liberan acido láctico (3.8-4.2)
A demás de los mecanismos de defensa y los lactobacilos para evitar el establecimiento de
microorganismos indeseables presenta concentraciones elevadas de:
- Fagocitos
- Linfocitos
- Factores como: defensinas, lactoferrina, proteínas del sistema del complemento e
inmunoglobulinas de tipo A.

MODIFICACIONES CON LA EDAD

- Posmenopausia: Disminución de microorganismos, pasando de 10 millones a 10.000
por mililitros pasando más a anaerobios  Constituida por bacterias intestinales y
de la piel

En el momento actual, se considera que las alteraciones de la microbiota vaginal son el eje
fundamental de la fisiopatología de las infecciones
Los agentes infecciosos van a generar un proceso inflamatorio por un desbalance entre el
agente y los mecanismos de defensa  TODO descansa en que la microbiota vaginal se
altera y asciendan bacterias de la piel y de la región intestinal cambiando la microbiota
predisponiendo a infecciones

VAGINOSIS BACTERIANA: Hubo una alteración de todo el ecosistema vaginal, y se cambio

toda la microbiota, causa más frecuente de flujo
- 5-15% caucásicas
- 45-55% negras

Epidemiología
No se considera una ITS, pero es más frecuente en las mujeres sexualmente activas. Es raro
en mujeres que no han iniciado vida sexual.
Las bacterias en la región perianal ascienden en la región vaginal, también tiene que ver en
el juego sexual.
- Más frecuente en uso de duchas vaginales o de higiene intravaginal ya que eliminan
la flora buena, fumadoras, no usuarias de condón y mujeres que tienen sexo con
mujeres por microbiota vaginal concordante
- A pesar de que no es una ITS aumenta la predisposición de que se adquiera una ITS.

ETIOLOGÍA
- Gardnerella vaginalis, prevotella, atopobium vaginae, mycoplasma hominis y
mobiluncus spp
- Se admite que la VB aumenta con el número de parejas sexuales o por un
compañero sexual nuevo en el mes previo  No porque esas bacterias se la estén
pasando, sino porque el juego sexual y las técnicas favorecen que las bacterias
ingresen a la cavidad vaginal
CUADRO CLÍNICO
- Flujo sin grumos, homogéneo, blanco grisáceo, maloliente
- Síntomas se exacerban en la menstruación y el coito  cuando llega la
menstruación las pacientes dicen que la sangre huele mal  al pasar por la cavidad
vaginal hacen una reacción  sangre alcalina y semen alcalino que al reaccionar
hacen una alcalinización de aminas  test de aminas  se desprende el olor.
- Intensidad y frecuencia variable
- No produce signos inflamatorios cuando es solo vaginosis bacteriana
- El 50% de las mujeres son asintomáticas

DIAGNÓSTICO
Criterios de AMSEL: Si presenta tres de esos 4 se tiene el diagnóstico
- Flujo vaginal característico
- pH alcalinizado mayor de 4.5
- prueba de aminas positiva
- celulas clave o guía

1. Flujo vaginal característico

a. Secreción blanca-grisácea homogénea adherente a las paredes
2. pH mayor 4.5: Me lo da un frotis de flujo vaginal o tiras en la cual con un porta se
pone el flujo
3. Prueba de aminas positiva: KOH 10%  Descarboxilación deaminoácidos lisina-
arginina
4. Células clave o guía: Mas del 20% de las celulas tienen bacterias que las están
alterando. Celulas epiteliales escamosas cubiertas por cocobacilos.

Otras pruebas
- Grados de flora normal a través de morfotipos de VB marcados: Criterios de ISON
- Hibridación de ADN para detectar altos niveles de gardnerella
- ISON: Tiñe las celulas que están parasitadas por la bacteria
(Un frotis teñido de gram de grado 3-4 es VB)  Es la mejor prueba. Es bastante
dispendiosa y costosa.
- Nugent score: Mayor a 6 es BV
- Test de amplificación de ácidos nucleicos (NAATS) Sensibilidad 90.7%. No es barata
- BV blue: Prueba mide siadilasa  si se torna azul (enzima de algunos aminas
liberadas en VB). Senb: 91,7%
- Cultivo: NO tiene valor diagnóstico. Los anaerobios difícilmente crecen in vitro.

TRATAMIENTO
- Mujeres sintomáticas
- En embarazadas con FR para parto pretérmino o aborto tardío con o sin síntomas
(tamizaje). Ya no se pide frotis vaginal de rutina. Antes si en el frotis saliera
Gardnerella se trataba así no hubiese síntomas. Ahora se pide frotis cuando hay FR
 Así no tengan síntomas siempre las trataré
 - Mujeres para cirugías ginecológicas o procedimientos diagnósticos invasivos con o
sin síntomas (tamizaje)

CON QUE SE TRATA

Primera línea
- Metronidazol tabletas 400-500 mg VO c/12 hr por 5-7 días (88%)
- Metronidazol gel 0.75% (5gr) intravaginal/día por 5 días, como acá viene menos
concentrado se usa mínimo 7 días LOCAL
- Clindamicina crema 2% (5g) intravaginal/día por 7 días

Restaurar la flora con lactobacilos (en investigación)

Yo trato a la paciente con lactobacilos para que ellos ayuden a restaurar la flora  ESTA EN
DUDA, no tan sustentado

Segunda línea
- Metronidazol 2 gr VO DU (54%)
- Tinidazol 2 gr VO 1/día por 2 días
- Tinidazol 1 gr VO 1/día por 5 días
- Clindamicina 300 mg VO c/12hr por 7 días
- Clindamicina óvulos 100 mg intravaginal 1/día por 3 días

Paciente con múltiples recurrencias:

- Uso de condón reduce 50%
- Uso de ACOS reduce 19%
- Quitar hilos, quitar toallas higiénicas

Mantenimiento
 Metronidazol gel aplicado localmente 2 veces por semana 4-6 meses
 Metronidazol 2 gr VO + Fluconazol 150 mg VO en la primera semana de cada mes
 Complementar con lactobacilos locales durante 3 días después de la menstruación x
6 meses.

Embarazo:
- Metronidazol desde el primer trimestre
- Clindamicina
o Puede ser oral o intravaginal (Se prefiere IV local en el primer trimestre)
o Últimos estudios recomiendan primera opción clindamicina (grado 2 de
recomendación y evidencia C). La clindamicina no esta en el POS
- Tinidazol categoría C en el embarazo y contraindicado en el primer trimestre  Se
debe mirar muy bien que los beneficios superen los riesgos.

Guía MINSALUD
Se debe asegurar que la paciente tome algo
- 1 opción: Tinidazol 2 gr VO DU
- 2 opción: Secnidazol 2 gr VO DU
- 3 opción: Clindamicina crema 2% 5 gr IV al día por 7 días
No bebidas alcohólicas después de 24 hr del metronidazol y 72 horas por tinidazol  PERO
SE RECOMIENDA UNA SEMANA DESPUÉS ESPERAR PARA TOMAR LICOR.

Embarazo
- 1 opción: Metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 días VO
- 2 opción: Clindamicina 300 mg cada 12 horas por 7 días vía oral
- Recurrente: Metronidazol óvulos de 500 mg 2 veces por semana por 4 meses

COMPLICACIONES
- Riesgo de adquirir ITS:
o VIH el doble
o Clamidia y gonococo 2 veces más
o Tricomoniasis 9 veces más
o Herpes el doble
- EPI
- Endometritis posparto
- Aborto espontaneo
- Parto petermino
- Las mujeres sin riesgos para parto pretermino y sin síntomas de aborto no vale la
pena tratarlas

Pareja:
No requiere tratamiento (grado 2 y calidad de evidencia B). NO se ha visto que con tratar a
la pareja a la mujer le de menos recurrencia.

Seguimiento: Frotis de control

- Si persisten los síntomas
- Embarazadas de alto riesgo se trata y se hace control al mes

VAGINITIS AEROBIA:
No se sabe si es una infección por contagio o un proceso inflamatorio por una alteración de
la flora  Termina produciendo que las bacterias de piel entren
- Mismas bases de la vaginosis bacteriana: Lactobacilos bajos y pH aumentado
- La vaginitis atrófica de la lactancia (vagina seca) puede ser una variante o la
vaginitis descamativa inflamatoria, pero con sintomatología más severa

Etiología
E. coli, estepotococo del grupo B y estafilococo aureus  Con mucha frecuencia vienen
mixtas

Sintomatología:
Flujo purulento y la vagina se ve seca (atrofia) e inflamada (vaginitis)
- 10-20% asintomáticas
- Flujo purulento
- Cambios inflamatorios: Ardor en la vulva, picazón, dispareunia superficial, vagina
eritematosa y edematizada, zonas de ulceración
Diagnóstico
- Frotis de flujo vaginal:
Examen microscópico a fresco: Alteración de la flora y células inflamatorias (a la
cantidad de leucocitos está aumentada  >10 PMN por campo)
- Cultivos de rutina no se justifican, pero si es recurrente se puede saber que bacteria
y la susceptibilidad antimicrobiana
- Futuro  Prueba de biología molecular

Tratamiento
- Clindamicina 2% gr intravaginal de 7 a 21 días  Local y largo, los días dependen de
los síntomas y la recurrencia
- Se puede adicionar cuando hay muchos síntomas inflamatorios:
o Hidrocortisona 300-500 mg intravaginal por 7 a 21 días
- Cuando hay atrofia se puede adicionar:
o Estrógenos locales

Embarazo
- Clindamicina

Pareja
- No está indicado (grado 1 y calidad B) 1B

Complicaciones
- Mayor riesgo de parto pretérmino y corioamnionitis cuando lo presenta en el
primer trimestre más que todo

Seguimiento
- Solo si persisten o recurren síntomas

Trichomoniasis: ITS
- Parasito flajelado anaerobio aerotolerante, crece en pH alcalinos (4.9-7,5)

Epidemiologia:
- ITS parasita vagina, cérvix, uretra, glándulas y vejiga

Factores asociados:
- Mala higiene
- Promiscuidad
- Uso de DIU
- Uso de cigarrillo
- Fumadoras

 Agente de mayor prevalencia de ITS no virales

 Protozoario móvil ovoide en forma de pera flagelada
  Diagnóstico basado en clínica
 Se trata al compañero sexual en los últimos 60 días

Clínica: Secreción blanco-amarillenta, espumosa de mal olor, cuello rojo y friable (picada de
pulga 2%), dispareunia, prurito

- Flujo muy mal oliente, espumoso y amarillento, 10-50% asintomático, 5-15% no tiene
signos anormales
- Cambios escamosos

Diagnóstico:
- Clínica y frotis
- Examen micróscopico a fresco  51-65% sensibilidad, 98% especificidad
o Célula parasitada por un agente flagelado
- OSOM: prueba rápida de Trichomona. Tira de una elaboración muy desarrollada.
Laboratorios grandes y de alto costo
- Cultivo: Diamond modificado o biomed diagnostico con sensibilidad de 75-96%  Es
ventajoso en casos donde necesite saber el diagnóstico y el frotis no es concluyente
- NAATS: Test de amplificación de ácido nucleico. Alto costo. Sensibilidad: 88-97%.
Vaginosis, gonococo, clamidia, Trichomona.

Tratamiento
Primera línea: Dosis única
- Metronidazol 2gr VO DU  Curación 84-98%
- Tinidazol 2 gr DU VO  VM más larga, sensibilidad más alta

Alternativo
- Metronidazol 500 mg c/12hr x 7 días

Más resistencias con metronidazol (4-10%) que con tinidazol (1%)

- Siempre se trata a los compañeros sexuales en los últimos 60 días  TINIDAZOL
2GR VO DU

Resistencia:
- Metronidazol 500 c/12hr x 7 días

Fracaso:
- Metronidazol 2 gr VO x 7 días
- Tinidazol 2 gr dia x 7 días.

Fracaso:
- Tinidazol 2 gr/día por 14 días + metronidazol local
- Alergias régimen de desensibilización

Embarazo:
 - Metronidazol 2 gr VO DU
- En la mujer lactante igual, pero en EE. UU. suelen recomendar suspender lactancia
12-24 hr

Pareja:
Tinidazol 2 gr DU

Complicaciones
- Aumenta riesgo de transmisión de VIH
- Efectos adversos
- No se tamizan asintomáticas

Seguimiento: Aquellas que no mejoran o siguen con recurrencias

1. Tinidazol 2 gr VO DU
2. Metronidazol 2 gr VO DU

Embarazo y lactancia
1. Metronidazol 2 gr VO DU
2. Tinidazol 2 gr VO DU

Pareja:
1. 1 opción: Tinidazol 2 g VO DU
2. 2 opción: Metronidazol 2 g VO DU

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
Hongo gram +. Su forma infectante es como levadura o hifas, las blastoconidias son no
infectantes, segunda causa de flujo

Epidemiología
75% un episodio, 4045% dos veces
- 20% asintomática, el problema es cuando se vuelve sintomática
- 10-20% candidiasis vaginal complicada
- Pico máximo de incidencia 20-40 años
- 60% de las pre menopaúsicas colonizan, mas alto en embarazo, mas bajo en niñas y
posmenopáusicas
- Segunda causa de flujo
- Cándida albicans 85%, glabatra 15%. Otras Krusei y tropicalis. Que no sea albicans es
un criterio para que sea complicada
- De origen endógeno
- No se transmite sexualmente
- Factores predisponentes: Cambios hormonales (niveles elevados de estrógenos),
A/B, inmunosupresión
- Un 5% pueden volverse crónica o recurrente. Ser recurrente es una condición para
ser complicada
 - En el hombre puede causar balanitis (Alergia al antígeno de la cándida).
Tratamiento sintomático y local

Factores predisponentes para que sea infecciosa

- Embarazo
- Anticonceptivos orales
- Diabetes
- A/B
- Actividad sexual: Microlaceraciones en la cavidad vaginal
- Ropa sintética y apretada
- Protectores, tampones, duchas
- Usuaria de piscinas
- Humedad de la menstruación

Patogénesis: Comensal de los humanos

Se vuelve más sintomática en mujeres que hacen alergia a la levadura

Cuadro clínico
- Flujo grumoso, blancuzco (leche cortada), sin mal olor.
- Prurito
- Vulva eritematosa, edematizada y con excoriaciones
- Ardor vulvar y disuria
- Dispareunia
- Síntomas frecuentemente premenstruales
- 60% colonizadas, la minoría hace síntomas

CCV COMPLICADA
1. Recurrente  más de cuatro episodios en un año
2. Síntomas severos
3. Causada por otro tipo de cándida diferente a la albicans
4. Paciente con inmunosupresión: Diabetes, VIH, terapia con corticoides

Diagnóstico:
1. Clínico (es suficiente)
2. Examen microscópico a fresco o KOH: Detectar las levaduras y las hifas.
3. Cultivo: Pacientes con recurrencias o sensibilidad de los antimicrobianos. Las
recurrencias están asociadas a cándida no albicans.
4. El pH no cambia

Tratamiento: El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas, por lo que se debe tratar a
todas las mujeres sintomáticas
Se recomienda reservar el tratamiento por vía oral para infecciones recurrentes y
persistentes
- Cuando no sea complicada son tratamientos cortos (3-5 días), las complicadas es
más Larco (> 7 días)
 - La pareja recibe tratamiento
- La candidiasis recurrente se debe hacer cultivo
- Los tratamientos tópicos pueden debilitar el condón

Embarazo
- Durante el embarazo debe evitarse tratamiento por vía oral, si se vuelve recurrente
o persistente y se ha salido de el 1er trimestre  pensar en VO
- El Fluconazol es categoría C en el embarazo
- En el tratamiento con los comprimidos vaginales durante las ultimas 4-6 semanas
del embarazo se recomienda prescindir del empleo del aplicador, introduciendo el
comprimido directamente con el dedo, previo lavado cuidadoso de las manos.

ORAL
- Fluconazol 150-200 mg VO DU  cándida no complicada
- Itraconazol: 200 mg VO 2 veces al día en un día  se recomienda separadas. Es ideal
para tratar las no albicans, en especial la glabatra no responde a fluconazol

Intravaginal:
- Clotrimazol 500 mg óvulo 1 día
- Clotrimazol 200 mg óvulos 3
días
- Clotrimazol 100 mg óvulos 7
días  así sea no complicada
se da en 7 días

Muchas vienen combinadas con

antibióticos, fenaconazol no

Otros
- Nitratos de isoconazol 1%
crema 3 gr c/día por 7 días
- Nitrato de isoconazol 600 mg
un ovulo dosis única

VVC recidivante:
 Se tiene que mirar si hay
inmunosupresión, geles, VIH, diabetes, antibiótico

Recurrente: Obligatorio cultivo y descartar otros diagnósticos: Dermatitis vulvar

 Tópico x 14 días + Fluconazol 150-200 mg VO c/3días 3 veces  1-4-7. Una capsula
cada 72 horas tres dosis

Mantenimiento
 Fluconazol 150-200 mg VO cada semana por 6 meses
 Fluconazol 150-200 mg VO cada semana por 2 meses, luego cada 2 semanas por 4
meses y luego mensual por 6 meses
 Itraconazol 200 mg día pos menstrual por 6-12 meses
 Clotrimazol o sertaconazol 500 mg semanal intravaginal por 6-12 meses  Más
prolongada
o Es razonable recomendar la prescripción de lactobacillus por vía vaginal en
pacientes con alto riesgo de recurrencias, sugiriéndose la administración
durante 5-10 días y repetir el tratamiento tres meses postmenstrual
o En las otras albicans se recomienda usar humectantes vaginales

Severa:
Tópico más prolongado 7-14 días + Fluconazol 2 dosis c/72 horas

CCV no albicans o en paciente inmunosuprimida:

- Tratamientos largos tópicos (7-14) + oral 2 dosis c/72 horas. IDEALMENTE
Itraconazol 2 dosis c/72 horas cuando es no albicans

Embarazo:
- Tópicos en cualquier trimestre
- El Fluconazol contraindicado en el primer trimestre  aborto temprano y fallot. En
el2do y 3er trimestre menos riesgo

Pareja:
- No indicado
Complicaciones:
- Últimos estudios sugieren que disminuye el parto pretérmino si se disminuye la
infección por cándida al tratar con el clotrimazol

Seguimiento
- Si persisten o recurren con los síntomas

Tratamiento
- Fluconazol 150 mg VO DU
- Clotrimazol óvulo de 500 mg vía vaginal dosis única

Embarazo o lactancia
- Colotrimazol ovulo 100 mg /día por 7 días
- Terconazol 0.4% crema 5 gr intravaginal por 7 días

Recurrencia
- Clotrimazol crema 1 gr una vez al mes por 6 meses
- Fluconazol 150 mg VO/ semanal por 6 meses