Infecciones Vaginales:

Las infecciones vaginales, son aquellas que afectan la parte externa del aparato
reproductor femenino, la vagina, que es el conducto que da entrada al útero.
Las molestias vulvo-vaginales y la leucorrea suponen un importante número de
pacientes en las urgencias ginecológicas, y se calcula que son motivo de consulta en
ginecología en hasta el 20 % de los casos.
Las vulvovaginitis (VV) son en muchas ocasiones asintomáticas y en otras son
causadas por más de un microorganismo, y al existir una gran frecuencia en los
autodiagnósticos y autotratamientos, es difícil establecer su incidencia y el tipo de
germen implicado.
Todas las infecciones del aparato genital femenino presentan una sintomatología que
puede ser común, como disuria, polaquiuria, prurito vulvar, dispareunia y leucorrea.
Existen diferentes factores que favorecen la infección al desequilibrar la flora vaginal: el
uso de antibióticos, anticonceptivos hormonales, dispositivos intrauterinos (DIU),
estrés, relaciones sexuales, alteraciones hormonales, etc.
Las entidades más frecuentes son la candidiasis vaginal (aunque no se considera una
infección de transmisión sexual, la abordaremos en este tema dada la alta prevalencia
que supone en nuestro medio), la vaginosis bacteriana y la trichomoniasis vaginal

Vaginosis bacteriana:
En la vaginosis bacteriana existe un desequilibrio de la flora, que implica un descenso
de los bacilos de Doderlein y la presencia de Gardenella vaginalis y Mycoplasma
hominis. Es la causa más prevalente de secreción vaginal y/o mal olor vaginal. Aunque
se puede trasmitir por vía sexual, no se considera una ITS ya que se ha demostrado que
mujeres vírgenes pueden llegar a padecerla.
La causa de esta disbacteriosis es desconocida, y se asocia con la existencia de múltiples
parejas sexuales, duchas vaginales y pérdida de Lactobacillus, lo que provoca una
elevación del pH vaginal.
Clínica: La clínica de la vaginosis bacteriana se caracteriza por un flujo blanquecino-
grisáceo, homogéneo, maloliente (olor a pescado) y excesivo. No suele existir
inflamación vulvar ni vaginal.
Diagnóstico: El diagnóstico se realiza evaluando los criterios de Amsell (al menos 3
criterios):
a. Flujo anómalo.
b. pH > 4,5.
c. Test de aminas positivo con KOH al 10 % (olor a pescado).
d. Visualización en frotis al fresco de las “clue cells” (células epiteliales recubiertas de
cocobacilos)
Tratamiento: El tratamiento se realiza solo si la paciente presenta síntomas y en las
pacientes que serán sometidas a cirugía obstétrica o ginecológica.
a. Tratamiento de elección: Metronidazol gel vaginal 0,75 % 37,5 mg / 24 horas durante
5 días.
b. Otras pautas: Clindamicina crema vaginal 2 % 100 mg / 24 horas durante 7 días.
Clindamicina óvulos vaginales 100 mg / 24 horas durante 5 días. Metronidazol óvulos
vaginales 500 mg / 12 h durante 5 días. Metronidazol comprimidos orales 500 mg / 12
horas durante 7 días.
c. Otra alternativa. Tratamiento oral: Metronidazol oral 2 gr monodosis, Clindamicina
oral 300 mg / 12 h durante 7 días
En embarazadas se debe tratar solo si están sintomáticas o en asintomáticas si hay riesgo
de amenaza de parto prematuro o ruptura precoz de membranas, siguiendo las mismas
pautas, aunque las más utilizadas son: Metronidazol oral 500 mg / 12 horas o 250 mg / 8
horas o Clindamicina 300 mg / 12 horas durante 7 días.
Vulvovaginitis por Candida:
La candidiasis vaginal es la causa más frecuente de vaginitis en Europa. Este tipo de
vulvovaginitis no es considerada una enfermedad de transmisión sexual. En el 80-92 %
de los casos, la candidiasis vaginal está originada por Cándida albicans, y aunque este
patógeno se identifique en un cultivo, en ausencia de síntomas no hay indicación para
iniciar tratamiento; ya que puede formar parte de la flora vaginal normal sin dar lugar a
patología.
Factores de riesgo: incluyen embarazo, diabetes mellitus, ropas ajustadas o de tejidos
sintéticos, duchas vaginales, ferropenia, inmunosupresión, etc.
Clínica: La clínica se caracteriza por prurito y escozor vulvovaginal, sensación de
quemazón, dispareunia, disuria. Las paredes vaginales aparecen eritematosas y la vulva
edematosa y eritematosa.
No siempre aparece alteración de la secreción vaginal, y si la hay, su apariencia suele
variar, o bien líquida, o bien blanquecina espesa, adherente, con grumos similares al
yogur. Entre el 10 y el 50 % de las mujeres en edad reproductiva son portadoras
asintomáticas.
Diagnóstico: El diagnóstico se puede realizar teniendo en cuenta la clínica y la
anamnesis con antecedentes personales de cuadros previos.
El método más sensible es el cultivo del exudado vaginal que se puede tomar en la
consulta ginecológica, demorándose el resultado unos días.
El frotis en fresco permite visualizar la especie cándida en un 40-50 % de las pacientes
sintomáticas, siendo más claro con unas gotas de KOH. El test de aminas es negativo y
el pH es ácido (aproximadamente 3).
La observación microscópica es un posible método diagnóstico para la cándida. La
citología no es un método diagnóstico, pero puede identificar a portadoras sanas.
Tratamiento: El tratamiento se debe reservar solo para las pacientes sintomáticas o en
casos de vaginitis candidiásica de repetición (4 o más episodios al año).
a. Tratamiento tópico intravaginal: Clotrimazol en comprimido vaginal en monodosis de
500 mg o 200 mg / 24 horas durante 3 días. Miconazol en óvulos de 1200 mg en
monodosis, o 400 mg / 24 horas durante 3 días. Tioconazol 6,5 % en ungüento 5 gr
monodosis u otros preparados de azoles intravaginales en pauta de 1 a 3 días.
b. Tratamiento oral: Fluconazol 150 mg monodosis en ayunas. Itraconazol 200 mg / 24
horas durante 3 días
En embarazadas la presencia de candidiasis vaginal es frecuente, sobre todo en la
segunda mitad del mismo. Se puede realizar tratamiento tópico con cremas y/o
intravaginales, con las mismas pautas; quedando totalmente contraindicado la pauta de
tratamiento oral.
Estos tratamientos están destinados a la vagina y se debería tratar también la vulva si
ésta se ve afectada tanto de forma exclusiva como de forma simultánea con la vagina,
que es lo más habitual. Se recomienda lavado y secado de la zona vulvar y periné y
aplicación posterior de azoles tópicos en crema 2-3 veces al día durante 10-14 días,
junto con las pautas descritas.
De esta forma se incrementa la eficacia del tratamiento de los episodios sintomáticos y
disminuye el número de recurrencias. No es necesario tratar a la pareja sexual si está
asintomática, salvo en los casos de vaginitis de repetición. Si la pareja precisa
tratamiento, se deben emplear antifúngicos tópicos.
Se debe advertir que las preparaciones intravaginales pueden dañar el preservativo y el
diafragma.
Para prevenir posibles infecciones por cándida debemos informar a la mujer de la
importancia de evitar jabones irritantes o sustancias que alteren el pH vaginal y de la
utilización de ropa íntima de algodón, ya que los tejidos sintéticos dificultan la
transpiración.
Trichomoniasis vaginal: Es una infección de transmisión sexual causada por la
tricomonas, un parásito del trato urogenital. Se trata claramente de una infección de
transmisión sexual, siendo la ITS no vírica más frecuente, aunque su incidencia ha
disminuido últimamente, quizás debido a que está siendo infravalorada dado que al
menos el 50 % de las mujeres y hasta el 90 % de los hombres cursan de forma
asintomática.
Clínica: Los síntomas incluyen secreción vaginal espumosa, amarillo verdosa,
maloliente y abundante; prurito, disuria, eritema y/o edema de vulva y vagina. En la
colposcopia se observa “cérvix en fresa” (cérvix con puntos rojos).
Diagnóstico: El diagnóstico se realiza fundamentalmente por la visualización en frotis
en fresco de formas móviles y abundantes polimorfonucleares, también destaca un pH >
4,5, test de aminas positivo (con KOH al 10 %) y cultivo en medio de Diamond.
Tratamiento: Se debe realizar tratamiento siempre a todas las pacientes diagnosticadas
de trichomoniasis (con o sin clínica) y debe ser sistémico.
a. Tratamiento de elección: Tinidazol oral 2 gr dosis única.
b. Alternativa: Metronidazol 500 mg / 12 horas durante 7 días.
c. Si existe alergia a metronidazol se recomienda la desensibilización o como peor
opción la paromomicina.
En caso de recurrencia o de sospecha de fallo en el tratamiento se repetirá la monodosis
de Tinidazol 2 gr / día durante 3-5 días.
En embarazadas la pauta es la misma, aunque no se recomienda en el primer trimestre.
Se debe tratar siempre a la pareja y recomendar abstenerse de mantener relaciones
sexuales hasta la curación, es decir, hasta una semana después del tratamiento.