Urgencias Del Tracto Genital Inferior

Clases de Residentes 2010
Urgencias del Tracto Genital inferior
Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
URGENCIAS DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

Emilia Prez Gmez
25 de Febrero de 2010
INTRODUCCIN
El tracto genital inferior incluye la vagina, la vulva y la porcin intravaginal del
cuello uterino. Son muchas las consultas en Urgencias por afectacin de
alguna de estas estructuras. En este captulo se hablar de las vulvovaginitis,
las ETS, las dermatosis, infecciones glandulares, pediculosis y por ltimo, de
los traumatismos y heridas del tracto genital inferior.
VULVOVAGINITIS
Las molestias vulvovaginales son un motivo de consulta frecuente, tanto en
consulta, donde suponen hasta un 20% de ellas, como en urgencias, cuando
los sntomas se inician de forma brusca.
La vulvovaginitis es la inflamacin de la vulva, la vagina o ambas estructuras a
la vez. Hay que tener en cuenta que siempre que existe una inflamacin vulvar
y/o vaginal, no necesariamente el agente causal ha de ser infeccioso.
No es infrecuente al realizar la anamnesis detectar hbitos que pueden
favorecer esta inflamacin en mujeres con cierta predisposicin, como la
higiene deficiente o el lavado excesivo y con jabones no adecuados. Otras
causas menos frecuentes pueden ser los cuerpos extraos o las alergias de
contacto a determinados tejidos o compresas. Nos centraremos en las
vulvovaginitis infecciosas en este captulo.
Emilia Prez Gmez / Javier Malde Conde
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Micosis vulvovaginal
Se trata de la colonizacin por hongos del aparato genital femenino. Es una

infeccin muy frecuente y supone una tercera parte de las infecciones
vaginales.
Existen diversos tipos de hongos capaces de colonizar y provocar una
infeccin en la vulva y la vagina, el ms frecuente es la Candida albicans. Otros
menos prevalentes pero con aumento de incidencia en los ltimos aos son la
Candida glabrata y Candida Tropicalis. La Candida es un microorganismo
comensal que puede aislarse con cierta frecuencia en la mujer. El principal
reservorio es el tubo digestivo, aunque tambin puede aislarse de la vagina de
una mujer asintomtica. Aunque la infeccin por hongos se puede transmitir por
va sexual, este no es el principal mecanismo para contraerla, sino los cambios
en la flora vaginal normal.
Factores desencadenantes
- La gestacin, en la que la incidencia de candidiasis puede llegar al 38%.
-La administracin de antibiticos que destruyen la flora vaginal normal, lo que
favorece la colonizacin por hongos.
- La diabetes, que incrementa la concentracin de glucosa y disminuye el PH
vaginal favoreciendo la multiplicacin de cndidas
-El incremento de la humedad
Clnica
La paciente acude a Urgencias principalmente con prurito, escozor o quemazn
y disuria. Se acompaa de un incremento en la cantidad de flujo que adquiere
unas caractersticas muy tpicas: de color blanco, adherente, grumoso o
pastoso, parecido al yogur y que se adhiere a las paredes vaginales. Muchas
veces se acompaa tambin de sensacin de inflamacin de los genitales e
incluso dolor a nivel vulvar o vaginal unido o no a las relaciones sexuales.
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Caractersticamente la clnica se exacerba previa a la menstruacin y mejora

con sta. A la exploracin las pacientes presentan eritema vulvovaginal
acompaado de edema vulvar que llega a borrar los pliegues anatmicos
normales. Pueden presentarse tambin excoriaciones vulvares por el propio
proceso o bien por lesiones de rascado.
Diagnstico
En Urgencias el diagnstico se lleva a cabo principalmente por los hallazgos
clnicos y por la anamnesis detallada que revele la presencia de cualquier
factor desencadenante o episodios previos de candidiasis que pueden
resultarnos muy orientativos.
Para confirmar el diagnstico clnico es necesario:
- PH vaginal normal (4-4.5)
-Observacin al microscopio de un frotis en fresco sobre un porta donde se
evidencien micelios en caa de bamb o esporas. La observacin puede ser
facilitada con la adicin de KOH que destruya los elementos celulares.
- Citologa: evidencia candidiasis asintomtica
- Cultivo vaginal: prueba confirmatoria y necesaria en casos de fracaso
teraputico, aunque no disponible en Urgencias.
Tratamiento
No hay tratamientos protocolizados. Hay varios tratamientos sistmicos y
locales disponibles, teniendo la misma eficacia ambas vas de administracin.
Las portadoras asintomticas no precisan tratamientos salvo las gestantes en
donde hay que tratar siempre. El tratamiento de la pareja no ser necesario
salvo que estn presentes sntomas.
a) Tpicos: existen mltiples posibilidades de tratamiento, todas ellas altamente
efectivas en el tratamiento de las micosis vulvovaginales.
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Generalmente se suele emplear cremas vaginales, muy tiles para calmar los
sntomas y la irritacin de la zona, y se complementa con pautas intravaginales.
La curacin total de los azoles tpicos oscila entre el 80% y el 90%.
- Clotrimazol (Gine-Canestn): se presenta en crema al 1% de aplicacin 1-2
veces al da 7-14 das. Se puede complementar con vulos vaginales en dosis
de 100 mg (2 veces al da, 3-5 das) o de 500 mg (monodosis). Presenta accin
antitrichomnica, y es el tratamiento de eleccin en la gestacin.
- Ketoconazol (Fungarest, Ketoisdin): crema y vulos de 400 mg, un vulo al
da durante 5 das.
- Fenticonazol (Laurimic, Lomexn): crema al 2% 1-2 veces al da 7 das.
vulos vaginales 200 mg en pautas monodosis o uno al da durante 3 das y
vulos 600 mg monodosis.
- Oxiconazol (Salongo): crema y comprimido vaginal 600 mg monodosis
b) Sistmicos: encontramos diversas frmulas.
-Fluconazol (Diflucan, Nesporan): 150 mg v.o dosis nica
- Ketoconazol: (Fungarest, Ketoisdin): 200 mg v.o. cada 12 horas 5 das
(mayores tasas de toxicidad. Evitar su administracin con alcohol, anticidos y
Cimetidina)
- Itraconazol (Canadiol, Hongoseril): 100 mg v.o cada 12 horas 3 das o dos
comprimidos al da un solo da.
Candidiasis vulvovaginal recurrente

Se define como la aparicin de 4 o ms episodios de CVV sintomtica en el
transcurso de 1 ao. Afecta a un pequeo porcentaje de mujeres, menor del
5%. Algunos mecanismos responsables implicados son:
- Existencia de un reservorio intestinal: presencia constante de cultivos
positivos de cndida en el aparato digestivo de las pacientes con MV
recurrentes.
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- Reinfecciones por el compaero sexual: no existen ensayos teraputicos que

demuestren una mayor eficacia de los tratamientos cuando se trata a la pareja
asintomtica.
- Existencia de una fase intracelular: determina la denominada " recada
vaginal. En esta fase el hongo es resistente a los tratamientos convencionales.
- Disminucin de la inmunodeficiencia local: es la teora ms aceptada. La base
fisiopatolgica parece ser una reaccin alrgica local a algn antgeno de
cndida sin autolimitacin del mismo por un bloqueo de la inmunidad celular
local.
El manejo de la CVV recurrente incluye:
- Comprobacin de la existencia de Cndida albicans en cultivo vaginal.
- Medidas higinico dietticas: evitar jabones cidos, ropa interior sinttica,
irrigaciones vaginales...
- Descartar alteraciones del metabolismo de la glucosa
- En caso de uso de ACO, utilizar los de baja dosis estro-progestgena.
- Estudiar a la pareja en busca de anomalas anatmicas que predispongan a
micosis en glande, como el prepucio largo o estrecho, y considerar en tales
casos tratamiento
- Si la recidiva de la CVV est en relacin con tratamiento antibitico
prolongado, se puede usar una dosis profilctica de fluconazol oral de 150 mg
al comienzo y al final del tratamiento antibitico.
- Tratamientos iniciales de pauta ms larga, de 7-14 das en las terapias
tpicas o una dosis oral de fluconazol (de 100mg, 150 mg, 200 mg) cada tres
das hasta completar tres dosis (das 1, 4, 7), para intentar la remisin mictica
antes del tratamiento de mantenimiento.
- Tratamiento de mantenimiento de eleccin con fluconazol oral (dosis de
100mg, 150 mg, 200 mg), de forma semanal durante 6 meses. Se puede
emplear como alternativa Clotrimazol tpico 200 mg dos veces por semana o
Clotrimazol vaginal 500 mg una vez por semana.
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- La administracin vaginal de probiticos tambin puede resultar eficaz

despus del tratamiento, ya que ayuda a restablecer la flora vaginal normal y
evita as la aparicin de recidivas.
Trichomoniasis
La infeccin est causada por un protozoo flagelado y anaerobio, la

Trichomona Vaginalis, y representa el 20% de las vulvovaginitis. En adultos es
exclusivamente de transmisin sexual. Tiene una alta tasa de infectividad, por
lo que se debe tratar siempre a la pareja sexual. En un tercio de las ocasiones
se asocia a otra ETS. Hasta un 50% de las mujeres portadoras son
asintomticas.
El poder patgeno es superior a la cndida y puede afectar tambin al tracto
urinario inferior, glndulas de bartholino y crvix uterino. Tiene un periodo de
incubacin de 7 a 21 das.
Clnica
Cursa con prurito vulvar intenso, escozor y un aumento del flujo vaginal. La
leucorrea caracterstica es amarillo-griscea, espumosa y de mal olor, aunque
slo est presente en el 40% de las pacientes. Puede aparecer tambin disuria,
polaquiuria y dispareunia. Caractersticamente los sntomas se acentan con la
menstruacin y se alivian justo antes de ella.
A la exploracin ginecolgica la vulva suele estar normal o levemente
eritematosa. Es al introducir el espculo cuando se objetivan las alteraciones.
Se puede identificar un flujo abundante muy lquido, espumoso, que desprende
un leve olor a aminas, y con abundantes burbujas de aire. El cuello aparece
con punteado rojo con aspecto de fresa causado por pequeas hemorragias
subepiteliales. Solo est presente en el 5% de los casos a la exploracin, pero
por colposcopia este patrn se observa en el 80% de las pacientes.
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Diagnstico
- PH vaginal >4.5
-Frotis en fresco con una gota de suero fisiolgico mezclado con una muestra
de flujo vaginal sobre un porta. Se puede observar al microscopio el parsito en
forma de pera con flagelos en un extremo, y en la mayora de las ocasiones se
puede observar su movilidad
-Cultivo vaginal: es la prueba ms sensible y el "gold standard, pero no
disponible en urgencias, pues se necesitan 48 horas para que crezca la
Trichomona en el medio.
-Deteccin del antgenos por inmunocromatografa: OSOM Trichomona rapid
test. Nuevo mtodo desarrollado en los ltimos aos y que tiene la ventaja de
realizar el diagnstico en 10 minutos, por lo que es de gran utilidad en
Urgencias. La muestra se toma directamente de la vagina y se obtiene el
resultado en ese mismo momento, lo que facilita as el tratamiento inmediato de
la paciente con mayor seguridad diagnstica. Esta prueba tiene una
sensibilidad del 94.7 %, una especificidad del 100% y un VPP y VPN del 99.9%
y 100 % respectivamente, superando en cuanto a fiabilidad a todos los
mtodos diagnsticos citados, excepto el cultivo, aunque cuenta con la ventaja
de su rapidez.
Tratamiento
A diferencia de la candidiasis vulvovaginal, la administracin local intravaginal
de metronidazol no suele ser eficaz en el tratamiento de la trichomoniasis,
debido en gran parte a que el microorganismo se distribuye tambin en otras
localizaciones del tacto genital bajo como la uretra o el crvix. Se emplearn
por tanto, pautas sistmicas.
- Metronidazol 2 g v.o. dosis nica o repartidas en dos dosis de 1 gramo
separadas 12 horas
- Metronidazol 500 mg v. o. cada 12 horas 7 das. (Se emplea generalmente
cuando el tratamiento en dosis nica no ha resultado eficaz)
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- Clotrimazol tpico 100 mg cada 12 horas 7 das en la gestacin (el

metronidazol no se puede administrar durante el primer trimestre de
embarazo).
Hay que alertar del efecto antabs que aparece si se consume alcohol junto al
Metronidazol.
Al tratarse de una ETS es importante el tratamiento a la pareja sexual para
evitar recidivas. El porcentaje de curaciones, cuando se realiza de forma
adecuada es del 90-95%.
Vaginosis bacteriana
Se trata de una infeccin con participacin polimicrobiana, los agentes

vaginales son los que provocan este sndrome, en especial: la Gardnerella
Vaginalis,
bacterioides,
mobiluncus,
micoplasmas,
peptoestreptococos,
fusobacterias y Atopobium vaginae. Ms que una infeccin es una alteracin en

el desequilibrio de la flora vaginal donde el lactobacillus es sustituido por altas
concentraciones de bacterias anaerobias. Por esta razn, su presencia
incrementa el riesgo de otras infecciones vaginales.
Su prevalencia se fija en el 20-40% de todas las vulvovaginitis, y se puede
presentar en cualquier edad de la mujer. NO se conoce muy bien el mecanismo
patognico, y no debe considerarse una ETS aunque sea ms frecuente en
mujeres con mayor actividad sexual.
Clnica
Es asintomtico en el 50-70% de los casos. El sntoma ms frecuente cuando
aparecen, es un aumento del flujo vaginal. La leucorrea es blanco-griscea y
con olor a pescado. Es infrecuente el prurito y los signos inflamatorios
vulvovaginales, y si aparecen, es obligado descartar otras infecciones
intercurrentes
como
Trichomona.
Ocasionalmente
puede
presentarse
dispareunia, prurito postcoital o molestias urinarias.
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Diagnstico
Slo con la clnica es difcil realizar un diagnstico correcto, por lo que debe
acompaarse de otras pruebas complementarias.
- PH vaginal > 4.5
- Test de aminas positivo: se aade una gota de KOH al 10% en un porta que
contenga una muestra de flujo vaginal.
- Estudio citolgico con tincin de Gram donde se evidencie la presencia de las
denominadas clue cells, o clulas rebozadas, que son el resultado de la fijacin
de cocobacilos en la superficie de las clulas vaginales.
- Test reactivos rpidos basados en la elevacin del PH y produccin de
aminas con una sensibilidad y especificidad cercana al 95%.
Complicaciones
La importancia de la Vaginosis bacteriana radica especialmente en sus
complicaciones cuando afecta a gestantes, pues se relaciona con riesgo
elevado de parto prematuro. Tambin se ha asociado a RPM, endometritis
postparto y postaborto.
En no gestantes, las Vaginosis bacterianas aumentan el riesgo de padecer una
EPI y otras infecciones, principalmente ETS incluida el VIH, todo ello unido a
una disminucin de la concentracin y actividad de los lactobacillus.
Tratamiento
Un tercio de las pacientes curan espontneamente. No es preciso tratar a la
pareja sexual, pues no se ha comprobado que la reincidencia de infecciones
tenga relacin con el estado infectivo de la pareja.
- Metronidazol v.o. 500 mg cada 12 horas durante 7 das (el tratamiento
monodosis no se ha demostrado eficaz)
- Metronidazol vaginal vulos o gel al 0,75% 5 g una vez al da durante 5 das
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- Clindamicina 300 mg v.o. cada 12 horas 7 das

- Clindamicina vulos vaginales 100 mg uno al da durante 3 das
Se prefiere la Clindamicina ya que la efectividad es semejante y los efectos
secundarios menores.
En casos de vaginosis permanente o recidivante se cambiar la pauta de
tratamiento, y en caso de persistir, se ha comprobado la utilidad de aadir al
tratamiento productos regeneradores de la flora vaginal, en especial los
lactobacilos.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL (ETS)
Las enfermedades de transmisin sexual son aquellas en las que la

principal va de infeccin es el contacto ntimo, aunque hay ocasiones en que
no es el nico. No se pueden considerar un cuadro urgente en cuanto a su
gravedad y necesidad de tratamiento inmediato. Pero son numerosas las
pacientes que acuden a Urgencias por esta causa, por lo florido del brote, por
la incomodidad de la paciente que demanda una solucin rpida por las
implicaciones sociales o riesgo de contagio al compaero sexual. Si la paciente
est embarazada teme las consecuencias que pudiera tener para el feto.
Sfilis
Enfermedad sistmica causada por una espiroqueta helicoidal, el Treponema

Pallidum.
Clnica
En la mujer infectada por Treponema Pallidum, la historia natural de la
enfermedad se divide en 3 fases: primaria, secundaria y terciaria pudiendo
acudir la paciente a urgencias con manifestaciones de cualquiera de ellas.
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a) Fase primaria: lcera o chancro en el lugar de la inoculacin a los 21

das de la exposicin aproximadamente. La lcera aparece con bordes sobre
elevados e indurados y no es dolorosa. Se acompaa de una adenopata
inguinal tambin no dolorosa y no supurativa
b) Fase secundaria: se da entre los dos meses y los dos aos despus
de la primaria. Aparecen lesiones mucocutneas, contagiosas, de carcter
difuso (condilomas planos, siflides, rosolas sifilticas...),
c) Fase terciaria: afecta al SNC y cardiovascular. Aparecen las gomas
sifilticas que afecta principalmente a piel, huesos y mucosas.
Diagnstico
La sfilis primaria se confirma con el examen al microscopio con campo oscuro
de una muestra del fondo de la lcera. Otra prueba es la inmunofluorescencia
directa en el exudado de la lesin. En el resto de los perodos el diagnstico se
hace mediante test serolgicos, que no se realizan de rutina en Urgencias.
Tratamiento
La penicilina G por va parenteral es el tratamiento de eleccin para todos los
estadios de sfilis.
a) Sfilis primaria, secundaria y latente precoz: Penicilina G Benzatina
2.4 mill UI/i.m una sola dosis. Debe de realizarse revisin clnica y serologa
con test no treponmicos a los 6 y 12 meses.
b) Sfilis latente tarda y terciaria: 2.4 mill de UI / i.m una vez por semana
3 semanas.
VHS
El herpes genital es una enfermedad viral crnica causada por dos tipos de
virus que pertenecen a la familia Herpesviridae, el VHS-1 y VHS-2. En el 80 %
de los casos est ocasionado por el tipo 2, responsable de la infeccin del rea
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anogenital y de las extremidades inferiores, y en el 30 % por el tipo 1, causante

de la enfermedad orofarngea, ocular y del SNC. La transmisin del herpes
genital es fundamentalmente sexual. Una vez inoculado el virus, ste se replica
en la zona de entrada y tiene una migracin centrpeta hacia los ganglios
sensitivos, donde permanecen acantonados. Despus vuelve a la piel por
nervios que parten de dicho ganglio sensitivo, dando lugar a la clnica de
recurrencia que lo caracteriza.
Clnica
a) Primoinfeccin: puede ser asintomtica o comenzar con una clnica
prodrmica que precede a la aparicin de lesiones en dos das, caracterizada
por parestesias, sensacin de quemazn o prurito, edema y eritema. Las
lesiones que aparecen son vesculas pequeas, muy dolorosas que pueden
confluir en lceras de mayor tamao. Cuando se acompaan de adenopatas,
estas suelen ser bilaterales, sensibles y dolorosas. Los sntomas generales
pseudogripales son frecuentes. El cuadro suele durar unas 3 semanas, siendo
la adenopata el ltimo signo en desaparecer.
b) Recurrencias: existen diversos factores desencadenantes como la fiebre,
infecciones, tratamientos inmunodepresores, menstruacin...La frecuencia es
muy variable, siendo ms elevada en pacientes infectadas por el VHS-2 y ms
severas en pacientes inmunocomprometidos y si el episodio primario tuvo una
clnica severa. La localizacin y sintomatologa suele coincidir con la
primoinfeccin pero el cuadro tiene una menor duracin e intensidad.
Diagnstico:
En urgencias el diagnstico ser principalmente clnico, si bien se deben tomar
muestras del lquido vesicular para el cultivo tisular. Otros mtodos ms rpidos
pero con menor sensibilidad son citologa del raspado de las lesiones
observndose
clulas
gigantes
multinucleadas,
tcnicas
de
inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales y tcnicas de hibridacin

DNA. La serologa tiene un valor limitado.
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Tratamiento
Para que el tratamiento antiviral sea efectivo debe iniciarse precozmente,
puesto que no erradican el virus sino que ayudan a autolimitar la clnica de los
brotes en duracin e intensidad; y en caso de formas recurrentes (> 6 brotes al
ao) disminuye el nmero de los mismos.
a) Primoinfeccin:
-Aciclovir v.o. 200 mg / 5 veces da / 5-10 das
- Valaciclovir v.o. 1 g/ 2 veces da/ 10 das
- Famciclovir v.o. 125 mg/ 2 veces da/ 5 das
b) Recurrencias:
-Aciclovir v.o. 200mg / 5 veces da / 5 das
-Valaciclovir v.o. 500 mg/ 2 veces da/ 5 das
-Famciclovir v.o. 125 mg/ 2 veces da/ 5 das
c) > 6 episodios al ao:
- Aciclovir v.o. 200 mg / 2 veces da
- Valaciclovir v.o 500 mg/ 1 vez al da
- Famciclovir v.o 250 mg / 2 veces da
Chancro blando
Es una ETS poco frecuente en pases desarrollados, causado por una bacteria
gramnegativa, el Haemophilus Ducrey. La lesin caracterstica es el chancro
blando o chancroide, que es una lcera dolorosa rodeada de tejido inflamatorio
cubierta por tejido necrtico. Suele haber una lcera dominante rodeada de
otras satlites menores, que pueden confluir en una lcera mayor. Las
linfadenopatas inguinales se presentan en la mitad de las ocasiones, pudiendo
tambin ulcerarse.
El diagnstico definitivo requiere la identificacin de H.
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ducrey en cultivo de material aspirado de las lesiones. Tambin pueden

realizarse tcnicas de PCR. El tratamiento se realizar con:
- Eritromicina 500 mg v.0. / 6 horas / 7 das
- Azitromicina 1g v.o dosis nica
- Ceftriaxona 250 mg i.m dosis nica
Granuloma inguinal:
El granuloma inguinal o Donovaniosis es una ETS poco frecuente en occidente.

Est causado por Calymmatobacterium granulomatosis. Tras un periodo de
incubacin de varias semanas, comienza con un ndulo localizado en los labios
menores, no doloroso. Despus provoca un proceso inflamatorio perilesional
que puede extenderse por todo el perin o zona inguinal, llegando a provocar
grandes lceras. El hallazgo fundamental para el diagnstico consiste en la
presencia de los Cuerpos de Donovan en el interior de los histiocitos. Los
antibiticos recomendables sern la doxiciclina mg cada 12 horas durante 3
semanas y la tetraciclinas a dosis de mg cada 6 horas durante 3 semanas.
Molluscum contagiosum
El virus causal del Molluscum contagiosum pertenece a la familia Poxviridae.

Es una enfermedad ms frecuente en la infancia y en inmunodeprimidos. Como
su nombre indica es muy contagioso y se transmite por contacto directo o a
travs de fmites, pudiendo existir autoinoculacin. La lesin caracterstica, que
suele ser asintomtica, es semiesfrica, de tamao variable, con el centro
umbilicado, del color de la piel o plida, de contenido granuloso blando y
pastoso que drena a la expresin. No hay localizacin caracterstica, pudiendo
aparecer en cualquier zona de la piel, pero cuando asientan en el rea genital
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se considera una ETS. El diagnstico el clnico, histolgico y por microscopa

electrnica. El tratamiento consiste en el curetaje o la criociruga superficial.
VPH
La infeccin por el VPH es una de las ETS ms frecuente en nuestros tiempos,

adems de un problema personal y sanitario debido a su papel en el desarrollo
de lesiones precancerosas y cancerosas genitales.
El mecanismo de
transmisin ms frecuente es la inoculacin del virus a travs de

microtraumatismos durante el coito con una persona infectada.
Clnica
El signo principal de la infeccin por VPH ser el condiloma acuminado,
evidenciados en el 30 % de las pacientes portadoras, en el 1 % de la poblacin
general. Se caracterizan por unas microppilas de escasos milmetros que con
el tiempo desarrollan formaciones carnosas exofticas, nicas o agrupadas en
racimo. La coloracin es rojiza o plida si se sitan en zonas hmedas. Existen
otras entidades clnicas causadas por el VPH de localizacin genital pero
mucho menos frecuente en la prctica clnica habitual.
Diagnstico
a) Clnico: se lleva a cabo por la inspeccin visual
b) Citolgico: demostracin de coilocitos, que es la clula epitelial superficial
infectada por el virus.
c) Colposcpico: permite evaluar tras la aplicacin de actico al 3-5 % que
suele dar a la mucosa infectada una coloracin blanquecina, la infeccin
subclnica por el VPH en el TGI femenino, dirigir la biopsias y controlar la
evolucin de las lesiones.
d) Histolgico
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e) Virolgico: La identificacin del genotipo puede efectuarse por hibridacin in

situ (ISH), captura de hbridos (HC) y reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR).
Tratamiento
Es aconsejable remitir a las pacientes con infeccin por el VPH a la Unidad del
Tracto Genital Inferior, con el fin de hacer un estudio de extensin de la
enfermedad, descartar las lesiones neoplsicas asociadas y planificar una
terapia individualizada.
a) NO quirrgicos:
Existen diversas frmulas que pueden emplearse. La ms eficaz es el
Imiquimod al 5 % en crema, 3 veces por semana hasta la desaparicin de las
lesiones un mximo de 16 semanas. La curacin es del 70-80 %. Tambin
puede emplearse la Podofilotoxina en solucin alcohlica al 0.5 %, el c.
tricloroactico al 85 %; el 5-Fluorouracilo en crema o recurrir a la crioterapia
con Nitrgeno lquido.
b) Quirrgicos: llevados a cabo la UTGI y que incluyen la escisin quirrgica de
las lesiones, lser de CO2 para vaporizacin o reseccin y electrodiatermia con
escisin o desecacin con electrodo de asa o aguja.
Cervicitis
Es un proceso inflamatorio del cuello uterino, principalmente de causa

infecciosa. Es una ETS, y como tal, su prevalencia est ligada a la prevalencia
global de las ETS. Los grmenes causales ms frecuentemente implicados
son: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, VHS, VPH. La infeccin
polimicrobiana no es rara.
Clnica
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Las cervicitis suelen ser asintomticas en su mayora. Cuando se manifiestan

clnicamente lo suelen hacer en forma de leucorrea ms o menos abundante
acompaado en ocasiones de dispareunia, coitorragia y disuria. La exploracin
clnica, con especulum, ya evidencia la presencia de un cuello uterino
edematoso, con secrecin patolgica y muchas veces fiables al mnimo roce,
que ocasiona una hemorrgica difusa en toda la superficie cervical o en el
endocrvix.
Diagnostico
La clnica de las diversas infecciones del crvix se solapa demasiado para
permitir el diagnstico etiolgico sin la ayuda del laboratorio. Se deben tomar
muestras del endo y ectocrvix.
-Tincin Gram
-Cultivo en medios especficos
-Tcnicas de PCR, LCR, ELISAL
En muchas ocasiones y de acuerdo a la historia sexual de cada paciente
debern realizarse serologas para la HIV, hepatitis B, e incluso sfilis. Es de
inters realizar tambin frotis y estudios clnicos y serolgicos a todas las
parejas sexuales de la paciente.
Tratamiento
El tratamiento antibitico deber cubrir la infeccin por Chlamydia y gonococo.
De eleccin es la Azitromicina 1 gramo v.o. monodosis, eficaz contra la
Chlamydia, y Ceftriaxona 125 mg i.m. monodosis eficaz contra el gonococo.
Otra pauta sera Doxiciclina 100 mg v.o. dos veces al da 7 das +
Ciprofloxacino 500 mg v.o. dosis nica.
Deben evitarse las relaciones sexuales y tratar a la pareja si se supone o
demuestra la va de transmisin.
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DERMATOSIS, INFECCIONES GLANDULARES, PEDICULOSIS
D. de contacto
La dermatitis de contacto es una reaccin inflamatoria de la piel debida a un

agente irritante o a una sustancia alergnica, resultando a menudo difcil la
distincin entre ambas. La mayora de las dermatitis de contacto que afectan a
la vulva son realmente respuestas primarias de tipo irritativo, debidas a
irritantes locales tales como ropa interior sinttica ajustada, espumas o aceites
de bao, detergentes e incluso agentes teraputicos. Las pacientes presentan
habitualmente marcada irritacin, prurito intenso, quemazn y edema
importante con formacin de vesculas y ampollas cuya aparicin puede llevar
a la confusin con la infeccin herptica. Para el diagnstico es imprescindible
una buena anamnesis. Se investigarn los posibles contactos de la paciente
con agentes qumicos o medicaciones, el tipo de ropa interior, jabones,
desodorantes y detergentes que utiliza as como las exposiciones ocasionales
a vegetales irritantes. En cuanto al tratamiento, las formas leves mejoran con el
cese del contacto con el agente irritante, sin precisar una terapia ms agresiva.
En casos ms graves o generalizados sera necesaria la instauracin inmediata
de tratamiento una vez descartada la infeccin como causa del proceso. La
aplicacin tpica de una locin o crema de corticoides puede ser suficiente
para controlar los sntomas teniendo que acudir en ocasiones a corticoides
sistmicos siendo rpidamente efectivos en los casos de reaccin alrgica
severa.
Foliculitis
Se produce por la infeccin
generalmente estafiloccica, de los folculos
pilosos de la vulva, dando lugar a un cuadro caracterizado por la aparicin de

pequeos ndulos enrojecidos y dolorosos que pueden supurar y dar lugar a la
formacin de pstulas. En las formas leves bastar con el empleo de pomadas
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antispticas locales como la Mupirocina o curas con Povidona Yodada. En las

formas ms intensas aconsejaremos tratamiento con antibitico sistmico como
la Cloxacilina o Cefalosporinas.
Absceso de glndula de Bartholino
Se trata del cierre y posterior abscesificacin de las glndulas de Bartholino,

situadas en los laterales del introito vulvar dando lugar a un cuadro muy
llamativo y agudo de edema, enrojecimiento y dolor con extensa infiltracin por
leucocitos polimorfonucleares. Al contrario de lo que clsicamente se pensaba,
la mayora de los abscesos de glndula de Bartholino son consecuencia de una
infeccin no gonoccica de la glndula, en la que se ven implicados
generalmente, un amplio espectro de microorganismos siendo el ms
frecuentemente aislado la E. Coli. El absceso de la glndula de Barholino a
veces se desarrolla sobre un quiste preexistente en la glndula; sin embargo,
tambin puede ocurrir en ausencia de quiste. El cuadro clnico comienza con
dolor y tumefaccin ms o menos importantes en un lado de la vulva, que se
desarrolla generalmente en 2-3 das presentando un marcado edema,
inflamacin, dolor y sensibilidad. Estos abscesos pueden sufrir una ruptura
espontnea dentro de las primeras 72 horas si no son drenados
quirrgicamente. A veces es posible un tratamiento en la fase precoz con
antibiticos sistmicos como la Cloxacilina o Ampicilina, para evitar la
aparicin del absceso, pero lo tpico es no encontrar la bartholinitis en esta fase
inicial de su evolucin, sino que cuando las pacientes consultan ya se ha
formado el absceso. En estas condiciones, el tratamiento de eleccin es la
apertura quirrgica y drenaje del mismo. Est indicada la marsupializacin
mediante puntos sueltos entrecortados que unan los bordes de la glndula
abscesificada a la superficie vulvar con lo que se disminuyen las posibilidades
de recidiva y se consigue mantener la funcin de la glndula. Solo en casos
muy seleccionados y recidivantes puede plantearse la extirpacin de la
glndula en fase fra.
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Pediculosis
La pediculosis pbica es la ETS ms frecuente. Es sumamente contagiosa y

est producida por el parsito Phthirus pubis (ladillas) que infecta el vello de la
regin genital, axilar y las cejas. Los huevos se localizan pegados a la piel en
la base de los pelos. Clnicamente se manifiesta como una irritacin pruriginosa
ocasionada por la mordedura y la sensibilizacin alrgica al insecto, aunque
algunos parasitados permanecen asintomticos durante semanas o meses. Las
ladillas suelen ser pocas, y no se ven con facilidad al simular pequeas costras
de la dermis por rascado. Para el tratamiento se emplea cremas de Permetrina
al 1% o Lindane en Champ, siendo preciso tratar adems al compaero
sexual.
Escabiosis
La Escabiosis, conocida comnmente como sarna, es un cuadro pruriginoso de

la piel causado por el caro microscpico Sarcoptes scabiei. Se contagia con el
contacto estrecho y continuado con una persona infectada. Las hembras del
parsito excavan tneles en la capa crnea de la piel donde se depositan los
huevos, que producen lesiones en forma de surco de 5-10 mm con ppula en
su extremo. Las lesiones son el resultado de la hipersensibilidad a los
parsitos. Se manifiesta como un intenso prurito que se exacerba por las
noches, acompaado de eritema y lesiones por rascado e infeccin secundaria.
Se diagnostica por la clnica y por la observacin directa del parsito al
microscopio extrado de los surcos por rascado.
Para el tratamiento se emplea al igual que en la pediculosis la Permetrina o
Lindane en formas tpicas.
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TRAUMATISMOS Y HERIDAD DEL TRACTO GENITAL INFERIOR
Los factores etiolgicos que pueden lesionar el aparato genital son mltiples y
variados y abarcan desde partos, coitos, cuerpos extraos, estmulos trmicos,
qumicos, accidentes, actos quirrgicos y en otra dimensin, los traumatismos
causados por agresiones sexuales.
Clasificacin: (segn el agente etiolgico):
Heridas por coito:
El himen es un tejido conectivo delicado con escasos vasos sanguneos y

nervios. Al iniciarse el primer coito vaginal tiene lugar habitualmente la
laceracin del himen, que es lo que se denomina desgarro fisiolgico de la
desfloracin y consiste en una o varias fisuras de trayecto radiado u oblicuo
desde el borde libre hacia la base, y que normalmente se detienen poco antes
de llegar a ella. La evolucin normal es la curacin espontnea en pocos das.
Los desgarros del himen aparecen en la porcin posterior, en el medio o algo
lateralizados, y se considera que existe un traumatismo patolgico cuando
difiere de lo expuesto antes o su extensin o la intensidad de la hemorragia
sobrepasan los lmites estimados normales.
Se pueden dar 4 tipos de
desgarros fundamentalmente: 1) el himen hipervascularizado o carnoso, que

produce hemorragias considerables cuando es lesionado; 2) Desgarros que se
prolongan hasta la base del himen e incluso pueden sobrepasarla lesionado
estructuras vecinas 3) Desgarros por estallidos o desinsercin de la base
himeneal causados por rigidez o resistencia a la presin de la membrana; 4)
Lesiones por cohabitacin que no afectan al anillo himeneal, sino a otras partes
de la vulva, generalmente el vestbulo o regin interlabial y que surgen como
resultado de una maniobra brutal y mal orientada.
Heridas por cuerpos extraos:

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Existen multitud de tipos de cuerpos extraos hallados en la vagina, todos ellos

con potencial lesivo para las estructuras genitales y perineales. En las nias
pequeas pueden llegar a la vagina cuerpos extraos por casualidad o
jugando. En nias algo mayores influye la curiosidad y sexualidad incipiente y
en la pubertad se realizan como maniobras mansturbatorias en la mayora de
los casos. En estas situaciones son raras las heridas inmediatas, pudiendo
existir en el cltoris, pero antes o despus aparece una colpitis con flujo
purulento y maloliente. Todo flujo en nias pequeas debe despertar la
sospecha de cuerpo extrao, al igual que la aparicin de un flujo maloliente en
mujeres en edad reproductiva coincidiendo con la fase postmenstrual debe
hacernos pensar en la retencin de un tampn vaginal.
Otro cuerpo extrao a mencionar es el pesario vaginal, tolerado casi siempre
sin problemas si el tamao es el adecuado. Si es demasiado grande conduce a
una atrofia por compresin de la tnica vaginal y por ltimo una lcera por
decbito. Se localizan fundamentalmente en las paredes vaginales laterales y
bveda posterior y presenta una clnica de dolor intenso. Si el tamao del
pesario es desproporcionado con respecto a la vagina se producen lceras
crnicas granulantes, que pueden rodear al anillo e incrustarse en vagina
dando lugar a un flujo maloliente y constante.
Heridas por accidentes:
Son producidas por traumatismos directos en los que entraran a formar parte
los producidos por cadas, choques o empalamientos, o por traumatismos
indirectos cuando son ocasionados por contusin o fractura de la pelvis sea.
Los traumatismos directos por golpes o cadas sobre la regin vulvar producen
heridas que dependen en gran parte de la forma y constitucin del objeto
causal. Los objetos romos causan equimosis, contusiones, heridas por estallido
o el hematoma traumtico de la vulva, que se extiende ms en mujeres es
plena madurez sexual. El labio mayor adquiere un aspecto agrandado como el
puo, de color rojo azulado y el vestbulo vaginal aparece totalmente ocluido
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por el gran abultamiento siendo apenas asequible al tacto digital o por

espculo. Si son pequeos se reabsorben en poco tiempo sin dejar huella, pero
si el vaso roto es de importancia, el crecimiento del hematoma puede continuar
alcanzando dimensiones considerables y pudiendo disecar planos profundos.
Los traumatismos directos por empalamiento se producen caractersticamente
por estacas, bastones, ramas, vallas de jardines, pilares de puentes, y en
determinados deportes como esqu.
Los traumatismos indirectos no son frecuentes porque la pelvis sea protege
los rganos genitales. Para que aparezca el trauma ha de ser muy violento y
aplastar o fracturar la pelvis, que tiene lugar en casos de accidentes de trfico,
de tren, de avin, derrumbamientos, cadas desde grandes alturas...
Tratamiento de los traumatismos y heridas del aparato genital:
Est orientado a contener la hemorragia y a la reconstruccin plstica

del rgano lesionado si procede. Lo primero se realizar mediante ligadura de
los vasos sangrantes que se identifiquen o mediante puntos hemostticos. La
herida se suturar con puntos sueltos. Despus se dejar un taponamiento en
la zona de la herida. En las heridas de varios das de evolucin
o muy
infectadas, es necesario dejarlas que curen por segunda intencin y realizar la

reconstruccin plstica en un tiempo posterior.
Los cuerpos extraos en vagina han de extraerse en un primer
momento. Si es dificultosa su extraccin puede ser necesaria la aplicacin de
anestesia local para ello.
En los hematomas vulvovaginales, la conducta va a depender en gran
parte de la extensin del mismo. En pequeos hematomas con piel intacta,
usualmente slo requieren una estricta observacin salvo evidencia de
aumento de tamao, siendo aconsejable el reposo en cama y aplicacin de
hielo local durante 12-24 horas. Si el hematoma contina aumentando, puede
hacerse necesaria la incisin y evacuacin de los cogulos, buscando el vaso
sangrante y ligndolo maniobra que deber realizarse en el rea quirrgica. En
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los grandes hematomas (5-10 cm) la conducta expectante (reposo, hielo) es la

responsable de la mayora de los casos mortales. Es por ello, que la mayora
de autores recomiendan una actitud intervencionista con una incisin amplia y
precoz con desbridamiento del foco y extraccin de cogulos, ligadura del
vaso/os sangrantes. Posteriormente se colocar un buen taponamiento y
vendaje compresivo. Es necesario administrar antibiticos profilcticamente ya
que la sangre es un ideal caldo de cultivo (Cefotaxima, ampicilina / clavulnico;
clindamicina y gentamicina).
CONCLUSIONES
La VVC es la infeccin del tracto genital inferior femenino ms
frecuente, con incidencia en aumento.
Las
mujeres
portadoras
de
candidiasis
vulvovaginal
sanas
asintomticas no deben ser tratadas, exceptuando las gestantes.

En casos de VVC recurrentes es preciso confirmar el diagnstico
con cultivo vaginal y descartar la presencia de patologa asociada.
Las parejas sexuales se trataran exclusivamente en caso de
infeccin por trichomonas, no siendo preciso en la Vaginosis y
candidiasis.
Ante la presencia de una ETS es recomendable iniciar un estudio
serolgico a la paciente y la pareja sexual para descartar la
presencia de otras ETS concomitantes.
Toda paciente que presente condilomas deber ser remitida a la
UTGI con el fin de hacer un estudio de extensin de la enfermedad
y descartar lesiones neoplsicas asociadas.
El tratamiento de la cervicitis debe cubrir la infeccin por
Chlamydia y gonococo hasta obtener un diagnstico etiolgico.
Ante la presencia de hematomas vulvares de ms de 5 cm se
recomienda una actitud intervencionista con incisin, drenaje y
ligadura de vasos sangrantes.
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