antecedentes familiares

Deficiencias de factores de la coagulación hereditario y cierta cualitativa trastornos plaquetarios

siguen patrones de herencia distintos, como se indica en la Tabla 3.2. Los trastornos más graves,
como la hemofilia severa (FVIII o deficiencia de FIX), por lo general presente en la primera pocos
años de vida. Sin embargo, trastornos de la coagulación más leves no puede presente hasta más
tarde en la vida después de la exposición a un desafío hemostático. Mientras que una historia
familiar es importante, su utilidad es con frecuencia comprometida por la falta de detalles clínicos
precisos en miembros de la familia y el hecho de que una mutación espontánea es responsable para
la hemofilia en un tercio de los pacientes.

El examen clínico

El patrón de hematomas , junto con las características de las lesiones , puede ayudar a diferenciar
ciertas condiciones , como se indica anteriormente . Cutáneo y petequias en la mucosa se ven
típicamente con trombocitopenia cuando el recuento de plaquetas es menor bronceado 10 ¥ 109 / L.
Telangiectasia cutánea se ve que aumenta la edad , enfermedad hepática, la terapia con estrógenos y
síndromes vasculares , mientras que la mucosa y visceral telangiectasia es característica del
síndrome de Osler -Weber- Rendu ( hemorrágica hereditaria telangiectasia ) . El síndrome de Ehlers
-Danlos se caracteriza por la piel de papel de seda y las articulaciones hiperextensibles , mientras
que los defectos de agrupación de almacenamiento de plaquetas , como el síndrome de Chediak-
Higashi y el síndrome de Hermansky -Pudlak se asocian con albinismo oculocutáneo . El eccema se
ve con frecuencia en los pacientes con síndrome de Wiskott -Aldrich . Hemartrosis espontánea
suele limitarse a los pacientes con graves deficiencias de factores de coagulación , y estos pacientes
puede presentarse de forma aguda con una hinchada, dolorosa hemorragias articulares o tener los
cambios característicos de la artropatía hemofílica secundarios a recurrente.

Los exámenes de laboratorio de un paciente que sangra

Las investigaciones de laboratorio implican un proceso de dos pasos, comenzando

con pruebas de detección iniciales y seguidas por investigaciones más específicas como se indica.
Las pruebas iniciales deben incluir un recuento sanguíneo completo (CSC) y frotis de sangre
periférica, tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial, tiempo de coagulación de la
trombina, el fibrinógeno, pruebas de función plaquetaria y la pantalla de von Willebrand. Las
investigaciones posteriores dependerán de las investigaciones iniciales y / o de la historia clínica
(por ejemplo, sangrado inexplicable desde el muñón umbilical se plantea la posibilidad de la
deficiencia de factor XIII). La investigación de un paciente con un historial familiar de un trastorno
hemorrágico será dirigida por la naturaleza del trastorno de la coagulación dentro de la familia.

Hemograma y frotis de sangre

Un CBC automatizado, junto con el examen del frotis de sangre periférica (para mantener la
consistencia), es esencial. Uno puede identificar fácilmente anomalías cuantitativas, con
trombocitopenia define como un recuento de plaquetas inferior a 150 ¥ 109 / L. Las causas de la
trombocitopenia se resumen en la Tabla 3.3. Es importante asegurarse de que esto no es un
resultado espurio causado por coágulos de sangre en la muestra o la aglutinación de plaquetas.

Pseudoplaquetopenia, causada por el agrupamiento de plaquetas, se observa en 1 en 1000 sujetos

[18] y se debe a un autoanticuerpo a un neoepítopo en la glucoproteína IIb / IIIa, expuesto por el
EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) anticoagulante usado para recuentos sanguíneos completos
de rutina [19] . No es clínicamente significativo y el examen cuidadoso de la película de sangre
demuestra el agrupamiento de plaquetas. Muchos trombocitopatías heredados tienen hallazgos
característicos en la exploración de la película de sangre. Plaquetas gigantes se ven en Bernard-
Soulier y los síndromes de plaquetas grises, cuerpos Döhlelike generalmente se observan en los
granulocitos en la mayo-Hegglin anomalía, y microthrombocytes se observan en el síndrome de
Wiskott-Aldrich. Mientras que estos resultados no son exclusivos de estas condiciones, cuando se
correlaciona con la historia clínica y el examen, ayudan a guiar al médico en nuevas
investigaciones.

El tiempo de protrombina

El tiempo de protrombina ( PT ) evalúa la eficacia global de los factores de coagulación de las vías
comunes y extrínsecos - Los factores V , VII, X , protrombina y fibrinógeno [ 20 ] . lo hará por lo
tanto, ser prolongada con una deficiencia hereditaria o adquirida de uno o más de estos factores .
Deficiencias adquiridos son causados por la anticoagulación oral, enfermedad hepática, deficiencia
de vitamina K y DIC . El PT también puede prolongarse por el desarrollo de un inhibidor dirigido
contra los factores de la coagulación o un componente de la reacción de PT. La prueba mide el
tiempo de coagulación del plasma después de la Además del factor tisular ( tromboplastina ) y
calcio para plasma hipocalcemia . El factor tisular activa FX en la presencia de FVII , activando de
este modo el sistema extrínseco . La concentración y las propiedades de la tromboplastina y el tipo
de instrumentación influye en el resultado . El PT de un plasma normal es por lo general 12 a 15 s ,
pero cada laboratorio debe determinar su propia referencia variar , utilizando su propio método ,
reactivo , y el instrumento. Cada preparación de tromboplastina tiene una sensibilidad diferente a
deficiencias y defectos del factor de coagulación , en particular el defecto causada por la
anticoagulación oral . La sensibilidad se cuantifica por su único índice de sensibilidad internacional
( ISI ) , que se deriva mediante la comparación de su potencial protrombótico contra un estándar
con un ISI de 1,0 . Cuanto mayor sea la ISI , el menos sensible la reactivo es a las deficiencias de la
vitamina K factores dependientes. El internacional relación normalizada (INR ) fue desarrollado
para permitir monitoreo de la anticoagulación con warfarina y reducir interlaboratorio la
variabilidad . El INR se calcula como una proporción de la paciente de PT a la media geométrica de
los sujetos de control normales , que luego es elevado a la ISI como un poder exponencial . La
relación entre el PT y el grado de deficiencia de factor no es lineal como el PT prolonga de manera
exponencial a un menor concentraciones de factores.

El tiempo de tromboplastina parcial

El tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) evalúa la eficacia de la vía de coagulación

intrínseca y común - los factores VIII, IX, X, XI, XII, y V, protrombina, fibrinógeno, y la calicreína
factores de contacto y de alto peso molecular kinógeno . El TTPa se prolongará con una deficiencia
de cualquiera de estos factores , que pueden ser heredados o adquiridos , como en la diseminada
anticoagulación intravascular . Una prolongada TTPa también se observa en la presencia de un
inhibidor dirigido contra cualquiera de estos coagulación factores o un componente de la reacción
TTPa , tales como un lupus anticoagulante .

El TTPa mide el tiempo de coagulación de plasma después de la la activación de factores de

contacto sin tromboplastina tisular añadido . Una serie de reactivos APPT están disponibles, y su
concentración y propiedades , así como diferentes formas de instrumentación utilizada, todo ello
contribuye a la variabilidad entre laboratorios . Una referencia rango debe establecerse para cada
laboratorio basado en el reactivo , el método y los instrumentos utilizados en ese laboratorio. Al
elegir un reactivo para el TTPA , es importante establecer que la combinación del activador del
fosfolípido es sensible a los deficiencias de los factores VIII : C , IX y XI a concentraciones de
0,35-0,4 UI / ml , como reactivos que no logran detectar reducciones de este grado son demasiado
insensible para su uso rutinario [ 21 ] . La prolongación del TTPA se ha mejorado de manera
significativa por las deficiencias de factores de contacto calicreína y alto peso molecular kinógeno
usando un tiempo de incubación más corto. Factor XII deficiencia también causa un TTPa
prolongado pero no se asocia con una tendencia a la hemorragia .

estudios de corrección
Estudios de corrección, también conocidos como estudios de "mezcla", son útiles en la
investigación de prolongación no explicada del PT o TTPa. Cuando el plasma del paciente se
mezcla con plasma normal, una corrección sugiere una deficiencia de factor, mientras que una falta
de correcta sugiere la presencia de un inhibidor. La óptima cálculo para evaluar la corrección no
ha sido universalmente determinado. Sin embargo, si la prolongación es debido a una deficiencia
de un factor de coagulación, el PT o TTPa de la mezcla debería resultar en una corrección de por lo
menos el 50% [21].

La trombina tiempo de coagulación

El tiempo de coagulación de trombina (TCT) [también conocida como la trombina tiempo (TT)]
mide el tiempo de coagulación de plasma citratado siguiente la adición de la trombina exógena.
Refleja la acción de la trombina sobre el fibrinógeno con la formación de fibrina y está
influenciada por los factores inhibidores, tales como productos de degradación de fibrina y la
heparina. El TCT se prolongará en heredadas o defectos adquiridos del fibrinógeno, que puede ser
cuantitativa o cualitativa. También puede ser prolongado por la heparina, paraproteinemias, e
hipoalbuminemia. La heparina provoca un TCT prolongada y esto se ve comúnmente en la
práctica clínica cuando la sangre es proceder de una mora con heparina línea intravenosa. Reptilasa
no es inhibida por la heparina. Por lo tanto, el tiempo de reptilasa (que utiliza en lugar de reptilasa
trombina) estará dentro de los límites normales si el prolongado TCT es causado por la heparina.

El fibrinógeno

En los defectos de fibrinógeno, por lo general hay prolongación de PT, TTPA, y TCT. Hay un
número de métodos disponibles para medir el fibrinógeno. Niveles de fibrinógeno cualitativas
deben ser medida por la determinación de la cantidad de fibrinógeno coagulable, usando un ensayo
funcional, y la cantidad de proteína fibrinógeno como determinado por métodos inmunológicos
[22]. En afibrinogenemia, hay una disminución de la actividad o el fibrinógeno ausente y el
antígeno (tipo I), mientras que la disfibrinogenemia se caracteriza por la disminución La actividad
del fibrinógeno y de antígeno normal o moderadamente reducida nivel (tipo II).

tiempo de sangría

El tiempo de sangrado se define como el tiempo necesario para que un sistema normalizado
incisión en la piel para detener el sangrado y está diseñado para medir la primaria hemostasia. Está
influenciada por el número y la función de las plaquetas, FVW, y la constricción de la
microvasculatura. Sin embargo, la reproducibilidad del tiempo de sangrado se ve afectada por un
número de factores depende del operador, tales como la profundidad de la herida de punción y la
longitud de la incisión, y que tiene un sensibilidad de menos de 60% para VWD [23].

Pruebas de la función plaquetaria y la PFA 100

Las investigaciones para evaluar la función plaquetaria incluyen la agregación plaquetaria estudios ,
inmunofenotipo , la evaluación de las plaquetas nucleótidos, y microscopía electrónica. El principio
de la agregometría la prueba es que la absorción de luz de rico en plaquetas de plasma cae en forma
de plaquetas se agregan . El patrón de agregación es evaluado en respuesta a la adición de diversos
agonistas en los diferentes concentraciones . Los agonistas utilizados habitualmente incluyen
colágeno , difosfato de adenosina (ADP ) , ácido araquidónico , ristocetina , y la adrenalina , y el
resultado de los patrones característicos en diferentes trastornos de las plaquetas . El PFA 100
( Dade Behring ) es un sistema in vitro para medir función de las plaquetas -vWF . Los estudios han
demostrado que este sistema sea sensible a la adhesión de plaquetas y anomalías de agregación , y
es dependiente de vWF normal, la glicoproteína Ib y glicoproteína IIb / IIIa , pero no sobre el
fibrinógeno del plasma o la generación de fibrina . El sistema PFA - 100 puede reflejar la función
FVW mejor que el tiempo de sangrado pero no es sensible a trastornos vasculares de colágeno [ 23 ]
. Además , la utilidad de la PFA - 100 como una proyección prueba está limitada por el hecho de
que puede ser normal en pacientes con defectos de VWD y función plaquetaria [ 24 ] .

El diagnóstico de la enfermedad de von Willebrand

Investigaciones necesarias para diagnosticar la enfermedad de von Willebrand incluir VWF

antígeno, actividad funcional VWF (ristocetin cofactor), factor VIII: C, RIPA (plaquetaria inducida
por ristocetina la agregación) y el análisis de multímeros. Niveles de antígeno plasma VWF se
miden generalmente por ELISA (inmunoenzimático ensayo) ensayos de inmunoabsorción. El
cofactor ristocetina FVW es el estándar ensayo y mide la capacidad de FVW de unirse funcional la
glicoproteína Ib en presencia de ristocetina. Alternativa funcional ensayos para FvW incluyen un
ELISA y collagenbinding ensayo. Sin embargo, estos ensayos, especialmente el ELISA, puede ser
normal en algunos pacientes con el tipo 2 VWD. Los pacientes con diabetes tipo 2B VWD haber
mayor sensibilidad a la inducida por ristocetina la agregación plaquetaria (Tabla 3.4). Los factores
ambientales, tales como la edad, la menstruación, la terapia de estrógeno y el estrés de todo
aumento VWF niveles y se debe considerar en la interpretación de los resultados. La variación de
la línea de base en FVW puede requerir repetidas pruebas antes de un diagnóstico puede ser hecho.
Los niveles medios de FVW en individuos del grupo O de sangre son un 25-30% más bajos que los
de no- O personas. Sin embargo, no hay evidencia clara de que la sangre rangos específicos de
grupo mejorar la capacidad de predecir el riesgo de sangrado [25].

otras investigaciones

Como se señaló anteriormente , las pruebas de detección generalmente dictan la subsiguiente

dirección de investigaciones más especializadas . coagulación específico pruebas de factores están
disponibles para aclarar el diagnóstico aún más , y permitir el manejo adecuado del paciente con
una la historia de sangrado . Bioensayos de una etapa se emplean por lo general para medir los
factores de coagulación de la intrínseca y extrínseca vías .

El principio general de la bioensayo de una etapa es que si una prueba de muestra y de referencia se
someten a ensayo en una gama de diluciones , y el los tiempos de coagulación se representan frente
a la concentración de plasma en papel de registro de matrimonio; el resultado , en ausencia de un
inhibidor , se generar dos líneas rectas paralelas. La distancia horizontal entre las dos líneas
representa la diferencia en la potencia de la factor de ensayada . Si la línea de la prueba está a la
derecha de la norma, contiene menos del factor de que el estándar ; si está a la izquierda se contiene
más [ 21 ] .

Actividad FVII funcional se mide con frecuencia con un onestage ensayo basado en la
protrombina . Sin embargo , la fuente de tromboplastina puede tener un efecto significativo sobre la
funcional de FVII ensayos , y por estas razones una serie de diferentes tromboplastinas se utilizan a
menudo en la Deficiencia de FVII [ 26 ] . El diagnóstico de los trastornos de la piscina de
almacenamiento de plaquetas requiere la medición de los nucleótidos de plaquetas o una evaluación
de densa la función del cuerpo . Se utilizan ensayos basados en la bioluminiscencia de luciérnaga
para medir nucleótidos de plaquetas . La enzima luciferasa produce proporcional a la concentración
de la luz de trifosfato de adenosina (ATP ) , y la luz se pueden cuantificar en un luminómetro . El
ADP se puede medir indirectamente mediante la conversión en ATP . Alternativamente , la ATP
total y de plaquetas de ADP se pueden medir mediante cromatografía líquida de alta resolución . En
los trastornos de agrupación de almacenamiento , la relación de ATP a ADP es 8:01 en lugar de 2:1,
debido a la pérdida de la ADP en los gránulos de almacenamiento . El diagnóstico de la
trombastenia de Glanzmann ( GPIIb / IIIa deficiencia) , y el síndrome de Bernard-Soulier
( deficiencia de Gplb ) puede ser confirmado por inmunofenotipificación mediante el uso
monoclonal anticuerpos específicos para la glicoproteína complejos IIb / IIIa y Ib respectivamente .
Factor XIII ( FXIII ) no causa la prolongación del PT, TTPa o TT . Niveles de FXIII se deben medir
en presencia de un historia familiar sugerente de un autosomal recesiva severa trastorno o una
historia personal de sangrado excesivo sangrado, sangrado del cordón umbilical o especialmente
intracraneal espontánea hemorragia en la infancia.

Trastornos del sistema fibrinolítico rara vez pueden asociarse con un exceso de sangrado y éstos
incluyen deficiencias de a2 -

antiplasmina y activador de plasminógeno inhibidor - 1 ( PAI ) . la medición de estos factores debe

ser considerado en pacientes con un exceso de sangrado , sobre todo si el resto de las
investigaciones son normal.

conclusión

Un enfoque sistemático debe adoptarse cuando se evalúa a un paciente con una historia de
sangrado. Si bien el ámbito clínico a menudo dicta la urgencia de las investigaciones, una historia
completa y el examen no debe ser omitido , ya que a menudo proporciona la médico con la
información esencial y permite determinar los estudios más adecuados .