PSEUDOTROMBOCITOPENIA EDTA-

DEPENDIENTE: PROTOCOLO DE MANEJO DEL

LABORATORIO CLÍNICO POPULAR EN LA
DETECCIÓN Y EL CORRECTO CONTAJE
PLAQUETARIO.

La pseudotrombocitopenia dependiente del ácido etilendiamino tetraacético (EDTA)

es el hallazgo de un “falso” recuento bajo de plaquetas en muestras anticoaguladas
con EDTA y procesadas en autoanalizadores por la formación progresiva en el
tiempo de agregados plaquetarios in vitro. Como carece de significación patológica,
es importante su identificación para evitar procedimientos diagnósticos y
terapéuticos innecesarios.

La incidencia en la literatura se sitúa entre el 0,09 y el 0,21% de la población

general y entre el 7 % y el 17% de los casos de trombocitopenia estudiados; de
entre las causas de falsa trombocitopenia la más frecuente es la dependiente de
EDTA. Es muy poco frecuente en la población pediátrica. La
pseudotrombocitopenia dependiente de EDTA fue descripta en 1969 por Gowland
y sus colaboradores y en 1970 por Walkins y Shulman como una falsa
trombocitopenia en autoanalizadores, debido a la formación de agregados
plaquetarios, siendo más frecuente en sangre anticoagulada con EDTA y a
temperaturas menores a 37°C. La formación de estos agregados es dependiente
del tiempo por lo que una progresiva reducción del contaje plaquetario puede
ser observado al procesar las muestras en distintos momentos.

La fisiopatología del proceso no está del todo aclarada, pero se produciría por
la presencia de anticuerpos antiplaquetarios de las clases IgG (los más frecuentes),
IgM e IgA que reaccionarían contra antígenos de superficie plaquetarios y que
actuarían fundamentalmente en presencia del anticoagulante EDTA. La
concentración de EDTA necesaria para producir esta pseudotrombocitopenia
es muy inferior (0,3 mmol/L) a la que se precisa para anticoagular. El antígeno de
superficie que parece estar en relación con este proceso es la glicoproteína IIb/IIIa
(receptor plaquetario del fibrinógeno), dado que en pacientes afectados de
Tromboastenia de Glanzmann (donde esta glicoproteína está ausente) no
se producen los agregados cuando se añaden los anticuerpos responsables
aislados en sueros de pacientes. Parece ser que el fragmento sobre el que
interaccionan más directamente estos anticuerpos es el IIb. La reacción de
agregación se produce más fácilmente por debajo de los 37°C, sobre todo entre los
4 y 20°C, y en algunos casos es posible disociar los complejos tras incubar la
muestra a 37°C. La agregación plaquetaria no ocurre inmediatamente tras la mezcla
de la muestra de sangre con el EDTA, ya que el número de plaquetas a tiempo cero
tras la extracción es normal, con una mayor reducción en el recuento a mayor
intervalo entre la extracción y el recuento, especialmente evidente por encima de
los 60 minutos.

La explicación a la formación de agregados sería el cambio en la estructura de

la glicoproteína, con la expresión de nuevos antígenos de superficie sobre los que
actuarían estos anticuerpos; y ese cambio en la configuración de la proteína es
producido por el efecto quelante del calcio ejercido por el EDTA, dado que es
necesario la presencia de calcio para mantener la estructura de la
glicoproteína. Además de un descenso en las cifras de plaquetas en el
autoanalizador se pueden presentar otras alteraciones de laboratorio, como son la
pseudoleucocitosis y el fenómeno de “satelitismo”. La pseudoleucocitosis es un
falso incremento del autoanalizador al contar como leucocitos los agregados
plaquetarios.

Los “satelitismos” son la adherencia de plaquetas a la periferia de los neutrófilos que

se observan en la extensión de sangre periférica (Figura 1).

Figura 1.
Una aproximación novedosa a este tema es la realización por Sakurai y cols.,
estudiando la respuesta de muestras de sangre de estos pacientes a la adición
de diversos agregados de aminoglicósidos, obteniendo una ausencia de
agregación estadísticamente significativa o la disociación de dichos agregados. La
presencia de pseudotrombocitopenia EDTA-dependiente (PTCP-EDTA) se
ha relacionado con alteraciones en la morfología y función plaquetaria. Se ha
llegado a afirmar que este fenómeno no está asociado a enfermedades
autoinmunes ni hemorrágicas. No existiendo correlación alguna entre la
pseudotrombocitopenia EDTA dependiente, el estado salud-enfermedad y la edad;
curiosamente la pseudotrombocitopenia EDTA dependiente prevalece en las
mujeres con un 65%. No suelen presentar ningún tipo de clínica y no se han descrito
alteraciones en la función de las plaquetas, aun así es muy importante sospechar
este proceso para evitar realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos
innecesarios.

PROTOCOLO UTILIZADO EN EL ÁREA DE

HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN DEL -
LABOCLIP- ANTE LA SOSPECHA DE UN
PACIENTE CON PSEUDOTROMBOCITOPENIA
INDUCIDA POR EDTA

Todos los pacientes que presenten un recuento por debajo de 150,000 K/ul en el
autoanalizador, debe de confirmarse si es una trombocitopenia real o si se trata de
una pseudotrombocitopenia, el primer paso es repetir el conteo plaquetario en el
autoanalizador para corroborar que no se trate de una mala aspiración o una mala
homogenización de la muestra, y luego observar el frotis de sangre periférica
obtenida del tubo con EDTA, si se observan agregados plaquetarios como se
muestra en la FIGURA 2, se deben de realizar los siguientes pasos.
Figura 2.

Procedimiento:

1. Citar al paciente y entrevistarlo(a) en busca de historia de diátesis hemorrágica

(equimosis, epistaxis, menorragia, etc.) si se trata de una
pseudotrombocitopenia la/él paciente no referirá ninguno de estos signos y
síntomas.
2. Extraer nuevamente sangre para hematología esta vez utilizando un tubo con
citrato de sodio (tubo tapón celeste), un tubo con oxalato de potasio + fluoruro
de sodio (tubo tapón gris) y por último el tubo con EDTA (tubo tapón morado) se
debe realizar en este orden para evitar que el EDTA contamine los demás tubos.
3. La extracción de sangre debe hacerse a la par del autoanalizador hematológico
y una persona será la que haga la extracción y otra debe estar lista para recibir
los tubos y procesarlos inmediatamente en el equipo de la siguiente manera; el
autoanalizador debe de estar en modalidad abierta o manual y el orden de
procesamiento de los tubos es: primero el tubo con EDTA y luego los otros dos
indistintamente del orden, esto se hace porque de antemano sabemos que en el
tubo con EDTA se agregan in vitro las plaquetas por lo que debemos de
apresurarnos a procesarlo para obtener un recuento plaquetario lo más parecido
al que el/la paciente presenta in vivo.
4. Se deben realizar 4 frotis sanguíneos del dedo para realizar un estimado de
plaquetas que se debe de reportar en el informe, se extrae del dedo porque es
sangre que no ha tenido contacto con ningún anticoagulante por lo tanto si se
realiza correctamente el frotis y el estimado de plaquetas podremos acercarnos
bastante al recuento plaquetario in vivo del paciente.
5. Las muestras deben de ser procesadas en tiempo 0, 30 y 60 minutos para
observar la caída del recuento plaquetario en el tiempo, debido a la acción de
los anticuerpos fríos, otro parámetro de interés es el VPM: Volumen Plaquetario
Medio que es un indicador de la media del tamaño de las plaquetas, su valor
normal oscila entre 7.5 a 10 fL (fentolitros), cuando estamos frente a una
pseudotrombocitopenia este tiende a aumentar incluso por arriba de los límites
de detección del equipo y este arrojara resultado con signos “mayor que”(>>>>),
ya que las plaquetas formaran grumos los cuales el equipo confundirá como
plaquetas de gran tamaño.
6. Transcurridos los 60 minutos se debe observar claramente que en el tubo con
EDTA hubo una disminución marcada en el tiempo del recuento plaquetario e
idealmente en los otros dos tubos se mantuvo el recuento estable. En la práctica
hemos observado que generalmente cuando un paciente presenta
pseudotrombocitopenia con EDTA es muy probable que también la presente con
Citrato y con Oxalato, es en este momento que el recuento estimado de
plaquetas cobra mucha importancia, debido a esto es que el método más
recomendado para obtener un recuento de plaquetas confiable es utilizar tubos
con EDTA y kanamicina: agregarle kanamicina a los tubos de EDTA es un
método ideal para el conteo correcto automatizado de plaquetas porque evita la
agregación plaquetaria sin afectar los demás parámetros hematológicos, pero
hasta el momento en Guatemala no se está importando la Kanamicina y otro
inconveniente es que de uso exclusivamente hospitalario.

La pseudotrombocitopenia es un padecimiento que no suele considerarse al

realizar el diagnóstico diferencial con trombocitopenia y puede confundir al clínico
en su toma de decisiones. Con base en lo aquí expuesto y lo revisado en la
bibliografía se recomienda no pasar por alto esta posibilidad diagnóstica con el
propósito de evitar errores de interpretación en la citometría hemática, y ante una
pequeña sospecha, seguir el protocolo recomendado para abordar el
correspondiente diagnóstico, principalmente por las implicaciones tan graves tanto
de diagnóstico como terapéuticas a las que será sometido el paciente si se reporta
una pseudotrombocitopenia como si fuera una trombocitopenia real.
 MODELO DE INFORME DE RESULTADOS PARA PACIENTES CON
PSEUDOTROMBOCITOPENIA IDUCIDA POR EDTA

Nombre:
Código: Edad: Sexo:
Médico: Fecha: Hora:

PRUEBA DE PSEUDOTROMBOCITOPENIA MEDIADA

POR ANTICUERPOS EDTA Y CITRATO DEPENDIENTES

Paciente no refiere clínica de diátesis hemorrágica presentando un Recuento

Plaquetario de 38.0 K/µL (V. Ref.: 150 – 500), por lo que se le realizó nuevamente
un recuento de plaquetas con equipo automatizado para determinar si la
Trombocitopenia que presenta es real o secundaria debido a una agregación in vitro
de las plaquetas mediada por anticuerpos que pueden ser EDTA, Citrato de Sodio
y oxalato de potasio dependientes.
Al paciente se le extrajeron 3 muestras sanguíneas, una en un tubo con EDTA, la
otra en un tubo con Citrato de Sodio y por último un tubo con Oxalato de potasio,
realizándole las mediciones de recuento de plaquetas como se explica en la
siguiente tabla:

CITRATO DE OXALATO DE
EDTA K3
SODIO POTASIO
TIEMPO (Recuento de
(Recuento de (Recuento de
Plaquetas)
Plaquetas) Plaquetas)
Tiempo 0 210,000 215,000 220,000
30 minutos 95,000 205,000 208,000
60 minutos 40,000 210,000 210,000
**Dimensionales para Plaquetas K/µL

Recuento Estimado de Plaquetas: 215,000 cel/mm3

CONCLUSION:
Paciente presenta Pseudotrombocitopenia mediada por anticuerpos EDTA
dependientes. Se recomienda realizar mediciones de plaquetas con otro tipo de
anticoagulante y rastreo de anticuerpos en suero.