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PROFESIONAL / HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA /

TROMBOCITOPENIA Y DISFUNCIÓN PLAQUETARIA /
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA

Púrpura
trombocitopénica
trombótica
Por David J. Kuter, MD, DPhil, Harvard Medical School
Revisado/Modificado Jun. 2022

VISTA PARA PACIENTES

Fisiopatología Etiología
Signos y síntomas Diagnóstico
Tratamiento Conceptos clave

La púrpura trombocitopénica
trombótica es un trastornos agudo
fulminante caracterizado por
trombocitopenia y anemia
hemolítica microangiopática. Otras
manifestaciones pueden incluir
alteraciones del nivel de consciencia
y a veces insuficiencia renal. El
diagnóstico exige confirmar las
alteraciones características en las
pruebas de laboratorio, como la
anemia hemolítica negativa en la
prueba de antiglobulina directa y
niveles bajos de ADAMTS13. El
tratamiento consiste en
plasmaféresis, corticosteroides,
rituximab y rara vez caplacizumab.

(Véase también Generalidades sobre los

trastornos plaquetarios).

Fisiopatología de la púrpura
trombocitopénica trombótica

La púrpura trombocitopénica trombótica (similar

al síndrome urémico hemolítico) produce
destrucción plaquetaria inmunológica. El daño
endotelial es común. Filamentos sueltos de
plaquetas y fibrina se depositan en múltiples
vasos pequeños, los cuales dañan las plaquetas y
los eritrocitos que los atraviesan, lo que causa
trombocitopenia y anemia significativas (anemia
hemolítica microangiopática). También se
consumen plaquetas dentro de múltiples trombos
pequeños, lo que contribuye al desarrollo de
trombocitopenia.

Varios órganos presentan trombos lisos de

plaquetas-factor de Von Willebrand (VWF)
localizados, fundamentalmente, en las uniones
arteriocapilares, descritos como microangiopatía
trombótica. El encéfalo, el tubo digestivo y los
riñones tienen mayor probabilidad de verse
afectados. Aunque la afectación renal a menudo
está presente en la biopsia (si se realiza), la lesión
renal aguda grave es inusual, a diferencia de lo
que ocurre en el síndrome urémico hemolítico.
Los microtrombos no incluyen eritrocitos
(glóbulos rojos) ni fibrina (a diferencia de los
trombos en la coagulación intravascular
diseminada) y no muestran manifestaciones del
infiltrado granulocítico de la pared del vaso
característico de la vasculitis. Los trombos de los
grandes vasos son infrecuentes.

Etiología de la púrpura
trombocitopénica trombótica

La púrpura trombocitopénica trombótica es

causada por

Actividad deficiente de la enzima plasmática

ADAMTS13 congénita o adquirida
La enzima ADAMTS13 es una proteasa plasmática
que divide el factor de von Willebrand en
fragmentos más pequeños y, por lo tanto, elimina
los multímeros de VWF inusualmente grandes
que, de otro modo, se acumularían en las células
endoteliales, donde pueden causar trombos
plaquetarios. La actividad de ADAMTS13
generalmente tiene que ser < 10% de lo normal
para que se manifieste la enfermedad. También
pueden ser necesarios otros factores
protrombóticos.

La mayoría de los casos son adquiridos e implican

el desarrollo de un autoanticuerpo contra
ADAMTS13. Los casos raros son hereditarios
(síndrome de Upshaw-Schulman) e implican una
mutación autosómica recesiva del gen ADAMTS13.

En muchos casos adquiridos se desconoce la

causa del autoanticuerpo. Las causas conocidas y
las asociaciones son

Sexo femenino

Etnia africana

Uso de desmopresina

Embarazo (la púrpura trombocitopénica

trombótica es a menudo indistinguible de la
preeclampsia o la eclampsia graves)
La microangiopatía trombótica similar a la
púrpura trombocitopénica trombótica puede
desencadenarse por varios medicamentos, como
la quinina, la ciclosporina, el tacrolimús y los
quimioterápicos contra el cáncer (p. ej.,
mitomicina C, gemcitabina). En la mayoría de los
casos se cree que los fármacos dañan los vasos
pequeños y causan microtrombos. A diferencia de
la púrpura trombocitopénica trombótica, estos
pacientes tienen invariablemente niveles
normales de ADAMTS 13 y no responden al
intercambio de plasma, los corticosteroides o la
inhibición del complemento.

Signos y síntomas de la púrpura

trombocitopénica trombótica

Los casos hereditarios a menudo se manifiestan

en la lactancia y la primera infancia. Los casos
adquiridos generalmente ocurren entre adultos.
Los síntomas iniciales varían de leves y graduales
a agudos y graves. Sin tratamiento, la enfermedad
progresa y con frecuencia es letal.

La anemia generalmente causa debilidad y fatiga.

La trombocitopenia a menudo causa púrpura o

sangrado.

Se observan manifestaciones de isquemia de

distinta gravedad en múltiples órganos. Estas
manifestaciones consisten en debilidad,
confusión, convulsiones y/o coma, dolor
abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y arritmias
causadas por daño miocárdico. La fiebre
generalmente no se presenta. Los síntomas y los
signos de la púrpura trombocitopénica
trombótica y el síndrome urémico hemolítico son
indistinguibles, excepto que los síntomas
neurológicos son menos frecuentes en el
síndrome urémico hemolítico.

Diagnóstico de la púrpura
trombocitopénica trombótica

Hemograma completo con plaquetas, frotis

de sangre periférica, recuento de
reticulocitos, prueba de antiglobulina
(Coombs) directa, lactato deshidrogenasa
(LDH), tiempo de protrombina (TP), tiempo
de tromboplastina parcial (TTP),
fibrinógeno, haptoglobina y bilirrubina
sérica (directa e indirecta)

Análisis de orina y pruebas de la función

renal

Actividad de ADAMTS 13 y niveles de

autoanticuerpos

Exclusión de otros trastornos

trombocitopénicos
Se sospecha púrpura trombocitopénica
trombótica en pacientes con síntomas sugestivos,
trombocitopenia y anemia. Si se sospecha el
trastorno, se realizan análisis de orina, y pruebas
de función renal, hemograma completo, frotis de
sangre periférica, recuento de reticulocitos, LDH
sérica, haptoglobina, ensayos de actividad de
ADAMTS13 y autoanticuerpos (inhibidores),
bilirrubina sérica (directa e indirecta) y prueba de
antiglobulina directa. El reconocimiento temprano
es importante para iniciar el tratamiento lo más
rápido posible. Es posible que deba iniciarse la
terapia en casos sospechosos antes de que se
complete la prueba de confirmación de
ADAMTS13 si otras manifestaciones de púrpura
trombocitopénica trombótica (síntomas clínicos,
trombocitopenia, LDH elevada, examen de frotis
de sangre periférica) son conmpatibles con este
diagnóstico.

El diagnóstico de la púrpura trombocitopénica

trombótica se sugiere por los siguientes
elementos:

Trombocitopenia y anemia

Eritrocitos fragmentados en el frotis de

sangre que indican hemólisis
microangiopática (esquistocitos: células
casco, glóbulos rojos triangulares, glóbulos
rojos de aspecto distorsionado)

Evidencia de hemólisis (niveles decrecientes

de hemoglobina, policromasia, recuento de
reticulocitos elevado, lactato
deshidrogenasa (LDH) y bilirrubina elevadas
en suero, haptoglobina reducida)

Prueba de antiglobulina directa negativa

Perfil de coagulación normal

La evaluación de la actividad de ADAMTS13 y de
autoanticuerpos es apropiada en todos los
pacientes con sospecha de púrpura
trombocitopénica trombótica. Aunque el
tratamiento inicial no debe retrasarse en espera
de la prueba de ADAMS13, los resultados son
importantes para guiar el tratamiento
subsiguiente. Los niveles de ADAMTS13 < 10% con
anticuerpos contra ADAMTS13 son característicos
de la mayoría de los adultos con púrpura
trombocitopénica trombótica, y estos pacientes
responden a la plasmaféresis y a la
inmunosupresión (corticosteroides y rituximab).
Es poco probable que los pacientes con niveles de
ADAMTS13 ≥ 10% y sin anticuerpos contra
ADAMTS13 respondan a tales terapias, y deben
evaluarse otras causas de anemia y
trombocitopenia, como coagulación intravascular
diseminada, sepsis, cáncer oculto con
hipercoagulabilidad y tromboflebitis migratoria
(síndrome de Trousseau), preeclampsia, esclerosis
sistemica, lupus eritematoso sistémico,
hipertensión acelerada y rechazo agudo de
aloinjerto renal. Unos pocos pacientes pueden
tener niveles bajos de ADAMTS13 pero no
presentan autoanticuerpos; dichos pacientes
deben someterse a pruebas genéticas para
detectar ADAMTS13 y confirmar el síndrome de
Upshaw-Schulman congénito ya que solo
requerirán una infusión de plasma sin necesidad
de inmunosupresión. Los estudios genéticos
también están indicadas en pacientes con inicio
durante la infancia o el embarazo, episodios
recurrentes, antecedentes familiares positivos u
otras sospechas clínicas.

La trombocitopenia y la anemia hemolítica

microangiopática sin otra causa reconocida son
evidencia suficiente para un diagnóstico
presuntivo.

Esquistocitos (fragmentos de
eritrocitos)

CON AUTORIZACIÓN DEL EDITOR. PUBLICADO

POR TEFFERI A, LI C. EN ATLAS OF CLINICAL
HEMATOLOGY. EDITADO POR JO ARMITAGE.
PHILADELPHIA, CURRENT MEDICINE, 2004.

Tratamiento de la púrpura
trombocitopénica trombótica

Plasmaféresis

Corticosteroides y rituximab

Caplacizumab (rara vez)

La púrpura trombocitopénica trombótica no
tratada es casi siempre letal. En cambio, con
recambio de plasma, > 85% de los pacientes se
recupera completamente. La plasmaféresis se
inicia con urgencia y se continúa todos los días
durante varios días o semanas hasta hallar
evidencias de que la actividad de la enfermedad
ha disminuido, mediante un recuento de
plaquetas y un nivel de LDH normales. Los
adultos con púrpura trombocitopénica trombótica
también suelen recibir corticosteroides y
rituximab.

El caplacizumab, una inmunoglobulina

humanizada de dominio variable único
(nanocuerpo) anti-factor de von Willebrand,
inhibe la interacción entre multímeros y plaquetas
inusualmente grandes del factor de von
Willebrand. El caplacizumab parece acelerar la
resolución de la trombocitopenia, pero puede
aumentar la tendencia al sangrado. Si bien puede
reducir la necesidad de plasmaféresis, solo rara
vez produce una remisión de la enfermedad; su
papel en el tratamiento de la púrpura
trombocitopénica trombótica es el tema de
mucho debate, pero sigue no está claro.

La mayoría de los pacientes presentan solo un

episodio de púrpura trombocitopénica
trombótica. Sin embargo, se observan recaídas en
alrededor del 40% de los que tienen una
deficiencia importante de actividad de ADAMTS13
causada por un autoanticuerpo inhibidor de
ADAMTS13. En pacientes con recidivas cuando se
suspende el intercambio de plasma o en aquellos
con recaídas, la inmunosupresión más intensiva
con rituximab puede ser eficaz. Debe evaluarse
rápidamente a los pacientes si aparecen síntomas
sugestivos de recidiva.

Conceptos clave

Las plaquetas y los glóbulos rojos se

destruyen no inmunológicamente por
la acción de trombos
microvasculares, dando lugar a
trombocitopenia, anemia e isquemia
orgánica.

La causa es una actividad deficiente

de la proteasa ADAMTS13, que
generalmente se debe a un
autoanticuerpo adquirido pero rara
vez a una mutación genética
hereditaria.

La púrpura trombocitopénica
trombótica no tratada suele ser letal.

El tratamiento oportuno con

plasmaféresis junto con
corticosteroides y rituximab da como
resultado tasas de supervivencia >
85%.

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