DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS PBS Página 1 de 1

Solicitada el: 10/11/2023 07:18:08 No. Solicitud: NO REPORTADO

Direccionada el: 19/03/2024 07:21:02 No. Direccionamiento: (POS) 283-107623725
Impresa el: 19/03/2024 07:21:06 Código EPS: EPS017
Afiliado: CC.51908290 PARRA CASTAÑO ZULIMA

Edad: 55.11.12 Fecha Nacimiento: 07/04/1968 Típo afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: CARERRA 25 26 03 SUR Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono afiliado: 1 - 3223639552 Teléfono celular afiliado: 3213639552
Correo electrónico: zulima-6847@hotmail.com

Solicitado por : CLINICA OFTALMOLOGICA COLSUBSIDIO

Nit: 860007336 - 1 Código:

Dirección: CARRERA 16 N° 75-73 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 -

Ordenado por: RUIZ SALAS, MANUEL

Remitido a : CLINICA OFTALMOLOGICA COLSUBSIDIO

Nit: 860007336 - 1 Código: 110010817169

Dirección: CARRERA 16 N° 75-73 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 - 7420100

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo integral segun guía:
* CODIGO CANT DESCRIPCION Lateralidad
ISS-2001-951902 1 TOMOGRAFIA OPTICA DE SEGMENTO POSTERIOR NO APLICA 951902

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

OM:10/11/2023, [ AUTORIZACION EN FORMATO PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]

Firma Afiliado ó Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S.

Autorizador:
Autorizador: SOFIA DE LA HOZ ZABALA
Cargo o Actividad: IVR - CALLCENTER

Este es un Direccionamiento. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opcion Famisanar en Linea para legalizar y obtener el numero de autorizacion respectivo o en caso de que su IPS no
tenga clave de acceso comunicarse al telefono 3078089 en Bogota o al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el procedimiento.
VALIDO POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DEL DIRECCIONAMIENTO.

* * Referencia - Cuenta Medica: 283-107623725

CM_QX1 NO_PRESC Registro impreso por: SOFIA DE LA HOZ ZABALA