UNIDAD EDUCATIVA PARTICULAR

“ENMA GRACIELA ROMERO”

Dirección: Tabacundo calle Juan Montalvo y Alfredo Boada
Teléfonos: 022366-777 / 0980443380
Correo electrónico: ue.penmagracielarj@hotmail.com

DATOS PERSONALES

AÑO LECTIVO 2020-2021

FECHA DE MATRÍCULA: N° DE MATRÍCULA: NIVEL/CURSO:

APELLIDOS Y NOMBRES:

FECHA DE NACIMIENTO: AÑOS

CUMPLIDOS: LUGAR: AÑO: MES: DÍA:

NÚMERO DE CÉDULA: CÓDIGO ÚNICO ELÉCTRICO:

DIRECCIÓN DE DOMICILIO:

ENFERMEDADES/ALÉRGIAS:

DATOS FAMILIARES:

DATOS: MADRE PADRE

APELLIDOS Y NOMBRES:
NÚMERO DE CÉDULA:
ESTADO CIVIL:
INSTRUCCIÓN:
PROFESIÓN/OCUPACIÓN
:
TELÉFONO /CELULAR:
LUGAR DE TRABAJO:
SITUACIÓN LABORAL: E. PÚ BLICO ( ) E. PRIVADO( ) E. PÚ BLICO ( ) E. PRIVADO( )
AUTÓ NOMO ( ) NO TRABAJA ( ) AUTÓ NOMO ( ) NO TRABAJA (
)
REPRESENTANTE LEGAL: SI( ) NO ( ) SI( ) NO ( )
NÚMERO DE HERMANOS: LUGAR QUE
OCUPA:
PADRES: Viven ambos: ( ) Solo vive con el padre: ( ) Solo vive con la madre: ( ) Ninguno: ( )
VIVIENDA: Propia ( ) Arrendada ( ) Familiar: ( ) Otros:…………………………………
TELÉFONOS DE EMERGENCIA:

NOMBRES PARENTESCO: CELULAR:

:
NOMBRES PARENTESCO: CELULAR:
:
NOMBRES PARENTESCO: CELULAR:
:
DATOS DE LA FACTURA:

APELLIDOS Y NOMBRES: N° CÉDULA:

DIRECCIÓN TELÉFONO:
:
CORREO ELECTRÓNICO:

FIRMA DEL REPRESENTANTE

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“ENMA GRACIELA ROMERO”
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Teléfonos: 022366-777 / 0980443380
Correo electrónico: ue.penmagracielarj@hotmail.com