Página 1 de 1

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 14/11/2019 13:51:56 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 14/11/2019 13:53:38 No. Autorización: (POS - 8972) P022 - 117102875
Impresa el: 14/11/2019 13:53:38 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.34945852 TIRADO ORTEGA LEYDIS DEL CARMEN

Edad: 43 Fecha Nacimiento: 11/05/1976 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-1)
Dirección Afiliado: LA CRUZ CRA 14 NRO 4 29 Departamento: CORDOBA 23 Municipio: SAHAGUN 660
Teléfono afiliado: (4) - 3106227544 Teléfono celular afiliado: 3106227544 Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : SUBSIDIADO-E.S.E. CAMU SAN RAFAEL DE SAHA

Solicitado por : E.S.E. HOSPITAL SAN JUAN DE SAHAGUN

Nit: 812003851 - 0 Código: 236600023201
Dirección: CL 18 #1-64 Departamento: CORDOBA 23 Municipio: SAHAGUN 660
Teléfono: (4) -

Ordenado por: CAAMAÑO JARABA JESSICA

Remitido a : JOHNSON & JOHNSON DE COLOMBIA S.A. - SEDE BOGOTA
Nit: 890101815 - 9 Código: 110012782201
Dirección: CL. 94A # 13-74 Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: T029 FRACTURAS MULTIPLES, NO ESPECIFICADAS

* CODIGO CANT DESCRIPCION

91010571 1 MATERIAL DE OSTEOSINTESIS 91010571

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: LUISA FERNANDA FABRA LOZANO
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 90 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P022-143514770

Registro impreso por: LUISA FERNANDA FABRA LOZANO