CC.

PENINSULA- PERMISO DE ACCESO A TECHUMBRE

(Este permiso es válido para un turno de no más de 12 hs. Se requiere autorización para extender el permiso)
1. Trabajo a ser realizado:

Fecha de emisión: Hora de emisión: Fecha Vencimiento: Hora Vencimiento:

Contratista que Realiza: Contratista que Otorga: Otro:

Nombre del Contacto: Tel. Contacto #:

Trabajo a Realizar:

2. Ubicación del Trabajo a ser realizado:

Edificio: Ubicación en techumbre:

3. Personal que realiza el trabajo:

Supervisor: Nombre:

Capataz: Nombre:

Nombre: Nombre:
4. Equipos o Herramientas Especiales Requeridas:

5. Método de Protección Requerido:

□ Protección del techo de construcción □ Barricadas rígidas □ Puntos de amarre de ingeniería □ Otro
□ Protección del techo contra soldaduras □ Zona de exclusión en área de trabajo □ Arneses
□ Vigías dedicados □ Zona de exclusión debajo del área de trabajo □ YOYO Retráctil
6. Descripción de los Métodos de Protección:
Describa la protección a utilizar:

7. Requisitos de Seguridad del Proyecto:

□ Todos los trabajadores en el área están entrenados en
el uso de PFA o PCC (Protección Contra Caídas) □ Se requiere hombre chispa dedicado para permiso de trabajo caliente
□ Las pinturas y solventes deberán ser almacenadas en recipientes con
□ PFA (PCC) es requerida dentro de los 8'-0" del borde doble contención
□ Las compuertas y barandales deberán ser inspeccionados al finalizar el
□ PFA (PCC) inspeccionado antes de su uso turno
8. Comunicaciones:
Las operaciones simultáneas y demás personal relevante han sido informados de los riesgos, el impacto y el estado de todos los trabajos que puedan afectar a sus
operaciones o los trabajos en curso. (Marque todo lo que corresponda)
Sí No Verbal Escrito En caso afirmativo enlistar:

9. Firmas:
Nombre: Firma:

Supervisor que realiza:

Supervisor que otorga:

Hora de Emisión de la extensión del Permiso: Hora de Vencimiento: Inicial SO: Inicial SR:

Cierre Diario de Permiso: Hora: Inicial SO: Inicial SR:

Cumplimiento En Cumplimiento Cumplimiento En Cumplimiento
Hora Inspección: Insp por: En Incumplimiento Hora Inspección: Insp por: En Incumplimiento
10. Terminación del Trabajo:
Se terminó el trabajo: SI No Fecha: Hora:
11. Cierre de Permiso

Supervisor que Realiza: Supervisor que Otorga: Fecha: Hora:

LISTA DE REVISION DIARIA ACORDADA PARA PERMISO DE Iniciales Iniciales
ACCESO A TECHUMBRE SO SR COMENTARIOS
Las secciones 1 a 7 han sido revisadas y aprobadas?
La cuadrilla de trabajo ha revisado su alcance de trabajo y ha firmado la JSA
vigente
Están todos los trabajadores calificados, competentes y entrenados para sus
tareas?
Fecha: Hora de Emisión: Hora de Vencimiento: Cierre de Permiso Diario: Hora:
Hora de Emisión de la extensión del Permiso: Hora de Vencimiento: Iniciales SO: Iniciales SR:
Cumplimiento En Cumplimiento Cumplimiento En Cumplimiento
Hora Inspección: Insp por: En Incumplimiento Hora Inspección: Insp por: En Incumplimiento
LISTA DE REVISION DIARIA ACORDADA PARA PERMISO DE Iniciales Iniciales
ACCESO A TECHUMBRE SO SR COMENTARIOS
Las secciones 1 a 7 han sido revisadas y aprobadas?
La cuadrilla de trabajo ha revisado su alcance de trabajo y ha firmado la JSA
vigente
Están todos los trabajadores calificados, competentes y entrenados para sus
tareas?
Fecha: Hora de Emisión: Hora de Vencimiento: Cierre de Permiso Diario: Hora:

Hora de Emisión de la extensión del Permiso: Hora de Vencimiento: Iniciales SO: Iniciales SR:
Cumplimiento En Cumplimiento Cumplimiento En Cumplimiento
Hora Inspección: Insp por: En Incumplimiento Hora Inspección: Insp por: En Incumplimiento
LISTA DE REVISION DIARIA ACORDADA PARA PERMISO DE Iniciales Iniciales
ACCESO A TECHUMBRE SO SR COMENTARIOS
Las secciones 1 a 7 han sido revisadas y aprobadas?

La cuadrilla de trabajo ha revisado su alcance de trabajo y ha firmado la JSA

vigente
Están todos los trabajadores calificados, competentes y entrenados para sus
tareas?

Fecha: Hora de Emisión: Hora de Vencimiento: Cierre de Permiso Diario: Hora:

Hora de Emisión de la extensión del Permiso: Hora de Vencimiento: Iniciales SO: Iniciales SR:
Cumplimiento En Cumplimiento Cumplimiento En Cumplimiento
Hora Inspección: Insp por: En Incumplimiento Hora Inspección: Insp por: En Incumplimiento
LISTA DE REVISION DIARIA ACORDADA PARA PERMISO DE Iniciales Iniciales
ACCESO A TECHUMBRE SO SR COMENTARIOS
Las secciones 1 a 7 han sido revisadas y aprobadas?

La cuadrilla de trabajo ha revisado su alcance de trabajo y ha firmado la JSA

vigente
Están todos los trabajadores calificados, competentes y entrenados para sus
tareas?
Fecha: Hora de Emisión: Hora de Vencimiento: Cierre de Permiso Diario: Hora:

Hora de Emisión de la extensión del Permiso: Hora de Vencimiento: Iniciales SO: Iniciales SR:
Cumplimiento En Cumplimiento Cumplimiento En Cumplimiento
Hora Inspección: Insp por: En Incumplimiento Hora Inspección: Insp por: En Incumplimiento
LISTA DE REVISION DIARIA ACORDADA PARA PERMISO DE Iniciales Iniciales
ACCESO A TECHUMBRE SO SR COMENTARIOS
Las secciones 1 a 7 han sido revisadas y aprobadas?

La cuadrilla de trabajo ha revisado su alcance de trabajo y ha firmado la JSA

vigente
Están todos los trabajadores calificados, competentes y entrenados para sus
tareas?

Fecha: Hora de Emisión: Hora de Vencimiento: Cierre de Permiso Diario: Hora:

Hora de Emisión de la extensión del Permiso: Hora de Vencimiento: Iniciales SO: Iniciales SR:
Cumplimiento En Cumplimiento Cumplimiento En Cumplimiento
Hora Inspección: Insp por: En Incumplimiento Hora Inspección: Insp por: En Incumplimiento
LISTA DE REVISION DIARIA ACORDADA PARA PERMISO DE Iniciales Iniciales
ACCESO A TECHUMBRE SO SR COMENTARIOS
Las secciones 1 a 7 han sido revisadas y aprobadas?

La cuadrilla de trabajo ha revisado su alcance de trabajo y ha firmado la JSA

vigente
Están todos los trabajadores calificados, competentes y entrenados para sus
tareas?

Fecha: Hora de Emisión: Hora de Vencimiento: Cierre de Permiso Diario: Hora:

Hora de Emisión de la extensión del Permiso: Hora de Vencimiento: Iniciales SO: Iniciales SR:
Cumplimiento En Cumplimiento Cumplimiento En Cumplimiento
Hora Inspección: Insp por: En Incumplimiento Hora Inspección: Insp por: En Incumplimiento