0469.SHE - REC.016 Permisos TAR (3) - 28 - 05 - 2023

PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA
(Todo trabajo en el que exista el riesgo de caer a 1,50 m o más sobre un nivel inferior)
Este permiso tiene una duración de un turno de trabajo (8 a 10 Horas) Trabajo de mantenimiento/Producción Trabajo de proyectos
Empresa / Contratista: Lugar especifico: Fecha:

Área de Trabajo: A.R.L Hora Inicio:
Descripción de la actividad a realizar:
N° Orden de trabajo: Hora Fin:
MEDIDAS PRE-PERMISO SI N/A OBSERVACIONES
¿Fue realizada la predicción de riesgo de la actividad a realizar?
Evaluación de ¿La predicción de riesgo se encuentra validada por el Emisor?

Riesgos ¿La labor implica emitir otro permiso especial? ¿Cuál?
¿La actividad a realizar requiere análisis de riesgos ? Fue validada por el emisor?
¿Se entrega el área en condiciones para comenzar el trabajo ( limpio, retiro de material, lluvia)?
¿Se consideraron y trataron los riesgos en áreas adyacentes?
Condiciones ¿Se delimita / aísla el área con cinta de peligro / conos,etc?
del Área
¿La superficie de trabajo es estable y esta libre de obstáculos o lineas eléctricas?
¿Se requiere iluminación complementaria en el área de trabajo?
¿Se verificaron las rutas de escape, accesos y el plan de emergencia que aplica?
Emergencias ¿Se cuenta con un plan de rescate (validado y practicado por el personal ejecutante)?
¿Se definió al ayudante de seguridad ? Nombre:
¿Los Ejecutantes poseen certificación de trabajo en alturas vigente?
Capacitación ¿Los sistemas de acceso son armado por personal competente?
¿Los Ejecutantes que operan plataformas de elevación cuenta con formación para esta labor?
Concepto de ¿Los Ejecutantes poseen certificado de aptitud medica para trabajo en altura vigente?
Salud
¿Cuentan los equipos de protección contra caídas con la inspección antes de su uso e inspección Fecha de inspección anual:
Equipos de anual? Nombre:______________________
protección
¿Cuenta el lugar con puntos de anclaje certificados o facilidades para anclajes portátil?
Experto en la materia:________________________
Experto ¿La actividad fue validada por un Experto en la materia? Nombre:
Hora/Fecha :_______________________________
SUPERFICIE DE TRABAJO
Andamios Escalera extensión Grúas
Plataforma elevadora Escalera Fija Andamio Colgante Altura en la que se realiza la actividad:
Escaleras móviles Trabajo en suspensión Tejados o terrazas Otros:
SI N/A OBSERVACIONES
¿Se realiza inspección del sistema de acceso previamente por medio de Check List pre operacional? N Check List:
¿Los andamios se encuentran con etiquetas de liberado y no liberado?
El sistema de protección anti caídas, ¿permite sujeción durante todo el desarrollo de la actividad?
¿Fueron tomadas todas la precauciones para evitar la caída de objetos(Porta herramientas)?
Me comprometo a cumplir con las condiciones y controles definidos en este documento

AUTORIZACIÓN
CIERRE DEL PERMISO INSPECCIÓN SHE
Trabajadores DEL PERMISO
Nombre
Nombre y firma Cedula Firma
Emisor:
Firma :
1. C.C
Fecha
2. C.C Hora :
3. C.C
Nombre
4. C.C Autoridad Ejecutante:
Firma :
5. C.C
Fecha
6. C.C Hora :
7. C.C
Nombre
8. C.C Autoridad Área:
Firma:
9. C.C
Fecha
Hora :
MEDIDAS A IMPLEMENTAR POST-PERMISO SI OBSERVACIONES

¿Se han eliminado cualquier fuente de riesgo residual producto de la labor realizada?
CAMBIO DE EMISOR(En caso de que se requiera ausentar el emisor)

Emisor Saliente Emisor Saliente
Hora/Fecha Hora/Fecha
¿El trabajo fue detenido ? SI NO Indique la razón ____________________________________________________________
0469.SHE.REC.016
PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS EN CALIENTE
(Cualquier actividad que podría crear una fuente de ignición)
Empresa / Contratista: TECNISUL Lugar especifico: TUBERÍA Fecha: 28/05/2023

Área de Trabajo: PRODUCCIÓN A.R.L POSITIVA Hora Inicio: 8:00
0
N° Orden de trabajo: 1 Hora Fin:
¿Fue realizada la predicción de riesgo de la actividad a realizar? X

¿La predicción de riesgo se encuentra validada por el Emisor? X
Evaluación de
Riesgos ¿La labor implica emitir otro permiso especial? ¿Cuál? X
¿La actividad a realizar requiere análisis de riesgos ? Fue validado por el emisor? X
¿El área de trabajo se encuentra libre de polvos/materiales inflamables? X

¿El área donde se realiza la labor es una zona ATEX? X COLOMBINAS Y CINTAS
Condiciones ¿Se delimita / aísla el área con mamparas / conos,etc?

del Área ¿Materiales y líquidos inflamables alejados como mínimo 10 metros del lugar de la labor? X NO SE ENCUENTRA CON ELEMENTOS INFLAMABLES
¿Se consideraron y trataron los riesgos en áreas adyacentes? X

¿Se requiere iluminación complementaria en el área de trabajo? X
¿Se verificaron las rutas de escape, accesos y el plan de emergencia que aplica? X
Emergencias ¿Cuenta con los extintores adecuados para el tipo de fuego? Tipo y capacidad_____________ X ABC 20 LIBRAS
¿Se definió el vigía u observador de fuego ? Nombre: DIEGO CASTRO X o DIEGO CASTRO
¿Los Ejecutantes poseen la competencia especifica para el manejo de estos equipos?(Equipo de

soldadura, pulidora, taladro) X SE CUENTA CON LOS SOPORTES
Capacitación
¿Los ejecutantes tienen claro que hacer en caso que se presente una emergencia en la labor? X
Atex ¿Los equipos usados cuentan con la clasificación Atex? (ventilación, iluminación ) X
¿Los equipos cuentan con la certificación eléctrica de fábrica ? Verifico: JONATHAN X JONATHAN SE REVISO 20/05/2023 AL 20/08/2023
Herramientas
y equipos
¿Los equipos o herramienta de mano seleccionado son los adecuados para la labor? X
Experto ¿La actividad fue validada por un Experto en la materia? Nombre: SEBASTIÁN ORTEGA
X Hora/Fecha :_______________________________
CLASIFICACIÓN DE ACTIVIDADES
X Soldadura X Corte de piezas(Plasma/Oxicorte) Actividad en Zona Atex Otros:
Taladro X Actividad en Zona No Atex SI N/A OBSERVACIONES
¿Se realiza la inspección de los elementos de protección de acuerdo al tipo de actividad a realizar? X EL 20/5/2023 SE ENTREGO EPP
¿Se cuenta con mamparas y barreras de protección ? x
El equipo a intervenir, ¿se encuentra fuera de servicio, despresurizado, vacío, sin producto, limpio? X
¿Los cilindros de gas utilizados se encuentran asegurados hacia alguna estructura o carro? X
Me comprometo a cumplir con las condiciones y controles definidos en este documento AUTORIZACIÓN
DEL PERMISO
Trabajadores
Nombre
Nombre y firma Cedula
Emisor: SANTIAGO CRUZ SANTIAGO CRUZ RAÚL GASCA 07:55
Firma :
1.ANDRES LARA C.C _______112_____
Fecha07:40
2.JONATHAN MUÑOZ C.C _______________ Hora : 10:55
3.DIEGO CASTRO C.C _______________ Nombre

Autoridad Ejecutante:DIEGO
4. C.C _______________ SALIN DIEGO SALIN
Firma :
5. C.C _______________
Fecha
6. C.C _______________ Hora : 28/05/2023. 10:57
7. C.C _______________ Nombre

Autoridad Área:INGENIUCO
8. C.C _______________ HERNÁNDEZ INGENIUCO HERNÁNDEZ RAUL GASCA. 10:59
Firma:
9. C.C _______________
Fecha
Hora : 28/05/2023. 10:58

¿Se han eliminado cualquier fuente de riesgo residual producto de la labor realizada? X
Revisión del sector de trabajo, 30 minutos luego de finalizarse, y verificar ausencia de piezas calientes, etc. X Hora de validación: 11:30
Retirar los cilindros de gas de la zona de trabajo, asegúrese de que están en un estado seguro N/A
Hora/Fecha N/A Hora/Fecha

0469.SHE.REC.016
PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO


¿La actividad a realizar requiere análisis de riesgos ? Fue validado por el emisor?
¿El área de trabajo se encuentra libre de polvos/materiales inflamables dentro y fuera)
¿Se abrieron todas las tapas o ingresos del sitio?

¿El lugar permite tener buena comunicación entre el centinela y la persona que realiza la labor?
Condiciones
del Área ¿El espacio de trabajo se encuentra señalizado y acordonado?
¿Se realizo el procedimiento de bloqueo y etiquetado de todas las fuentes de energía presentes en
el equipo?
¿El lugar cuenta con una ventilación e iluminación adecuada?

¿Se cuenta con centinela entrenado en el tipo de labor?
Emergencias
¿El plan de rescate fue comunicado y acordado con el personal que ejecuta la labor?
Capacitación ¿Cuentan los trabajadores con el entrenamiento especifico en el tipo de labor y sus riesgos?
Experto en la materia:_______________________
Hora/Fecha:_______________________________
Mediciones ¿Se realizaron las mediciones de atmosfera iniciales?

HORA O2 HORA LEL HORA H2S HORA CO
Ingreso al espacio confinado
Hora de entrada: _____________ Hora de salida: ______________
Nombre
Nombre y firma Cedula Firma
Emisor:
Firma :
1. C.C
Fecha
2. C.C Hora :
3. C.C
Nombre
4. C.C Autoridad Ejecutante:
5. C.C Firma :
Fecha
6. C.C Hora :
7. C.C
Nombre
8. C.C Autoridad Área:
9. C.C Firma:
Fecha
Hora :

¿Se realizo el proceso de remover el bloqueo y etiquetado ?

0469.SHE.REC.016
PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS ELÉCTRICOS
1.Sobre equipos eléctricos o sistemas ≥1kV (activado o desactivado). 2.En o cerca de conductores expuestos activos > 50VCA o 120VCC;
3. En equipos de almacenamiento de energía peligrosos (por ejemplo, condensadores, sistemas de batería de UPS); 4.En sistemas eléctricos en áreas donde existan las atmósferas explosivas.

¿Se encuentra el área demarcada y acordonada, con señalización de precaución?
¿Se garantiza la ausencia de agua, humedad en el equipo/tablero a intervenir?
¿Se han identificado las partes energizadas expuestas en el área de trabajo?

Condiciones
del Área
¿Se verifica la ausencia de electricidad aguas arriba y aguas abajo del equipo/tablero?
¿Se evaluó el riesgo de atmósfera explosiva (gases, vapores o polvos) en el área de trabajo ?
¿Se evaluó el riesgo de exposición al Arc flash ?
¿Se definieron los pasos a seguir en caso de emergencia por shock eléctrico?
Emergencias
Todos los trabajadores son consientes del punto de aislamiento en caso de emergencia
Herramientas y
equipos
¿Se cuenta con herramientas dieléctricas y adecuadas para el nivel de tensión al que se expone?
N Check List:
¿Cuenta con elementos de protección personal dieléctricos y adecuado para el nivel de tensión al
EPP
que se expone? Cuales:______________________________________________________ ___________________________________
Experto en la materia:_______________________
Experto ¿La actividad fue validada por un Experto en la materia? Nombre: Hora/Fecha :_______________________________
Sobre equipos eléctricos o En o cerca de conductores
En equipos de almacenamiento
sistemas ≥1kV (activado o expuestos activos > 50VCA o
de energía peligrosos
Actividad en Zona Atex
desactivado) 120VCC
SI N/A OBSERVACIONES
¿Se verifica que el equipo/tablero se encuentre desconectado, des energizado y con puesta a tierra?
Nombre
Emisor:
Firma :
1. C.C _______________
Fecha
2. C.C _______________ Hora :
3. C.C _______________
Nombre
4. C.C _______________ Autoridad Ejecutante:
Firma :
5. C.C _______________
Fecha
6. C.C _______________ Hora :
7. C.C _______________
Nombre
8. C.C _______________ Autoridad Área:
Firma:
9. C.C _______________
Fecha
Hora :
MEDIDAS A IMPLEMENTAR POST-PERMISO SI N/A OBSERVACIONES

¿Se han eliminado todas las barreras temporales y se han retirado todos los elementos y herramientas de los equipos?
¿Se retiraron las puesta a tierra ?

¿El trabajo fue detenido ? SI ________ NO ________ Indique la razón ____________________________________________________________

0469.SHE.REC.016
PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS MODO 4
(Cualquier intervención en un equipo de trabajo que requieren energía peligrosas)

¿Fue realizada la Predicción de Riesgo de la actividad a realizar?
Evaluación de ¿La Predicción de Riesgo se encuentra validada por el Emisor?

¿Se encuentra el área demarcada y acordonada, con señalización de precaución no ingresar?
¿Se determino la zona segura y se encuentra debidamente señalizada para que el personal
permanezca fuera del peligro ?
Condiciones
del Área ¿Esta demarcado y se ha socializado con todo el personal el dispositivo de seguridad anulado ?
¿Se tiene planificado la duración o el tiempo de exposición de la tarea?
Asegúrese que sólo se encuentra una persona dentro de la zona de trabajo demarcada
¿Verificar que la parada de emergencia funciona antes de realizar la actividad? garantizar que se
Emergencias
designe una persona para que este ubicada junto a la parada de emergencia durante la labor
¿Se verifica que el equipo no se reinicia automáticamente al activar los dispositivos de seguridad?
Herramientas y
equipos
¿El equipo es operado en modo ralentí o por medio de Jog ?
Experto ¿La actividad fue validada por un Experto en la materia? Nombre: Hora/Fecha :_______________________________
Nombre
Emisor:
Firma :
1. C.C _______________
Fecha
2. C.C _______________ Hora :
3. C.C _______________
Nombre
Firma :
5. C.C _______________
Fecha
6. C.C _______________ Hora :
7. C.C _______________
Nombre
Firma:
9. C.C _______________
Fecha
Hora :

¿Se han eliminado todas las barreras temporales y se han retirado todos los elementos y herramientas de los equipos?
¿Se dejo en condiciones normales la maquina o equipo con todos los sistemas de seguridad operativos?

¿El trabajo fue detenido ? SI ________ NO ________ Indique la razón ____________________________________________________________

0469.SHE.REC.016
PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS EN LINEAS PRESURIZADAS / PELIGROSAS


¿La Predicción de Riesgo se encuentra validada por el Emisor?
Evaluación de
¿Se encuentra el área demarcada y acordonada, con señalización de precaución no ingresar?
¿Se aplico el procedimiento de bloqueo y etiquetado a todas las energías presentes? Cumpliendo
con los 6 pasos
¿Las lineas de servicios y/o equipo a intervenir fueron aislados completamente?

Condiciones
del Area Los métodos de despresurización y remoción de contenidos o energías peligrosos están definidos,
especificar.
¿Se verifico el bloqueo y etiquetado de todas las energías existen en el equipo?
¿Se inspeccionó el área a intervenir, verificando cierre de válvulas, desconexión de equipos /

líneas?
¿Se cuenta con kit de derrame en el sitio?

Emergencia
¿Se le informo a los ejecutantes la ubicación de la ducha y / o equipo lavaojos mas cercana?
Experto ¿La actividad fue validada por un Experto en la materia? Nombre: Hora/Fecha:_______________________________
FUENTES DE ENERGIA A BLOQUEAR

Electricidad Gas
Aire Comprimido Retorno de gas
Agua Partes mecánicas movibles
Química Fluido hidráulico a presión
Vapor Resortes en tensión
Amoníaco Otro
N Candado Nombre
Emisor:
Firma :
1. C.C _______________ _______________________
Fecha
2. C.C _______________ _______________________ Hora :
3. C.C _______________ _______________________

Nombre
4. C.C _______________ _______________________ Autoridad Ejecutante:
Firma :
5. C.C _______________ _______________________
Fecha
6. C.C _______________ _______________________ Hora :
7. C.C _______________ _______________________

Nombre
8. C.C _______________ _______________________ Autoridad Área:
Firma:
9. C.C _______________ _______________________
Fecha
Hora :

¿Se removieron el bloqueo y etiquetado instalados?
¿Se reestablecieron nuevamente los servicios y se informo a todo el personal afectado?
0469.SHE.REC.016
PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS DE EXCAVACIÓN Y DEMOLICIÓN


Evaluación de
Experto en la materia:_________________________
Experto ¿La actividad fue validada por un Experto en la materia? Nombre: Hora/Fecha :________________________________
N
Excavación SI / Demolición SI N/A
A
Aplica para excavaciones por debajo de 0.30 m de profundidad, Aplica para cualquier demolición donde pueda caer materiales a más de 2 mts.
¿Se encuentra el área con barreras firmes, con señalización de precaución ¿Se encuentra el área con barreras firmes, con señalización de precaución no
no ingresar? ingresar?
¿Se cuenta con los planos del lugar? Anexar al permiso ¿Se cuenta con protecciones para proteger caída de grandes materiales?
¿Se puede almacenar el material a mas de 2 metros de la excavación ¿Se realizo la evaluación estructural antes de iniciar por personal competente?
¿Se cuenta con un método de entibado seguro? ¿Se verifico la existencia de redes o tuberías? Anexar planos
¿Se cuenta con un sistema de acceso a la seguro a la excavación? ¿Se cuenta con un método para reducir la generación de polvo en el ambiente?
¿Se cuenta con salidas demarcadas alejadas del escombro y su sitio de
¿Se realizo una evaluación de las edificaciones adyacentes ?
almacenamiento?
¿Los trabajadores están entrenados para el tipo de labor y sus riesgos ? ¿Los trabajadores están entrenados para el tipo de labor y sus riesgos ?
Mencione la profundidad aproximada de la excavación:________________
La excavación están siendo realizadas de forma: La demolición están siendo realizada de forma:
Manual Mecánica Manual Mecánica
Elemento Utilizado: Elemento Utilizado:
DEL PERMISO
Trabajadores
Nombre
Emisor:
Firma :
1. C.C _______________
Fecha
2. C.C _______________ Hora :
3. C.C _______________
Nombre
Firma :
5. C.C _______________
Fecha
6. C.C _______________ Hora :
7. C.C _______________
Nombre
Firma:
9. C.C _______________
Fecha
Hora :
MEDIDAS A IMPLEMENTAR POST-PERMISO SI N/A OBSERVACIONES

¿Se retiro el entibado después de la aprobación estructural?
¿El lugar se mantiene acordonado con barreras firmes para evitar caída del personal?
0469.SHE.REC.016
PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS DE ELEVACIÓN DE CARGAS


Evaluación de
¿Se encuentra el área demarcada y acordonada, con señalización de precaución no ingresar? En
todo el radio de operación del equipo de izaje
¿Se encuentra el plan de izaje autorizado por el emisor?
Condiciones
del Área ¿Se verifica que las condiciones climáticas sean acordes para realizar el trabajo en exteriores?
¿Se verifica un correcto punto de anclaje para aparejos/equipos de elevación suspendidos?
¿Se verifica pisos nivelados y firmes donde se posiciona la grúa?

Emergencias ¿Se verificaron las rutas de escape, accesos y el plan de emergencia que aplica?
¿Cuentan los trabajadores con el entrenamiento especifico en el tipo de labor y control de sus
Capacitación
riesgos?
¿Se verifica que la carga no supere el 80% de la capacidad nominal del equipo/Grúa de izaje?
Herramientas ¿El equipo de elevación cuenta con sus certificaciones para el tipo de labor? Y posee certificación
y equipos de mantenimiento ?
¿Se verifico el estado y certificación de todos los equipos/Elementos de izaje? Eslingas, grilletes
Hora/Fecha :_______________________________
Nombre
Emisor:
Firma :
1. C.C _______________
Fecha
2. C.C _______________ Hora :
3. C.C _______________
Nombre
Firma :
5. C.C _______________
Fecha
6. C.C _______________ Hora :
7. C.C _______________
Nombre
Firma:
9. C.C _______________
Fecha
Hora :

0469.SHE.REC.016

0469.SHE - REC.016 Permisos TAR (3) - 28 - 05 - 2023

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PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA

Empresa / Contratista: Lugar especifico: Fecha:

MEDIDAS PRE-PERMISO SI N/A OBSERVACIONES

¿Fue realizada la predicción de riesgo de la actividad a realizar?

Evaluación de ¿La predicción de riesgo se encuentra validada por el Emisor?

Capacitación ¿Los sistemas de acceso son armado por personal competente?

Escaleras móviles Trabajo en suspensión Tejados o terrazas Otros:

Me comprometo a cumplir con las condiciones y controles definidos en este documento

MEDIDAS A IMPLEMENTAR POST-PERMISO SI OBSERVACIONES

CAMBIO DE EMISOR(En caso de que se requiera ausentar el emisor)

¿El trabajo fue detenido ? SI NO Indique la razón ____________________________________________________________

Empresa / Contratista: TECNISUL Lugar especifico: TUBERÍA Fecha: 28/05/2023

MEDIDAS PRE-PERMISO SI N/A OBSERVACIONES

¿Fue realizada la predicción de riesgo de la actividad a realizar? X

¿El área de trabajo se encuentra libre de polvos/materiales inflamables? X

Condiciones ¿Se delimita / aísla el área con mamparas / conos,etc?

¿Se consideraron y trataron los riesgos en áreas adyacentes? X

¿Los Ejecutantes poseen la competencia especifica para el manejo de estos equipos?(Equipo de

X Soldadura X Corte de piezas(Plasma/Oxicorte) Actividad en Zona Atex Otros:

Taladro X Actividad en Zona No Atex SI N/A OBSERVACIONES

3.DIEGO CASTRO C.C _______________ Nombre

7. C.C _______________ Nombre

MEDIDAS A IMPLEMENTAR POST-PERMISO SI OBSERVACIONES

Hora/Fecha N/A Hora/Fecha

¿El trabajo fue detenido ? SI NO Indique la razón ____________________________________________________________

Empresa / Contratista: Lugar especifico: Fecha:

MEDIDAS PRE-PERMISO SI N/A OBSERVACIONES

¿Fue realizada la predicción de riesgo de la actividad a realizar?

Evaluación de ¿La predicción de riesgo se encuentra validada por el Emisor?

¿El área de trabajo se encuentra libre de polvos/materiales inflamables dentro y fuera)

¿Se abrieron todas las tapas o ingresos del sitio?

¿El lugar cuenta con una ventilación e iluminación adecuada?

Mediciones ¿Se realizaron las mediciones de atmosfera iniciales?

Ingreso al espacio confinado

Hora de entrada: _____________ Hora de salida: ______________

MEDIDAS A IMPLEMENTAR POST-PERMISO SI OBSERVACIONES

CAMBIO DE EMISOR(En caso de que se requiera ausentar el emisor)

¿El trabajo fue detenido ? SI NO Indique la razón ____________________________________________________________

MEDIDAS PRE-PERMISO SI N/A OBSERVACIONES

¿Fue realizada la predicción de riesgo de la actividad a realizar?

Evaluación de ¿La predicción de riesgo se encuentra validada por el Emisor?

¿Se han identificado las partes energizadas expuestas en el área de trabajo?

MEDIDAS A IMPLEMENTAR POST-PERMISO SI N/A OBSERVACIONES

CAMBIO DE EMISOR(En caso de que se requiera ausentar el emisor)

¿El trabajo fue detenido ? SI ________ NO ________ Indique la razón ____________________________________________________________

Empresa / Contratista: Lugar especifico: Fecha:

MEDIDAS PRE-PERMISO SI N/A OBSERVACIONES

¿Fue realizada la Predicción de Riesgo de la actividad a realizar?

Evaluación de ¿La Predicción de Riesgo se encuentra validada por el Emisor?

¿Se tiene planificado la duración o el tiempo de exposición de la tarea?

MEDIDAS A IMPLEMENTAR POST-PERMISO SI OBSERVACIONES

CAMBIO DE EMISOR(En caso de que se requiera ausentar el emisor)

¿El trabajo fue detenido ? SI ________ NO ________ Indique la razón ____________________________________________________________

Empresa / Contratista: Lugar especifico: Fecha:

MEDIDAS PRE-PERMISO SI N/A OBSERVACIONES

¿Fue realizada la Predicción de Riesgo de la actividad a realizar?

¿Las lineas de servicios y/o equipo a intervenir fueron aislados completamente?

¿Se verifico el bloqueo y etiquetado de todas las energías existen en el equipo?

¿Se inspeccionó el área a intervenir, verificando cierre de válvulas, desconexión de equipos /

¿Se cuenta con kit de derrame en el sitio?

FUENTES DE ENERGIA A BLOQUEAR

3. C.C _______________ _______________________

7. C.C _______________ _______________________

Hora de entrada: _ Hora de salida: __

¿El trabajo fue detenido ? SI NO Indique la razón ____________________________________________________

¿El trabajo fue detenido ? SI NO Indique la razón ____________________________________________________

3. C.C _ _________

7. C.C _ _________