Código: FO-CGP-SST-06

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Revisión: 00

I. DATOS GENERALES
Empresa: Área:

Ubicación exacta y motivo del trabajo a realizar:

Fecha de Inicio: Hora: Fecha de Término: Hora:

II. VERIFICACIÓN OBLIGATORIA

SI NO NA GENERALES SI NO NA EQUIPOS/MAQUINAS

¿El área se encuentra libre de materiales combustibles e inflamables? ¿Las herramientas y equipos para este trabajo están debidamente inspeccionados?

¿Requiere Monitoreo de Atmósfera? ¿Los cables eléctricos se encuentran en buen estado e inspeccionados?

¿Se analizó la dirección del viento? ¿Las puestas a tierra están debidamente colocadas?

¿Ventilación adecuada? ¿Los cilindros de oxígeno, acetileno u otro debidamente asegurados y ubicados?

¿Iluminación adecuada? ¿El conjunto de oxicorte está en perfectas condiciones de utilización?

¿Se requiere colocar mantas ignífugas para cubrir el suelo? ¿La válvula anti retorno de flama está funcionando normalmente?

¿El trabajo será dentro de un espacio confinado?. Respuesta es SI, aplique el

permiso correspondiente RECOMENDACIONES ADICIONALES

¿El trabajo se realizará en altura?. Respuesta es SI, aplique el permiso

correspondiente
¿Algunos de los equipos requieren de bloqueo y tarjeta?. Respuesta es SI, aplique el
permiso correspondiente

¿El trabajo requiere vigía de fuego?

Señales, delimitaciones, barricadas y biombos colocados

¿Se cuenta con extintor en el área de trabajo?

Los trabajadores conocen la ubicación de los equipos contra incendio, primeros

auxilios, teléfonos de emergencia, otros

¿Todos los trabajadores cuentan con EPPs en buen estado?

Este permiso debe mantenerse en lugar visible durante el trabajo y hasta la conformidad de recepción del mismo.
Está terminantemente prohibido borrar o alterar este permiso.
Debe ser llenado en tinta azul o negra, nunca con lápiz.
III. AUTORIZACIONES Y REVISIONES
Responsable de Grupo:
Firma: Fecha / Hora:

Supervisor / Ingeniero:
Firma: Fecha / Hora:

VºBº SST:
Firma: Fecha / Hora:

IV. SUSPENSIÓN DE TRABAJO

Cuando las condiciones en el área de operación cambian tornándose el trabajo inseguro;
Cuando el inicio del trabajo es retrasado o detenido por más de 2 horas.
Motivo de la Suspensión: Firma:
Nombre y Apellido:
Cargo:

TERMINANDO EL TRABAJO
EL PERSONAL ENCARGADO DEL MISMO RETIRA TODO EL EQUIPO Y MATERIAL SOBRANTE, DEJANDO EL ÁREA EN BUEN ESTADO DE ORDEN Y LIMPIEZA

V. PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN CALIENTE

N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI / CE CARGO EMPRESA FIRMA
1

10

11

12

Consigno con la firma que cumplo con todos los requisitos para realizar trabajos en caliente.
De existir mayor cantidad de personal en la actividad, adicionar las hojas necesarias.