Certificado Número:

CERTIFICADO PARA ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS

Amarillo – Sitio del Trabajo, Verde – Centro de Coordinación de Permisos

1. SOLICITUD (Por el Solicitante de Permisos).

Nombre: Ubicación exacta: Número del Permiso asociado:
Puesto:
PEMEX/Contratista: Tipo de espacio Confinado: Número de recipiente o TAG:
Firma:
2. PRECAUCIONES DE SEGURIDAD REQUERIDAS.
Los detalles deben ser verificados por la Autoridad de la Instalación y el Operador/Encargado del Área (Terrestres)/Autoridad del Área (Marinas). Antes de
la entrada al Espacio Confinado, es necesario confirmarlas firmando en el cuadro 3.
Requerido Verificar y
De las precauciones siguientes, escriba <SÍ= o <NO=, donde lo requiera y coloque las iniciales en el cuadro <verificar=
SÍ NO poner iniciales
a) El equipo arriba citado ha sido aislado de todas las fuentes de líquidos, gases y vapores peligrosos por medio de
1. la colocación de aislamientos.
b) El equipo ha sido aislado de todas las fuentes de energía eléctrica.
El equipo se encuentra libre de todo material peligroso, gases tóxicos o explosivos, todos los líquidos drenados y
2.
una atmosfera ventilada.
Todo el equipo en el área circundante ha sido verificado y los riesgos resultantes de otros trabajos u operaciones
3. han sido controlados.
4. Las líneas de vida, el equipo de respiración y el equipo de resucitación están disponibles.

5. Los procedimientos, planes de emergencia y rutas de escape son conocidos por el equipo de trabajo.

6. Los equipos auxiliares cumplen con las especificaciones y normatividad (lámparas, extractores, etc.).

7. Nombre del responsable de registrar las entradas y salidas al recipiente:

(Supervisor del trabajo)

3. AUTORIZACIÓN PARA ENTRAR EN EL ESPACIO CONFINADO (Autoridad de la Instalación).

Debe utilizarse
Certifico que las precauciones citadas en el recuadro 2, y los resultados de las pruebas de gas, indican que
equipo de protección Sí o NO
el Espacio Confinado es seguro para entrar. respiratoria:

Este Certificado Desde: Fecha: Hora: Especifique el tipo:

es válido: Hasta: Fecha: Hora:

Nombre: Firma: Fecha: Hora:

Autoridad del Área
4. VALIDACIÓN/REVALIDACIÓN ACEPTACIÓN SUSPENSIÓN
Operador/Encargado del Área (Terrestres)/Autoridad del Área en (Supervisor) (Supervisor)
Sitio (Marinas).
Desde Hasta
Fecha: Nombre: Firma: Nombre: Adscripción: Fecha: Firma: Hora: Fecha: Firma:
Hora: Hora:
 5. REGISTRO DE LAS PRUEBAS DE GAS HOJA 2 DE 2

Resultado de las Pruebas de Gas Es seguro

Nombre del para trabajar
Hora: Fecha: Oxígeno Hidrocarburos H₂S Probador de Gas:
19.5-23.5% Otros:
0% LEL 0-5 PPM SÍ o NO

Notas: 1. Las pruebas de gas deben ser realizadas en un lapso no mayor a una hora antes
del inicio del trabajo y nuevamente, si se suspenden o se atrasan los trabajos en un periodo
mayor a una hora.
2. Para todo trabajo en caliente en áreas de clase I, división I y II se deberán realizar
pruebas de gas, de acuerdo a los intervalos de tiempo estipulados en el permiso o lo que
demande el análisis de riesgo correspondiente.
REGISTRO DE LAS ENTRADAS Y SALIDAS DEL PERSONAL (Para ser firmado por la persona que entra al espacio confinado).

Fecha: Nombre: Hora de Entrada: Firma: Hora de Salida: Firma: