TIII - MANUAL ANESTESIOLOGIA TERCERA ED Definitivo PDF

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
DOLOR
Definición:
La International Association for the study of Pain ha definido el dolor como “Una experiencia
sensorial y emocional desagradable asociada a lesión tisular real o potencial,o descrita en los
terminos de esa lesión”. La cirugía produce lesión tisular local con liberación de sustancias
algésicas (Prostaglandinas, serotonina, bradiquinina, sustancia P) y la generación de estímulos
nocivos que son traducidos por los nociceptores y trasmitidos al neuroeje por fibras nerviosas A
delta y C. la trasmisión posterior está determinada por influencias moduladoras complejas en la
médula espinal. Algunos impulsos pasan a las astas anteriores y anteroexterna para
desencadenar respuestas reflejas segmentarias. Otras son trasmitidas a los centros superiores
a través de los tractos espinotalámicos y espinorreticulares, donde producen respuestas
suprasegmentarias y corticales.
El dolor postoperatorio es nociceptivo y se origina a partir de una lesión hística clara y
reconocida, se acompaña de muecas faciales y de contractura de la musculatura corporal; de
signos de actividad autonoma aumentada (Taquicardia, hipertensión, y sudoración); y de
respuestas emocionales relacionadas con la ansiedad y la deprivación del sueño.
La percepción nociceptiva se origina a partir de receptores nerviosos cutáneos ( A delta, C),
viscerales (B, vagales), musculares, (Grupos III,IV, correspondientes a los A delta y C),
vasculares (¿B?) y de las fascias y/o periostios( A delta,C). (Veáse detalles más adelante.)
Localmente la lesión libera mediadores algésicos: Cininas, prostaglandinas, 5 hidroxitriptamina,
histamina, y la sustancia P. Las fibras simpaticas activadas por reflejos medulares, liberan
noradrenalina y reducen el flujo sanguineo por vasoconstricción.
Las respuestas segmentarias reflejas asociadas a la cirugía son:
 Aumento del tono del músculo esqueletico y el espasmo.
 Aumento del consumo íy producción de ácido láctico.
 Estimulación de neuronas simpáticas: Taquicardia, aumento del volumen sistólico del
trabajo cardiaco y del consumo miocárdico de oxígeno.
 El tono disminuye en los tractos gastrointestinales y urinario.
 Las respuestas reflejas suprasegmentarias generan un tono simpático aún mayor y
estimulación hipotálamica.
 Aumento del metabolismo y consumo de oxigeno.
FUENTES DE PERCEPCIÓN DOLOROSA.
LUGAR DE PERCEPCION DOLOROSA. TIPO DE FIBRA.

CUTANEO, FASCIA, PERIOSTIO. A, delta, C.
VISCERAL B, vagal.
MUSCULAR. Grupos 3 y 4.
VASCULAR. ¿B?
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SÍNDROME DE DOLOR AGUDO COMUNES.
1. Dolor postoperatorio.
2. Dolor relacionado con lesión traumática.
3. Dolor por quemaduras.
4. Herpes zoster agudo.
5. Dolor agudo en obstetricia.
6. Crisis dolorosas en l anemia drepanocitica.
7. Dolor relacionado al cáncer.
8. Cefalea.
9. Músculo esquelético, tensión muscular.
10. Vascular: jaqueca, aneurisma.
11. Complejo: cefalea complicada.
12. Dolor torácico:
13. Angina/ isquemia.
14. Esofagitis, reflujo.
15. Dolor pleuitico: derrame, neumonía, inflamación,
16. Dolor abdominal:
17. Exacerbación aguda de la pancreatitis.
18. Abdomen agudo: perforación, obstrucción, disección / rotura de
aneurisma.
19. Colico nefrítico.
20. Dolor musculoesquelético: dolor de espalda.
21. Dolor neurogénico:
22. Hernia discal.
23. Compresión neural.
24. Dolor isquemico.
DOLOR AGUDO VS. CRONICO
DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO.

IINDICA proceso patológico orgánico No desempeña función útil.
Causa evidente generalmente. Causa con frecuencia no evidente.
Desaparece con tratamiento de causa Es resistente a muchas formas de tratamiento.
Se indican opiáceos y son eficaces. Rara vez están indicados opiáceos o son eficaces.
No existen ventajas secundarias. Con frecuencia existen ventajas secundarias.
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EFECTOS ADVERSOS DEL DOLOR POSTOPERATORIO
I. RESPIRATORIOS
 Reducción de la capacidad vital, del volumen corriente residual, capacidad resi dual
funcional y del volumen espiratorio máximo en un segundo.
 Las incisiones en la región superior del abdomen producen aumento reflejo del tono de
los músculos abdominales durante la espiración y disminución de la función
diafragmática, lo cual reduce la distensibilidad pulmonar, incapacidad para respirar
profundamente o toser con fuerza, y en algunos casos hipoxemia, hipercapnia, retención
de secreciones, atelectasias y neumonías.
II. CARDIOVASCULAR:
 Taquicardia.
 Aumento del volumen sistólico.
 Aumento del trabajo cardiaco
 Aumento del consumo de oxígeno miocárdico.
 Aumento del riesgo de isquemia o infarto de miocardio.
 Aumento del riesgo de trombosis venosa profunda.
III. GASTROINTESTINAL Y URINARIO:
 Ileo, nauseas y vómitos.

 Hipomovilidad de uretra y vejiga: dificultad para miccionar.
IV. NEUROENDÓCRINO Y METABÓLICO:
 Aumento del tono simpático.

 Estimulación hipotalámica.
 Aumento de secreción de catecolaminas.
 Aumento de hormonas catabólicas: Cortisol, ACTH, ADH, GH, AMPc, glucagon
aldosterona, angiotensina.
 Disminución de hormonas anabólicas: Insulina, testosterona.
 Retención de sodio y agua.
 Aumento de: Glicemia, ácidos grasos libres, cuerpos cetónicos y ácido láctico.
 Aumento del metabolismo y el consumo de oxígeno.
 Movilización de los sustratos metabólicos a partir de los depósitos de almacenamiento. si
el proceso contínua se produce un estado catabólico y un balance nitrogenado negativo.
V. PSICOLÓGICOS:
 Fuente de miedo y ansiedad.

 Generación de colera rencor, y relación hostil al personal médico y de enfermeria.
 Insomnio
FACTORES QUE MODIFICAN EL DOLOR POSTOPERATORIO
Existen una serie de factores que pueden influir en la intensidad, calidad y duración del dolor
postoperatorio. Ellos son:
1. Localización, naturaleza y duración de la cirugía.
2. Tipo y magnitud de la incisión y otros traumatismos quirúrgicos.
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3. Contexto fisiológico y psicológico del paciente

4. Preparación preoperatoria, psicológica, fisiológica y farmacológica del paciente.
5. Presencia de complicaciones relaciones con la cirugía.
6. El tratamiento anestésico, antes, durante y después de la cirugía.
7. La calidad de la atención postoperatoria.
8. El tratamiento preoperatorio para suprimirlos estímulos dolorosos antes de la cirugía.
TRATAMIENTO PREVENTIVO DEL DOLOR POSTOPERATORIO:

PRINCIPIOS:
1. Iniciar el tratamiento cuando la cirugía ha concluido.
2. Anticiparse al inicio del dolor postoperatorio.
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL DOLOR POST OPERATORIO.
1. Características fisiológicas y psicológicas del paciente.

2. Preparación preoperatoria farmacológica y psicológica del paciente.
3. Sitio, naturaleza y duración de la cirugía.
4. Presencia De Complicaciones Postoperatorias.
5. Tratamiento analgésico antes, durante, y después de la cirugía.
6. Calidad del cuidado postoperatorio.
EL DOLOR AGUDO
 El bloqueo intraoperatorio de los estímulos aferentes o de la respuesta central a los

mismos es la piedra angular de un tratamiento anestésico satisfactorio.
 Una vez que el paciente abandona la unidad de cuidados postanestesia, la
responsabilidad del tratamiento analgésico posterior es de un grupo de clínicos, en el
cual el anestesiólogo desempeña un papel primordial. Son ejemplos:
1. Analgesia controlada por el paciente
2. Opiáceos epidurales.
3. Intervención no curativa de un cáncer.
4. Bloqueos nerviosos diagnóstico y terapéuticos,
5. Neurólisis permanente.
6. Inserción de catéteres para una administración prolongada de fármacos.
DOLOR CRONICO
 Efectuar bloqueos nerviosos selectivos con el fin de valorar la importancia de la

superficie articular, la raíz nerviosa o la cadena simpática dentro de un complejo
sintomático. También tiene una importancia pronostica el bloqueo con anestésicos
locales llevado a cabo para simular una neurolisis, por ejemplo de los nervios
intercostales en un paciente con una afección neoplásica de la pared torácica, o del
plexo celiaco en un paciente con un cáncer de páncreas inoperable. También se
efectúan ensayos terapéuticos de los anestésicos locales y de los corticoides instilados
en el espacio epidural o en “puntos gatillo” sospechados.
 Además de su habilidad técnica para llevar a cabo un bloqueo nervioso los
anestesiólogos son consultados para ayudar en el tratamiento de pacientes cuyo dolor
tiene una base anatómica menos clara. A menudo la neuropatía crónica, el dolor
miofascial o el idiopático se tratan médicamente y su régimen terapéutico se establece
por consenso entre especialistas de anestesia, psiquiatría y neurología. La familiaridad
del anestesiólogo con los analgésicos, ansioliticos, antinflamatorios, anticonvulsivos y
antidepresivos le ha convertido en consultor y miembro importante de los equipos
multidisciplinarios de tratamiento del dolor.
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VIAS DEL DOLOR
A. Nociceptores (receptores del dolor). El dolor habitualmente se origina de una de tres

áreas: piel, tejidos profundos (incluyendo el hueso) y órganos (vísceras).
1. Nociceptores cutáneos.
a. Los nociceptores cutáneos responden a la presión enérgica sobre una amplia
área de la piel (habitualmente 1 cm) por medio de los mecanorreceptores de
umbral elevado que transmiten a través de fibras A-delta mielínicas de
conducción rápida /5-25 m/seg).
b. Los receptores polimodales responden a la irritación térmica y química a la
presión transmitida a través de fibras C no mielínicas más lentas ( 2 m/seg),
así como de fibras A-delta.
2. Los nociceptores profundos son polimodales.
3. Los nociceptores viscerales no están claramente delimitados. Las fibras A-delta y
las fibras C se ha asociado con el corazón, el pulmón y otros órganos. El dolor hístico
y visceral profundo puede ser referido a lugares cutáneos distantes que comparten la
vía del asta posterior, la espinal u otras vías del sistema nervioso central (SNC) (p.
ej., la irritación diafragmática puede causar dolor en el hombro y la isquemia
miocárdiaca puede provocar dolor en la mandíbula o en el brazo).
B. Aferentes. Las vías aferentes principales asociadas con la transmisión del dolor son las
fibras A-delta mielínicas y las fibras C no mielínicas, cuyos cuerpos celulares se localizan
en los ganglios de la raíz posterior o dorsal. A partir de cualquier origen, casi todas las
fibras del dolor penetran en el asta posterior de la médula a través de la raíz posterior. La
estimulación de las fibras A-delta produce el dolor “inicial”: agudo punzante, localizado y
de inicio rápido. Las fibras C median el “segundo” dolor: insidioso, difuso, mal localizado y
prolongado. Las aferentes viscerales alcanzan la médula espinal a través de seis
láminas. La mayor parte de fibras A-delta terminan en las láminas I, II (substancia
gelatinosa) y V de Rexed también recibe aferentes del dolor procedente de las vísceras y
los tejidos profundos.
C. Neuronas del asta posterior. La más popular de las muchas clasificaciones propuestas
para las neuronas del asta posterior se basa en la estimulación cutánea. Existen tres
tipos principales:
1. Las neuronas de amplio espectro dinámico responden a estímulos mecánicos y
nocivos y se localizan principalmente en las láminas de Rexed I, II y V.
2. Las neuronas nocicepticas específicas sólo se activan con estímulos dolorosos y se
encuentran en una serie de láminas.
3. Las neuronas no nociceptivas específicas responden principalmente a estímulos
inocuos, pero también son capaces de responder a estímulos nocivos intensos y se
localizan principalmente en las láminas III y IV (núcleo propio).
D. Transmisiores. En todo el sistema nervioso se ha aislado numerosos neurotransmisores.
Un neutransmisor puede inhibir la despolarización neurona, en un área mientras que en
otra puede excitarla. Una lista parcial de los neurotransmisores relacionados con la
nocicepción incluye la sustancia P. la somatostatina, las encefalinas, las neurocininas Ay
B, la serotonina, el glutamat, el aspartato, la colecistocinina y el peptido relacionado con
el gen de la calcitonina.
E. Vías ascendentes. Clásicamente, las vías espinptalámica del fascículo espinotalámico
se originan a partir de las láminas I y IV-VI de Rexed en el asta posterior y sufren una
decusación en el segmento de entrada. La mayoría de las fibras ascienden por el cordón
anterolateral, aunque algunas se proyectan a través de los cordones posterolaterales
bilateralmente. La vía termina en uno de los diversos núcleos talámicos: el ventral
posterolateral, el complejo posterior a los núcleos submediales. El tracto espinorreticular
es anatómicamente menos diferente. Estas neuronas se originan a partir de la lámina V y
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ascienden por el cuadrante anterolateral contralateral junto con las fibras

espinotalámicas. Los tractos espinomesencefálico, espinocervical y espinotálamico
también participan en la nocicepción.
F. Inhibición descente. Wall y Melzack propusieron la teoría de la puerta del control del
dolor, cuya idea básica es que una “puerta” espinal modula la transmisión del dolor por el
asta posterior. Existen dos sistemas inhibidores descendentes distintos.
1. El primero se origina en los núcleos del rafe, una colección de neuronas serotoninérgicas
en la parte media del tronco cerebral. Estas células se proyectan hasta el asta posterior
por medio del cordón posterolateral e inhiben directamente las células del asta posterior
o activan una interneurona segmentaria inhibidora que utiliza la encefalina como
transmisor.
2. La otra vía inhibidora se origina en la médula y utiliza la noradrenalina como transmisor.
Su vía anatómica exacta no está dilucidada. La estimulación de estas células así como
la de los núcleos del rafe causa una analgesia reversible mediante naloxona.
MEDIADORES CLINICOS DEL DOLOR
A. SUSTANCIAS ALGESICAS PERIFERICAS: Activan los nociceptores durante una lesión

o inflamación aguda. Se conocen:
1. Acetilcolina 5. Prostaglandinas.
2. Histamina. 6. ATP.
3. Serotonina. 7. Iones de potasio e hidrógeno.
4. Bradicinina.
 Otras que están en investigación son: Linfocinas, monocinas, interleucinas y que
son productos leucocitarios.
B. LOS NEUROPÉPTIDOS se relacionan con la sensibilidad primaria y actúan también

como inhibidores (papel “modulador”).Se conocen:
1. Sustancia P: Péptido de 11 aminoácidos es un transmisor sensitivo principal de las
aferentes dolorosas primarias.
2. La colecistocinina
3. la angiotensina
4. El péptido relacionado con el gen de la calcitonina
5. Las endorfinas: incluyen diversas familias de péptidos opiáceos, con una parte de su
estructura similar a la morfina pero con otras regiones con acciones diferentes de
los narcóticos (p. ej., Inmunomodulación). Las endorfinas y sus receptores se
encuentran en el asta posterior (donde inhiben la liberación de la sustancia P) , en la
sustancia gris periacueductal, en el núcleo del rafe y en estructuras límbicas. La
betaendorfina deriva del mismo precursor que la ACTH y ambas son segregadas
simultáneamente durante el estrés.
C. LAS MONOAMINAS incluyen los aminoácidos de la dieta (glicina) o sus derivados
producidos enzimáticamente (p. ej., catecolaminas de la tirosina o serotonina del
triptófano). Las catecolaminas funcionan como transmisores simpáticos excitadores y
también son liberadas sistématicamente como hormonas que sensibilizan los
nociceptores. La noradrenalina y la serotonina no sólo transmiten impulsos inhibidores
claves del tronco cerebral al asta posterior, sino que también contribuyen a la analgesia
producida por la morfina.
OPCIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
A. DOLOR AGUDO. Sea el resultado de una intervención quirúrgica, un traumatismo o

una enfermedad médica, el dolor agudo puede alterar y retrasar la recuperación. El
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anestesiólogo dispone de diversas opciones para interrumpir las vías del dolor en
una serie de puntos.
Fármacos antinflamatorios no esteroideos (AINE)
1. Efecto. Los AINE disminuyen el dolor inhibiendo la enzima cicloxigenasa, con lo

que impiden la síntesis de prostaglandinas, mediadores clave del dolor
asociado con la inflamación. Los AINE se unen a proteínas periféricas que se
en el área lesionada y se concentran localmente en los medios ácidos del
tejido lesionado. Se ha demostrado un área de acción espinal adicional.
2. Indicaciones. Los AINE son muy valiosos en el tratamiento del dolor leve a
moderado cuando se utilizan solos. Además pueden combinarse con otros
analgésicos para el dolor intenso. Las respuestas de cada individuo a los
diferentes AINE son variables, por lo que puede estar justificada una prueba
con un AINE diferente.
3. Los AINE comparten efectos adversos comunes que incluyen disfunción renal,
irritación ulcus gástrico y difusión plaquetaria reversible.
4. AINE parenterales. La reciente introducción de un fármaco no esteroideo
inyectable (ketorolaco) representa un progreso en el tratamiento del dolor
agudo postoperatorio, sobre todo en la cirugía ortopédica y torácica.
B. OPIÁCEOS.
1. Todos los opiáceos actúan sobre receptores de membrana. La nomenclatura
para la clasificación opiácea el tipo y el grado de activación del receptor. Los
agonistas puros (p. ej., sulfato de morfina, codeína, oxicodona mepiridina)
activan el receptor mu. Los agonistas antigonistas mixtos (p. ej., butorfanol,
pentazocina, nalbufina) activan selectivamente otros receptores opiáceos p.
ej., kappa, delta y sigma), mientras bloquean parcial o completamente la
actividad en los receptores. Estos fármacos se han pregonizado como
portadores de un “efecto techo” sobre la depresión respiratoria. También
parecen tener una meseta en sus capacidades analgésicas. Los agonistas
parciales (p. ej., buprenorfina, dezocina) sólo estimulan parcialmente un
receptor por lo que producen un efecto submaximo. Si se administra n
agonistas o agonistas-antagonistas mixtos a pacientes con tolerancia los
opiáceos puede precipitarse un síndrome de abstinencia.
2. Los opiáceos parenterales son el método principal de control del dolor

moderado a intenso. Las dosis se calculan según el peso, la edad, el tipo de
intervención y la presencia de tolerancia. Considerando las diferencias de
potencia, incluso los opiáceos de una clase pueden evocar respuestas
variables en un individuo, por lo que resultan útiles los ensayos empíricos de
opiáceos diferentes.
3. Los efectos adversos incluyen depresión respiratoria, sedación, náuseas y
vómitos, retención de orina, prurito e fleo.
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C. Analgesia controlada por el paciente.
LIMITES LIMITES DEL RANGO LIMITES

MORFINICO DEL BOLO CIERRE LÍMITE BASALES
(MG) FORZOSO HORARIO (MG/H)
(MIN) (MG)
Morfina 0.5-2.5 6-15 10-20 1-1.0
Mependina 10-25 6-15 100-200 0-1.0
Hidromorfona 0.2-1.0 10-20 1-4 Minutos
A los pacientes que reciben este tipo de analgesia se les proporciona un dispositivo de
perfusión controlada por ordenador para la administración de un analgésico por vía IV,
SC o epidural. Este tipo de analgesia conduce a un nivel más elevado de bienestar y
satisfacción del paciente que los regímenes convencionales (IM según necesidades).
Puede modificarse para su utilización pediátrica, de modo que la familia o una enfermera
controlen el grado de analgesia del niño. Las desventajas de la analgesia controlada por
el paciente incluyen el coste, la necesidad de supervisión médica, las molestias de los
pinchazos y la posibilidad de errores y sobredosis de la medicación.
Agonistas apiáceos en la analgesia controlada por el paciente:

a) Morfina. Se administra una dosis de carga de 2-4 mg de sulfato de morfina en un bolo cada
5 min hasta que el paciente se siente cómodo. Después se prescriben dosis en bolo de
morfina de 0.5-1.5 mg, con un intervalo de cierre forzoso específico (p. ej., cada 6 min), con
lo que se limita la dosis máxima horaria a 10-15 mg. Por la noche puede resultar útil una
perfusión basal continua demorfina (p. ej., 0.5-1.0 mg/hora para adultos y 10-30
g/kg./hora para niños) para permitir un sueño ininterrumpido, pero puede asociarse con
aumento de la tasa de fleo y un inicio más rápido de la tolerancia.
b) La hidromorfona puede emplearse cuando existe necesidad de administrar un preparado de
potencia y concentración elevadas a pacientes con tolerancia a los opiáceos o con efectos
adversos debidos a la morfina.
c) La meperidina también puede utilizarse en pacientes con efectos adversos a la mo rfina y a
la hidromorfona.
OPIACEOS DE USO CLINICO.
DOSIS DOSIS ORAL

NOMBRE POTENCI PARENTERA HABITUAL RELACIÓN
GENÉRICO A L HABITUAL (MG) ORAL/PARENTE
(MG) RAL
Agonistas
Morfina 1 10 30-60 3-6
Codeína 1/12 120 180 1.5
Oxicodona 1/3 - 30 No disponible.
Hidromorfona 6 1.5 7.5 5
Metadona 1 10 20 2
203
Levorfanol 5 2 4 2
Meperidina 1/8-1/10 75-100 300 3-4
Fentanilo 10 0.1 - No disponible.
Heroina 2 5 60 12
Propoxifeno 1/5 - 65 No disponible.
Agonistas/antagonist
as
Butorfanol 5 2 - -
Nalpufina 1 10 - No disponible.
Pentazocina 1/6 60 180 3
Agonistas parciales
Buprenorfina 25 0.4 - No disponible.
Dezocina 1 10 - No disponible.
C. Las técnicas regionales impiden la transmisión del dolor espinal y de las vías
aferentes nociceptivas.
1. Infiltración local. La utilización de bupivacaína al 0.25% infiltrada en el lugar de
la incisión proporciona un excelente y precoz alivio del dolor, sobre todo en la
población pediátrica.
2. Los bloqueos nerviosos son útiles tanto para la anestesia intraoperatoria como
para la analgesia postoperatoria.
3. Los catéteres epidurales representa la técnica neuroaxial regional más
frecuente.
a. Los anestésicos locales pueden utilizarse para lograr una anestesia
quirúrgica intraoperatoria, mientras que las concentraciones diluidas
(Bupivacaína al 01%) puede postoperatoriamente junto con un opiáceo.
b. Los opiáceos epidurales se unen receptores específicos en la región de la
sustancia de la columna posterior de la médula. Su eficacia depende de la
liposolubilidad de la concentración y del volumen de distribución. La
administración en bolo puede incluir morfina libre de conservantes (3-5
mg) o fentanilo (50-100 g). También puede utilizarse una perfusión
continua de fentanilo (10 g/ml o 3 g/ml). Los opiáceos epidurales
pueden provocar efectos adversos sistémicos (p. eje., náuseas, vómitos,
prurito, retención de orina) además de sedación.
c. Las combinaciones de anestésicos locales diluidos con opiáceos, bloquean
satisfactoriamente la nocicepción con un bloqueo motor mínimo. Las
perfusiones epidurales que utilizan bupivacaína (0.1%) y fentanilo (10
g/ml) se emplean para la cirugía ortopédica, ginecológica general y
torácica. La tasa de perfusión fluctúa de 3 a 10 ml/hora. En ocasiones, la
concentración de fentanilo se reduce a 3 g/ml.
d. Selección de fármacos. La elección del opiáceo del anestésico local y del
AINE concomitante, o la combinación de los tres, depende del lugar de la
intervención y del grado deseado de analgesia.
e. Problemas del tratamiento.
(1). Analgesia inadecuada. Cuando el dolor no es bien controlado con
una perfusión epidural, la tasa de perfusión o la concentración se
incrementa y puede ser necesaria la administración suplementaria de
204
un narcótico parenteral. Los anestésicos locales concentrados no se

administran sin monitorización (p. ej., Quirófano, unidad de cuidados
postanestesia o cuidados intensivos. Para continuar la función
epidural se administra un bolo de 5-10 ml de la solución epidural que
a paciente recete. Si no hay respuesta al cabo de
(2). 10-20 min, se reemplaza al catéter o se inicia una analgesia
sistémica alternativa.
SOLUCIONES EPIDURALES PARA LA ANALGESIA

POSTOPERATORIA
BUPIVACAÍNA FENTANILO PERFUSIÓN INDICACIONES

(MG/ML) (ML/H)
0.1% 10 3-10 Pauta estándar para la mayor parte
de intervenciones en adultos
0.1% 3 3-10 Analgesia pediátrica, enfermedad
pulmonar o sedación excesiva con
la pauta estándar
0.1% 0 5-10 Enfermedad pulmonar, sensibilidad
a los narcóticos, sedación con 3
g/ml de fentanilo combinado
0 10 5-10 Alergia al anestésico local, en
enfermedad neuromuscular
0.25% 0 3.0-6.5 Cirugía ortopédica sin respuesta a
soluciones más diluidas, bloqueo
simpático completo
(3). Desconexiones del catéter. En caso de desconexión presenciada, los 2.5 cm

últimos del catéter se frotan con una torunda de alcohol, se cortan y se vuelve a
conectar con un nuevo adaptador estéril. Si no se ha presenciado la desconexió n,
se extrae el catéter y después se reemplaza o se administran medicaciones
sistémicas.
Diariamente deben inspeccionarse los puntos de inserción del catéter en buscade
signos de infección. En general, se extrae después de 4-7 días de utilización.
(4). Tratamiento de los efectos adversos. El prurito, la retención de orina y las náuseas
se tratan fácilmente con un antagonista de los opiáceos, la naloxona (0,04-0.1 mg
IV según necesidades). La sedación profunda y la depresión respiratoria pueden
precisar dosis más elevadas (0,1-0,4 mg IV según necesidades). Estas dosis
también pueden revertir parcialmente la analgesia. A continuación, a menudo es útil
una perfusión de naloxona ajustada (5-10 g/kg/hora) para revertir la depresión
respiratoria al mismo tiempo que se permite la analgesia. El riesgo de depresión
respiratoria retardada después de los opiáceos epidurales es inversamente
proporcional a la liposolubilidad. Este riesgo es mayor para la morfina epidural,
pero siendo un acontecimiento excepcional con una incidencia menor del 1%. El
riesgo de depresión respiratoria retardada tras los narcóticos epidurales se
potencia con la administración concomitante de depresores del SNC, como
opiáceos parenterales, barbitúricos y benzodiacepinas. Los factores de riesgo
205
adicionales incluyen edad avanzada, insuficiencia respiratoria y factores que

estimulan el flujo cefálico de los fármacos, como el aumento de la presión
intratorácica y abdominal, el nivel espinal de la inyección y la dosis del opiáceo.
(5). La analgesia epidural se cambia por analgésicos orales cuando el paciente
ingiere alimentos (p. ej., 325 mg de paracetamol con 5 mg de oxicodona).
4. Los catéteres intratecales pueden utilizarse tanto en la analgesia de breve
duración como en la larga duración. Los catéteres más frecuentes son de calibre
20, 28 o 32. Se utilizan sobre todo para intervenciones obstétricas, cirugía
ortopédica, cirugía general o vascular y dolor canceroso. Los opiáceos espinales
proporcionan una analgesia postoperatoria excelente, a pesar de que, como en el
caso de las técnicas epidurales, la infección sigue siendo el riesgo más elevado.
Los opiáceos espinales se escogen según la duración de la analgesia deseada, la
potencia y los posibles efectos adversos. Esta forma de analgesia suele estar
limitada a los pacientes monitorizados (p. ej., unidad de cuidados postanestesia
durante toda la noche o unidad de cuidados intensivos). Se han utilizado los
siguientes preparados:
a. Morfina libre de conservantes (0.25-1.0 mg). Sus características incluyen
baja liposolubilidad, inicio de acción (30-60 min) duración prolongada (12-24
horas) y potencial elevado de efectos adversos.
b. La meperidina libre de conservantes ( 25-50 mg) tiene propiedades tanto
opiáceas como anestésicas locales y se utiliza como anestésico sobre todo en
intervenciones obstétricas perineales y abdominales bajas. Sus características
incluyen liposolubilidad elevada, inicio rápido (4 min), duración corta (90 min) e
incidencia moderada de efectos adversos.
c. El fentanilo (5-25 g) se administra generalmente junto con un anestésico local
para prolongar la duración del anestésico principal. También se utiliza para la
postoperatoria y el dolor canceroso. Sus características incluyen liposolubilidad
elevada, inicio rápido (minutos), duración moderada (1.5-3 horas) e incidencia
reducida de efectos adversos.
d. El sufentanilo (3-10 g) se utiliza de forma similar al fentanilo. Sus
características incluyen liposolubilidad elevada, inicio rápido (minutos),
duración corta (1-2 horas) y baja incidencia de efectos adversos.
5. La analgesia interpleural se ha utilizado para tratar el dolor agudo después de

toracotomía, esplenectomía, mastectomía o colecuistectomía. También se ha
utilizado para proporcionar analgesia a pacientes con herpes zoster y fracturas de
costillas o con dolor crónico asociado a pancreatitis, síndrome postoracotomía y
distrofia simpática refleja de la extremidad superior.
a. Técnica. Los pacientes son colocados en posición de decúbito lateral y se
identifica la costilla 7 u 8 en la línea axilar posterior. Se hace avanzar una aguja
de Tuohy-Weiss de calibre 17 hasta la superficie superior de la costilla, se retira
el mandril y se une a una jeringa de vidrio que contiene suero fisiológico. La
aguja se hace avanzar por la superficie de la costilla hasta que se aprecia una
“pérdida de la resistencia” a medida que la aguja penetra en el espacio pleural,
se retira la jeringa y se pasa un catéter epidural 5-6 cm en dirección posterior
en el espacio pleural. Debe aspirarse el catéter para excluir una punción
accidental del parénquima pulmonar o de un vaso sanguíneo.
b. Dosis. Se inyecta cada 6-10 horas una dosis de 20 ml de bupivacaína al 0.5%
con adrenalina.
D. Agonistas adrenérgicos 2. La clonidina y la dexmedetomidina son agonistas
adrenérgicos alfa 2 . La Clonidina se utiliza como antihipertensivo. Como agente que
suprime los signos de abstinencia a los opiáceos y como analgesico que inhibe la
actividad simpática del SNC. La clonidina, administrada IV o en el espacio epidural o
206
intratecal, causa sedación y analgesia profunda. Pero no depresión respiratoria. La

clonidina potencia la acción analgésica de los narcóticos proporcionando una
analgesia excelente con un riesgo más bajo de efectos narcóticos adversos. Aparte
de sus efectos cardiovasculares (p. ej., hipotensión e hipertensión de rebote
después de la interrupción brusca del tratamiento crónico). La clonidina es bien
tolerada. Se encuentran en desarrollo una serie de agonistas adrenérgicos 2 activos
centralmente y muy selectivos para proporcionar analgesia y anestesia y reducir la
respuesta simpaticosuprarrenal al estrés de la anestesia y de la cirugía.
LOS SINDROMES DE DOLOR CRÓNICO
Los síndromes de dolor crónico tienen unas manifestaciones variadas y complejas. Antes
de iniciar un tratamiento es necesario realizar una cuidadosa revisión de la historia clínica, de
los hallazgos físicos, de otros estudios diagnósticos y de las opiniones de otros consultores.
A. Cambios significativos de la conducta cuando un dolor de cualquier etiología persiste
durante varios meses. Son frecuentes
 La irritabilidad.
 El insomnio
 La dependencia de los miembros de la familia.
 La dependencia de los fármacos
 La falta de motivación.
 La depresión es lo suficientemente frecuente como para justificar un tratamiento
empírico. Los antidepresivos triciclicos y los inhibidores de la monoaminoxidasa no
sólo actúan sobre las vías analgésicas sino que afectan a neuromoduladores como
las endorfinas. Los efectos adversos incluyen la somnolencia, que es útil cuando
estos fármacos se prescriben en el momento de acostarse.
B. La lumbalgia se produce en algún momento como mínimo en el 50% de todos los
adultos debido a múltiples mecanismos, a menudo coexistentes. Deben excluirse
procesos ocultos (p. ej., tumor retroperitoneal), caracterizarse por
completo las alteraciones anatómicas (p. ej., fragmentos óseos) y considerar las opciones
quirúrgicas (p. ej., foraminotomía) con ortopedas o neurocirujanos antes de seleccionar
un tratamiento no quirúrgico. En cada estadío del tratamiento debe documentarse la
función sensitivomotora, incluyendo el dolor a la flexión o la extensión de la columna y de
las extremidades. Una disfunción intestinal o vesical justifica una intervención quirúrgica
agresiva, del mismo modo que una disminución persistente de la fuerz a motora o de la
sensibilidad.
TRATAMIENTO DE LAS LUMBALGIAS
Inyecciones de esteroides epidurales

a. Las indicaciones para un tratamiento esteroide epidural en la lumbalgia
incluyen a los pacientes con hernia discal y un síndrome poslaminectomía.
Cada uno de estos procesos puede provocar la irritación de una raíz nerviosa
con edema e inflamación posteriores. La administración de esteroides
epidurales disminuirá el dolor y la inflamación en muchos pacientes, y es
especialmente atractiva cuando una enfermedad coexistente aumenta el riesgo
de la cirugía y de la anestesia para el paciente.
(1). La protrusión de un disco intervertebral puede conducir a una
comprensión nerviosa o a un síndrome de la cola de caballo. El dolor y las
parestesias en las extremidades inferiores pueden progresar hasta
debilidad y parálisis muscular, así como pérdida de las funciones sexual,
207
intestinal y vesical. El atrapamiento agudo de un nervio, que conduce a la

progresión súbita de los síntomas neurológicos, debe considerarse una
urgencia neuroquirúrgica y requiere una consulta de inmediato.
(2). La estenosis raquídea está provocada por un estrechamiento congénito,
traumático o degenerativo del conducto raquídeo. Esta estenosis suele
acompañarse de debilidad bilateral de las piernas, no dolorosa, y/o
claudicación neurogénica que se alivia con el reposo.
(3). Cuando un paciente con lumbalgia no mejora con un tratamiento más
conservador y no existe progresión de los sintomas neurológicos (p. ej.,
pie caído o disfunción vesical o intestina), esta indicada la inyección de
esteroides epidurales.
b. Técnica:
Con el paciente en posición de decúbito prono, o decubito latera, o sedente, se
hace avanzar una aguja raquídea de calibre 22, de 6.25 u 8.75 cm bajo guía
fluoroscópica en el espacio epidural (punto de Quincke). Se efectúa una
radiografía permanente para verificar la colocación de la aguja. Después de
una dosis de prueba adecuada, se inyectan 75 mg de Triamcinolona en 10 ml
de bupivacaína al 0.125 o 0.25% y se observa al paciente en busca de signos
de reacciones adversas. Los traumatismos locales debidos a la inserción de la
aguja pueden producir una exacerbación del dolor lumbar durante algunos días
después de la inyección. Los pacientes se evalúan de nuevo a las 2 semanas.
Si el paciente ha mejorado notablemente y está satisfecho con el nivel de
mejoría, no se requiere un tratamiento adicional. Si existe sólo un cierto grado
de mejoría o se ha producido una reaparición de los síntomas, está indicado
repetir el bloqueo. Si el dolor es mayor después de la pri mera inyección, debe
ensayarse una modalidad diferente (p. ej., sustitución de una marca de
glucocorticoide por la otra o inyección en un lugar diferente). No deben llevarse
a cabo más de 3 inyecciones en un período de 12 semanas.
BLOQUEO DE RAÍZ NERVIOSA RAQUÍDEA PARAVERTEBRAL
Las indicaciones incluyen determinar la contribución de una raíz nerviosa concreta al

síndrome de dolor global de un paciente y disminuir el dolor debido a irritación de una
raíz identificada previamente.
a. Técnica:
Con el paciente en decúbito prono, se efectúa una marca en la piel sobre el
agujero raquídeo (en el borde lateral del cuerpo vertebral donde se une con la
apófisis transversa). Utilizando fluoroscopia, se inserta una aguja de calibre 22
de 10 cm, 5-8 cm lateralmente a la línea media y se hace avanzar hacia la
marca cutánea en un ángulo de 45° posterior al plano de la espalda. Cuando se
alcanza la apófisis transversa se retira la aguja y se dirige de nuevo
caudalmente hasta que se provoca una parestesia. Una vez que mediant e
fluoroscopia se ha confirmado que el extremo de la aguja está cerca del
agujero, se inyectan en dosis fraccionadas 1-2 ml de lidocaína (al 1% con
adrenalina al 1:200.000) o bupivacaína (al 0.5% con adrenalina al 1:200.000) y
se observa al paciente en busca de cambios en la intensidad del dolor. La
anestesia ideal del dermatoma puede no ser consecuencia de la inyección de
una sola raíz. Un dolor extremo durante la inyección puede indicar una
inyección intraneural y requiere una recolocación inmediata de la aguja. Se
practica una radiografía para verificar la colocación de la aguja. Para disminuir
el edema y la escarificación pueden añadirse glucocorticoides a los anestésicos
locales.
208
INYECCIONES EN LA CARILLA ARTICULAR:
a. Indicaciones. Desde un punto de vista clínico, la patología de la carilla articular

se sospecha cuando el dolor lumbar es referido al glúteo o a los músculos y el
paciente es capaz de efectuar una flexión hacia delante pero está limitada la
extensión y la rotación de la columna.
b. Técnica:
Con el paciente en decúbito prono o ligeramente lateral con una rodilla
ligeramente flexionada sobre el tórax para abrir al máximo la carilla, se hace
avanzar una aguja raquídea calibre 3.75 cm de calibre 22, en la carilla articular
bajo guía fluoroscopica. Cuando se logra la penetración se percibe una
característica pérdida de la resistencia. La verificación se obtiene mediante
visiones fluoroscópicas laterales. Se administra una dosis de 1-2 ml de
bupivacaína (al 0.5% con adrenalina al 1:200.000) o tetracaina (al 1% con
adrenalina al 1:200.000) y se obtiene una radiografía. Para un efecto
terapéutico pueden añadirse corticoides.
DOLOR MIOFASCIAL
1. El síndrome del dolor miofascial puede ser debilitante y confundirse con una afección
discal o de lacarilla articular. Es importante distinguir los puntos gatillo separados de
un síndrome de dolor miofascial difuso, ya que puede ser el síntoma de una
enfermedad sistemática. Las áreas de hiperirritabilidad en el tejido muscular y el
conectivo, denominadas puntos gatillo, son consecuencia de traumatismos, fatiga o
tensión y pueden producir un espasmo muscular reflejo, isquemia y dolor. Los puntos
gatillo son consecuencia nódulos dolorosos aislados o en cordones.
2. Técnica anestésica. En cada punto gatillo se inyecta una dosis de 1 a 3 ml de un
anestésico local (lidocaína al 1% o bupivacaína al 0.5%) con un corticoide
(triamcinolona al 0.1% o 0.25%) en una mezcla de 10-25 mg ( es decir, 1 ml) de
esteroides más 9 ml de anestésico. Las inyecciones pueden repetirse cada 5-7 días
para distribuir hasta 75 mg/mes durante o más de 3 meses. Los pacientes deben
responder rápidamente al tratamiento. La necesidad de tratamientos frecuentes
puede indicar un diagnóstico erróneo o una disfunción psicológica concomitante.
También pueden utilizarse AINE, relajantes musculares (benzodiacepinas) o el
enfriamiento o estiramiento de los puntos gatillo.
NEURALGIA OCCIPITAL:
1. El dolor que afecta al nervio occipital a menudo se presenta después de un

traumatismo del cuello y puede ser tratado con bloqueos nerviosos selectivos. Los
pacientes suelen quejarse de dolor en la región suboccipital, que puede irradiarse al
cuero cabelludo o al cuello y tiene un componente retroorbitario lancinante.
2. Técnica anestésica:
El nervio occipital mayor se bloquea en el punto en que cruza una línea trazada
desde la protuberancia occipital mayor hasta la apófisis mastoides (línea superior de
la nuca). Después de la palpación de la arteria occipital, se inyectan a cada lado de la
pared arterial 3-5 de lidocaína al 1% bupivacaína al 0.25% o una mezcla 50:50 de
bupivacaína al 0.5% y lidocaína al 1% con 10-20 mg de triamcinolona. Puede
provocarse o no una parestesia o una disestesia por presión. En general, es
suficiente una seria de 3 inyecciones para proporcionar un alivio del dolor durante un
período prolongado de tiempo.
LA DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA

209
Característicamente se produce después de un traumatismo insignificante y se asocia con una

alteración del sistema nervioso, con el consiguiente aumento de las aferencias simpáticas.
Cuando esta alteración aparece después de un traumatismo nervioso directo, que conduce a
déficit neural persistente, se utiliza el término de causalgia.
 La característica de este síndrome es una parte del cuerpo exquisitamente dolorosa
(habitualmente, una extremidad). El dolor se caracteriza por una sensación urente con
gran sensibilidad a los estímulos (hiperestesia) y la progresión del dolor con estímulos
inofensivos repetitivos (hiperpatía). Los estímulos inocuos individuales (p. ej., contacto
leve) también producen dolor (alodinia). El dolor, que característicamente se inicia en un
área pequeña, se intensifica con el tiempo y se disemina próximamente desde su origen.
 Cuando la distrofia simpática refleja se hace progresiva se observan cambios
característicos. La piel que típicamente esta fría, adopta un aspecto liso vitreo, con
disminución del crecimiento del vello y del sudor. En el estadío final se observa atrofia
por desuso y notable osteoporosis.
Técnica anestésica. El diagnóstico y el tratamiento de la distrofia simpática refleja y de
la causalgia dependen del alivio del dolor después del bloqueo simpático.
a Bloqueo del ganglio estrellado (cervicotorácico).
(1). Con el paciente en posición de decúbito supino y utilizando una guía
fluoroscópica se hace avanzar posteriormente una aguja de calibre 22,
de 3.7 o 6.7 cm entre la tráquea y la arteria carótida. El objetivo es la
fascia prevertebral de la superficie anterolateral de C7. Se inyecta
lentamente una dosis de 15 ml de lidocaína al 1% y bupivacaína al
0.25% o una solución 50:50 de lidocaína al 1% bupivacaína al 0.5%. es
frecuente la anestesia de los nervios del plexo cervical, frénico,
superficial o laringeo recurrente. Característicamente se observa el
síndrome de Horner (prosis, enottalmos, miosis y anhidrosis), aunque
este signo solo no es patognomónico de un bloqueo simpático
satisfactorio de la extremidad superior.
(2). Alteraciones postbloqueo. La respuesta galvánica de la piel es un
cambio en el potencial del voltaje en un electrocardiograma de la mano o
el pie como respuesta al ruido súbito o a un estímulo doloroso. La
abolición de la respuesta galvánica de la piel constituyen pruebas de
bloqueo simpático.
(3). Este bloqueo puede efectuarse intermitentemente o de manera continua a
través de un catéter. Se inyecta un total de 5-10 ml de bupivacaína al
0.25% 3-4 veces/día a un ritmo de 1 ml/min.
b Alternativamente puede lograse un bloqueo simpático de la extremidad superior
con la introducción del anestésico local en el espacio interpleural. Se administra
bupivacaína, 75-100 ml mg a una concentración de 0.25% o 0.5%, 4 veces/día.
c Bloqueo simpático lumbar. Se identifica la vértebra L2 con fluoroscopia y se
marca la piel como se ha descrito en la sección 2.b.B para el bloqueo de la raíz
nerviosa raquídea paravertebral. Se inserta una aguja de 10 a 15 cm, de calibre
22 o 20, justo por debajo de la costilla 12 y se dirige hacia el cuerpo de L.2 con
el bisel orientado lateralmente. Cuando se encuentra la apófisis transversa, la
aguja se redirige cefálicamente para contactar con el cuerpo vertebral. La punta
de la aguja se hace avanzar ligeramente por fuera de la proyección anterior del
cuerpo vertebral y se confirma su situación mediante fluoroscopia. Se administra
un total de 15-30 ml de lidocaína al 1% bupivacaína al 0.25% o una solución
50:50 de lidocaína al 1% de bupivacaína al 0.5% en dosis divididas y se
monitoriza el efecto en la extremidad. Esta técnica puede llevarse a cabo
utilizando un catéter para proporcionar inyecciones intermitentes (10-20 ml de
bupivacaína al 0.5%, 4 veces al día) o una perfusión continua (4-8 ml/hora de
210
bupivacaína al 0.125-0.25%). Se recomienda un mínimo de 7 días de

tratamiento con fisioterapia agresiva.
d Bloqueo simpático regional intravenoso. Los fármacos antagonistas
adrenérgicos pueden alterar la sensibilidad de los nociceptores. Los posibles
agentes incluyen guanetidina, bretilio, reserpina, labetalol (10- 30 mg en 30-50
ml de suero fisiológico) al 0.5% en una extremidad aislada mediante torniquete
durante en mínimo de 20 min.
NEURALGIA POSTHERPÉTICA.
1. La neuralgia postherpética es una complicación extremadamente dolorosa de la

infección aguda por el virus de la varicela-zoster. Se produce con mayor frecuencia
en los ancianos y en los enfermos inmunodeprimidos. El paciente experimenta un
dolor urente intenso y persistente en la misma distribución que la infección original.
2. Técnicas anestésicas. La neurología postherpética responde al bloqueo simpático
como ha descrito previamente, siempre que estos bloqueos se efectúen durante o
poco después ( 6 semanas) del episodio agudo. La neuralgia postherpética en la
distribución torácica puede tratarse con bloqueos nerviosos interpleurales
intermitentes, o de forma continua con perfusiones anestésicas locales epidurales. La
neuralgia postherpética de larga evolución es difícil de tratar y suele hacerse del
mismo modo que el dolor neuropático.
DOLOR NEUROPÁTICO:
1. El dolor neuropático es consecuencia de una aberración de la fisiología o anatomía

nerviosa observada en las neuropatías alcohólica y diabética, así como después de
la amputación o de una lesión parcial de la médula espinal.
2. Técnicas anestésicas:
a. El dolor lancinante secundario a la descarga de nociceptores o fibras nerviosas
se trata con anticonvulsivos como la carbamacepina la fenitoína o el
clonacepan. Las disestesias urentes en general se tratan
con antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina. Para el dolor refractario se
ha intentado con éxito una combinación de amitriptilina y de flufenacina. U n
beneficio añadido de los antidepresivos sedantes se consigue administrando
una dosis nocturna para prevenir el insomnio que se observa comúnmente con
el dolor neuropático y otras formas de dolor crónico.
b. La perfusión intravenosa de un anestésico local puede utilizarse para tratar el
dolor neuropático sobre todo si se asocia a neuropatías (p. ej., en la diabetis
mellitus). Si una perfusión IV de 100-300 mg de lidocaína al 1% durante 20-30
min proporciona un alivio de larga duración, el paciente puede benef iciarse de
una prueba con clorhidrato
de mexiletina oral. 150-200 mg. 3 o 4 veces al día. Es prudente realizar un
seguimiento cuidadoso con niveles sanguíneos periódicos.
DOLOR CANCEROSO
El tratamiento del dolor canceroso es multidisplinaria y/o puede precisar una intervención
farmacológica combinada con consejos, cuidados de enfermería, servicios sociales y
religiosos, bloqueo nervioso, cirugía, radioterapia, quimioterapia y asistencia hospitalaria. El
211
dolor canceroso a menudo sigue un proceso dinámico con remisiones y exacerbaciones que
transcurren paralelamente al curso del cáncer. La etiología de un dolor canceroso debe
investigarse agresivamente y tratarse de forma adecuada en el momento de su presentación y
durante cada exacerbación.
A. Tratamiento farmacológico.
1. Los AINE son útiles como tratamiento de primera línea del dolor canceroso, sobre todo
por que las lesiones metastásicas de los huesos provocan inflamación y dolor mediado
por las protaglandinas.
2. Opiáceos orales. El propoxifeno y la codeína son fármacos de primera intención. Pueden
ir seguido de la adición de opiáceos más potentes como la metadona o la morfina de
liberación prolongada. Se intenta que los pacientes ambulatorios se encuentren lo mejor
posible con medicaciones orales administradas cada hora. Pueden precisarse dosis de
“auxilio” según las necesidades, de fármacos de acción breve, como la morfina de
liberación inmediata, la oxicodona o la hidromorfona. La dosis de opiáceos puede
incrementarse hasta que el dolor sea tratado satisfactoriamente o se presenten efectos
adversos. La sedación es un problema común y puede tratarse con la adición de
dextroamfetamina (6 mg cada 6 hora). Un beneficio adicional de esta combinación es un
aumento de la analgesia.
3. Los opiáceos parenterales se utilizan cuando fracasan las medicaciones orales. La dosis
parenteral adecuada se calcula utilizando los datos de conversión oral a parenteral, y se
inicia un régimen IV o SC intermitente. Dado que los pacientes desarrollan una tolerancia
significativa a los opiáceos después de un tratamiento prolongado, debe preverse el
síndrome de abstinencia y evitarse cuando se modifica la vía de administración de la
medicación. La analgesia controlada por el paciente permite tratar el dolor canceroso
intenso con la ayuda de servicios de enfermería ambulatorios expertos.
4. Vías alternativas. La distribución transdérmica de opiáceos, como los parches de
fentanilo, es una alternativa a la vía oral como tratamiento de elección en los pacientes
con cáncer. Se dispone de parches de fentanilo en dosis que distribuyen 25, 50, 75 y 100
g/hora. Los parches se llevan durante 48-72 horas y logran un nivel sanguíneo constante
al cabo de 12-24 horas. La consistencia de los niveles sanguíneos y la evitación de una
vía oral poco fidedigna a las inyecciones puede ser ideal. Por desgracia los opiáceos
transdérmicos parecen inducir tolerancia tan rápidamente como las perfusiones continuas
y las náuseas siguen siendo un efecto adverso frecuente. Otras alternativas son la
administración de opiáceos rectal y sublingual.
5. Opiáceos neuroaxiales a largo plazo.
a. Con la introducción de opiáceos neuroaxiales a través de un catéter epidural
temporal pueden evitarse dosis sistémicas elevadas de opiáceos. La morfina de
conservantes (2-4 mg) se inicia con 2 dosis diarias. La dosis se incrementa 1
mg/dosis y/o se modifica la pauta de administración (p. ej., 3 veces al día) según
sea necesario. Durante el protocolo en ensayo epidural se administran dosis de
“auxilio” parenterales (p. ej., 10-20 mg de morfina cada 2 horas según necesidades).
Los pacientes deben mantenerse como mínimo en un 25% de su dosis diaria
habitual de opiáceos sistémicos para prevenir el síndrome de abstinencia. La
combinación de narcóticos y anestésicos locales proporciona una analgesia
excelente y permite que los receptores opiáceos se “restauren” y sean más sensibles
a los narcóticos.
b. Si un ensayo de opiáceos epidurales es satisfactorio, puede tunelizarse el catéter o
implantarse quirúrgicamente para una utilización a largo plazo durante varios meses.
Los pacientes son remitidos a su domicilio o a un centro hospitalario con una pauta
de dosificación in situ y pueden precisar un seguimiento estrecho por parte de un
servicio de enfermería entrenada.
6. Efectos adversos:
212
 Todos los opiáceos, en especial cuando se administran en dosis elevadas, generan

efectos adversos. El estreñimiento se controla con estimulantes intestinales y
reblandecedores de las heces siempre que se inicie un tratamiento opiáceo. Para
tratar la retención de orina puede precisarse betanecol.
7. Bloqueo neurolíticos.
 La decisión de efectuar un bloqueo neurolítico se basa en la naturaleza de la
neoplasia del paciente, la esperanza de vida prevista, el proceso medico y la
respuesta a otras opciones terapéuticas. Cualquier bloqueo neurolítico debe
simularse primero utilizando un anestésico local sólo para valorar la contribución de
un nervio determinado al dolor canceroso. Después los bloqueos neurolíticos
pueden llevarse a cabo con etanol al 50-100% o fenol al 6-10%. Es más probable
que el etanol tenga un efecto permanente, pero tiene una tendencia más elevada a
producir neuropatías dolorosas.
a. Técnica:
Con paciente en decúbito prono y bajo control fluoroscópico se insertan
bilateralmente agujas de 15 cm de calibre 20 justo por debajo de la costilla 12,
y se dirigen medialmente hasta contactar con el cuerpo de LI. La aguja del lado
izquierdo se hace avanzar en dirección cefálica hasta la apófisis transversa 1-2
cm anteriormente al cuerpo de LI o hasta que perciben las pulsaciones de la
aorta. Para demostrar la silueta periaórtica se inyecta un colorante (renografín
al 50%). 2-5 ml, mezclado 1:1 con suero fisiológico estéril. La aguja del lado
derecho se hace avanzar 1-2 cm. se inyecta renografín sin diluir 2-5 ml para
demostrar la silueta portocava. Una silueta irregular en cualquiera de ambos
lados exige la recolocación de la aguja para evitar la inyección en el psoas. Los
rastros de colorantes bajo el diafragma o hacia las raíces nerviosas raquídeas
también exigen la recolocación de la aguja. Se inyectan 25 ml de bupivacaína
al 0.5% con adrenalina 1:2000.000 en dosis divididas en cada aguja. Si el dolor
se alivia, esta dosis puede ir seguida después de 24 horas de 25 ml de alcohol
al 50% en lidocaína al 1% a fenol al 7% en agua, en cada aguja.
b. Las complicaciones incluyen hipotensión temporal (aunque a veces persistente)
y diarrea. La inyección intratecal, epidural o intramuscular del agente neurolítico
puede provocar disfunción sexual, disestesia de las extremidades inferiores o
paraplejía secundaria a un síndrome de la arteria raquídea, neuromotórax,
perforación intestina, punción renal o del hígado y hemorragia retroperitoneal.
8. Las intervenciones neuroquirúrgicas:

Se han empleado para tratar el dolor benigno y maligno resistente (p. ej., neuroectomía
percutánea, rizotomía dorsal, cordotomía). Un comentario detallado de este tema queda
fuera del alcance de este capítulo.
213
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Villar-Landeira JM.Analgesia del dolor postoperatorio en cirugia ambulatoria. Rev
Esp.Anestesiol.Reanima.42:125-131, 1,995.
8. Prithvi Raj P. Tratamiento del dolor. Harcourt. Mosbi. Madrid. 2002.
214
ANESTESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
Papel del anestesiólogo en los cuidados críticos

Las bases principales para la Participación del anestesiólogo en las unidades críticas son:
 Manejo de la vía aérea: Intubación endotraqueal, ventilación manual mecánica.
 Administración EV de agentes Farmacológicos potentes y de acción rápida.
 Perfusión de sangre e electrólitos.
 Monitorización cardiorrespiratoria directa e indirecta.
Ninguna otra especialidad proporciona una experiencia similar día a día en esta área, y como
resultado los anestesiólogos tienen la oportunidad de hacerse muy practicos y competentes
técnicamente. Todos están muy capacitados para asumir un importante papel en los cuidados
críticos, si deciden elegirlos.
En los pacientes en las unidades de cuidados intensivos además se producen profundos

diagnósticos y tratamiento rápido, minuto a minuto, para que el resultado sea una
supervivencia intacta. La ejecución de estas Terapias requiere el conocimiento de los
principios fisiológicos, bioquímicos y farmacológicos, potenciados por una experiencia clínica
global. La Medicina de cuidados críticos representa lo último en la ciencia básica aplicada
clínicamente, ningún entrenamiento especial proporciona un respaldo más sólido en las
ciencias básicas que la anestesiología.
Los anestesiólogos, han contribuido además grandemente en: Las Técnicas de Ventilación
mecánica, monitorización cardiovascular, presión respiratoria final positiva (PEEP),
reanimación cardiopulmonar, reanimación del paciente con lesión cerebral aguda y nutrición
parenteral.
Las técnicas de monitorización no invasiva, incluyendo la pulsiominetria, capnografía y

rápidamente se han convertido en normas de cuidados intensivos. El ejemplo de ésta
monitorización, detecta por ejemplo, la hipoxemia antes que sea demasiado tarde.
FALLA MULTIORGANICA.
DEFINICIÓN: Falla fisiologica en dos o más órganos o sistemas después de una agresión a la
homeostasis sistémica.
INDICE DE DISFUNCIÓN MULTIORGANICA
PARAMETROS 0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS 4

PUNTOS.
(PaO2/FiO2) > 300 226 - 300 151 – 225 76 – 150 < 75
CREATININA < 1.2 1.13 - 2.25 2.26 – 385 3.86 – 5.65 > 5.65
SERICA
BILIRRUBINAS < 1.7 1.22 - 3.5 3.6 – 7.0 7.1 – 14 > 14
PAR*. < 10 10.1 - 15 15.1 – 20 20.1 – 30 > 30
PLAQUETAS > 120 81 - 120 51 – 80 21 – 50 < 20
GLASGOW 15 13 - 14 10 - 12 7-9 <6
* PAR= Frec. Cardiaca X Presión venosa central / Presión arterial media
215
INTERPRETACION DEL INDICE DE FALLA MULTIORGANICA:

A. MORTALIDAD DEL 25 % = 9 – 12 PUNTOS.
B. MORTALIDAD DEL 50 % = 13 – 16 PUNTOS.
C. MORTALIDAD DEL 75 % = 17 – 20 PUNTOS
D. MORTALIDAD DEL 100%= > 20 PUNTOS.
PRINCIPALES PROBLEMAS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS:
1. MONITORIZACIÓN DE LAS FUNCIONES VITALES:
 Presión arterial y Pulso.

 Cateterización vascular invasiva y no invasiva.
 Ecocardiógrafia no invasiva.
 Doppler transesofágica: medición gasto cardiaco.
 Termodilución.
FACTORES QUE DISMINUYEN LA CORRESPONDENCIA ENTRE LOS DATOS DE

GASTO CARDIACO POR DOPPLER Y TERMODILUCIÓN:
 Ventilación mecánica.
 Arritmias.
 Frecuencia cardiaca 120 latidos/ minuto.
 Cirugía a corazón abierto.
 Cirugía aórtica y enfermedad valvular.
 Inexperiencia.
 Presión arterial labil.
2. RESPIRATORIOS:
Factores etiológicos en la insuficiencia respiratoria:
 Traumatismo torácico
 Sepsis
 Pancreatitis aguda
 Aspiración de contenido gástrico
o pH ácido 1,5-2.0.
o Alimentos.
o Meconio (recién nacidos)
 Neumonía necrotizante (virica, bacteriana).
 Quasi ahogamiento.
 Oxígeno (FI O2 0.6).
 Sesión cerebral (disfunción Hipotalámica).
 Altitud.
 Embolia grasa, tromboembolismo pulmonar.
 Embolia por líquido amniótico.
 Inhalación de gases, humos y vapores tóxicos.
 Transfusión sanguínea Homóloga (dudoso).
 Sobrecarga de líquidos (dudoso en ausencia de insuficiencia cardíaca
congestiva).
 Enfermedad de membrana Hialina (Recién nacidos).
 Coagulación intravascular diseminada.
 Circulación extracorpórea prolongada.
 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
3. REANIMACIÓN:
216
a. Terapia con líquidos y electrolíticos:

En el schock hemorrágico y séptico
En la insuficiencia cardiovascular
b En la reanimación cardiopulmonar y perfusión del sistema nervioso central. (ver
capítulo correspondiente en el presente manual)
b. Uso de fármacos:
 Adrenalina: 0.5 – 1,0 mg
 Corticoides: vasodelatadores sistémicos
Mantienen flujo sanguíneo microvascular
Prevención de Leucostasía y leucoaglutinación
Estabilización de membrana lisosómica
Aumento de la Gluconeogenesis
Interferencia en activación del sistema de complemento
Con endotóxinas – anticuerpos. Etc.
 Otros.
c. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
ESCALA DEL COMA DE GLASGOW MODIFICADA (ADAPTADA DE JENNET)
SIGNOS EVALUACIÓN PUNTAJE

Apertura ocular Espontánea 4
Al habla 3
Al dolor 2
ninguna 1
Mayor respuesta verbal Orientada 5
Confusa 4
Inapropiada 3
Incomprensible 2
Ninguna 1
Mayor respuesta motora Obedece ordenes 6
Localiza dolor 5
Se retira ante dolor 4
Flexión al dolor 3
Extensión al dolor 2
Ninguna 1
PRECAUCIONES UNIVERSALES:
a. Barreras: Llevar guantes, mascarillas, protectores oculares, etc.
b Agujas: No volver a encapucharlas, doblarlas ni romperlas. Desecharlas en un
contenedor a prueba de punciones.
c Problemas dermatológicos: las lesiones exudativas o secretoras, así como los
cortes y abrasiones, implican una apertura en la barrera Tegumentaria. Estos
pueden aumentar el riesgo en la zona implicada no protegida con una barrera.
d Descontaminación: lavados de manos.
e Trabajadoras embarazadas: Tomar precauciones especiales, ya que se produce
Transmisión intrauterina.
4. Consideraciones médico legales:
a) Mantenimiento y retirada del soporte vital.
b) Orden de no reanimar.
217
c) Definición de estado terminal.

d) Otros
5. Resultado final:
Si analizan en términos de supervivencia del paciente y de los índices predictivos. En
teoría, podrían concentrarse los recursos para salvar a aquellos pacientes con las
mayores posibilidades de supervivencia intacta, e, igualmente importante, no malgastar
recursos en aquellos cuya supervivencia no sea posible.
6. Otras consideraciones:
Función renal: Diálisis
Nutrición: alimentación Parenteral
Sangrado: coagulapatia. Insuficiencia de E. L. Schucking, quien describió los últimos días
de la poeta Brenda Hewitt. Quien antes de morir prounció: “Si quiero morir, solo tengo
que ir al Hospital. Su incompetencia me matará entonces me revivirán con una
lesión cerebral. Esto no es bueno.”
ROL DEL ANESTESIOLOGOEN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO CRÍTICO.
VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.
a. Valoración primaria: estudio rápido y estabilización de funciones: Permeabilidad de

vía aérea, protección de columna cervical, respiración y circulación. Breve examen
neurológico.
b. Reanimación: Aplicar ABCD de las reanimaciones cardiopulmonar.
c. Valoración secundaria: Identificar lesiones adicionales menos amenazantes para la
vida.
d. Atención definitiva: Hospitalización y/o cirugía.
Valoración de la respiración en el paciente Politraumatizado
a. Inspección: Identificar equimosis externas, distensión de venas cervicales, heridas

penetrantes del tórax, Taquipnea, dificultad respiratoria, expansión d e un
Hematórax o uso de músculos accesorios de la respiración.
b.Palpación: Fracturas, Enfisema subcutáneo, desviación traqueal.
c. Percusión: Matidez o Hiperresonancia.
d.Auscultación: Atelectasia, hemoneumotorax o Hernia diafragmática.
Valoración de la circulación en el Politraumatizados

Los signos clínicos de Hemorragia se clasifican:
Clase I.- Hemorragia leve: Disminución de volumen 15%
Clase II.- Hemorragia moderada: Perdida de volumen = 25 %
Clase III.- Hemorragia grave: Perdida de sangre = 30-35 %
Clase IV.- Choque grave: Hemorragia mayor del 4 %
Valoración del Sistema Nervioso Central en el Politraumatizado

a. Nivel 1; sistema AVPU
A = Alerta
V = Responde a estímulos verbales
P = Responde a estímulos dolorosos
U= No responde
b.Nivel 2; escala para coma de Glasgow. (ver antes)
c. Valoración de la reacción pupilar. Evaluación del III par: reacción de los pupilos a la luz
(acomodación , dilatación y constricción)
218
d.Lesiones a la columna: cervical – torácica.
Valoración de otras Lesiones Cardiacas en el Politraumatizado:
Taponamiento cardiaco
Contusión del miocardio
Lesiones de aorta torácica
Lesión diafragmática
Valoración de otras Lesiones:

Abdominales y pélvicas
Extremidades
COMENTARIO FINAL
El manejo del paciente crítico requiere de trabajo en equipo. Todos los profesionales
involucrados deben trabajar en concierto utilizando un solo plan. La valoración inicial por
el anestesiólogo debe incluir lo siguiente: revisión y anamnesis rápidas, valoración de las
funciones vitales de lesiones importante para la atención Anestésicas. El uso eficaz de
anestésicos, una adecuada realización de los procedimientos y la administración
apropiada de fármacos, dependen de la valoración del estado del volumen intravascular y
de los efectos de la lesión sobre la vía respiratoria, el corazón, los pulmones, vasos,
principales, estomago, sistema nervioso central, renal, hepático, etc.
BIBLIOGRAFIA
1. Capan Levon M, Miller Sanfor. Valoración inicial y reanimación. Clínicas de

Anestesiología de Norteamérica. Traumatismos. 1: 183-220. 1996.
2. Miller Ronald. D. Anestesia. (Revisión de la Anestesiología y Medicina de cuidados
críticos) Harcourt Brace. Madrid. 1998. 2311 – 2311 – 2329.
3. Jáuregui Luis, Tamariz, Zaragoza. Manual de anestesiología. El manual moderno.
Mexico. 2001.
219
EL CENTRO QUIRÚRGICO
La cirugía: Es una compleja y estricta disciplina médica. La operación o procedimiento
quirúrgico, es el acto por medio del cual se interviene sobre un órgano o sistema. Su
ejecución plantea exigencias de habilidad y estrictas condiciones de seguridad. La cirugía
comprende, en forma integral, el diagnóstico y el cuidado pre, intra y post operatorio del
paciente. La cirugía ha sido definida como la atención del paciente lesionado o traumati-
zado. Se entiende por lesión o trauma quirúrgicos, la injuria biológica que sufre el paciente
como resultado de un accidente, de una enfermedad o malformación congénita o adquirida,
corregible por medio de un procedimiento operatorio o por el procedimiento quirúrgico
mismo.
El centro quirúrgico:
Es la unidad arquitectónica básica diseñada para la realización del acto quirúrgico, con
finalidad diagnóstica, terapéutica o paliativa y que cuenta con varias áreas; como,
antesala, vestuarios, sala de recuperación, áreas estériles y subestériles, pileta para
cepillado, áreas de depósito y de anestesia ,sala de operaciones, y oficinas, servicios
higiénicos , entre otros.
La sala de operaciones:
Es el lugar en cual se realiza propiamente el acto quirúrgico. Corresponde propiamente al
área más importante del centro quirúrgico. Son lo suficientemente espaciosas, fáciles de
limpiar y desinfectar. Poseen suficiente iluminación y seguridad para la ejecución del acto
quirúrgico.
OBJETIVOS DEL DISEÑO ARQUITECTONICO

Proporcionar seguridad absoluta al paciente.
Proporcionar eficacia en el trabajo a médicos y personal afín.
Proporcionar flexibilidad para futuras expansiones.
DISPOSICION FISICA:
1. Area no restringida: (Sin limitaciones)

Características:
 Area de libre circulación. Se permite ropa de calle.
 No se cumple ninguna regla de asepsia.
 Area de peligro.
 La función del área o habitación definen si tienen restricción o no.
 Elevado potencial de contaminación cruzada por organismos patógenos.
 Son las siguientes:
Area de recepción de pacientes.
Vestuarios
Salas de estar
Oficinas.
2. Area parcialmente restringida: Semi limitada.

Se cumplen parcialmente las reglas de asepsia.
Se requiere atuendo quirúrgico
Son las siguientes:
 Pasillos entre habitaciones en el Departamento.
 Area de procesamiento del instrumental y materiales.
 Area de almacenamiento
 Habitaciones de servicio.
220
3. Area restringida: Limitada

 Se cumplen en el 100 % las reglas de asepsia.
 Se usa vestimenta quirúrgica completa, incluido barbijos.
 En ellas se efectúan procedimientos esteriles.
 Son las siguientes :
Sala de operaciones propiamente dichas.
Areas de piletas para cepillados.
Habitaciones de material estéril.
NUMERO QUIROFANOS
Se establece en función de:
1. Número y duración de cada una de las operaciones programadas.
2. Tipo y distribución por especialidades de personal quirúrgico.
3. Proporción de pacientes internados electivos y ambulatorios para operaciones de
urgencia.
4. Sistemas de programación relacionadas con el Número de horas por día y días por
semana en que se usara el quirófano.
5. Sistemas y procedimientos establecidos para el tránsito de pacientes, personal y
material quirúrgico.
EQUIPO Y MATERIALES
1. MESA DE OPERACIONES
 Funcionabilidad: Su base hidráulica permite que pueda efectuar las siguientes
funciones:
1. Flexión 3. Bajar.
2. Lateral 4. Subir
3. Bajar. 5. Quebrar
 Es totalmente ajustable en todas las direccionesa fin de crear las posturas
requeridas para las diferentes posiciones quirúrgicas.
 La parte superior de la mesa esta dividida en tres partes que pueden ser flexionada
o extendidas. La frase “quebrar la mesa” se refiere al hecho que ésta se flexiona
en una o más de estas porciones articuladas. (Ver capítulo de Posiciones
quirúrgicas)
2. MESA DE MAYO:
 Mesa para colocar los instrumentos y material estéril de uso inmediato.
 Después que el paciente es preparado se coloca sobre (pero sin tocar) el
enfermo y el equipo quirúrgico trabaja a partir de ella.
 La altura es ajustable.
3. LAMPARA O SCIALITICA:
 Proporcion luz intensa en áreas relativamente pequeñas.
 Son faciles de limpiar.
 Se movilizan en distintas direcciones.
 Usan lamparas hológenas que tienen una temperatura mayor en el espectro que la
luiz incandescente (Medida del matiz que emite la luz.)
 La luz halógena emite un matiz azulino pálido, que es menor fatigante opara los
ojos.
221
 El matiz azulino es un indicador de energía inmensa. La energía es liberado en brillo

(intensidad) más que en calor y por lo tanto es segura para iluminar tejidos
delicados.Debe producir mínimo calor y no sombras.
 Algunas scialiticas tienen circuitos de televisión incorporado de gran importancia
para la docencia.
 Iluminación ideal para el área de incisión = 1,000 a 9,000 Bujias pie.
 Profundidad del foco = 25 a 35 cm.
 La luz que requiere el anestesiólogo debe ser de por lo menos 200 bujias pie para
ver el color de la piel del paciente.
 Por razones de bioseguridad la luz natural (solar) no es utilizada en forma directa,
pues requeriría de ventanales y/o tragaluz con grave peligro de contaminación.
4. PORTAJOFAINA:
 Utilizada para lavar las manos enguantadas después de colocar los campos
quirurgicos estériles. (se coloca una palangana o cubeta estéril en el soporte).
5. MESA ACCESORIA O SEMILUNAR:

 Usada para los materiales estériles que se necesitan durante la cirugía, como
guantes quirúrgicos, instrumentos adicionales, suturas, etc y que están
colocados en forma ordenada.
 En ella se ubican los materiales e instrumentos complementarios para una
operación determinada.
 Antes de comenzar el procedimiento quirúrgico, sobre ésta mesa se coloca el
paquete de ropa estéril y los materiales accesorios.
 No están en ella los materiales de uso inmediato, pues estos se ubican en la
mesa de mayo.
6. BALDE O LEBRILLO CON RUEDAS:

 Generalmente son dos. Cada ubno localizado a ambos lados de la mesa
quirurgica.
 Usados para eliminar apósitos sucios.
 No deben usarse para eliminar envolturas de suturas u otras cosas.
 Las ruedas facilitan su movilización en el quirófano.
UBICACION:
El quirófano se encuentra ubicado en una área estratégica entre emergencia y pabellones
de hospitalización (Cirugía- Ginecología -Obstetricia), Unidad de Cuidados Intensivos y
Departamentos de Servicios auxiliares (Patología-Radiología)
ILUMINACION:
En el quirófano la luz es proporcionada por:
 Luces fluorescentes individuales principales
 Scialiticas
 No se recomienda luz natural por bioseguridad.
DIMENSIONES:
 Recomendación: 6 x 6 x 3 = 36 m2. aproximadamente de piso. (largo x ancho x altura)
2
 Tamaño máximo después del cual pierde eficacia = 60 m .
 Las salas especializadas como las equipadas para practicar circulación extracorporea,
necesitan tener unos 60 m2 de espacio útil.
222
ESTRUCTURA FISICA:
 Construida de material noble.
 El diseño arquitectónico es simple y ordenado para que garantice la máxima seguridad
del paciente.
 Pisos y cielo rasos = material no poroso
 Material a prueba de fuego.
 Superficies lisas para limpieza y eliminación biológica (bacterias)
CONTROL AMBIENTAL
1. SISTEMA DE VENTILACIÓN:
 Debe prevenir contaminación bacteriana. (usa filtros tipo HEPA)
 Requerimientos de corriente: 18 a 25 recambios de aire por hora, 4 de los cuales
deben ser aire puro.
 El aire en el quirofano debe ser renovado con frecuencia para disminuir la posibilidad
de contaminación por bacterias aéreas.
 El intercambio aéreo depende de la presión positiva del aire dentro de la sala.
 Para evitar la contaminación con el resto del aire proveniente del hospital, éste es
derivado directamente del exterior.
 El medio ambiente más seguro es aquel en el que se renueva el aire 18 a 25 veces
por hora. Si el aire se recambia más de 25 veces se genera una turbulencia que crea
la movilización de polvo y bacterias dentro del quirófano.
2. NIVEL DE HUMEDAD:
 Lo ideal es 50 - 55%
 Se controla para minimizar electricidad estática y la consecuente ignición de todo
objeto o solución inflamable usada en el quirófano y la reducción del crecimiento
bacteriano.
3. TEMPERATURA DEL AIRE:

 Lo ideal es entre 20 - 24°C.
4. SISTEMA DE DEPURACIÓN DE GASES ANESTESICOS

 Consiste en una serie de equipos acoplados a la máquina de anestesia para eliminar
los residuos de anestésicos al exterior del quirófano. Su objetivo es evitar
contaminación ambiental.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
1. Selección cuidadosa y completa de personal, materiales, equipo y técnicas usadas.
2. Instalaciones y equipos óptimos. Mantenimiento y limpieza del equipo
3. Uso de ropa adecuada.
4. Amplio conocimiento de esterilidad y contaminación.
5. Revisión para cada paciente de equipos eléctricos (tierra, etc.)
6. Revisión instrumental antes y después cirugía
7. Conteo gasas. (Pre y pos quirúrgico)
8. Movilización adecuada del paciente.
9. Puertas cerradas (evitar corrientes aire)
10. Revisar soluciones dos veces para estar seguros.
11. Comprobar posición del paciente.
223
12. Cerrar puertas.

13. Recordar siempre que, existe peligro de incendio y explosión en las siguientes
circunstancias:
Agente anestésico inflamable.
Oxígeno.
Electricidad estática.
Falta de cuidado del personal.
14. Orientación y capacitación del personal.
15. Protocolo para casos sépticos.
16. Protocolo para paro cardiaco y resucitación cardiopulmonar.
PRINCIPIOS DE ASEPSIA.
PERFIL HISTORICO. HECHOS IMPORTANTE:

Hipócrates 460 aC. Recomendó irrigar heridas con vino y agua hervida.
Galeno (Griego) 131-200 aC. Hervia instrumentos para curar gladiadores.
Andrés Vesalio (Bruselas) S.XVI. Tabulae anatomicaea sex. Pus laudable, parte esencial
en cicatrización.
Girolama Francastoro 1546. El contagio se debe a paso de cuerpos diminutos capaces
( Italia) de auomultiplicarse del infectador al infectado.Describio el Tifo.
Anthony Leeuwenhock S. XVII. Inventordel microscopio.
(Holanda)
Lazaro Spallanzany Teoria de generación espontanea. Seguidor de Leeuwenhock.
( Italia)
Zabdiel Boylston 1721. Introdujo vacuna contra viruela.
(Boston:EE.UU)
Noe Webster (EE.UU) 1799. Escribió sobre epidemiología general.
Oliver Wendell Holmes 1843 escribió sobre fiebre puerperal.
(Harvard)
Ignaz Semmelweiz 1818-1865. Probó etiología de fiebre puerperal. Exigia lavarse
(Austria) manos con agua clorada antes examinar pacientes.
Luis Pasteur (Francia) Teoria de Enfermedad producida por germenes. Aisló B. del
Carbunco. Creo vacuna antirrábica.
Robert Koch Padre bacteriología. Descubrió B. de Koch.
Joseph Lister (Ingles) Padre cirugía moderna. Uso Fenol para combatir infecciones.
Principio antiséptico de Lisyter aprobado en 1879 en Ámsterdam.
Florence Nightingale S. XIX. Recomedaba uso de aire puro, agua pura, drenaje
eficiente, limpieza y luz para lograr salud.
1880 Introducción esterilizacoiónpor ebullición.
Ernest Von Bergman 1886: introdujo esterilización a vapor.
1929 Óxido de etileno.
DEFINICIONES:
1. ASEPSIA
Ausencia de microorganismos que producen enfermedad. Ausencia de infección.
Exclusión de microorganismos.
a = Negativo
Seepsis (Gr) = Putrefacción
224
Ausencia de materia séptica

Estado en el que no existe infección
"Metodo para evitar el acceso de microorganismos patógenos al
organismo, especialmente el que se basa en procedimientos físicos".
2. ASEPSIA INTEGRAL:
Técnica en la que los instrumentos, manos del cirujano, la sala de operaciones en
su totalidad estan completamente libres de gérmenes vivos.
El ambiente hospitalario puede estar contaminado con una gran variedad de
microorganismos. La presencia de microorganismos en el ambiente, por sí sola,
no constituye riesgo de infección, excepto si por algunas circunstancias una dosis
infectante de patógenos se pone en contacto con una puerta de entrada de un
huésped susceptible, por ejemplo: durante los procedimientos invasivos. La
mayoría de los objetos destinados a la atención de pacientes requieren de algún
procedimiento que elimine o disminuya los microorganismos a fin de interrumpir
la cadena de transmición y ofrecer una práctica segura para el paciente. Los
hospitales deben garantizar que todos los artículos de atención directa reciban el
procedimiento adecuado que disminuya el riesgo de infección.
Los procedimientos para eliminar o disminuir la carga microbiana son la limpieza,
desinfección y esterlización.
3. LIMPIEZA:
Es la remoción mecánica de toda materia extraña en el ambiente, en superficies y
objetos. Normalmente se usa agua y detergentes para este proceso. El propósito
de la limpieza es disminuir el número de microorganismos a través de arrastre
mecánico y no asegura la destrucción de estos.
4. DESINFECCION:
Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eli-
minación de las formas vegetativas y no asegura la eliminación de las esporas
bacteria nas. Se realiza fundamentalmente con agentes químicos en estado
O
líquido o por agua a tem peraturas superiores a 75 C. Dependiendo de la
capacidad del agente para destruir micro organismos se definen tres niveles: alto,
intermedio y bajo.
5. DESCONTAMINACIÓN:
Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos deján dolos seguros
para su manipulación. El término se aplica a artículos contaminados durante la
atención de pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgánicos.
La manipulación de estos artículos puede resultar riesgosa para el operador y
requieren una dis minución de la carga microbiana previo a su desinfección o
esterilización.
6. ESTERILIZACIÓN:
Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. Puede conseguirse
por medio de métodos químicos, físicos o gaseosos.
225
7. DESINFECTANTE:
Es un agente químico utilizado para el proceso de desinfección. El término se
aplica a los agentes se utilizan a los agentes inanimados o el ambiente. Cuando
el agente es utilizado en tejido vivo se denomina antiséptico. Los agentes quími-
cos que, en con centraciones especiales y tiempo de exposición prolongado,
puede destruir esporas bacte rianas, se denominan esterilizantes químicos. Estos
agentes se utilizan para desinfección de alto nivel en tiempos menores de
exposición que los requeridos para esterilizar.
NORMAS DE ASEPSIA EN EL PACIENTE QUIRURGICO:
1. PREPARACION PREOPERATORIA:
El paciente tomará una ducha en su domicilio con atención especial en ciertas áreas
anatómicas: axilas, pliegues inguinales, perine, órganos genitales, pies y cabellos.
En el piso de Hospitalización el paciente es sometido al procedimiento de asepsia
preoperatoria, el cual incluye baño corporal con jabón de yodo povina (u otros jabones
antisépticos).
Se efectua además razurado de piel en el área de la incisión quirúrgica y lo más cerca posible
a la hora de iniciación de la operación. Se recomienda luego del razurado pintar la piel con
yodo povidona.
Los pacientes de sexo femenino son sometidos a un baño genital.
2. PREPARACION OPERATORIA DE LA PIEL:

En el quirófano el área operatoria es preparada de la siguiente forma:
a. El ombligo o cualquier área deprimida de la piel, es tratada en forma especial con
aplicadores de algodón y gasas impregnadas en jabón de yodo povidona antes
de iniciar el lavado general de la piel del área operatoria.
b. Cuando hay exceso de grasa o residuos de adhesivos en la piel, se tratará con
bencina, acetona o éter. Areas de especial contaminación tales como
ulceraciones. heridas abiertas, ostomias, etc. son cubiertas y aisladas con
plástico transparente adhesivo o compresas esteriles.
c. Comenzar en el sitio exacto donde se va a efectuar la incisión y lavar en forma
circular. Usar una técnica "sin contacto": No tocar la piel del paciente con los
guantes. Tocarla unicamente con la esponja enjabonada, la cual incluso puede
ser manejada con la pinza para esponjas.
d. Continuar lavando hacia la periferia del área lavar hacia afuera del sitio de la
incisión y descartar las esponjas utilizadas y reemplazarlas por otras nuevas. No
volver a lavar una zona ya lavada con la misma esponja.
e. Continuar con este procedimiento, usando esponjas limpias, durante 5 minutos.
f. Secar el área de la preparación usando la misma técnica con esponjas secas.
g. Aplicar pintura antiséptica (yodopovidona en solución) concluido el lavado. Usar la
misma técnica descrita para el lavado: Aplicar la pintura antiséptica con un patrón
circular y nunca regresar a un área que ya ha sido pintada.
h. Procedimiento para preparar vagina:
i. Iniciar higienizando a unos centímetros de la vulva y luego hacia afuera para
incluir los muslos y el abdomen inferior. Se utilizan gasas montadas para la
cúpula vaginal.
j. La vulva y el ano se higienizan empleando en primer lugar en el extremo superior
de la vulva y pasando la gasa enjabonada hacia abajo.
k. La gasa se descarta una vez que haya pasado por el ano.
l. Esto debe repetirse varias veces, siempre empezando con una gasa nueva.
226
m. Colocar los campos esteriles.
3. LAVADO QUIRURGICO DE LAS MANOS:

Normas generales:
 Un lavado inicial de 5-10 minutos debe ser ejecutado por todos los miembros del
equipo quirúrgico.
 Un lavado de 3-5 minutos debe hacerse entre una y otra operación.
 Anillos, pulseras, etc. deben retirarse antes del lavado de manos.
 Verificar si el atuendo quirúrgico, gorro y máscara estan bien colocados.
 Una vez iniciado el lavado de manos ningún objeto que no esté esteril se debe tocar.
Si esto sucede hay que repetir todo el procedimiento.
 Las uñas no deben estar pintadas y deben usarse cortas para facilitar la limpieza y
evitar la ruptura de guantes.
 Las manos deben sostenerse más arriba que los codos para prevenir que el agua
contaminada corra de los brazos a las manos.
 Tener cuidado de no mojar el vestido.
Método para el lavado quirúrgico de las manos:

 Abrir el grifo de agua, ajustar el chorro. Mojar manos y brazos y enjabónelos bien.
 Utilizando jabón lávese las manos y los brazos hasta el codo. Esta Limpieza preliminar
se efectúa para eliminar las particulas, materias orgánicas y grasa normal de la piel.
 Inicie el lavado por las uñas, manteniendo las puntas de los dedos juntos y uniformes.
Frótese vigorosamente por 10-15 veces.
 Frótese los dedos uno a uno 10-15 veces. Considere que los dedos anatomicamente
tienen cuatro lados.
 Empezando con el pulgar continue el lavado con cada uno de los dedos siguientes en
su oraden por las 4 caras.
 En los pliegues cutáneos, como en los nudillos y en los codos, es necesario frotar
adicionalmente para penetrar en ellos.
 Deben agregarse pequeñas cantidades de agua durante el lavado.
 Frótese el antebrazo 10 veces en forma circular, teniendo en cuenta los 4 planos y
dividiendo el antebrazo en 3 partes. Inicie con el tercio distal y continue con los otros
dos tercios.
 Idealmente, el lavado debe extenderse unos 6 centímetros por encima del codo.
 Mantenga los brazos retirados del cuerpo y hacia arriba, permitiendo que el agua
escurra hacia los codos. Diríjase así a la sala de cirugía.
MÉTODO PARA EL SECADO QUIRÚRGICO DE LAS MANOS:

 Permanezca retirado de objetos y personas.
 El secado se hace con toalla esteril y se debe hacer de tal forma que no contamine la
piel.
 Tomé la toalla firmemente y retirela con un movimiento rápido del área esteril,
evitando que el agua caiga sobre el lado esteril. Permita que la toalla se desdoble a la
vez que dobla el cuerpo a nivel de la cintura para prevenir que la toalla toque la ropa
no esteril, mientras se seca sus manos y brazos.
 Sostenga la parte superior de la toalla por una de sus esquinas y séquese los dedos y
manos opuestos. Asegúrese que quede bien secos antes de pasar al antebrazo y por
último el codo, cuidando de no retroceder en el área.
 Para eliminar los movimientos innecesarios de la compresa, mueva la mano que está
secando en vez de la toalla.
 Con la mano seca coja la compresa por el extremo seco (inferior) y proceda en la
misma forma: mano, antebrazo, brazo y codo.
227
 Una vez terminado el procedimiento, deseche la compresa en el recipiente destinado

para ello.
SUSTANCIAS ANTISEPTICAS:
1. Yodopovidona
2. Wescodyne
3. Prepodine.
4. Clorhexidina
5. Hexaclorofeno.
REGLAS DE LA TECNICA ASEPTICA

(PERSONAL, EQUIPO, AMBIENTE)
1. Los miembros del equipo quirúrgico se mantienen dentro del área esteril.
Area estéril: Espacio que incluye:
 Paciente
 Miembros del equipo quirúrgico
 Mesas del equipo estéril
 Cualquier otro equipo del campo estéril
No abandonar el quirófano durante la cirugía.
2. La conversación se mantiene al mínimo durante la cirugía.

Conversación libera pequeñas gotitas de húmedad cargadas de bacterias nocivas en el aire
alrededor del campo estéril, incrementando posibilidad de contaminación de herida.
3. El movimiento se mantiene al mínimo durante la cirugía.

 La regla es para personal estéril y no estéril.
 El excesivo movimiento favorece la entrada de polvo y bacterias desde el exterior del
quirófano.
 Cualquier turbulencia puede movilizar material particulado y bacterias en el aire sobre
el campo quirúrgico.
4. El personal no estéril no puede pasar sobre superficies estériles.

Objetivo: No contaminar con polvo, pelusas u otros materiales particulados que contienen
bacterias.
5. Los miembros esteriles del equipo se enfrentan.

Enfrentan el campo esteril todo el tiempo:
a. Al cruzar o cambiar de lugar dentro del área quirúrgica lo hacen espalda con espalda.
b. Al cruzar nunca dar la espalda a otra área estéril, ejm: mesa de Mayo.
c. El personal no estéril nunca debe pasar entre dos áreas estériles o entre dos
miembros estériles del equipo.
6. El equipo utilizado durante un procedimiento estéril ha sido esterilizado.
 Todos los instrumentos estan libres de microorganismos.
 Nunca debe haber duda acerca de la esterilidad de un material ha usarse. Caso
contrario no usar.
7. El personal estéril maneja solo equipo estéril. El personal no estéril maneja solo equipo no
estéril.
Personal Estéril: Aquel que ha realizado el lavado quirúrgico y se ha colocado
camisolin estéril y guantes. Ellos tocan herida quirúrgica y
los materiales estériles.
228
Personal No Estéril: Tocan aquellos materiales que no han sido esterilizados.

Pasan materiales estériles en una forma determinada a fin
de evitar su contaminación.
8. Si la esterilidad de un elemento es dudosa, se lo considera contaminado. Ejems:

 Fechas y vencimientos borrosos.
 Envolturas manchadas o defectuosas
 Sin firma
 Etc.
9. Las mesas estériles solo se encuentran esteriles en su superficie.
 La superficie de una mesa estéril es la única área de la mesa realmente esteril.
10. Los camisolines (Batas quirúgicas) son estériles por delante desde la linea axilar hasta
la cintura y las mangas hasta unos 7.5 cm. por encima del codo.
 El dorso del camisolin no es estéril.
 La región axilar no es esteril, por lo cual nunca deben cruzarse los brazos
colocando las manos debajo de las axilas.
11. El borde de cualquier envase que contiene materiales estériles no es estéril.
 Técnica de alcanzar suturas, gasas, etc.
12. El contacto con materiales estériles se mantiene al mínimo.
 No manipuleo excesivo de instrumental, sabanas o cualquier otro material estéril.
13. La humedad transporta bacterias desde una superficie no esteril hasta una superficie
estéril
 Contaminación penetrante: Cuando el agua toma contacto con una superficie
estéril, tal como una sábana de mesa, arrastra consigo bacterias. Esto se llama
contaminación penetrante.
14. Algunas áreas operatorias no pueden estar estériles. Se toman medidas para
mantener la contaminación al mínimo. ( Perine, nariz, boca)
BIBLIOGRAFIA:
1. Atkinson L, Khon Louise. Técnicas de quirófano de Berry y Khon. Interamericana.

1987.
2. Brook Shirley. Enfermería de quirófano. Interamericana. México 1981.
3. Brunnery Suddarth. Enfermería médico quirúrgica. Interamericana. México. 1970.
4. Dugas B. Tratado de enfermería práctica. Interamericana. México. 1986.
5. Elddridge Leliason, Kraceer Fergunson. Sala de operaciones y su equipo.
Interamericana. México 1979.
6. Eliason E, Ferguson L, Sholtis L. Enfermería quirúrgica. Interamericana. México. 1968.
7. Ellen M. Técnica del quirófano. Interamericana. México. 1962.
8. Ellis H. Manual internacional de Enfermería Médico quirúrgico. Limusa. México. 1986.
9. Fuller Joana Ruth. Instrumentación quirúrgica. Principios y práctica. Panamericana.
Argentina. 1995.
10. Gandsas Mario. Fundamento de instrumentación quirúrgica. El ateneo. Argentina.
1980.
11. Schnincdman R, Lambert S, Wadney B. Enfermeria medico
quirurgico.Interamericana.Mexico.1, 988.
12. Smith Dorothy. Manual de enfermeria médico quirúrgico.Interamericana .Mexico1, 978.
11. Mahoney EA, Flymn JP. Manual de Enfermería Médico quirúrgica. Interamericana.
México. 1988.
12. Mendoza E. Principios de instrumentación quirúrgica y técnicas quirúrgica Anestesio -
logía. El ateneo. Argentina. 1991.
229
GUIAS DE OBSERVACIÓN
EVALUACIONES DE NIVELES DE LOGRO.
Dr. Juan Valladolid Alzamora.
Fecha:..................................
NOMBRE DEL ALUMNO ........................................................................................................

NOMBRE DEL PROFESOR:......................................................................................................
CAPACIDADES NIVEL DE LOGRO

HISTORIA DE LA ANESTESIOLOGIA. A B C
1. Interpreta el nacimiento de la anestesia en la

Antigüedad antes y después de 1846.
2. Describe el rol de Horace Wells con el uso del oxido
nitroso.
3. Interpreta la demostración pública de la anestesia con
Éter El 16 de octubre 1846 por Morton.
4. Interpreta el rol de los patriarcas de la anestesia en el
mundo.
5. Interpreta el rol de los medicos anestesiólogos, en
Trujillo y el Perú.
TOTALES
A = 3 PUNTOS.
B = 2 PUNTOS.
C = 1 PUNTO. NOTA:
OBSERVACIONES Y / 0 RECOMENDACIONES
230
Fecha:..................................
NOMBRE DEL ALUMNO :.......................................................................................................


PREMEDICACIÓN ANESTESICA. A B C
1. Enuncia e interpreta los criterios para seleccionar el

anestésico
2. Interpreta y aplica la clasificación del paciente quirúrgico
según el ASA: Escala Dripps – Asa. Riesgo cardiaco o
indice de Goldman.
3. Describe y aplica los factores quirúrgicos en el pronóstico
relacionados con la cirugía, anestesia y todo aquello que
pueda incrementar.
4. Valora e intrpreta las indicaciones para retrasar o
posponer la cirugía.
5. Plantea un plan de medicación preoperatorio
psicológico y farmacológico de acuerdo a la visita
efectuada con su docente y/o residente de
anestesiología.
TOTALES
A = 3 PUNTOS. NOTA:
B = 2 PUNTOS.
C = 1 PUNTO.
OBSERVACIONES Y / 0 RECOMENDACIONES:
231
Fecha:..................................


POSICIONES QUIRÚRGICAS Y MONITOREO A B C
1. Reconoce e identifica el equipo necesario y accesorio
para las posiciones quirúrgicas, las medidas de
seguridad y los criterios a seguir.
2. Ejecuta en el paciente las posiciones más usadas en el
Quirófano y evita sus complicaciones.
3. Prepara el equipo y efectúa la canulación e instalación
de la venoclisis en el dorso de la mano izquierda
4. Conoce el equipo de monitorización e interpreta la
información proporcionada por los mismos.
5. Instala las conexiones correspondientes del equipo
multiparametro o de monitorización en el paciente:
electrodos, sensores de EKG, dedil para oximetria,
capnografia, etc.
6. Aplica el score de Bromagge y de Aldrette para la
recuperación post anestésica, en la sala de
recuperación correspondiente.
TOTALES
A = 3 PUNTOS.
B = 2 PUNTOS. NOTA:
C = 1 PUNTO.
232
Fecha:..................................


HOMEOSTASIA, LARINGOSCOPIA Y PARO A B C
CARDIORESPIRATORIO.
1. Interpreta los conceptos de hemostasia y equilibrio ácido

básico relacionados con la anestesia.
2. Reconoce el equipo para la laringoscopia, práctica la
intubación endotraqueal y las indicaciones de la
oxigenoterapia.
3. Clasifica el paro cardiorrespiratorio, los signos precoces
y tardíos, el abc y el soporte avanzado de la
reanimación.
4. Plantea el tratamiento del paro cardiorrespiratorio.
5. Define muerte cerebral y los criterios para su
Determinación.
TOTALES
A = 3 PUNTOS.
B = 2 PUNTOS. NOTA:
C = 1 PUNTO.
233
Fecha:..................................


FISICA APLICADA A LA ANESTESIA. A B C
1. Interpreta los conceptos de vaporización, ebullición,

leyes de los gases, Poiseuille, carácter del flujo, etc.
relacionadas a la maquina de anestesia.
2. Aplica las leyes de los gases y las relaciona con los
circuitos anestésicos, vaporizadores y demás
sistemas.
3. Reconoce las diferentes partes de la maquina de
anestesia y la deja operativa para todo procedimiento
anestésico.
4. Aplica las recomendaciones y precauciones para el
funcionamiento de las maquinas de anestesia.
5. Identifica los colores de los balones de gases
anestésicos y el estado físico de los gases
comprimidos en los cilindros.
6. Visita la central de gases medicinales, y describe las
reglas y normatividad aplicadas sobre el particular.
TOTALES
A = 3 PUNTOS.
B = 2 PUNTOS. NOTA:
C = 1 PUNTO.
234
Fecha:..................................


ANESTESIA GENERAL INHALATORIA Y ENDOVENOSA. A B C
1. Interpreta las características de la anestesia general y

los signos clínicos de los anestésicos inhalatorios en las
cuatro etapas.
2. Interpreta los fenómenos de captación, distribución,
eliminación, MAC, y los sistemas y técnicas de
inhalación. Aplica el uso de los anestésicos inhalatorios
más frecuentes del quirófano. (Fluothane,
sevofluorane).
3. Interpreta y aplica los anestésicos endovenosos durante
la premedicación, inducción y mantenimiento de la
anestesia en el quirófano.
4. Clasifica los relajantes musculares y revierte los efectos
indeseables durante la anestesia clínica.
TOTALES
A = 3 PUNTOS.
B = 2 PUNTOS. NOTA:
C = 1 PUNTO.
235
Fecha:..................................


ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL. A B C
1. Interpreta los principios generales de los anestésicos

locales, su clasificación, tipos, toxicidad y uso clínico.
2. Interpreta y aplica la anestesia raquídea siguiendo el
protocolo del departamento de anestesia donde efectúa
su práctica clínica.
3. Interpreta y aplica la anestesia epidural siguiendo el
protocolo del departamento de anestesia donde efectúa
su práctica clínica.
4. Plantea un plan terapéutico y previne las complicaciones
inmediatas y mediatas de la anestesia raquídea y
epidural.
5. Plantea un plan terapéutico para la cefalea post
raquídea.
TOTALES
A = 3 PUNTOS.
B = 2 PUNTOS. NOTA:
C = 1 PUNTO.
236
Fecha:..................................


ANESTESIA PEDIATRICA. A B C
1. Interpreta el medio interno del paciente pediátrico y el

riesgo anestesiológico y sus diferencias con el adulto.
2. Realiza la visita preoperatoria del paciente pediátrico
acompañado por su docente y / o médico residente de
la especialidad, escribiendo las indicaciones médicas y
directrices de ayuno en la historia clínica.
3. Efectúa la preparación del quirófano, enfatizando en:
Circuitos y máquina de anestesia, equipo para la
intubación, control de temperatura, monitorización, uso
de catéteres intravenosos y esquema de fluidoterapia
del departamento de anestesia.
4. Colabora con el anestesiólogo docente en la inducción,
intubación y mantenimiento de la anestesia. Establece un
plan de recuperación post anestésica y colabora con el
Anestesiólogo de recuperación en la unidad de cuidados
post anestésicos.
TOTALES
A = 3 PUNTOS.
B = 2 PUNTOS. NOTA:
C = 1 PUNTO.
237
Fecha:..................................


ANESTESIA OBSTETRICA. A B C
1. Interpreta los cambios fisiológicos maternos durante el

embarazo.
2. Conoce las complicaciones más frecuentes del embarazo.
(Hemorragia III trimestre, eclampsia, Etc.).
3. Interpreta el síndrome de hipotensión del decúbito supino y
plantea un plan de tratamiento y prevención.
4. Interpreta las técnicas de analgesia y anestesia para el parto
vaginal y abdominal.
5. Realiza la visita pre anestésica de la paciente obstétrica
acompañado por su docente y / o médico Residente de la
Especialidad. Escribe las indicaciones médicas, ayuno, y la
receta de la anestesia a usarse.
6. Plantea o propone la técnica anestésica a utilizarse durante
la cesárea programada o de urgencia
TOTALES
A = 3 PUNTOS.
B = 2 PUNTOS. NOTA:
C = 1 PUNTO.
238
Fecha:..................................


ANESTESIA GERIATRICA A B C
1. Enuncia y describe los conceptos sobre edad geriátrica.

2. Interpreta los cambios fisiopatologicos del envejecimiento
de órganos y sistemas.
3. Conoce y describe la evaluación preoperatorio del paciente
anciano.
4. Enuncia e interpreta los predíctores clinicos.
5. Enuncia e interpreta el porque de la elección de las
técnicas anestésicas.
6. Elabora el algoritmo de la anestesia geriátrica.
TOTALES
A = 3 PUNTOS.
B = 2 PUNTOS. NOTA:
C = 1 PUNTO.
239
EXAMEN CLINICO OBJETIVO ESTRUCTURADO.
(ECOE)
ANESTESIA RAQUÍDEA.
NOMBRE:............................................................................................................................................
CODIGO:.............................................................................................................................................
FECHA:................................................................................................................................................
Nº ITEM SI NO.
1. Saluda al paciente.
2. Se identifica.
3. Cateteriza vena periférica dorso mano izquierda.
4 Monitoriza funciones vitales básales.
5. Coloca al paciente en sedestación y/o.decubito lateral
6. Identifica espacios intervertebrales lumbares.
7. Identifica crestas iliacas y espacio lumbar L3 – L4. Señalándolo con su
uña.
8 Apertura equipo de anestesia raquídea.
9. Prepara las drogas anestésicas a utilizar:( Lidocaina 5 %, Bupivacaina
0.5 %, Adrenalina, Fentanyl, etc.)
10. Se calza guantes estériles.
11 Realiza la asepsia de la región lumbar de acuerdo a técnica
recomendada en el protocolo.
12. Carga la jeringa con el anestésico a usar y procede a insertar la aguja de
PL en la aguja guía.
13. Procede a insertar la aguja en el espacio lumbar elegido previamente
atravesando los planos anatómicos e intentando identificarlos a través de
la sensación táctil.
14. Después de perforar la duramadre, identifica la salida de LCR y procede
a embonar la jeringa cargada con el anestésico, asegurándose de no
perder su contenido. Aspira el LCR y observa el cambio característico del
mismo al entrar en contacto con el anestésico. Luego inyecta el
anestésico, retira la aguja al finalizar junto con todo el material utilizado.
15. Coloca al paciente en posición de decúbito dorsal.
16. Mide el nivel anestésico alcanzado utilizando una aguja hipodérmica y/o
torundas de algodón frias con alcohol.
17. Monitoriza las funciones vitales del paciente cada cinco minutos durante
todo el acto anestésico quirúrgico.
18. Apertura la hoja de anestesia.
19. Dirige todos los posibles cambios de posición y protege la región cefálica
del paciente.
20. Al concluir la cirugía dirige el traslado del paciente a la unidad de
recuperación post anestésica y lo entrega a otro profesional de su mismo
nivel, previo informe del estado del mismo.
240
ECOE - ANESTESIA EPIDURAL.

NOMBRE:............................................................................................................................................
CODIGO:..............................................................................................................................................
FECHA:................................................................................................................................................
Dr. Juan Valladolid Alzamora
Nº ITEM SI NO
2. Se identifica
3. Cateteriza vena periférica dorso mano izquierda
4 Monitoriza funciones vitales basales.
5. Coloca al paciente en sedestación y/o decúbito lateral.
6. Identifica los espacios intervertebrales lumbares.
7. Identifica crestas iliacas y espacio interlumbar L3 – L4. Señalándolo con
su uña.
8. Apertura equipo de anestesia epidural. El mismo que deberá contener:
Jeringas de vidrio de 20, 10 y 5 ml. Agujas de PL Nº 16, 18, o 20, e
hipodérmicas Nº 21 Y 23, y Torundas de algodón.
9. Prepara las drogas anestésicas a utilizar: Lidocaina al 1 – 2 %,
Bupivacaina al 0.25 – 0.5 con o sin adrenalina. Opcional: Fentanyl.
10. Se calza guantes estériles.
11. Realiza la asepsia de la región lumbar de acuerdo al protocolo.
12. Carga la jeringa de 20 ml con el anestésico elegido. Y la de 5 ml con el
anestésico a usar para administrar anestesia local en la zona de PL.
13. Infiltra anestesia local a nivel de piel y TCSC, en el espacio interlumbar
elegido.
14. Introduce aguja de PL epidural atravesando los planos anatómicos.
15. Con la jeringa de 10 ml realiza la prueba de la presión negativa hasta
identificar el espacio epidural. Alternativamente puede usarse la prueba
de la gota.
16. Embona la jeringa de 20 ml con el anestésico elegido y lo inyecta
suavemente.
17. Coloca al paciente en posición de decúbito dorsal y mide el nivel
anestésico alcanzado.
18. Monitoriza las funciones vitales cada 5 minutos y apertura la hoja de
anestesia.
19. Dirige todos los posibles cambios de posición y protege la región cefálica
del paciente.
20. Dirige el traslado el paciente a la unidad de recuperación post-anestésica
y lo entrega a otro profesional de su mismo nivel reportando el estado
actual y el score de Bromagge.
241
ECOE - ANESTESIA GENERAL

NOMBRE:............................................................................................................................................
CODIGO:..............................................................................................................................................
FECHA:................................................................................................................................................
Dr. Juan Valladolid Alzamora
Nº ITEM SI N
O
2. Se identifica
3. Cateteriza vena periférica dorso mano izquierda.
4 Monitoriza funciones vitales básales.
5. Coloca al paciente en decubito dorsal.
6. Evalúa vías aéreas. (Test de Mallampati. )
7. Prepara y revisa maquina de anestesia y equipo de Intubación
endotraqueal.
8. Se calza guantes estériles. ( Opcional)
9. Prepara las drogas anestésicas a utilizar: Fentanyl. Dihidobenzoperidol.
Tiopental sódico, Bromuro de Vecuronio. Succinilcolina. Sulfato de
Atropina. Neostigmine, Etc.
10. Inicia secuencia de Inducción anestésica
a. Citrato de Fentanyl + Dihidrobenzoperidol.
b. Tiopental sódico.
c. Bromuro de Vecuronio o Succinilcolina.
d. Ventilación a presión positiva en mascara.
e. Intubación endotraqueal.
f. Conexión tubo endotraqueal a maquina de anestesia.
11. Mantenimiento:
a. Apertura de vaporizador con anestésico elegido (Halothano,
Isofluorane, Sevofluorane.)
b. Uso de relajantes musculares según requerimiento.
c. Uso de narcóticos (Fentanyl) según requerimiento.
12. Recuperación:
a. Retiro de anestésico inhalatorio.
b. Ventilación con oxigeno puro.
c. Administración de antídotos: S. De Atropina + Neostigmine.
d. Administración de antinarcóticos: Naloxona.
e. Continuar monitorización.
f. Extubación.
13. Unidad de recuperación post anestésica:

a. Monitorización permanente.
b. Oxigenoterapia.
c. Evaluación del despertar según test de Aldrette.
242
INDICE.
CONTENIDO PAGINAS.
Dedicado a 2
Presentación primera, segunda y tercera edición 3
Historia de la anestesiología. 5
Valoración preanestésica. 13
Evaluación del estado fisico del paciente 14
Anestesia Vs analgesia. 17
Medicación preoperatoria. 17
Información de importancia que el anestesiólogo tener en cuenta 19
Posición del pacienteen la mesa de sala de operaciones. 23
Canalización de vasos sanguíneos. 34
Técnicas de monitoreo del paciente anestesiado 35
Unidad de cuidados post-anestesia. 41
Score de Bromagge 43
Score de Aldrette 44
Ventiloterapia, reanimación cardiopulmonar y cerebral 46
Equilibrio ácido base. 46
Intubación endotraqueal. 52
Paro cardiorrespiratorio. 60
Hipoxia e insuficiencia respiratoria aguda. Diagnostico y tratamiento. 71
Física aplica a la anestesia. 75
El equipo de anestesia. 81
Anestesia general inhalatoria. 87
Captación, distribución, y eliminación de los anestésicos por inhalación. 92
Agentes anestésicos inhalatorios. 96
Anestesia endovenosa. 98
Anestesia local y regional. 108
Anestesia pediátrica 129
Anestesia obstétrica. 138
Anestesia geriátrica. 154
Fluidoterapia y hemoterapia en anestesiología. 168
Dolor 196
Anestesia en el paciente crítico. 214
El centro quirúrgico. 217
Principios de asepsia. 223
Guia de observación 227
Examen clínico objetivo estructurado. 228
INDICE 243
243

TIII - MANUAL ANESTESIOLOGIA TERCERA ED Definitivo PDF

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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA

FUENTES DE PERCEPCIÓN DOLOROSA.

LUGAR DE PERCEPCION DOLOROSA. TIPO DE FIBRA.

SÍNDROME DE DOLOR AGUDO COMUNES.

DOLOR AGUDO VS. CRONICO

DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO.

EFECTOS ADVERSOS DEL DOLOR POSTOPERATORIO

III. GASTROINTESTINAL Y URINARIO:

 Ileo, nauseas y vómitos.

IV. NEUROENDÓCRINO Y METABÓLICO:

 Aumento del tono simpático.

 Fuente de miedo y ansiedad.

FACTORES QUE MODIFICAN EL DOLOR POSTOPERATORIO

3. Contexto fisiológico y psicológico del paciente

TRATAMIENTO PREVENTIVO DEL DOLOR POSTOPERATORIO:

FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL DOLOR POST OPERATORIO.

1. Características fisiológicas y psicológicas del paciente.

 El bloqueo intraoperatorio de los estímulos aferentes o de la respuesta central a los

 Efectuar bloqueos nerviosos selectivos con el fin de valorar la importancia de la

VIAS DEL DOLOR

A. Nociceptores (receptores del dolor). El dolor habitualmente se origina de una de tres

ascienden por el cuadrante anterolateral contralateral junto con las fibras

MEDIADORES CLINICOS DEL DOLOR

A. SUSTANCIAS ALGESICAS PERIFERICAS: Activan los nociceptores durante una lesión

B. LOS NEUROPÉPTIDOS se relacionan con la sensibilidad primaria y actúan también

OPCIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

A. DOLOR AGUDO. Sea el resultado de una intervención quirúrgica, un traumatismo o

1. Efecto. Los AINE disminuyen el dolor inhibiendo la enzima cicloxigenasa, con lo

2. Los opiáceos parenterales son el método principal de control del dolor

C. Analgesia controlada por el paciente.

LIMITES LIMITES DEL RANGO LIMITES

Agonistas apiáceos en la analgesia controlada por el paciente:

OPIACEOS DE USO CLINICO.

DOSIS DOSIS ORAL

un narcótico parenteral. Los anestésicos locales concentrados no se

SOLUCIONES EPIDURALES PARA LA ANALGESIA

BUPIVACAÍNA FENTANILO PERFUSIÓN INDICACIONES

(3). Desconexiones del catéter. En caso de desconexión presenciada, los 2.5 cm

adicionales incluyen edad avanzada, insuficiencia respiratoria y factores que

5. La analgesia interpleural se ha utilizado para tratar el dolor agudo después de

intratecal, causa sedación y analgesia profunda. Pero no depresión respiratoria. La

LOS SINDROMES DE DOLOR CRÓNICO

TRATAMIENTO DE LAS LUMBALGIAS

Inyecciones de esteroides epidurales

intestinal y vesical. El atrapamiento agudo de un nervio, que conduce a la

BLOQUEO DE RAÍZ NERVIOSA RAQUÍDEA PARAVERTEBRAL

Las indicaciones incluyen determinar la contribución de una raíz nerviosa concreta al

INYECCIONES EN LA CARILLA ARTICULAR:

a. Indicaciones. Desde un punto de vista clínico, la patología de la carilla articular

1. El dolor que afecta al nervio occipital a menudo se presenta después de un

LA DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA

Característicamente se produce después de un traumatismo insignificante y se asocia con una

bupivacaína al 0.125-0.25%). Se recomienda un mínimo de 7 días de

1. La neuralgia postherpética es una complicación extremadamente dolorosa de la

1. El dolor neuropático es consecuencia de una aberración de la fisiología o anatomía

 Todos los opiáceos, en especial cuando se administran en dosis elevadas, generan

8. Las intervenciones neuroquirúrgicas:

1. Davison J.Kenneth, Eckhardt III William, Perese Deniz.. Procedimiento de

ANESTESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO

Papel del anestesiólogo en los cuidados críticos

En los pacientes en las unidades de cuidados intensivos además se producen profundos

Las técnicas de monitorización no invasiva, incluyendo la pulsiominetria, capnografía y

INDICE DE DISFUNCIÓN MULTIORGANICA