Dolor Agudo Postoperatorio

Dr. Claudio Fierro Neudörfer

 DEFINICIÓN
 FISIOPATOLOGÍA
 EVALUACIÓN DEL OLOR
 MANEJO ESPECÍFICO DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO
 DROGAS UTILIZADAS
 TÉCNICAS ANALGÉSICAS
 EVALUACIÓN DE EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES
 RECOMENDACIONES PARA UNA ANALGESIA SEGURA

Definición

El dolor está definido por la IASP (International Association for the Study of Pain) como
“una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real
o potencial, o descrita en términos de esta”.
Su presencia en el periodo perioperatorio esta dada no solo por la lesión tisular en
relación al procedimiento quirúrgico, sino también esta condicionada por la patología
actual y preexistente del paciente (dolor crónico o agudo previo). El tipo, intensidad y
duración del dolor se ve afectado por múltiples factores, entre ellos: 1) lugar, tipo y
duración de la cirugía; 2) tipo y extensión de la incisión quirúrgica y otros traumas
quirúrgicos asociados; 3) trasfondo fisiológico y psicológico del paciente; 4) preparación
preoperatorio psicológica, fisiológica y farmacológica del paciente; 5) complicaciones
quirúrgicas; 6) manejo anestésico antes, durante y después de la cirugía; 7) calidad del
manejo perioperatorio; 8) tratamiento preventivo (“preemptive”). (Ver texto)
Dicho todo esto queda clara la complejidad del manejo de este y la necesidad de un
enfoque multimodal para su adecuado tratamiento.

Fisiopatología

El dolor agudo (aquel de duración breve o que aparece en relación a un evento no

definido como crónico [de menos de 6 meses de duración]), se presenta de 2 maneras
(principalmente) en el periodo perioperatorio; a saber:
a) Dolor incidental (Primer dolor)
b) Dolor mantenido en el tiempo (Segundo dolor)

1
Dolor Incidental (Primer Dolor):

De carácter agudo, aparición brusca en relación al estímulo (“incidente”) y rápida

disminución de intensidad al cesar este; típico ejemplo es la movilización de un foco de
fractura. Principalmente transmitido por fibras mielínicas Adelta (A) (por cambio de
permeabilidad de Na+ y K+), de conducción rápida (5 a 20 m/seg).

Dolor Mantenido en el Tiempo (Segundo Dolor):

Típicamente de localización menos precisa por parte del paciente, de carácter sordo,
persistente una vez cesado el estímulo. Su principal nociceptor son Fibras C
amielínicas, las que tienen una velocidad de conducción menor (< 2 m/seg).

Ambas formas no son excluyentes, sino son la manifestación clínica de la estimulación

de distintos nociceptores (fibras A y C) con diferentes velocidades de transmisión y
mecanismos de transducción.
La activación de neuronas espinales por fibras aferentes A y C luego de un estimulo
nocivo de alta intensidad, resulta en la generación de corrientes excitatorias
postsinápticas rápidas y lentas, constituyendo estas la base neurofisiológica del primer
dolor (o incidental) y del segundo dolor (mantenido en el tiempo) respectivamente. La
corriente rápida, que dura solo algunos milisegundos, es mediada por glutamato en
receptores de tipo inotrópico (como el receptor de ácido -amino-3-hidroxi-5-
metilisoxazol-4-propiónico o AMPA). La corriente lenta, de duración de segundos a
minutos, es el resultado de la interacción compleja de la activación de varios
receptores; entre ellos, el receptor inotrópico de N-metil-D-aspartato (NMDA), el
metabotrópico de glutamato y receptores de neuropéptidos como el mGluR,
neuroquinina-1 (NK-1) y el de substancia P (Figura 1.).
Es importante la diferencicación de estos dos componentes del dolor agudo, ya que la
analgesia experimentada por un paciente dependerá del correcto abordaje
farmacológico y de técnicas utilizado para tratar a ambos.

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FIGURA 1
INICIO DE CONDUCCIÓN, DURACIÓN Y AMPLITUD DE RESPUESTA FRENTE A ESTÍMULO DE
NOCICEPTOR

V

Estimulo Fibra A

Fibra C

Tiempo

Efectos Adversos del Dolor Perioperatorio:

El dolor perioperatorio no sólo es una sensación desagradable que causa ansiedad a
quien lo padece y que puede dificultar la relación del paciente con el equipo de salud al
sentirse este desvalido por no recibir el alivio requerido; también se acompaña de una
respuesta sistémica a la injuria y stress fisiológico con cambios metabólicos y
neuroendocrinos, afectando principalmente a los sistemas cardiovascular, respiratorio,
gastrointestinal, renal/urinario, y hemostasia (tabla 1). La mayoría de estas respuestas
son prevenibles, o al menos atenuables, con un adecuado manejo analgésico.

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TABLA 1
EFECTOS SISTEMICOS DEL DOLOR

SISTEMA/FUNCION CAMBIO ASOCIADO A DOLOR

Respiratorio • Disminución de CRF (patrón restrictivo).
• Disminución de FEF (menor contractibilidad
diafragmática).
• Retención de secreciones (alteración de reflejo de
tos).
• Colapso de Vía aérea pequeña (aumentan
infecciones y trabajo ventilatorio).
Cardiovascular • Aumento de catecolaminas circulantes con
aumento de postcarga, contractibilidad miocárdica y
frecuencia cardiaca.
• Aumento trabajo miocárdico y consumo de oxigeno.
• Vasoconstricción coronaria
• Hipoperfusion tisular
Gastrointestinal • Hipoperfusion esplácnica
• Aumento de actividad simpática:
o aumentan secreciones y tono de
esfínteres
o disminuye motilidad
o dilatación gástrica e íleo adinámico
Renal/Urinario 
Estimulación del eje RAA

Aumento de cortisol, ADH y catecolaminas, con
retención de Na+, H2O y perdida de K+

Hipomotilidad de uretra y vejiga
Metabólico • Resistencia a la insulina
• Aumento de catabolismo y perdidas nitrogenadas
Hemostasia • Hipercoagulabilidad

CRF: Capacidad Residual Funcional.

FEF: Flujo Espiratorio Forzado.
RAA: Renina-Angiotensina-Aldosterona.
ADH: Hormona Antidiurética.

Evaluación del Dolor

Es indispensable evaluar la intensidad del dolor tanto para decidir el mejor tratamiento
para el caso, como para determinar la efectividad de nuestra terapia. En un esfuerzo
por lograr medidas objetivas de la intensidad del dolor, se la ha intentado
correlacionar con niveles plasmáticos y en LCR de hormonas relacionadas a la
respuesta de stress (cortisol, catecolaminas, substancia P, C-Cistatina) y endorfinas;

4
sin embargo, dada la subjetividad de su vivencia, estos valores no nos dicen nada del
sufrimiento del paciente, ni del mecanismo involucrado en su génesis.
Actualmente se utilizan escalas subjetivas de medición de dolor ajustadas a la edad
del paciente, debido a la diferencia en la capacidad de abstracción y verbalización del
dolor en estos distintos grupos.

Infantes
Si bien es cierto, existen instrumentos de medición para la intensidad del dolor en este
grupo, es fundamental tener en cuenta los datos aportados por los padres y el personal
de salud (ciclo de sueño, alimentación, estado de animo, actividad, etc.), y conocer su
comportamiento previo ante estímulos dolorosos (comunica o no su dolor, conductas
aberrantes, etc.).
La evaluación será diferente dependiendo de la capacidad de verbalización,
debiéndose aclarar la forma en que denomina el niño al dolor (yaya, pica, nana, duele).
Para aquellos infantes que no verbalizan existen escalas conductuales (tablas 2 y 3) y
escalas de fotografías de niños con expresiones de dolor (figura 2). Para aquellos que
verbalizan se pueden usar escalas de caritas, las que consiste en una regla con un
continuo de 5 o 6 rostros que representan distintos niveles de dolor (figura 3); para
usarla se debe preguntar al niño en los términos que el use para denominar su dolor
(preguntar por su “cara de pena de dolor”, o su “cara de yaya”, etc.). En ocasiones, al
estar asustados, los niños preferirán localizar la zona que les duele sobre un muñeco.
Para una adecuada cooperación se les debe asegurar que no serán sometidos a
ningún procedimiento doloroso para aliviarles.
Considerando todo lo anterior se lograra una adecuada evaluación de la existencia de
dolor y su intensidad; siempre se debe recordar la máxima: “aquello que duele a un
adulto, con seguridad duele a un niño”.

RESUMEN DE EVALUACION DEL DOLOR EN INFANTES

Verbaliza ?
No Si

• Evaluar conducta de dolor • ¿Cómo denomina al dolor ?

(comportamiento, cambios psicológicos)
• Expresión facial (escalas de fotografías
de niños con expresión de dolor (Fig. 2)
• Escalas conductuales (Tabla 2 y 3)
• Consultar a padres y enfermeras que lo
atienden
• ¿Localiza dolor (sobre si mismo o
muñeco) ?
• Usar escala de caritas (Figura 3)
• Consultar a padres y enfermeras
que lo atienden

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TABLA 2
ESCALA CONDUCTUAL CRIES (32 A 60 SEMANAS POSTCONCEPTUALES)

ITEM ESTRUCTURA PUNTAJE

C: (Crying) Sin llanto o llanto no agudo 0
Con llanto agudo, consolable 1
Con llanto agudo, 2
inconsolable
R: (Requiere O2 para lograr Sat O2 > 95%) No requiere O2 extra 0
Requiere FiO2 < 0.3 1
Requiere FiO2 > 0.3 2
I: (Incremento de signos vitales; usados FC y PA sin variaciones 0
valores preop como basales) Aumento FC o PA < 20% 1
Aumento FC o PA > 20% 2
E: (Expresión) Sin mueca de dolor 0
Con mueca de dolor 1
Con mueca y quejido de dolor 2
S: (Sleepless) Durante la hora previa a la Duerme continuamente 0
evaluación Despierta frecuentemente 1
Siempre despierto 2
FC: Frecuencia cardiaca
PA: Presión arterial
(Krechel S. W., Bildner J.; CRIES: a new neonatal postoperative pain measurement
score. Initial testing of validity and reliability; Paediatric Anesthesia 1995 5:53-61.)

Esta escala es usada desde el periodo neonatal (desde las 32 semanas

postconceptuales inclusive) hasta las 60 semanas. Se basa en la observación de
conductas del niño y en valores de signos vitales. El puntaje máximo es de 10 puntos,
la acumulación de 4 o más puntos obliga a adoptar una conducta terapéutica, la que
puede significar administrar analgésicos o modificar un esquema en uso.
Consideraciones particulares al aplicar puntuación CRIES:
1.- Los cambios de conducta pueden ser reflejo de la enfermedad que se padece o ser
consecuencia de estímulos ambientales distintos al dolor, observar presencia de
actitudes corporales antálgicas, observar conductas antes y después de analgésicos.
2.- Los niños sometidos repetidamente a procedimientos dolorosos pueden desarrollar
conductas bizarras frente al dolor (risa nerviosa, rascarse, apretarse las manos,
acostarse rígidos, etc.)

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TABLA 3
ESCALA CONDUCTUAL CHIPPS
[CHILDREN AND INFANTS POSTOPERATIVE PAIN SCALE (CHIPPS)]
(PERIODO NEONATAL HASTA LOS 48 MESES INCLUSIVE)

ITEM ESTRUCTURA PUNTAJE

Llanto No 0
Quejumbroso 1
Gritando 2
Expresión Facial Relajado/Sonriente 0
Mueca de la boca 1
Mueca de Ojos y
Boca 2
Postura del Tronco Neutral 0
Variable 1
Espalda levantada 2
Postura de las
Piernas Neutral, relajadas 0
Pateando 1
Piernas tensas 2
Agitación Motora No 0
Moderada 1
Inquieto 2

(Büttner W.,Finke W.; Analysis of behavioural and physiological parameters for the
assessment of postoperative analgesic demand in newborns, infants and young
children: a comprehensive report on seven consecutive studies; Paediatric Anaesthesia
2000, 10: 303–318.)

Consideraciones al usar la escala CHIPPS:

 La evaluación debe completarse en 15 segundos.
 En el periodo postoperatorio, un puntaje entre 0 y 3 indican ausencia de dolor.
 Un puntaje > 4 indica necesidad de tratamiento analgésico, con urgencia
proporcional al puntaje obtenido.
 Se obtendrá una mejor evaluación de ser repetida a intervalos fijos.

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FIGURA 2
ESCALA DE FOTOGRAFIAS DE NIÑOS CON EXPRESION DE DOLOR

(Beyer, 1984)

FIGURA 3
ESCALA DE CARITAS

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8
Adultos

La escala visual análoga (EVA)

Este instrumento permite evaluar la intensidad del dolor y el grado de alivio
experimentado.
Pese a todas las limitaciones impuestas por las características del método, es el
instrumento más específico y sensible con el que se cuenta en el control rutinario al
lado de la cama del paciente.
Al paciente se le muestra el anverso de una “regla” en que uno de los extremos
simboliza la ausencia de dolor y el otro, la máxima intensidad del mismo. El enfermo
debe señalar con un cursor o con el dedo el punto de la línea que representa la
intensidad de su dolor. El evaluador observa en el reverso de la regla la puntuación que
corresponde a la intensidad del dolor reportado (Figura 4).

1.-evaluación de la intensidad del dolor:

El instrumento de EVA debe ser presentado al enfermo de la misma forma durante las
evaluaciones sucesivas, sin mostrar al paciente la escala numérica (de lo contrario se
estaría aplicando una escala numérica de medición del dolor), presentarla horizontal o
verticalmente, referidos el extremo mínimo a la “ausencia de dolor” y el máximo al
“dolor máximo imaginable”, el cursor se presenta en el mismo punto (al inicio o al
medio) (Fig.4). La intensidad del dolor así registrada aumenta en forma exponencial a
medida que se avanza desde el extremo de ausencia de dolor hacia el de dolor
máximo, esto quiere decir que cinco no es la mitad, y que siete no es un 20% más de
dolor.
Si se permite que el paciente refiera el extremo de máximo dolor, a una intensidad
conocida por él de antemano (puede ser un dolor histórico o el dolor basal), en ese
caso, la relación entre el desplazamiento a través de la línea y la intensidad de dolor
tiende a ser directa (lineal).

FIGURA 4 (A Y B)
ESCALA VISUAL ANALOGA

A) Anverso

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Nótese que en el anverso solo existe la representación grafica de un continuo entre el
estado sin dolor y el de máximo dolor imaginable por el paciente. Este es el lado
presentado al paciente.
B) Reverso

La puntuación que corresponde a la intensidad del dolor se lee en el reverso de la

regla.

2.-Evaluación de alivio del dolor

Cuando se desea evaluar la respuesta a la terapia, se puede hacer comparando la

variación de los registros de intensidad de dolor o se puede optar por una medición del
alivio. Para esto se debe referir el punto de máximo dolor al que se experimentaba
antes de administrar el analgésico.
Los valores de intensidad obtenidos por estas distintas modalidades de evaluación, no
son comparables. Esto debe ser considerado, especialmente, en protocolos de
investigación.
En el manejo de dolor agudo, se sugiere modificar el esquema analgésico cuando la
EVA medida en condiciones de reposo excede el valor 3 de 10, y en condiciones de
ejercicio (dinámicas) si excede 5 de 10. Estos valores se han adoptado por convención,
y son representativos de un dolor moderado.

Escalas verbales

En las escalas verbales se da a elegir al paciente entre una serie de palabras que
pretenden describir la intensidad de su dolor (ej: leve, moderado, intenso, insoportable).
El problema de estas escalas radica en las diferencias del lenguaje hablado y en que
son dependientes del nivel socio cultural. Es recomendable emplear términos simples,
descriptivos y fácilmente comprendidos por la población que se desea evaluar.

Escalas numéricas

Se solicita al paciente que “ponga nota a su dolor”, desde “cero” que representa la
ausencia de dolor, a “diez” que es el dolor máximo imaginable. Este método es útil en

10
pacientes que están imposibilitados de manejar una EVA, estos son: pacientes
demasiado sedados, no videntes y los que no comprenden como operar la EVA. En los
pacientes que aprenden el uso de ambos métodos se observa una muy buena
correlación entre la EVA y la escala verbal numérica.

Manejo específico del dolor agudo postoperatorio

Los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas cursan un período de tiempo

variable durante el que experimentan sensaciones dolorosas. La duración de este
depende de factores personales (características que inciden en la neuroplasticidad), del
tipo de cirugía y del manejo que se realice.
Se sabe que existe una gran dispersión en términos de duración, intensidad de dolor y
requerimientos de analgésicos en respuesta a un mismo tipo de acto quirúrgico.
Independiente de la magnitud inicial, se observa disminución gradual de la intensidad
del dolor a medida que pasan los días. Esto es característico para cada tipo de
intervención e incisión quirúrgica. Por ejemplo, una colecistectomía abierta suele doler
intensamente 24 horas, una histerectomía 48 horas y una toracotomía o lumbotomía
durante 72 horas. Estos períodos de tiempo variables, en los que se requiere
analgesia de mayor intensidad, son los observados en poblaciones de pacientes
operados que utilizan analgesia controlada por el paciente (PCA) (ver más adelante).
Los distintos tipos de cirugía, dependiendo del tipo de estructuras anatómicas
afectadas, del número de dermatomas o viscerotomas involucrados y además de la
necesidad o no de movilizar estos segmentos (por ejemplo los movimientos de la pared
abdominal durante la inspiración profunda o la tos), determinan la aparición de dolor de
diversos orígenes: músculo esquelético (somático), visceral y neuropático. Además se
agrega dolor que es desencadenado por la movilización de los tejidos lesionados
(incidental), el que si bien se origina en estructuras viscerales o somáticas, no es
suficientemente aliviado por los analgésicos opioide o antiinflamatorios que son
capaces de aliviar el dolor de reposo. Esto probablemente se debe a que los
“incidentes” que desencadenan este tipo de dolor actúan por estímulo mecánico directo
de los nociceptores, y de ese modo se comportaría como un dolor neuropático o que
desencadena un tren de estímulos nociceptivos de tal envergadura que sobrepasa toda
acción analgésica de las drogas administradas.
Los objetivos a perseguir en el manejo del dolor son:

a) En primer lugar, proporcionar confort al paciente, luego, disminuir posibles

complicaciones debidas en parte a la repercusión sistémica del dolor (respuesta de
stress y alteraciones reflejas) (ver Tabla 1)
b) Facilitar las maniobras terapéuticas (ej: kinesiterapia) y la deambulación precoz.

Cuando existe una mayor necesidad de anular los efectos de la respuesta de stress, o
cuando se requiere una buena analgesia en condiciones dinámicas (dolor incidental),
se prefiere analgesia mediante bloqueos de conducción: Infiltración anestésica de los
bordes de heridas operatorias, bloqueos de troncos nerviosos (bloqueos de nervios

11
periféricos, paravertebrales o de plexos nerviosos) o bloqueos a nivel del segmento
raquídeo (epidural o subaracnoídeos).
La analgesia proporcionada por drogas que no bloquean la conducción
(Antiinflamatorios No Esteroidales o AINE, opioide, etc.) puede ser tan efectiva como
los bloqueos de conducción en términos del confort proporcionado, pero es menos
efectiva bloqueando la respuesta de stress o eliminando el dolor incidental.

Conceptos básicos

Tratamiento Multimodal:
En relación a la forma de planificar la analgesia de un paciente, se puede elegir entre
varios métodos (técnicas) analgésicas. La recomendación general es combinar dos o
más técnicas o analgésicos para obtener el máximo de sus efectos deseables y
minimizar los efectos colaterales de cada uno. Ejemplos de esto son combinar opioides
con AINE, combinar 2 o más agentes en una infusión epidural, tratar la ansiedad del
periodo perioperatorio además del dolor, etc. Entendido así, el termino “multimodal” es
equivalente al de “analgesia balanceada”.

Analgesia preemptive (Anticipatoria):

Actualmente contamos con evidencia de mecanismos de sensibilización, tanto central

como periférica, de grupos neuronales (vías de nocicepción) frente a injurias, tanto por
la liberación periférica de mediadores inflamatorios (sensibilización periférica), como
por mecanismos centrales de neuroplasticidad (sensibilización central). Esto se
traduce en una disminución de su umbral con una mayor respuesta en intensidad y
duración frente a un estimulo dado (tanto de nociceptores como receptores de tacto y
propiocepción [fibras A]), además de la estimulación de un mayor numero de
neuronas simultáneamente. Clínicamente observaremos hiperalgesia primaria (el área
injuriada: dolorosa y de sensibilidad aumentada ante estímulos térmicos y mecánicos) y
un área de hiperalgesia secundaria (aumento de sensibilidad del tejido intacto
circundante sólo ante estímulos mecánicos). Además se ha descrito la aparición de
conexiones anatómicas a nivel medular, entre neuronas que responden a transmisión
de neuronas A (que normalmente transmiten propiocepción, tacto) y neuronas que
responden a transmisión de fibras A y C (transmiten nocicepción, temperatura y
tacto). Esto finalmente se traduce clínicamente en la aparición de alodinia (dolor frente
a estímulos normalmente no dolorosos; por ej. tacto). Esta serie de cambios de
procesamiento sensitivo medular y los cambios sinápticos generados ante estímulos
mantenidos consituyen la denominada plasticidad extructural medular.
Existen intervenciones pre operatorias como la premedicación con opioide y AINE,
infiltración local con anestésicos o bloqueos epidural y caudal que reducirían los
fenómenos de sensibilización, disminuyendo el dolor postoperatorio y el consumo de
analgésicos durante este periodo. Desde que se describió este concepto se ha puesto
en duda, debido a que no ha sido posible demostrarlo en todas las variantes de cirugía.
Pero existen al menos tres factores que podrían explicar los resultados negativos que
se han reportado en la literatura:

12
 La cirugía dental, en la que se describió su efecto, se caracteriza por primar un
mecanismo inflamatorio sobre estructuras somáticas y carecer de componente
visceral, a diferencia de la cirugía abdominal, (en la que falla este principio), que
tiene un gran componente visceral e incidental.
 En un evento en el que se combinan varios mecanismos y en el cual el dolor es muy
intenso, es difícil aislar la contribución de una dosis o intervención aislada, que
impacta en distinta magnitud sobre estos mecanismos.
 Los trabajos que no logran demostrar el efecto preemptive, por lo general no
cuentan con el número suficiente de pacientes, como para eliminar la variación
individual en el requerimiento de analgésicos para un mismo tipo de cirugía.
Interesantemente, se ha observado que la utilización de analgésicos reservados
previamente al dolor crónico, especialmente los del grupo denominado como
estabilizadores de membrana (básicamente anticonvulsivantes) y bloqueadores de
receptores NMDA (ketamina) tendrían efecto ahorrador de opioides en el periodo
perioperatorio de ser administrados antes de la cirugía. Esto apuntaría a un probable
mecanismo preventivo de sensibilización central, y a que exista un mecanismo mixto de
dolor postquirúrgico que comprende además un componente neuropático importante,
especialmente en algunas cirugías (mastectomía total, disección axilar, toracotomía,
lumbotomía).

13
FIGURA 5
MECANISMOS ENVUELTOS EN LA SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA

Sensibilización Periférica

Daño Tisular Inflamación Terminaciones

Nerviosas Simpáticas

Liberación de
Mediadores
“Sensibilizantes”
Iones Hidrogeno Histamina Purinas Leucotrienos
Norepinefrina Iones Potasio Citoquinas NGF
Bradiquinina PGS 5-HT Neuropeptidos

Sensibilización Fibras C y A

Cambia Umbral Nociceptores

Menor Umbral Ante Estimulo Respuesta Anormal Ante

Nocivo Estimulo Inocuo

HIPERALGESIA ALODINIA

FIGURA 6
MECANISMOS DE SENSIBILIZACIÓN CENTRAL

14
 Normal:ActEVación Fibra A
* No se observa actEVidad
neuronal medular en vías
nociceptEVas.

Normal: ActEVación de Fibra

C
Se produce actEVidad
neuronal en vías
nociceptEVas proporcional al
estímulo transmitido por fibra
C..

Sensibilización Central:
Al existir actEVidad
aumentada de fibras C, la
actEVación de fibras A puede
inducir dolor.

Inflamación:
Puede causar la expresión de
fibras A fenotípicamente
alterdad, que a su vez
pueden inducir sensibilización
central.

*Actividad de neuronas de vías nociceptivas a nivel medular.

15
Drogas Utilizadas

AINE
Los Analgésicos Antiinflamatorios No Esteroidales, actúan principalmente a través de la
inhibición de síntesis de prostaglandinas, tanto a nivel periférico como del SNC, con un
efecto antiinflamatorio variable.
Sus ventajas en relación a los opioides incluyen principalmente la ausencia de
tolerancia y riesgo de adicción, menor sedación, en combinación con opioides
disminuyen los requerimientos de estos (entre un 20 y un 30%) y sus efectos
colaterales (principalmente depresión respiratoria). Su potencia es menor que la de
opioides, teniendo un efecto techo; es decir, existe una dosis máxima sobre la cual no
se obtiene mayor efecto analgésico.
Su rol en el tratamiento del dolor perioperatorio severo es coadyuvante, pudiendo ser
útiles por si solos para el dolor leve a moderado.
Sus efectos colaterales incluyen hemorragia digestiva, alteraciones de función
plaquetaria, broncoespasmo, y posiblemente, asociación con sangrado perioperatorio
(por ejemplo, es polémico su uso en cirugía otorrinolaringológica).
Contraindicaciones a su uso son: Falla renal, hipovolemia, hiperkalemia, falla hepática
severa, preeclampsia, riesgo conocido de hemorragia, broncoespasmo por aspirina e
historia de úlcera gastrointestinal. Se debe tener precaución en caso de usuarios de
Beta-bloqueo, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, diuréticos,
ciclosporina, metotrexate, pacientes diabéticos, mayores de 65 años, con patología
vascular, y pacientes sometidos a cirugía cardiaca, hepatobiliar u otra cirugía vascular
mayor.
Los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX2 o inducible)(Celecoxib, Etoricoxib,
Rofecoxib, Valdecoxib, Parecoxib), corresponden a un grupo relativamente nuevo de
AINE que se caracterizan por su selectividad por esta enzima, con lo cual en teoría
disminuyen los riesgos asociados a la inhibición de la COX1 (COX constitutiva). A
diferencia de los AINE tradicionales, no están contraindicados en pacientes con mayor
riesgo de sangrado, reacciones broncoespásticas a aspirina ni con historia de úlcera
gastrointestinal. Su efecto a nivel renal no es todo lo inocuo que se pensó en un
principio. La COX2 se expresa constitutivamente en muchos órganos, particularmente a
nivel del SNC y a nivel renal; en este último se han detectado productos derivados de
COX2 en celulas yuxtaglomerulares y epiteliales corticales y medulares, jugando un
importante rol en mecanismos reguladores y adaptativos locales. En pacientes
ancianos se ha descrito la aparición de edema y alzas de presión arterial sistólica
durante su uso e incluso daño renal grave. En el caso de pacientes hipertensos se
debe monitorizar cuidadosamente la presión arterial durante su uso, ya que disminuyen
la efectividad del tratamiento anithipertensivo (diuréticos, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y bloqueadores , debiéndose descontinuar su uso de
detectarse alzas de presión arterial por sobre las basales del paciente.

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TABLA 4
AINE DE USO COMÚN: VIDA MEDIA Y DOSIFICACIÓN

Vida
Media
Droga (horas) Vía Oral Parenteral
Dosis inicial Máxima Dosis Inicial Máxima Diaria
Diaria (EV/IM) (EV/IM)
Aspirina 0,2 0,5-1 gr 6 gr
Celecoxib 9-15 200 mg 400 mg
Diclofenaco  1,1 25-75 mg 200 mg 75 mg/75 mg 150 mg/150 mg
Ibuprofeno 2,1 400 mg 3,2 gr
Indometacina 6 25-75 mg 200 mg
Ketoprofeno  1,8 50-100 mg 300 mg 100 mg/100 mg 300 mg/200 mg
Ketorolaco 5,1 10 mg 40 mg 30 mg/30 mg 120 mg/120 mg
Naproxeno 14 275 mg 1500 mg
Parecoxib 8 40 mg/ - 80 mg/ -
Piroxicam 57 20-40 mg 40 mg
Rofecoxib 17 12,5-25 mg 50 mg
Tenoxicam 60 20-40 mg 40 mg
EV: Endovenoso.
IM: Intramuscular.
 No debe administrarse en bolo EV. Velocidad de infusión mínima de 30 minutos.
 No debe administrarse en bolo EV. Velocidad de infusión sugerida de 20 minutos.

Paracetamol
El Acetaminofeno o Paracetamol, carece de actividad antiinflamatoria, pero constituye
un analgésico efectivo y con mínimos efectos colaterales en dosis clínicas. Debiera ser
usado de rutina como base de todo tratamiento de dolor agudo.
Su mecanismo de acción está dado por la inhibición de liberación de prostaglandinas, y
tendría algún rol en los mecanismos analgésicos relacionados con serotonina, ambos a
nivel espinal; su combinación con AINE tiene efecto supraaditivo.
Su principal (más temido) efecto adverso es la hepatitis fulminante secundaria a una
sobredosis de esta droga, habitualmente al administrar más de 1 gr. por cada 10 Kg. de
peso corporal en 24 hrs. por vía oral.

Tramadol
Su mecanismo de acción dual está dado por inhibir la recaptación de Noradrenalina y
Serotonina a nivel de las astas dorsales de la médula (donde tienen un rol inhibitorio de
la transmisión de neuronas nociceptivas), además de ser un agonista opioide débil.

17
No suele usarse como analgésico único, sino en combinación con AINE o Paracetamol.
Se prefiere administrar en infusión continua en lugar de bolos e.v. horarios, para
disminuir la incidencia de náuseas y vómitos asociados a su uso.

Opioides
Tradicionalmente han sido la droga de 1ª elección en el manejo del dolor agudo
perioperatorio severo. Su mecanismo de acción está dado por su efecto inhibitorio a
nivel presináptico de liberación de neurotransmisores desde neuronas de vías
nociceptivas, e inhibición de conducción postsináptica de ellas, tanto a nivel medular
como cerebral.
Su uso debe ser siempre titulado, en dosis pequeñas, a intervalos repetidos, hasta
obtener la respuesta analgésica buscada. Monitorizar cuidadosamente la frecuencia
respiratoria y saturación durante su administración, buscando dirigidamente la
aparición de depresión respiratoria secundaria a su uso. Otros de sus efectos
colaterales incluyen sedación (que suele preceder a la depresión respiratoria), prurito,
náuseas y vómitos, y retención urinaria.

TABLA 5
OPIOIDES DE USO COMÚN: DURACIÓN DE ANALGESIA Y DOSIS EQUIANALGÉSICAS

Droga Duración (hrs) Dosis Equianalgesicas (mg)

IM PO
Codeina 4-6 120 200
Fentanyl 1-2 0.1 -
Hidrocodona 4-6 - 30
Hidromorfona 4-5 1.5-2 7.5
Meperidina 2-4 75 300
Metadona* 4-8 10 20
Morfina 4-6 10 30
Oxicodona 4-6 20 20
 Dosis equianalgésicas a 10 mg de morfina endovenosa.
 La duración de los tratamientos administrados por vía oral es mayor que por vía
parenteral.
* La duración del efecto de Metadona aumenta con dosis repetidas debido a su larga
vida media (13-100 horas).

En el caso de pacientes usuarios crónicos de opioides, se debe tener en consideración

que sus requerimientos serán habitualmente mayores que los de la población
“promedio”. Se debe tener la precaución de usar agonistas opioides puros, para evitar
desencadenar un sindrome de abstinencia o dolor y evitar el efecto techo al usar
agonistas parciales (todos los mencionados en la tabla 5 son agonistas puros). En el
caso de ser usuario crónico de un opioide diferente al que usaremos para la analgesia
perioperatoria se debe realizar la conversión de la dosis del opioide usado por el

18
paciente crónicamente y el que se administrará, considerando la vía de administración
de cada uno de ellos.

Precauciones al realizar conversión de dosis de opioides:

1) Las dosis sugeridas en la tabla 5 son para pacientes no usuarios crónicos de
opioides en el contexto de manejo de dolor agudo.
2) Determinar la dosis total de 24 hrs usada con el opioide actual.
3) Buscar en la tabla la dosis equianalgésica correspondiente a la vía de
administración del nuevo opioide.
4) Se debe usar un 50 a 60% de la dosis equianalgésica calculada del nuevo
opioide (10 a 25% en el caso de metadona) debido a que existe tolerancia
cruzada incompleta entre los distintos opioides.
5) La dosis total nueva calculada se debe dividir en el número de dosis diarias a
administrar.
6) Se debe contar con opioides de rescate durante el periodo de ajuste de
dosis.

Anestésicos locales
Su uso queda limitado a los bloqueos de conducción en su amplia gama de
posibilidades (neuroaxiales, de troncos nerviosos), a la infiltración de heridas
operatorias, y en manos de especialistas, en el diagnóstico diferencial y manejo de
dolor neuropático agudo y crónico (lidocaína).
En el caso de su uso peridural, se prefiere su combinación con opioides para disminuir
los efectos colaterales de cada uno por separado, mejorando la calidad de la analgesia
lograda.

Técnicas Analgésicas

Esquemas de Administración de Analgesia

PRN o SOS
Por la costumbre en su empleo, se han asentado los esquemas de administración PRN
(cuando nace la necesidad) y SOS (si opus sit).
Estas populares indicaciones pretenden que las drogas analgésicas sean
administradas cuando el paciente ya no es capaz de tolerar el dolor. Debiendo ocurrir
un proceso más o menos largo, dependiendo cuán fácil sea la obtención del
analgésico, para que éste llegue finalmente al paciente. En ocasiones la respuesta
obtenida es la administración de un placebo. La “ventana” de dolor experimentado
mientras la analgesia no surte efecto, es responsable de la sensibilización secundaria y
de la hiperalgesia correspondiente, lo que se traduce en aumento de los requerimientos
de analgesia durante el período que sigue. En otras palabras: se termina necesitando
más analgésico para aliviar un dolor intenso que para evitar que este se produzca. El
problema, es que la mayoría de las veces los pacientes reciben menos analgésico del
que necesitan.

19
La analgesia PRN y SOS suele ser efectiva solo en aquellos pacientes que
experimentan dolor de baja intensidad.

Administración horaria:
Se basa en el conocimiento que se tiene respecto a las características farmacológicas
de las drogas analgésicas. Los intervalos de administración son ajustados a los
períodos de efectividad analgésica (diferentes de la vida media de eliminación). Por
otro lado, la masa de droga es estimada de valores promedios para la población, en los
que se integran: la vida media de eliminación, los rangos terapéuticos, característica
pondo estatural del paciente, vía de administración de la droga, etc.
El esquema horario puede fallar debido a la dificultad para integrar la variabilidad
personal que determina diferentes requerimientos de analgésico y los eventos a los que
el paciente pudiese ser sometido, variando desde la inmovilidad a los ejercicios
kinésicos intensivos.
Frente a un esquema de este tipo, podemos dividir a los pacientes en tres grupos, el
primero; en que se logrará alivio satisfactorio, el segundo; en que el alivio será parcial y
un tercero en que primarán los efectos de la sobre dosificación, algunos de los cuales
son indeseables. La distribución de los pacientes en los diferentes grupos dependerá
de que tan potente sea nuestro esquema analgésico. A pesar de estas limitantes, este
modelo es bastante más efectivo y racional frente a cuadros de moderada o gran
intensidad dolorosa, que los llamados esquemas PRN y SOS.

Infusión Continua:
Con esta forma de administración se busca mantener un nivel plasmático estable del
analgésico, dentro del rango terapéutico, mediante la administración de una dosis de
carga inicial continuando con una infusión de los requerimientos analgésicos estimados
necesarios para 24 hrs., evitando la aparición de períodos de dolor por caída de la
concentración de la droga. Si bien conceptualmente es ideal por disminuir la posibilidad
de efectos adversos de las drogas una vez ajustada la dosis, es precisamente este
punto el que evita que sea un método infalible, dada la gran variabilidad de
requerimientos entre pacientes, tanto por sus características individuales como por la
magnitud de la injuria sufrida.

PCA (analgesia controlada por el paciente):

Los sistemas de analgesia controlados por el paciente, desarrollados durante la década
de 1970 en USA, han permitido solucionar de mejor forma el problema de variación
personal del dolor agudo, condición última que dificulta el manejo, debido a la premura
con la que debe ser aliviado el dolor.
Este sistema entrega al paciente el control de una máquina o dispositivo que le permite
auto administrarse el analgésico necesario para controlar su dolor. Básicamente
consisten en una bomba de infusión programable (pudiéndose especificar si dar o no
una infusión basal, la dosis del bolo solicitado por el paciente y la latencia entre bolos o
¨lock out¨), con un interruptor que puede operar el paciente para administrarse
analgésicos.
Con este sistema analgésico, es posible comprobar que los requerimientos de morfina
durante el postoperatorio de histerectomía, varían entre 6 y 50 miligramos durante las

20
primeras 24 horas. Esta enorme variabilidad individual sería imposible de controlar con
otro método de administración.
Estos sistemas cuentan además con dos barreras de seguridad:
a) Un tiempo de latencia entre bolos analgésicos efectivamente liberados (distinto de
bolos solicitados), permitiendo al paciente percibir el efecto de un bolo antes de
solicitar una segunda dosis.
b) Si por algún motivo el paciente acumulase un excesivo efecto de droga (opioide), la
sedación resultante impide que siga demandando nuevas dosis lo que evita
alcanzar niveles tóxicos.
El uso de este sistema requiere de personal entrenado para controlar periódicamente a
los pacientes (mínimo 2 veces al día).
La PCA puede ser utilizada para administrar opioide, AINE, drogas coadyuvantes, o
para bloqueos de conducción, empleando en estos casos anestésicos locales y
opioide.

Vías de Administración
Podemos comentar brevemente que esta dependerá del plan analgésico elaborado
para el paciente; esto implica el haber evaluado la probable intensidad del dolor
perioperatorio, la necesidad de movilización precoz del paciente, patología asociada,
capacidad de cooperación de este, entre otros. Entre las comúnmente usadas en el
periodo perioperatorio encontramos:
a) Vía oral
b) Vía endovenosa
c) Vía rectal
d) Vía peridural
e) Vía intratecal (subaracnoídea)
f) A través de catéteres colocados en relación a plexos o troncos nerviosos
Las vía intramuscular se evita dado el dolor que provoca la administración del
medicamento y por su absorción errática, ya que dependerá de la irrigación del tejido
en el cual se inyectó.
La vía endovenosa (ev) sigue siendo de elección para la administración de AINE,
opioides y tramadol, por su comodidad en el periodo postoperatorio inmediato y por su
mayor biodisponibilidad.
Las vías intratecal y peridural son preferidas para pacientes sometidos a grandes
cirugías con laparotomías amplias o toracotomías. En el caso de la analgesia intratecal
se usa preferentemente morfina por su prolongado efecto analgésico administrado por
esta ruta, obteniéndose en promedio 24 hrs. de alivio, pero requiriendo mantener al
paciente en un servicio con vigilancia continua de saturometría y frecuencia respiratoria
(intermedio o UCI) para detectar depresión respiratoria a tiempo (su incidencia es del 1
% de los casos.). La vía peridural suele ser usada para administrar mezclas de opioide
con anestésicos locales.
En cuanto al uso de catéteres para bloqueos de plexos y troncos nerviosos, pueden ser
usados con anestésicos locales, tanto mediante el uso de infusiones continuas, PCA o
bolos de rescate. Su uso se ha extendido tanto a cirugías en pacientes hospitalizados
como ambulatorios, especialmente en cirugía ortopédica. Las posibilidades de dar

21
analgesia usando técnicas de bloqueos regionales son múltiples y extensas de explicar,
por lo que son tratadas en un capítulo aparte.
La vía rectal es usada habitualmente en pediatría, no siendo exclusiva de esta
población, siendo una posibilidad en pacientes en malas condiciones, con trastornos de
deglución y sin accesos vasculares.
La vía oral no es usada frecuentemente en el postoperatorio inmediato, dejándose su
uso para los días siguientes, de manera que el paciente ya no requiera mantener una
vía venosa permeable para continuar recibiendo analgésicos.

Racionalidad del uso de Analgesia Controlada por el Paciente (PCA)

VENTAJAS DEL USO DE PCA:

Mejor analgesia y satisfacción del paciente:

Es un hecho demostrado que no existen mayores efectos colaterales con el uso de
PCA comparada con analgesia convencional.

Razones de una mayor satisfacción del paciente:

• Mantiene el autocontrol y autonomía
• Evitan dolor adicional de otras medicaciones
• Inicio más rápido de la analgesia, disminuye la espera para analgesia
• Concentraciones plasmáticas más estables comparadas con los opioides
intramusculares
• Titulación de la analgesia por el paciente, cobertura de la variabilidad entre
pacientes
• Disminuye la carga de trabajo de enfermería.

Todo esto se asocia a una "mejoría del estado psicológico" a medida que el paciente
nota está en “control” de su propia analgesia.
La ventaja más importante de este método es la individualización de la terapia. Al
parecer no habría ahorro en opioide, como se formuló inicialmente. Tampoco existen
diferencias con la calidad de la analgesia brindada por opioide epidurales.

En cuanto a la satisfacción del uso de PCAE (epidural) y PCAEV (endovenosa):

22
Comparación PCAE v/s PCAEV
 La combinación de bupivacaína + opioide mejora la calidad de la analgesia y reduce
los efectos adversos causados por la bupivacaína (bloqueo simpático y motor).
 El efecto analgésico es más completo al ser capaz de bloquear el dolor incidental, lo
que no ocurre de la misma forma con la morfina en PCAEV.
 La PCAEV con morfina es reportada como más satisfactoria por parte de los
pacientes, comparada con morfina epidural, a pesar que esta última sea mejor
evaluada como calidad de analgesia.
 Al menos un metaanálisis demuestra superioridad analgésica de PCAE frente a
PCAEV4).

Efectos sobre función pulmonar:

La función pulmonar postoperatoria, medida en términos de (PEF y CVF), es mejor con
el uso de PCA comparada con las terapias habituales.
Cualquiera sea la vía de administración de opioide después de una cirugía, existe el
riesgo de depresión respiratoria e hipoxemia. La incidencia aproximada es de 0.5% a
1%, independientemente de la vía de administración elegída. Los factores de riesgo de
depresión respiratoria son:
 Edad avanzada.
 Uso concomitante de hipnóticos o sedantes.
 Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
 Obesidad mórbida.
 Lactantes prematuros durante su periodo de inmadurez.
 Insuficiencia renal (principalmente con morfina por acumulación de su metabolito
activo).

Recuperación más rápida:

El manejo óptimo del dolor con la PCA atenúa la respuesta metabólica al stress
quirúrgico con mejoría de los parámetros ventilatorios, temperatura corporal y
precocidad en la deambulación. Sin embargo no se a demostrado disminución de la
estadía hospitalaria.

Satisfacción del equipo de salud y menor carga asistencial:

Las razones son que se cuida a un paciente cooperador, más satisfecho y menos
ansioso debido a que toma menos tiempo la obtención de analgesia.

Costo-efectividad:
Algunos estudios muestran que la PCA es más cara que las terapias convencionales,
mientras que otros afirman lo contrario. Probadamente disminuye el tiempo ocupado
por enfermería, permite un óptimo manejo de drogas y mayor satisfacción del paciente,
lo que a la postre la hace costo-efectiva.

23
LIMITACIONES PARA EL USO DE PCA:

Si bien es cierto, su uso permite individualizar la terapia analgésica, no está exento de

problemas:
a) Costo del equipo: Alrededor de 2000 dólares, más insumos.
b) Monitoreo frecuente y equipo de salud entrenado: Se debe monitorizar
frecuentemente el dolor, la sedación y la frecuencia respiratoria para asegurar un
efectivo y seguro uso de la PCA. Se requiere también un entrenamiento continuo
del equipo de salud, incluyendo médicos y un equipo del dolor y personal entrenado
en caso de emergencias.
c) Accidentes relacionados con la técnica: Actualmente son poco frecuentes, ya que
existen equipos muy seguros:
a. Errores del operador: programación errónea, errores en la preparación.
b. Errores del paciente o sus acompañantes
c. Falla de equipo

Efectos adversos:
Los más frecuentes son: náuseas, vómitos, sedación, prurito e íleo (inherentes al uso
de opioide). Para el manejo de las náuseas agregamos droperidol al reservorio de
droga de la PCA. La coadministración de un AINE disminuye el consumo de opioide,
pero esta disminución tiene pocos efectos sobre las náuseas.

Edad del paciente:

Se emplea como modalidad de PCA a partir de los cinco años de edad, asumiendo que
a partir de ese momento son capaces de entender el procedimiento. Los pacientes de
edad avanzada y deterioro de sus funciones mentales no son capaces de operar la
máquina. En los pacientes incapaces de manejar la PCA se puede emplear el sistema
en modalidad NCA (Nurse Control Analgesia o analgesia controlada por la enfermera).

EXPERIENCIA DE NUESTRA UNIDAD

Nuestra unidad de dolor atiende un número aproximado de 1000 pacientes al año,
todos sometidos a cirugía mayor. El 58% de ellos reciben analgesia endovenosa y el
42% restante, recibe bloqueos de conducción, la mayoría de ellos epidural. Si se opta
por esta última modalidad se inserta un catéter tratando de acceder al metámero que
alcanza la incisión en su punto proximal. Por este motivo, en su gran mayoría se trata
de catéteres epidurales toráxicos o lumbares altos.

Los esquemas empleados en nuestra unidad de manejo del dolor son:

Analgesia endovenosa :
 Período de carga: Morfina 0,05 mg /Kg. I.V. cada 10 minutos hasta alivio del dolor.
 PCA endovenosa, morfina:

24
 o Solución fisiológica 250 ml + 50 mg de morfina, bolos de 1 mg, latencia de
8 minutos, sin límite de administración horaria. En el casos específicos se
programa una latencia de 15 minutos: obesos mórbidos, antecedente de
apnea del sueño, etc.
o En cirugía ginecológica o en paciente que experimentan náuseas durante
la carga, se asocia droperidol 10 mg en la solución de PCA(0,04 mg/ml).
o En los pacientes en quienes se desea evitar el uso de morfina (pacientes
intervenidos de vía urinaria, cólico biliar durante la carga con morfina), se
emplea meperidina (500mg/250 ml), administrándose en bolos de 10 mg.

Analgesia epidural:
 Durante el despertar de la anestesia en pabellón se administra una dosis de carga
por el catéter epidural.
 Si la analgesia es satisfactoria se inicia PCA.
 Si resultase ser insuficiente por alivio insuficiente o por un bajo nivel alcanzado, se
administra un bolo mayor de anestésico, (7 o 10 ml de bupivacaína). Una vez
comprobada la utilidad del catéter, se instala la PCA, con la siguiente programación:
 Solución fisiológica 250 ml conteniendo Bupivacaína 300 mg (0,12%) + Fentanyl
500 mcg (2 mcg/ml).
 Catéter alto y bloqueo efectivo con 10 ml de dosis de carga: Se programa una
infusión de 5 ml/hora y bolos de 5 ml con un periodo de latencia de 20 minutos.
 Catéter relativamente bajo: se programa bolos de 7 o 10 ml, con latencia de 20
minutos, sin infusión continua.

La monitorización de los niveles de sedación, frecuencia respiratoria y oximetría de

pulso, es mantenida durante tres horas antes de proceder al traslado del paciente a su
sala.
La meta es lograr una EVA de reposo <3 y una EVA dinámica <5 ( que se evalúa
pidiendo al paciente toser.)
La permanencia promedio de la PCA es de 24 horas para cirugía ginecológica y cirugía
biliar y de 48 a 72 horas para la gran cirugía digestiva y torácica.
En la cirugía traumatológica se mantiene por tiempo más prolongado en los casos que
se indica movilización pasiva o activa de las extremidades o en pacientes que son
intervenidos repetidamente.
El retiro de PCA se realiza en forma gradual durante el segundo día, suprimiendo la
infusión y continuando con bolos de analgesia. Además se inicia la infusión de un
opiáceo débil como tramadol en infusión intravenosa continua u oral en su forma de
liberación prolongada.
Siempre que no exista alguna contraindicación formal, se asocia a la PCA un AINE en
régimen de administración horaria. La asociación de drogas coadyuvantes (a-2
agonistas, bloqueadores de NMDA y otros) permite potenciar el efecto analgésico y
reducir los requerimientos de AINE, opioide y anestésicos locales.
Las nauseas se tratan con antieméticos endovenosos: droperidol, u ondansetrón en las
dosis habituales. La retención urinaria no constituye un problema mayor ya que la

25
mayoría de los pacientes emplean sonda vesical por periodos mayores de 48 horas. En
caso de presentarse una retención urinaria, ésta debe ser prontamente tratada.

En algunos pacientes se utilizan con bastante éxito bloqueos regionales de conducción

en dosis única, entre ellos: bloqueos caudales en cirugía pediátrica, bloqueos de
nervios ilio-inguinales en cirugías de hernia o apéndice, bloqueos de nervio
femorocutáneo en cirugía de cadera, bloqueos femorales en cirugía de rodilla, de
nervios intercostales en cirugía de tórax. Además existe la posibilidad de realizar
bloqueos continuos de plexos y nervios periféricos mediante la instalación de catéteres,
especialmente en el caso de cirugía de extremidades (Bloqueo de plexo braquial
continuo, plexo lumbar, femoral y ciático), y una gran gama de otras técnicas de
anestesia regional que sería largo de detallar. Los bloqueos de punción única suelen
prolongarse menos de 24 horas, pero les está descrito un efecto analgésico más
prolongado, que se traduce en una disminución del requerimiento de analgésico en los
días que siguen a la cirugía constituyendo un efecto analgésico preemptive de los
bloqueos de conducción.

Evaluación de los Efectos Colaterales y Complicaciones

La farmacoterapia y técnicas analgésicas usadas no están exentas de complicaciones

y efectos colaterales, citaremos los más relevantes:

Evaluación de náuseas y vómitos

Náuseas y vómitos, son los eventos que, junto al dolor, causan el máximo stress en
pacientes postoperados. La intensidad de éstos puede ser medida en términos de su
frecuencia (número de episodios que se desencadenan) o magnitud (sensación
nauseosa, arcadas y vómitos). El grado de malestar puede ser cuantificado mediante
la ejecución de una EVA ajustada al síntoma en cuestión.
Es importante determinar las circunstancias en que se desencadenan estos eventos:
cambios de posición, ingesta de alimentos, dolor, administración de fármacos
parenterales.
Frecuentemente las náuseas pueden ser provocadas por administración de antibióticos
(cefalosporinas, metronidazol), lo que puede ser evitado mediante la inyección
intravenosa lenta (en 20 minutos) de ellos.

Evaluación del bloqueo motor

El bloqueo motor ocurre en pacientes que están siendo tratados mediante bloqueos
regionales con anestésicos locales; entre estos, los que comprometen la función de las
extremidades inferiores son los más conflictivos. Atentan contra la deambulación
precoz y pueden ser causa de accidentes, en especial aquellos que comprometen
selectivamente la función de algunos músculos (ej. Bloqueo femoral). El grado de
bloqueo motor de extremidades inferiores puede ser evaluado mediante la escala de
relajación muscular propuesta por Bromage (tabla 6); en otros casos (por ejemplo
bloqueo motor de extremidad superior por un bloqueo de plexo braquial) se debe

26
describir cuales articulaciones moviliza, y contra que carga (no mueve, mueve solo en
el plano, levanta sin carga, levanta contra carga mínima, levanta contra carga máxima).

TABLA 6
ESCALA DE BROMAGE

• Grado 1: Bloqueo completo Incapaz de mover pies y rodillas (ninguna

articulacion)
• Grado 2: Casi completo Capaz de mover los pies (mueve tobillos)
• Grado 3: Parcial Puede mover rodillas y pies (flectar rodillas)
• Grado 4: Ninguno Flexión completa de rodillas y pies (flectar caderas)

Evaluación de la sedación
La sedación en el periodo perioperatorio es multifactorial (uso preoperatorio de
sedantes e hipnóticos; efecto residual de drogas anestésicas; opioides administrados
pre, intra o postoperatoriamente; entre otros). Independientemente de su etiología, esta
dificulta la evaluación del dolor, ya que compromete la capacidad del paciente para
reportarlo. Recordar: Un paciente que no se queja no necesariamente está sin
dolor, por esto se deben buscar activamente dolor y sedación para su oportuno
diagnóstico y tratamiento.
Además, constituye el síntoma que suele preceder a la depresión respiratoria clínica en
pacientes que reciben opioide, e interfiere con el uso adecuado de sistemas de
Analgesia Controlada por el Paciente (PCA) (ver más adelante).Siempre se debe hacer
su diagnóstico etiológico.
Puede cuantificarse mediante una escala de cinco niveles (de 0 a 4).

TABLA 7
EVALUACIÓN DE SEDACIÓN

0 puntos paciente despierto

1 punto paciente somnoliento, despierta a la voz
2 puntos requiere estimulo táctil para despertar, vuelve a dormirse
3 puntos requiere estimulo doloroso para despertar pero vuelve a
dormir
4 puntos no despierta con estimulo doloroso (paciente en coma)

Evaluación de depresión respiratoria

Como dijimos antes, suele estar precedida por sedación del paciente.
La depresión subclínica del centro respiratorio puede ocurrir incluso con pequeñas
dosis de opioides (disminución de sensibilidad al CO2, sin caer en franca bradipnea ni
desaturación). En el caso de la depresión respiratoria clínica, esta se presenta en forma
de bradipnea con conservación del volumen corriente. Las pausas ventilatorias pueden
llegar a ser muy prolongadas, hasta convertirse en apnea.

27
Se habla de depresión respiratoria clínica cuando la frecuencia respiratoria es menor o
igual a 9 ventilaciones por minuto, pero la frecuencia mínima aceptable está en función
del compromiso postoperatorio de los volúmenes pulmonares. Así, en pacientes con
disminución de la capacidad residual funcional (CRF) después de una cirugía
abdominal, es posible que una frecuencia de 12 respiraciones por minuto sea
intolerable desde el punto de vista fisiológico, lo mismo ocurre si existe alguna
condición que eleve la tasa metabólica por sobre lo normal. Se aconseja evaluar gases
arteriales o al menos oximetría de pulso para decidir conducta a seguir.
Indagar por asociación con otras drogas depresoras, capaces de actuar sinérgicamente
con los opioide: Benzodiacepinas, narcóticos, neurolépticos y efecto residual de
halogenados y otros opioide intra operatorios.

Evaluación de retención urinaria

La pérdida del reflejo miccional, la relajación del músculo detrusor y la hipertonía del
esfínter vesical son las causas de retención urinaria más frecuentes en el contexto del
manejo del dolor. Si a esto se suma sobre distensión de la vejiga, el cuadro se
complica aún más. Debe evaluarse la presencia de globo vesical y adoptarse una
conducta enérgica, lo que significa realizar extracciones periódicas de orina o instalar
una sonda permanente.

Recomendaciones para practicar una analgesia segura

1.- Utilizar esquemas balanceados: Diferentes drogas o procedimientos que se

complementen obteniendo mejor cobertura de los distintos mecanismos o vías de
conducción de dolor involucrados. Esto permite reducir dosis y efectos colaterales de
los analgésicos.
2.- Ajustar los esquemas a las características farmacológicas de las drogas a usar:
Distribución, biodisponibilidad, vía metabólica, tiempos de inicio y de acción, efectos
colaterales.
3.- Ajustar los esquemas a los aspectos clínicos envueltos en el caso: Necesidad de
deambular, terapia kinésica, manejo de secreciones bronquiales, existencia de dolor
distinto al de la cirugía, etc.
4.- Emplear los sistemas de PCA sólo en pacientes capaces de comprenderlos y
utilizarlos adecuadamente. En los que no pueden hacerlo optar por NCA (Nurse control
analgesia) o indicar esquemas horarios de administración de analgésicos.
5.- Implementar un buen sistema de registro para efectividad de manejo y de las
complicaciones (depresión respiratoria, náuseas y vómitos, retención urinaria, bloqueo
motor no deseado).
6.- Crear un sistema de alerta para detección y aviso. Entrenar al personal de sala para
efectuar evaluación del grado de sedación y frecuencia respiratoria.
7.- Implementar un régimen de visitas de control a pacientes hospitalizados que estén
siendo tratado por la unidad de manejo de dolor. Se aconseja un mínimo de dos visitas
diarias.

28
8.- Contar con algún sistema que permita dar atención en horarios nocturnos y festivos.

29
Bibliografía y Referencias Electrónicas
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Setting (Oct 2003);
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31