ACTIVIDAD 2

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO E HISTORIA CLINICA CON SOAP

METODOLOGÍA DE ACTIVIDAD II

Siendo la actividad teórica-práctica del curso, se utilizan casos clínicos de

pacientes reales y conferencias para su desarrollo.
Consiste en una hora diaria (siendo un total de 14 horas en todo el bloque),
distribuidos en subgrupos para trabajar en la solución de problemas. aquí se
realizan SOAP (2) y presentación de tema por alumno.

INSTRUCCIONES PARA PRESENTACION:

- El primer día se dará instrucción de la actividad y se

estructurarán equipos (o individual dependiendo del caso) para
la realización de la presentación de historia clínica con SOAP, que
desarrollarán en formato POWER POINT durante la videoconferencia
de ACTIVIDAD 2.

- Para la realización de esta actividad, se les asignará un caso clínico por

el profesor, este caso estará disponible en el archivo "Casos Clínicos
1" o "Casos Clínicos 2", anexos en esta sección.

- Esta tarea se subirá a plataforma tanto en formato

POWER POINT en el apartado "SUBIR PRESENTACIÓN "

WORD en el apartado "SUBIR HISTORIA CLÍNICA"

- Esta tarea corresponde hasta 20 puntos, representando el 20% de su

calificación final y deberán subirse a plataforma con fecha límite del
martes de la tercera semana antes de las 12 de la noche del curso
correspondiente.

Revisar rúbrica de calificación.

RUBRICA DE HISTORIA CLÍNICA Y VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA

I.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN: En este apartado es importante recabar la siguiente información:

NOMBRE, EDAD, ESTADO CIVIL, SEXO, OCUPACIÓN, RELIGIÓN, LUGAR DE NACIMIENTO,
LUGAR DE RESIDENCIA, DOMICILIO, ESCOLARIDAD, FECHA DE NACIMIENTO. PERSONAS
CON LAS QUE VIVE.

II.- MOTIVO DE CONSULTA: Aquí se transcriben íntegramente las palabras que el paciente utiliza
para mencionar el motivo por el cual acudió a la consulta PSIQUIÁTRICA, que, es lo que mas le
preocupa de su enfermedad. También es adecuado anotar las palabras del acompañante acerca del
porqué, fue traído el paciente a la consulta, además debemos considerar quién lo envía para su
atención y por quien fue referido.

III.- SÍNTOMAS PRINCIPALES: Enumerar cada uno de los síntomas que aquejan al paciente no
describirlos, solamente mencionarlos a manera de lista de claves. ej.: Intranquilidad...Ansiedad...
tristeza... falta de sueño... pérdida del apetito... etc.

IV.- PADECIMIENTO ACTUAL: En este apartado se hará la anamnesis de cada uno de los síntomas,
siempre por orden de aparición cronológica, de los mencionados en los síntomas principales, haciendo
un interrogatorio detallado, además ser muy explícito y sumamente descriptivo dando mas importancia
a las quejas del paciente.

V._ EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: Lo referente a la realización del examen mental corresponde a
la exploración clínica, al momento de cada uno de los componentes del ESTADO MENTAL. Esto sirve
para cerciorarse del área afectada, además de encaminarse al diagnóstico presuntivo, o bien para
lanzar otra Hipótesis diagnóstica.

A) APARIENCIA EXTERNA: En este apartado se debe describir al paciente al momento en que llega
al consultorio,

haciendo hincapié, especial en el sexo del paciente, la forma de ingresar, su edad aparente -VS- edad
real, integridad y conformación física, su aseo y su arreglo personal, las facies que presenta en ese
momento.

B) CONDUCTA Y ACTIVIDAD PSICO-MOTRIZ: Aquí debemos describir la forma de comportarse del

paciente en el consultorio, sobre todo describir las actitudes que toma durante el interrogatorio, además
de la cooperación del mismo.

C) CONCIENCIA: En este apartado debemos describir el estado de conciencia del Paciente, en otras
palabras, el estado de alerta del mismo, además investigar el grado de orientación especialmente en
las esferas del tiempo, espacio y persona.

D) LENGUAJE: Principalmente se debe describir sobre la base de dos aspectos los cuales serían el
curso y contenido del lenguaje, recordando que el lenguaje es en otras palabras el pensamiento
hablado.

E) PERCEPCIÓN: En este apartado se tiene la obligación de investigar la presencia o ausencia de

alteraciones censo -perceptivas, especial mente alucinaciones del tipo que fueren, así cómo ilusiones.
F) PENSAMIENTO: El pensamiento se divide en tres partes:

1.- Forma: es real, lógico, coherente, congruente

2.- Curso: velocidad, lento, rápido, bloqueos, tangencialidad, circunstancialidad

3.- Contenido: tipo de ideas que está presentando.

G) AFECTO: El afecto debemos dividirlo en dos partes especialmente las cuales serían el Talante y la
Expresión emocional. El TALANTE es como dice sentirse el paciente.

LA EXPRESIÓN EMOCIONAL es lo que demuestra el paciente en sus facies y actitudes, normalmente

deben existir una congruencia IDEO-AFECTIVA.

H) MEMORIA: Aquí debemos investigar la capacidad del paciente para recordar tanto los eventos
sucedidos minutos u horas antes, así como poco tiempo antes de la entrevista.

I) ATENCIÓN, CONCENTRACIÓN, RETENCIÓN: En este apartado tenemos la obligación de ver la

atención que presta el paciente, mencionarle que realice operaciones aritméticas sencillas, así como
posteriormente mencionarle cinco objetos, los cuales deben estar en el consultorio y algunos minutos
después preguntárselos posteriormente para valorar su capacidad de retentiva.

J) ABSTRACCIÓN: En este punto se deben mencionar algunos refranes o dichos al paciente y sobre
todo la interpretación que el d a lo que se le mencionó.

K) JUICIO: En este punto se trata de poner al paciente ante una situación donde tenga que tomar una
decisión.

L) AUTOCRÍTICA: En este apartado se le pide la opinión del propio paciente, que piensa de si mismo.

M) CONCIENCIA DE ENFERMEDAD MENTAL: En este apartado debemos investigar que, piensa el

paciente de su enfermedad, si la considera como tal y cual cree que es la causa.

VI.- HISTORIA LONGITUDINAL: Son cortes biográficos del paciente hasta el inicio de su
padecimiento, además nos sirve

para identificar los factores ambientales que influyeron para la enfermedad, y para identificar de
manera global su personalidad.

Entre los puntos que deben de investigar están:

1.- Antecedentes prenatales, natales y posnatales.

2.- Desarrollo psico-motor primario.

3.- Historia Familiar (Padre, Madre, hermanos) y Genograma

4.- Historia Escolar

 5.- Historia Laboral.

6.- Historia Psico-sexual.

7.- Personalidad Premórbida.

VII.- ANTECEDENTES HEREDO - FAMILIARES

VIII.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Y NO PATOLÓGICOS

IX.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

X.- EXPLORACIÓN FISICA Y/O NEUROLÓGICA:

XI.- ANÁLISIS Y PLANES DE MANEJO: