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REGISTRO CLINICO

PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN CLNICO

1. MTODO CLNICO

Ortiz (1994), define el mtodo clnico como la forma de conocer la lgica de desarrollo de una
entidad concreta y singular como es una personalidad, cuya historia ha sido modificada por
procesos sociales o biolgicos adversos que limitan o restringen su desarrollo integral.

Esta lgica debe reflejarse en la conciencia del examinador para que pueda explicar aquellos
procesos; y luego intervenir y verificar los resultados de su intervencin.

Para el autor, el mtodo clnico por su propia naturaleza, tiene que emplear procedimientos
esencialmente cualitativos; por lo tanto, integra cualquier dato cuantitativo capaz de contribuir al
anlisis de la historia de la persona.

Respecto del examen, los procedimientos estn orientados a la atencin del enfermo mediante
tres procedimientos:

Examen Anamnsico: examen de memoria sobre los procesos de la vida de una persona;
(corte longitudinal)

Examen actual: con mis propios ojos, (corte transversal).

Exmenes auxiliares: ampliacin de informacin (test psicolgicos).

Los procedimientos del examen neuropsicolgico estn orientados al estudio de los periodos
formativos de la personalidad, poniendo mayor nfasis en el desarrollo de los rasgos, capacidades
y atributos del paciente, desde su concepcin hasta el momento del examen. Por consiguiente, el
examen neuropsicolgico empieza con el estudio de su historia que comprende el anlisis de su
actividad consciente tal como se ha manifestado en su actuacin personal, en el curso de su vida, y
tal como ella misma aparece ante el observador al momento del examen.

1.1 Examen anamnsico

El examen anamnsico tiene como objetivo la explicacin de la historia del paciente, con la
finalidad de elaborar la Biografa Clnica de una persona. La anamnesis incluye preferencialmente
aquel segmento de su vida que ha sido alterado o perturbado por la enfermedad; esta biografa se
completa luego con los datos del examen actual y los reactivos tipos test. Por lo tanto: la
anamnesis debe contener el relato de los aspectos pertinentes y relevantes de la vida del paciente
que tuviera alguna relacin con el problema clnico.

1.1.1 Identidad personal


El objetivo es conocer si el propio enfermo tiene conciencia de su identidad personal. Por lo
general, en las instituciones los datos de filiacin los obtenemos en las dependencias
administrativas. Estos datos naturalmente tienen valor administrativo, estadstico, o legal, que
est registrado en un documento que puede ser la ficha de matrcula, historia clnica etc.

Para que estos datos tengan valor, tienen que ser referidos al estudio de la identidad de la
persona; y para que tengan valor propiamente clnico, tienen que ser tomados por el propio
clnico, quien debe tomar los datos de filiacin como parte del estudio de la identidad de la
persona. Por lo tanto, con esta finalidad, todos o algunos de estos datos deben ser analizados
como cualquier otro de la historia del paciente.

Cuando un paciente da su nombre y otros datos acerca de s mismo, nos demuestra su capacidad
de autoconciencia, su autoestima, e indirectamente su apreciacin subjetiva acerca de su propio
estado y la situacin en que se encuentra.

Por eso seala Ortiz (1999), hemos preferido delimitar esta rea del examen no con criterio
administrativo, sino eminentemente clnico.

1.1.2 Historia social

Esta rea de estudio comprende las condiciones en que se ha formado y se desarrolla el paciente
como personalidad. Se refiere a la historia del entorno familiar, del trabajo, de la comunidad
respecto de sus condiciones interpersonales. Adems, la jerarqua dentro de la estructura familiar
y del tipo de trabajo; el grado de responsabilidad, la estructura econmica del paciente y de su
familia.

Historia del desarrollo personal

En esta parte del examen se hace hincapi en el estudio de los periodos formativos de la
personalidad, poniendo mayor nfasis en el desarrollo de los rasgos, capacidades y atributos del
paciente, desde su concepcin hasta el momento del examen, o hasta que empezaron los cambios
sintomticos de su problema clnico actual.

Este estudio debe servir como <lnea de base> para ubicar adecuadamente el problema clnico
dentro del contexto de la historia del enfermo, y tener una aproximacin respecto de las
capacidades reales o potenciales de la personalidad y poder contrastarla con su estado actual, as
como para hacer las proyecciones acerca de su futuro, una vez pasada la enfermedad o bajo los
efectos de la misma.

Para comprender mejor la organizacin de la actividad personal, se debe tener como modelo la
forma como se conduce ticamente una persona en el curso de su vida dentro de las relaciones
sociales, y no un modelo basado en la forma como se comporta un animal obligado a responder
ante un estmulo.

Solo despus que ha quedado organizada:


a. la estructura de sus disposiciones afectivas,

b. la estructura de sus aptitudes productivas, y

c. consolidado sus actitudes ante la sociedad.

Quedarn definidos para una persona los grados de amplitud, intensidad y duracin de sus
estados de ansiedad, atencin y expectacin.

reas de examen:

El examen del desarrollo personal comprende el estudio de:

-Las condiciones de la gestacin y el parto

-Las condiciones del paciente al nacer

-El desarrollo del temperamento

-El desarrollo del intelecto

-El desarrollo del carcter.

1.2 Biografa clnica

La biografa clnica, a diferencia de la anamnesis tradicional es toda aquella informacin social que
resulta del estudio longitudinal y cualitativo de la historia de una persona enferma.

Esta parte del examen proporciona una imagen exhaustiva y cronolgica de los eventos que
conducen al momento actual en la vida del paciente. Probablemente esta seccin resultar ms
til a la hora de hacer un diagnstico ya que contiene los datos personales ms significativos
acerca del origen, la evolucin y la expresin actual del problema (dficit, o trastorno esencial de
la persona). Cuanto ms detallada sea la historia del episodio actual, ms probable es que el
clnico haga un diagnstico preciso.

La biografa cnica nos permite conocer a la persona y en ella el problema de salud que la aqueja
para as poder comprenderla, orientarla o tratarla.

1.3 La observacin

Procedimiento:

Se parte de la observacin del individuo total; se explora las caractersticas generales de su


actividad psquica personal para conocer cmo se han estructurado; y qu aspectos originan y
conforman la sintomatologa por la que somos consultados. El examen se orienta entonces al
estudio de la actividad psquica, sobre todo de nivel consciente. Esta ser as el rea de inters que
deber ser observada especficamente.

Respecto de la postura:

Se evala la forma como la persona orienta y organiza sus actitudes y tendencias respecto de las
dems personas (la postura corporal expresa su postura personal); o lo que es lo mismo, sus
actitudes y tendencias se expresan en su conducta.

Una postura aceptable es la del paciente que se conduce a la altura de las circunstancias:

a) Es dueo de s,
b) Sabe lo que persigue, principalmente la recuperacin de su salud, aceptando las
indicaciones del psiclogo.

En casos patolgicos, el paciente puede adoptar una posicin dominante, como por encima del
clnico, o sin inters en colaborar en su propio beneficio, otras veces adopta una posicin
indolente, desaprensiva, o elude al examinador

En otros casos, puede parecer estar fuera de la realidad, aturdido, indiferente, indolente, suspicaz,
estpido.

En otras condiciones podra no saber quin es, no conocer la situacin en que se encuentra, ni
interpretar debidamente el valor y las condiciones de la atencin, podra no dar importancia a su
propia situacin personal, negar que est enfermo o no tiene conciencia de s o de su situacin.

1.4 El interrogatorio

Es muy conocida la influencia que ejerce el psiclogo respecto al interrogatorio, obligado


muchas veces por ideas preconcebidas y ausencia de toda hiptesis directriz, induce muchas veces
las respuestas, y el entrevistado slo atina a afirmar las sugerencias que le hace el examinador; se
designa con el nombre de respuesta sugerida cuando el examinado o paciente, no hace ningn
esfuerzo por contestar la pregunta y responde sugestivamente sin recurrir a su propia reflexin.

El buen experimentador debe, observar, es decir, dejar hablar, no agotar nada, y, al mismo
tiempo, saber buscar algo preciso, tener en todo instante alguna hiptesis de trabajo, alguna
teora justa o falsa que comprobar, tratar de obtener informacin sobre los sntomas o conjunto
de datos que conforman el conjunto sintomtico de la enfermedad.

1.4.1 Informacin directa

Se obtiene por testigos y familiares que conocen al paciente, o por la historia clnica; debindose
hacer un descarte de la fuente en funcin de su grado de validez.

1.4.2 Informacin indirecta


Es la informacin que proporciona el propio paciente mediante su relato o queja; debemos
detenernos en el anlisis de los datos respecto de aquel periodo de su vida que ha sido afectado
por su problema clnico actual.

A menudo el paciente se refiere con palabras ambiguas a una serie de trastornos que inclusive no
tienen relacin alguna con su verdadera molestia y se conoce como (rasgo). Durante el
interrogatorio se hace necesario que se precise la verdadera naturaleza la del contenido clnico
pidiendo que (describa minuciosamente) sus dolencias antes que pretenda encontrar el nombre
correcto del sntoma o trastorno.

El dato es la informacin relevante, en la medida que facilita la explicacin causal del disturbio
conductual. Los datos de observacin se refieren solamente al estado actual del paciente, son los
que se obtienen y se pueden comprobar objetivamente durante el examen. Los datos de
laboratorio o instrumentales se obtienen por medio de procedimientos tecnolgicos.

En lo posible, debe tenerse una muestra del disturbio o defecto, donde se puede ver el
funcionamiento de la actividad psquica y como se manifiesta en el conjunto de su actividad
personal, para la muestra, se somete al paciente a una situacin cuasi-experimental.

Las tareas que el paciente debe realizar durante el examen, son un tipo de acciones provocadas
por el psiclogo en forma artificiosa; tratando de reproducir al momento del examen, aquellas
acciones que toda persona realiza como parte de su actividad habitual.

El examinador califica entonces, los sntomas del paciente en primarios y secundarios tomando
en cuenta sus hiptesis de diagnstico ms probables. Se debe tener en cuenta adems que la
alteracin funcional no siempre se correlaciona con la lesin estructural. Esto ya implica una
relacin entre el disturbio funcional y su localizacin en el sistema funcional correspondiente.

El sntoma primario es el que con mayor probabilidad expresa directamente el desorden


funcional del sistema nervioso. El sntoma primario puede ser el mismo sntoma inicial o el
sntoma principal sealado por el paciente, aunque no necesariamente, pero es el que
junto al sntoma inicial permite la localizacin del trastorno funcional que lo produce.

El sntoma secundario son manifestaciones de los trastornos que preceden, acompaan o


suceden a la alteracin metablica o funcional primaria.

1.5 Historia del problema clnico actual

Es el rea de examen ms importante de todo el examen. La historia mdica actual es la historia


del paciente tal como ha sido modificada por una enfermedad. El objetivo de esta parte del
examen es precisar el modo de evaluacin de cada uno de los sntomas y de todo el conjunto
sintomtico, desde su aparicin hasta que alcanzaron su mxima intensidad.
Anlisis de los sntomas: Una vez que se ha hecho las aclaraciones correspondientes, se estar en
condiciones de delimitar la naturaleza del problema clnico y de formular la(s) hiptesis que
expliquen dicho problema. En base a las primeras hiptesis, se selecciona los test o pruebas que
vienen al caso para precisar el trastorno psicolgico.

1.5.1 Perfil evolutivo de la historia actual

Temporalidad del disturbio: El objetivo es destacar lo ms claramente posible el modo de


evolucin de cada uno de los sntomas. Que precise lo mejor posible las caractersticas evolutivas
principalmente del sntoma inicial y del sntoma primario, sealando su duracin e intensidad, y
como ha cambiado en el tiempo, factores que lo desencadenan, exacerban, modifican o suprimen.

En primer lugar, debe quedar establecido si el conjunto sintomtico se ha instalado en forma:

o Insidioso o gradualmente, en semanas, meses o aos.


o Agudo cuando es de inicio reciente es decir, de un momento a otro, y ms an si se ha
instalado en forma sbita, brusca, o ha llegado a su mxima intensidad en el curso de
segundos, minutos o pocas horas.
o Sub-agudo, cuando evoluciona en el curso de varias semanas o pocos meses.
o Crnico, de ms de seis meses o un ao de evolucin.

En segundo lugar, si en su evolucin el trastorno tiende a progresar, tiende a remitir, o es


episdico que dura segundos, minutos, horas o das, y si fue nico o, es recurrente, con
recuperacin completa o con secuelas.

1.6 Planteamiento de la hiptesis

Las hiptesis forman un sistema de conocimientos cuya verdad no ha encontrado an su


confirmacin definitiva, son explicaciones tentativas que se elaboran con los datos que pueden
probarse con los hallazgos clnicos. El proceso comienza con una revisin y anlisis de todas las
fuentes de datos, incluyendo (informacin directa e indirecta que se ha obtenido sobre la historia
de la enfermedad).

1.7 Los test del examen clnico

- Pruebas estandarizadas con criterios de organizacin fijos. Estos test comparten la ventaja de
que su aplicacin, su correccin y su interpretacin son sencillos. Para realizarlos no es necesario
comprender sus bases tericas ni los aspectos minuciosos de la organizacin cerebral, aunque es
importante tener estos conocimientos para interpretarlos.

- Pruebas personalizadas, cuya realizacin e interpretacin requieren un conocimiento terico


especfico. Estas evaluaciones son ms cualitativas que cuantitativas y pueden ser adaptadas a
cada paciente de acuerdo con la etiologa y la naturaleza cualitativa del rendimiento en cada
prueba. Esta forma de administracin de la prueba tambin se conoce con el nombre de mtodo
referido al criterio (MRC), donde se valora el dominio individual de una tarea y, por lo tanto, lo que
un individuo puede hacer y no lo que puede hacer una persona comparada con otras.

Tambin hay una posicin intermedia que est representada por estudios compuestos por varias
pruebas, en los que cada prueba se realiza de manera estructurada y puede tener normas
comparativas, pero en la que se consideran el rendimiento cualitativo y el patrn de resultados
(RC).

Dentro de toda esta variedad de estudios se observa una modificacin constante en respuesta a
revisiones y avances, as como de acuerdo con la poblacin clnica en estudio.

1.8 Hallazgo clnico

Un error de actuacin, es decir, una falla en la actividad personal del paciente, pudo haber sido
determinada a partir de un desorden de la actividad nerviosa o, a base de un desorden de la
actividad psquica.

El problema consiste en saber si, el desorden ha sido determinado psquicamente, socialmente o


neuralmente (esto ltimo significa), adems que el desorden puede haber sido determinado a
partir de una falla funcional, metablica o gentica del tejido nervioso. Por lo tanto, la naturaleza
del desorden personal se reconocer a partir del anlisis de su propio desarrollo y de sus
caractersticas ms actuales.

1.9 Restitucin

En esta parte se identifica las variables que se encuentran en recuperacin, estas variables
incluyen la localizacin, grado de severidad del dao neurolgico y los cambios patofisiolgicos
concomitantes, se agrega factores relacionados con la edad, dominancia cerebral, etiologa, y el
status premrbido de los hemisferios cerebrales.

Adems, se considera factores ambientales o de estilo de vida, tales como escolaridad, nivel
socioeconmico, salud psicolgica y salud en general. Se incluye, abuso de alcohol y de drogas,
exposicin previa a toxinas industriales y deficiencias nutricionales.

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