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PSICOPATOLOGA I- MG.

CYNTHIA HURTADO MLLER

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La entrevista psicolgica es el medio ms importante en el proceso psicodiagnstico. Tan importante es, que desde el punto de vista legal, se considera malapraxis si al paciente se le ha solicitado cualquier prueba complementaria sin haber realizado una correcta entrevista de forma previa. Por otra parte, est demostrado que la satisfaccin del paciente depende fundamentalmente de la calidad de la primera entrevista clnica. COMPONENTES DE LA ENTREVISTA. Una entrevista psicolgica est compuesta por dos partes: 1. La anamnesis: incluye informacin sobre el paciente como persona, la dolencia, su personalidad premrbida, los antecedentes familiares y personales (tanto a nivel psicolgico como clnico) y la historia evolutiva del individuo. 2. El estado mental del paciente: es un resumen transversal de la conducta, la sensopercepcin y el funcionamiento del paciente en general. Estos datos se pueden recoger de dos formas: a. A travs de la informacin informal, lo que nos dice el paciente y sus familiares. Aqu evaluamos a travs del estado de nimo, la conducta, el lenguaje no verbal, el vocabulario, etc. b. A travs de la informacin formal, que es la que se obtiene exclusivamente de los tests y pruebas formales. EL ENCUADRE. Consiste en mantener ciertas variables que intervienen en el proceso de evaluacin como constantes. Permite establecer normas de trabajo durante el tiempo que vamos a trabajar con el paciente y consiste en lo siguiente: a. Inicio: el proceso psicodiagnstico comienza con la llamada telefnica. La persona que los atiende debe estar entrenada en esta tarea. Durante la llamada, se le debe informar al paciente cundo, dnde y por quin ser atendido. Se debe indagar: i. El motivo de consulta ii. La localizacin del paciente iii. La urgencia del problema b. Tiempo: la cantidad de tiempo reservada para una evaluacin psicolgica debe ser de un mnimo de 45 minutos hasta los 90 minutos. No se debera tomar ms de 90 minutos. c. Lugar en donde se realizar la entrevista: la entrevista debe transcurrir en un marco de confidencialidad. Otros aspectos que se deben tenerse en cuenta: i. Comodidad: las sillas deben ser de la misma altura, adems de ser sillas cmodas. ii. Seguridad: se debe disponer de un timbre en el interior de la oficina, una puerta de fcil apertura detrs del silln del profesional y eliminar todos los objetos peligrosos (cortantes, etc). iii. Cercana: es necesario que haya cierta distancia entre el psiclogo y el paciente. Ni muy cerca, ni muy lejos. iv. Ruidos: evitar ruidos de fondo que distraigan al paciente y al psiclogo. Las paredes deben lo suficientemente gruesas para que todo lo que se hable no se escuche afuera. Adems, el tiempo de la entrevista se considera sagrado y debe respetarse. Para ello, hay que apagar el celular y no admitir interrupciones. v. Luminosidad: no debe haber demasiada luz ni muy poca. Preferiblemente luz natural. 1

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d. Aclaracin de los roles respectivos: adems, es importante explicarle la paciente que en algunos momentos deberemos tomar nota de aspectos importantes de la entrevista. Por otro lado, debemos pedir autorizacin al paciente para hablar con el acompaante. e. Honorarios. HABILIDADES DE ENTREVISTA CLNICA. a. Al recibir al paciente, es importante la Cordialidad. La cordialidad es un conjunto de expresiones verbales y no verbales que transmiten al interlocutor la sensacin de que nos alegramos de verlo. b. La manera de escucharlo: a. Empata: consiste en la capacidad de colocarse en el lugar del otro, asumiendo que cualquiera de nosotros, si hubiese sufrido X situacin, hubisemos reaccionado de la misma manera. Es importante hacerle sentir al otro que lo comprendemos a travs de expresiones verbales (Ej. Imagino que debe ser terrible, etc.) b. Concentracin. c. Respeto sin enjuiciamiento: es imprescindible adquirir la capacidad de aceptar que nuestros valores son relativos y no mejores que los de los dems. No debemos hacer juicio de valores o conductas de nuestros pacientes. c. La manera de hablar: a. Asertividad: habilidad de expresar lo que pensamos en el momento correcto y con la persona correcta. b. Persuasin: capacidad de modificar las ideas y conductas no saludables de nuestros pacientes mediante un razonamiento adecuado. c. Reactividad: es el tiempo que transcurre desde el momento que el paciente deja de hablar hasta que nosotros comenzamos nuestro discurso. Debemos dejar cerca de 2 segundos para que el paciente piense si quiere seguir hablando o no. d. La imagen que el paciente tiene de nosotros: a. Nuestra apariencia. b. Nuestros modales. c. Nuestra oficina. RELACIN PSICLOGO- PACIENTE. Existen una serie de aspectos bsicos en esta relacin: 1. Transferencia: define el proceso mediante el cual el paciente proyecta inconscientemente en el profesional sus emociones, pensamientos y deseos relativos a personas significativas. Es importante que el psiclogo sepa que estas son distorsiones del paciente y responda de forma neutra. De acuerdo con el psicoanlisis, el objetivo bsico de la psicoterapia es analizar la transferencia. 2. Contratransferencia: aqu el psiclogo es el que proyecta inconscientemente las emociones, pensamientos y deseos de su pasado en el paciente, expresando de este modo conflictos no resueltos o satisfaciendo sus propias necesidades personales. De esta manera, el profesional atribuye errneamente sentimientos suyos al paciente, lo cual interfiere en la comprensin del problema. Para evitar esto, el psiclogo debe ser supervisado al comienzo de su formacin. 3. Alianza teraputica: es el proceso mediante el cual el yo maduro (la parte sana del paciente) se ala con el psiclogo para superar su enfermedad. La base de esta alianza es la confianza. Sin una alianza, el paciente no va a revelar sus pensamientos y sentimientos y para esto, el psiclogo debe ser neutro en sus juicios. 2

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4. Confidencialidad: estamos obligados por tica a no divulgar sin consentimiento la informacin que el paciente nos da en la terapia. HABLAR SOBRE SECRETO PROFESIONAL. Otra ruptura de la confidencialidad se produce cuando en la entrevista hay personal no titulado. Siempre se le debe informar al paciente sobre lo que son y deben solicitar permiso al paciente (aun cuando acten como observadores). LA ANAMNSIS. Consta de la evaluacin de los siguientes puntos: 1. Identificacin del paciente: luego del saludo, debemos invitar al paciente a que se siente. Debemos darle nuestro nombre y nuestra profesin, por ms obvio que sea. Posteriormente, debemos hacer un pequeo informe de quin es el paciente, incluyendo los siguientes aspectos: nombre del paciente, sexo, edad, estado civil y nmero de hijos, nivel de estudios, empleo actual, raza, nacionalidad y filiacin religiosa. 2. Procedencia: el psiclogo debe describir porqu el paciente vino a verle, quin lo remiti y cmo lleg. Si tenemos una derivacin, debemos tener la informacin del mdico y el nmero de telfono. Si el paciente ha sido llevado por un familiar o amigo, debemos indicar quin es y qu relacin tiene con el paciente. 3. Motivo de la consulta: esto puede saberse, haciendo una pregunta abierta como: en qu puedo ayudarle?, cmo se encuentra?, que lo trae por aqu?. Hay que tomar toda la informacin porque al final de cuenta, hay que identificar el motivo latente de consulta. 4. Enfermedad actual: debemos registrar la cronologa de los acontecimientos ocurridos. Esto ser til para identificar detonantes de ciertos cuadros y ayudar finalmente al correcto diagnstico. Este paso, consta de distintos aspectos: a. Antecedentes psicolgicos personales: debemos preguntar si es consciente de algn problema de ndole psicolgico. Adems, hay que identificar: i. Qu profesional lo vi y por cunto tiempo. ii. El tipo de tratamiento. iii. El motivo de interrupcin del tratamiento (si esto ocurri) iv. Acontecimientos significativos de la enfermedad. v. Hay que preguntar por el consumo de alcohol y/o otras sustancias (qu tipo, cunta cantidad, por cunto tiempo, etc.) b. Antecedentes familiares: realizar rbol genealgico y/o genograma. Adems, hay que indicar si algn familiar sufri alguna enfermedad, quin es el ms significativo para el paciente, etc. c. Psicobiografa: la profundidad y extensin dedicada a esta seccin depende del tipo de tratamiento y del contexto. Esto incluye aspectos como: i. Desarrollo prenatal. ii. Desarrollo de la infancia y primera etapa de la niez. iii. Etapa de la niez (3-11 aos) iv. Pubertad y adolescencia. v. Historia de la vida adulta. vi. Historia sexual. d. Antecedentes mdicos: se exploran las enfermedades corrientes de la niez, experiencias quirrgicas, etc. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL. Consiste en una descripcin de todas las reas del funcionamiento mental del individuo. Se explora a travs de preguntas como: cmo est de nimo? Ha experimentado cambios de nimo ltimamente? Hasta que punto afecta este problema su vida laboral? reas a explorar: 3

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1. Descripcin general: a. Apariencia: se anotan en detalle las caractersticas fsicas del individuo. b. Conducta motora: se refiere a la marcha y libertad de movimiento del paciente (apretn de manos, movimientos involuntarios, tics, velocidad de movimientos, etc.) c. Actitud: resume la relacin que se tuvo durante la entrevista con el paciente. Tambin se toman en cuenta los cambios de actitud que ha tenido en ciertos momentos. d. Habla: se refiere a la cantidad, la velocidad, la espontaneidad de las verbalizaciones, volumen de la voz, tartamudeos y cualquier afasia (prdida de la capacidad de comprender o producir el lenguaje, debido a lesiones cerebrales) i. Afasia de Brocca: imposibilidad de articular y el empleo de frases cortas. ii. Afasia de Wernicke: dficit en la comprensin y habla fluda. El paciente habla mucho, como si estuviese alterado. Las palabras que usa estn desordenadas en la oracin. El paciente no entiende lo que se le dice y no es consciente de sus errores. 2. Funciones cognitivas: este tipo de exploracin se realiza a travs de test a personas mayores de 65 aos y aquellos pacientes que tienen problemas cognitivos- neurolgicos. Los aspectos que se estudian, con test o sin ellos, son los siguientes: a. Conciencia: vara desde el estado de alerta normal hasta algo ms grave. i. Delirium: cuadro de obnubilacin de la conciencia, acompaado por desorientacin, trastornos sensoperceptivos, agitacin, etc. Tpico de cuadros exgenos (producido por sustancias externas). ii. Estupor: inmovilidad que sufre una persona cuando est en crisis catatnica. b. Concentracin y atencin: refleja la capacidad del paciente para concentrarse y mantener su atencin en una tarea. La atencin se evala mediante clculos o pidiendo que deletree la palabra mundo al revs. c. Orientacin: refleja la capacidad del paciente de de identificar el tiempo, espacio, su persona y su situacin, por ejemplo: saber quin es, dnde est, qu fecha y hora es, etc. i. Desorientacin autopsquica: no conocer quin uno es. ii. Desorientacin alopsquica: problemas relacionados con lo temporoespacial. d. Memoria: aqu hablaremos de tres tipos de memoria: i. Memoria remota: recuerdo de acontecimientos de etapas tempranas de la vida. ii. Memoria reciente: recuerdo de acontecimientos verificables de los ltimos das. iii. Memoria inmediata: refleja la capacidad del paciente para contar algo que se le ha dicho hace 5 minutos. Relacionado con la memoria, est tambin las amnesias. Estas pueden mostrar trastornos subyacentes y/o mecanismo de afrontamiento: i. Amnesia retrgrada: prdida de memoria que abarca el perodo previo a la aparicin del trastorno. ii. Amnesia antergrada: prdida de memoria que abarca el perodo posterior a la aparicin del trastorno. iii. Amnesia lacunar: especfica de un perodo de tiempo. iv. Confabulacin: falsificacin de recuerdos que est asociado a una amnesia orgnica. e. Capacidad de lectura y escritura: debe pedrsele al paciente que lea una frase y que haga lo que la frase dice. Luego, se le pide que escriba una frase sencilla pero completa. 3. Emociones: 4

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a. Estado de nimo: es el tono sostenido de sentimientos que prevalece con el tiempo en un paciente. A veces, tendremos que inferir el estado de nimo del paciente: b. Expresin afectiva: describe la expresin predominante. Aqu tambin debe observarse el lenguaje no verbal. c. Adecuacin: se juzga si el tono y expresin afectiva son adecuadas al contexto. 4. Alteraciones perceptivas: a. Alucinaciones: alteracin perceptiva experimentada por un paciente sin que ste presente ningn estmulo externo, con convencimiento de la realidad. i. Auditivas: tpico de las esquizofrenias. ii. Visuales: frecuentes en psicosis exgenas. iii. Tctiles: tpico de las adicciones como la cocana. iv. Gustativas: tpicas de patologa del lbulo temporal. v. Olfativas: tpicas de patologa del lbulo temporal. vi. Hipnaggicas: durante el estado somnoliento, que precede el sueo. vii. Hipnopmpicas: durante el estado semiconsciente que precede al despertar. viii. Ilusin: percepcin errnea de un estmulo real. ix. Pareidolias: ilusiones ocurridas mediante la autosugestin o imaginacin del paciente. x. Alucinosis: percepciones de un objeto o fenmeno que no est presente en el momento de la vivencia debido al exceso de alcohol. El paciente se da cuenta de la irrealidad del objeto. b. Despersonalizacin y desrealizacin: i. Despersonalizacin: es la sensacin de no ser uno mismo, de ser extrao. ii. Desrealizacin: sensacin de que el ambiente de algn modo es diferente o extrao. 5. Pensamiento: a. Curso del pensamiento: se evala cmo formula, organiza y expresa sus pensamientos el paciente. Esta relacionado con el pensamiento disgregado. i. Circunstancialidad: el paciente muestra una falta de direccin, incorpora detalles superficiales e innecesarios y tiene problemas para llegar a un punto final. ii. Tangencialidad: el paciente hace divagaciones sobre el tema que est tratando e introduce pensamiento que no estn relacionados con el tema. iii. Perseveracin: el paciente repita la misma respuesta pobre, siendo incapaz de cambiar su respuesta o pasar a otro tema. iv. Neologismos: palabras inventadas por paciente. v. Ecolalia: repeticin irrelevante de lo que ha dicho otra persona. b. Contenido del pensamiento: se refiere a todo lo que el paciente habla: i. Delirios: creencias falsas, inamovibles e irreversibles que no tienen fundamento racional y que no son aceptadas en la cultura del enfermo. 1. Delirio primario: cuando un delirio no puede explicarse por otro proceso psicolgico (como una alucinacin. (Ej: destruccin del mundo, delirio de persecucin). 2. Delirio secundario: se fundamentan en otras experiencias psicolgicas como las alucinaciones, etc. ii. Obsesiones: pensamientos repetitivos, no deseados e irracionales, los cuales el paciente no puede controlar. Estn acompaados de angustia.

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1. Compulsiones: conductas estereotipadas y repetitivas que el paciente debe realizar de modo ritualista. Cuando lo hace, hay una sensacin de alivio temporal. iii. Fobias: temores absurdos e irracionales. Vienen acompaadas del deseo de evitar el objeto o la situacin. Hay 3 tipos de fobias principales: 1. Agorafobia: miedo a estar solo, o estar con demasiada gente. 2. Fobia social: temor a situaciones sociales. 3. Fobia simple: miedo a algn objeto o situacin especfica. iv. Fuga de ideas: la persona produce gran cantidad de ideas y con mucha velocidad (verborragia). v. Interceptacin: parada brusca en el curso del pensamiento y por consiguiente del habla. 1. O el paciente queda en blanco y no tiene nada que pensar. El paciente lo atribuye a una causa externa. 2. El paciente tiene una invasin de alucinaciones. vi. Bradipsiquia: enlentecimiento de las ideas, del pensamiento. vii. Taquipsiquia: aceleracin de las ideas y los pensamientos. c. Pensamiento abstracto: se refiere a la capacidad del sujeto de formular conceptos y de generalizar. La incapacidad de abstraccin se denomina concretizacin. 6. Escolaridad e inteligencia: mediante el vocabulario podremos identificar el grado de inteligencia y educacin. 7. Control de impulsos: es la capacidad de controlar la expresin de los impulsos agresivos, hostiles, de temor, de afecto o sexuales en situaciones en la que esta expresin es desadaptativa. Est ligado a una baja tolerancia a la frustracin. 8. Capacidad de juicio: capacidad para tomar decisiones adecuadas y actuar a partir de ellas apropiadamente en situaciones sociales. Esto se va a observar especialmente en la anamnesis. 9. Instrospeccin: es la capacidad del paciente para percibir y entender que tiene un problema o enfermedad, conocer sus causas y llegar a una solucin sostenible. Los niveles de introspeccin son los siguientes: a. Negacin de la enfermedad b. Ligera conciencia de la enfermedad pero la niega a la vez. c. Conciencia de la enfermedad pero culpa a factores externos. d. Conciencia de enfermedad debida a algo desconocido por el paciente e. Admisin de la enfermedad, sin aplicar los conocimientos a futuras experiencias (Insight intelectual). f. Conciencia de los motivos y sentimientos que llevan a cambios importantes (Insight emocional). 10. Fiabilidad: es cuando se evala la fiabilidad de la informacin obtenida. Veracidad.