ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y nombres :

Edad :

Sexo :

Fecha de nacimiento :

Lugar de nacimiento :

Número de hermanos :

Lugar entre hermanos :

Domicilio :

Grado de instrucción :

Ocupación :

Centro de estudios :

Lugar de evaluación :

Fecha de evaluación :

Fecha actual :

Evaluador (a) :

Supervisor :

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

III. PROBLEMA ACTUAL
IV. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
V. HISTORIA FAMILIAR
VI. NIÑEZ
VII. EDUCACIÓN
VIII. TRABAJO
IX. CAMBIOS DE RESIDENCIA
X. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES
XI. VIDA SEXUAL
XII. HÁBITOS E INTERESES
XIII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
XIV. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD
XV. SUEÑOS
 EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL

I. DESCRIPCIÓN GENERAL

a. Apariencia

Describe:

Se observa la higiene personal, la forma de vestir y el aspecto general del paciente,

describiendo rasgos que pudieran ser considerados como extravagantes.

b. Comportamiento y actividad motora

Describe

Se recoge el aumento o la inhibición de la actividad motora, la presencia de inquietud o

agitación, perseveraciones motoras (estereotipias motoras), ecopraxia (repetición mimética
de gestos realizados por el entrevistador) tics o movimientos involuntarios, que serán
descritos de la manera más precisa posible.

c. Actitud hacia el examinador

Describe

Se recoge si el paciente se muestra colaborador, si muestra interés por la entrevista o, por el

contrario, está distante, desinteresado o ausente; si está tranquilo y relajado o tenso,
angustiado, receloso, con una actitud defensiva o si realiza comentarios sarcásticos. Es
importante reseñar si las respuestas son adecuadas a las preguntas, y si ha reaccionado
especialmente hacia alguna pregunta concreta. Asimismo, quedará reflejado en la evaluación
si el paciente se muestra hostil y amenazante, adopta actitudes de desafío, negativismo, o
muestra alguna conducta que pudiera ser considerada anormal o excéntrica.

II. HUMOR Y AFECTO

a. Humor (aspecto subjetivo)

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Describe

Descripción que realiza el paciente sobre cómo se siente interiormente a nivel emocional
(triste, angustiado, desesperado, alegre, irritable).

b. Afecto (aspecto objetivo)

Describe

Emoción comunicada por el paciente a través de su expresión facial, gestos, tono de voz.

c. Propiedad

Describe
Puede apreciarse una incapacidad para mostrar cualquier tipo de cambio emocional o, por el
contrario, un aumento de la reactividad emocional. La observación de la expresión gestual o
de las modificaciones en las inflexiones de la voz proporciona información sobre este punto.
Es importante recoger si esta variabilidad emocional es adecuada, o si el paciente presenta
una respuesta emocional inadecuada al entorno ambiental.

III. FUNCIONAMIENTO COGNITIVO

Describe

Realizar una evaluación del funcionamiento cognitivo exige la administración de una compleja batería
neuropsicológica que habitualmente es administrada por un profesional especializado en este campo,
y cuya descripción desborda el objetivo de este capítulo. Sin embargo, el examen psiquiátrico debe
valorar, al menos sucintamente, algunas funciones, como:

IV. LENGUAJE
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V. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS

Describe

Las alucinaciones (percepción sin objeto) y las ilusiones constituyen las alteraciones
perceptivas más significativas, pudiendo afectar a los distintos sentidos. Son evaluadas
preguntando al paciente de una manera más o menos directa sobre el tema; no obstante, a
partir de la observación se pueden encontrar indicadores conductuales que sugieren su
presencia (p. ej., presencia de soliloquios).

VI. CONTENIDOS DEL PENSAMIENTO

Describe

En este apartado se recoge la presencia de:

• Ideas delirantes. Es indispensable describir de una forma precisa el tema de las ideas de-
lirantes, utilizando siempre que sea posible expresiones utilizadas por el paciente. Asimismo,
deberá especificarse el nivel de sistematización del delirio, la presencia de rasgos bizarros y
su repercusión conductual.

• Ideas, sentimientos o impulsos autolesivos, precisando su consistencia, grado de

planificación y circunstancias ambientales relacionadas con su presencia.

• Preocupaciones, autorreproches e ideas o sentimientos de culpa, ideas o sentimientos de

infravaloración, contenidos obsesivos, temores, fobias, realizando siempre una descripción
detallada del contenido y de su repercusión.

VII. CONTROL DE IMPULSOS

Describe

Determinar si el paciente es capaz de controlar los impulsos en las ocasiones que demanden
peligro.
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VIII. JUICIO E INSIGHT

Describe
Se examina la conciencia y el grado de comprensión que el paciente muestra sobre su
trastorno psiquiátrico (insight). Asimismo, es importante valorar la actitud y el grado de
aceptación que muestra hacia los distintos tratamientos.

IX. FIABILIDAD

Describe

Determinar si el paciente ha sido capaz de poder decir la verdad en el transcurso de la

entrevista y evaluación.

INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN
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Apellidos y Nombres :

Edad :

Sexo :

Fecha de Nacimiento :

Lugar de Nacimiento :

Numero de Hermanos :

Lugar entre Hermanos :

Domicilio :

Grado de Instrucción :

Ocupación :

Centro de Estudios :

Lugar de Evaluación :

Fecha de Evaluación :

Fecha Actual :

Evaluador(a) :

Supervisor :
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II. MOTIVO DE CONSULTA

III. OBSERVACIONES GENERALES

3.1. DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL AMBIENTE

3.2. DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL PACIENTE
3.3. DESCRIPCIÓN CONDUCTUAL

IV. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

V. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

VI. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS

VII. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

VIII. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL

IX. PRONÓSTICO

X. RECOMENDACIONES
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ANEXOS
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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Sr(a), por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el uso
y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
atención psicológica. Si tiene cualquier duda consúltelas con el suscrito.

1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

Toda la información concerniente a su evaluación, incluyendo cualquier grabación de audio, video
o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni entregadas a ninguna otra institución
o individuo sin su consentimiento expreso. Así mismo me comprometo a apoyar al estudiante durante
todo el proceso de entrevista y evaluación psicológica.

2. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades programadas por el/
estudiante de psicología para la evaluación de la problemática abordada, son tomadas por usted.
El proceso de atención psicológica requiere de su compromiso de asistencia, puntualidad y
participación.

3. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo ......................................................................................................................................... ,
identificado(a) con DNI N°……………………………………………………. Domiciliado
en........................................................................................................................................, manifiesto:

1) Mi aceptación del proceso de evaluación ofrecido por el estudiante de psicología de la

Universidad César Vallejo y que me ha sido explicado y entendido por mí y cuyas
condiciones generales me ha aclarado el estudiante.
2) Que la información que le brindo al estudiante es verdad y corresponde a mi realidad, ya
que sobre dicha información se plantearan futuras propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente
mencionado.

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