HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La HTA es una enfermedad que mata en silencio, es asintomática y está considerada desde el 2013

en el que se dedicó la celebración del día mundial de la salud como un problema de salud pública.

Cada hora mueren 12 personas a causa de enfermedades cardiovasculares secundarias a la HTA.

Desde el 2013 se viene hablando que una de cada 3 personas adultas en el mundo sufre de HTA,
con un problema más grave que no es solo sufrir de HTA, si no que hay un gran desconocimiento
de la enfermedad y por lo tanto un bajo control de ella. De esa forma es que estamos viendo,
según la evidencia científica, las patologías.

Lo más importante es que la gente sepa que tiene la enfermedad para que pueda adherirse al
tratamiento y pueda realmente estar controlado y la carga de la enfermedad disminuya.

Ustedes en semiología se darían cuenta de esto, cuando hicieron su historia clínica en los
antecedentes patológicos “¿qué patología ha tenido señora? no, yo nada. ¿toma algún
medicamento? Si, hidroclorotiazida, losartán, amlodipino”. No tiene conciencia de la enfermedad
esa persona que ni siquiera maneja que tiene su dx, pero ¿quién es el culpable de eso? El médico
tratante. Cuando nosotros identificamos a alguien con HTA tenemos la responsabilidad de que esa
persona salga con el conocimiento de que es la HTA, de que es la diabetes, que son enfermedades
controlables pero irreversibles. El paciente es hipertenso desde el momento en que le hacen el dx
hasta que se muere. Lo mismo en la diabetes y los mismo en una dislipidemia. Yo me puedo
controlar, pero no curar. De ahí que debo seguir los cambios en el estilo de vida y si requiero
tratamiento farmacológico debe ser de por vida, por eso es que la adherencia al tratamiento es tal
vez uno de los principales problemas y que hacen que esto sea un problema de salud pública.

En el 2015 1.130 millones de individuos hipertensos que se van a convertir en 1.500 millones para
el 2025, con una gran carga atribuible de discapacidad en los individuos que la padecen con un
gran costo social y económico, fíjense que el costo que genera tener HTA en un sistema de salud
es muy alto. En Colombia hablamos de 7.5 casos por cada 100 habitantes, 8.4% mujeres y 6.2%
hombres, mucho más en el régimen contributivo porque se hace el diagnóstico a tiempo, se hace
la consulta y se hace el diagnostico tomando las cifras de presión arterial, cosa que no se hace a
veces en los otros regímenes.

Las zonas de Colombia con más HTA: encontramos Atlántico como una de las zonas en la costa,
pero realmente el mayor problema está en la zona central colombiana con una mayor prevalencia
en Bogotá, la zona oriental un poquito menos y la zona pacifica un poco más. Es superior en las
mujeres que en los hombres y a medida que la edad aumenta el problema va siendo mayor.

La PAS a medida que aumenta la edad, o sea en los mayores de 50 años, se convierte en un mayor
predictor de complicaciones. En los jóvenes la presión que mas se aumenta es la diastólica, pero a
medida que aumenta la edad va aumentando la sistólica, produciendo una gran mortalidad y
discapacidad, en cerca del 70% de los casos produce alteraciones principalmente por cardiopatía
isquémica, por enfermedad cardiovascular de tipo hemorrágica y enfermedad cerebrovascular de
tipo isquémico. Entonces a medida que aumentan tanto la sistólica como la diastólica, hay mayor
proporción de eventos cardiovasculares, indudablemente que como les decía en los mayores de
50 se hace más elevada la PAS.

Entonces la gran cantidad de personas no controladas es muy alta y de personas no diagnosticadas

que reciban tratamiento. Esto ha hecho que la carga de la enfermedad sea muy alta y no
solamente acá en Colombia si no en todos los países en el mundo entero, sin importar el tipo de
sistema de salud.

El estudio PURE que es un estudio en donde se evaluaron comunidades urbanas y rurales tuvo una
representación en los países de América. Colombia participó y en este estudio se encontró una
discrepancia entre el conocimiento y el tratamiento de la enfermedad muy similar a la que se ha
venido presentando en los diferentes estudios, en donde se ve que la mitad de la gente no esta
controlada y que cerca del 15% de la personas que reciben tratamiento han llegado a la …??
entonces esto ha hecho que el problema sea muy grande con todas las …?? en los países pobres
como el nuestro en donde no hay la infraestructura ni social ni económica para atender.

Obviamente la HTA no viene sola, así como la diabetes no viene sola, como la dislipidemia no
viene sola; se asocian en el síndrome metabólico que tiene repercusiones muy importantes en la
salud cardiovascular.

El riesgo de mortalidad cardiovascular se multiplica con el simple hecho de ser un individuo

hipertenso, se hace 4 veces cuando se alcanzan cifras de 160/100 y 8 veces cuando tenemos rango
de crisis hipertensiva.

Entonces en los varones de 60 años, fíjense como aumentan las cifras de presión arterial y como
se asocia la presión arterial con la mortalidad por enfermedad coronaria como ven muy
claramente en las gráficas, con enfermedad cerebrovascular, con enfermedad vasculares
periféricas.

Si hay algunos estudios que ustedes como estudiantes de medicina deben revisar son: en primer
lugar el estudio de Framingham, es el primer estudio en donde se vio la multifactorialidad de la
enfermedad cardiovascular, es un estudio de cohorte en el que se empezaron a evaluar hace 3
generaciones una población muy cercana a Massachusetts en donde empezaron a ver la
multifactorialidad, ya vamos en la 3 generación de framingham, entonces entren a framigham.org
y van a ver que son mas de 5 mil publicaciones gracias a este estudio de cohorte.

El segundo estudio que hay que tener en cuenta es el estudio INTERHEART, que es un estudio de
casos y controles que se realizó en 54 países. Colombia llevó su población; en el estudio
INTERHEART los pacientes de Colombia eran de Bucaramanga, llevábamos personas infartadas que
consultaban al HUS y a la cardiovascular y los controles provenían de la consulta externa de
oftalmología. Gracias a ese estudio INTERHEART se pudo definir que los factores de riesgo mas
asociados con el desarrollo de IAM. Entonces en la gráfica a mano derecha encontramos todo lo
que es factor de riesgo y a mano izquierda del 1 lo que es factor protector.

Entonces ¿qué es lo que hace que la gente se infarte el primer lugar? Tabaquismo. Luego tenemos
la diabetes que afecta muchísimo más a las mujeres que a los hombres, fíjense que se aleja
muchísimo más del 1 el ser de sexo femenino. La HTA es el tercer factor y afecta más a las mujeres
que a los hombres. La obesidad abdominal; el índice psicosocial, parece que ser mujer cabeza de
hogar aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular; y la relación ApoB/ApoA1. Pero la HTA es
un factor importantísimo para el desarrollo de IAM. ¿Qué es protector? Comer frutas y vegetales,
hacer ejercicio (protege más a las mujeres que a los hombres, sin importar el peso de la persona.
Ej: una niña con exceso de peso pero que haga ejercicio tiene menos riesgo cardiovascular que una
niña delgada sedentaria), alcohol (pero hace referencia es al vino tinto por los flavonoides y
resveratrol y es en una cantidad de una copa de 30cc para mujeres y 60cc para hombres). Este
mismo estudio se hizo para enfermedad cerebrovascular y se llamó INTER… (no entendí el resto), y
luego se aplicó a poblaciones urbanas y rurales con el estudio PURE.

(REVISAR ESOS CUATRO ESTUDIOS PARA LA CLASE DE CARDIOLOGÍA PREVENTIVA LA OTRA

SEMANA!!!!)

Que tanto se reducen los eventos si yo controlo la PA, por qué el riesgo se duplica por cada
aumento de 20 mm/Hg en la PAS y 10mm/Hg en la diastólica por encima de 115/75. O sea que
tampoco es tener cifras tan elevadas. Si yo logro controlar la PA puedo reducir la incidencia de
enfermedad cerebrovascular en 35 a 40%, de infarto entre 20 a 25% y de falla cardiaca 50%. Por
eso es que se dice que tener el diagnóstico de HTA es como empezar a tener falla cardiaca,
entonces se hace importantísimo mantener las cifras controladas.

En pacientes con HTA estadio 1 y con factores de riesgo adicionales si logramos reducir 12mm/Hg
la PA en 10 años de manera sostenida, evitaríamos una muerte por cada 11 pacientes tratados;
entonces el número necesario a tratar es bastante bueno.

Los factores que influyen en el incremento del riesgo cardiovascular en los pacientes con HTA son:
- Ser hombre mas que mujer
- La edad
 - Fumar o haber dejado de fumar (fumador activo es hasta 6 meses después de haber
fumado el ultimo cigarrillo)
- Colesterol total elevado y HDL bajo
- Acido úrico
- Diabetes
- Sobrepeso y obesidad
- Enfermedad cardiovascular (en hombres por debajo de los 55 años y en mujeres por
debajo de los 65)
- Antecedente de HTA de aparición temprana en los padres o familiares en primer y
segundo grado
- Aparición temprana de la menopausia
- Ser sedentario
- Factores psicológicos y socioeconómicos
- Tener la FC en reposo mayor de 80 lpm

Cuando ya hay lesión de órgano blanco:

- Alteraciones de la presión de pulso

- Alteraciones electrocardiográficas
- Un índice de Sokolow mayor a 35
- Alteración ecocardiográfica con aumento de la masa ventricular izquierda
- Presencia de microalbuminuria o cociente albumina/creatinina elevado
- ERC con TFG entre 30 y 59
- Índice tobillo-brazo menor de 0,9
- Retinopatías avanzadas con presencia de exudado o papiledema

Estos con indicadores, así la persona sea asintomática, de que esa persona hipertensa va a tener
mayor riesgo cardiovascular.

Si ya hay una enfermedad establecida:

- Haber tenido antecedentes de enfermedad cerebrovascular isquémica
- Accidentes transitorios o hemorragia cerebral
- IAM, angina o revascularización
- Falla cardiaca
- Enfermedad arterial periférica
- FA
- Presencia de placas en los estudios de imágenes
Eso nos hace pensar que la persona hipertensa tiene mayor riesgo de morir tempranamente.

TAREA: descargar calculadoras de riesgo, hay muchas y las vamos a ver más en detalle en la clase
de cardiología preventiva. Pero hay una calculadora para que se la apliquemos a todos los
pacientes hipertensos, la que mencionan las guías (no dice cual es); o utilizar la herramienta para
identificar el riesgo cardiovascular de Framigham en donde evaluamos la edad, colesterol total y
vamos sumando el puntaje, si es fumador, en cuanto tiene el HDL y las cifras de PAS como uno de
los principales factores de riesgo para complicaciones. De esta forma obtenemos un puntaje y
damos el riesgo a 10 años. La calculadora de Framigham es la que se está usando en las rutas de
atención integral como puerta de entrada, o sea toda la población colombiana mayor de 18 años
debe tener el Findrisk (descargar el Findrisk que nos identifica el riesgo de tener diabetes cualquier
persona).

Todos como médicos, cualquiera sea la especialidad, tenemos que tener presente que las
enfermedades del complejo cardio-cerebrovascular son la principal causa de muerte y nuestra
responsabilidad como médicos es que hagamos la intervención adecuada.

El Colombia hacemos una corrección del puntaje por 0,75. Entonces si obtuvimos 16 puntos, lo
multiplicamos por 0,75 dado que se debe adaptar a nuestro fenotipo, y así obtenemos la
estratificación y el nivel de riesgo.

Otras guías como la guía europea nos hablan de la estratificación según el score que es una
variante del Framigham, pero con que tengamos claridad de descargar el Framigham y calcular a
todos los pacientes, hipertensos o no hipertensos, es más que suficiente.

Las mega metas de la OMS incluyen la reducción del 25% de las cifras de PA en todas las personas
en el mundo y también incluyen estrategias como el 30% de reducción en la ingesta de Sodio,
reducción de 10% en la inactividad física, reducción del 10% en el abuso del consumo de alcohol.
De igual forma las guías que vamos a revisar la próxima clase, que hablan de la prevención
primaria de enfermedad cardiovascular publicadas por el colegio americano de cardiología y el
American Heart Association, recomiendan de igual forma el control de la PA por debajo de 130/80
como una de las estrategias de intervención población, o sea, todos los médicos debemos enfocar
nuestros esfuerzos a mantener estas cifras.

¿La HTA es un síndrome, una enfermedad o un factor de riesgo?

Las 3 cosas

La HTA es un síndrome complejo, genético y adquirido, con comprobadas implicaciones

metabólicas, electrolíticas y a nivel de la membrana celular. Es sostenible, crónica, controlable y
multifactorial.

La PAS nos refleja la eyección rítmica de la sangre a la aorta y la diastólica nos refleja la energía
almacenada en la pared elástica de la aorta luego de la sístole. Entonces se define como un nivel
de PA en el cual, si hacemos tratamiento, ya sea intervenciones en el estilo de vida o
medicamentos, tiene un efecto claro en la disminución del riesgo según múltiples estudios clínicos
aleatorizados.

La presión de pulso refleja la naturaleza pulsátil de el flujo arterial y equivale a la PAS menos la
PAD.

La PAM es la multiplicación del GC por la resistencia vascular periférica y por la presión venosa
central, que en algunos casos puede llegar a ser especial.

La PAM es importante por que nos habla de esa presión de perfusión de los órganos corporales y
siempre debemos mantenerla mayor de 60mm/Hg para mantener un flujo sanguíneo adecuado, si
está en menos de esta cifra puede llegar a ser insuficiente la oxigenación y llegarse a producir
isquemia.
Cuando la PA se altera puede ser:

- HTA primaria: cuando desconocemos la causa y ocurre en el 95% de los casos

- HTA secundaria: cuando la podemos atribuir a una condición subyacente que si tratamos
puede llegar a ser reversible.

Sospechamos HTA secundaria en todas las personas jóvenes que resulten hipertensas, con HTA
estadio 2 o con cualquier grado si es en la infancia.

¿Cuándo empezamos a indagar la posibilidad de una HTA de tipo secundaria?:

- Cuando hay elevaciones súbitas repentinas con normotensiones documentadas

previamente, o sea alguien que de la nada se volvió hipertenso y consulta con
hipertensiones estadio 2
- Cuando hay hipertensiones resistentes
- Cuando hay emergencias hipertensivas
- Cuando hay lesión de órgano blanco extenso
- Cuando hay alteraciones endocrinas que puedan estar asociadas o situaciones como la
apnea obstructiva del sueño
- Cuando hay síntomas compatibles feocromocitoma o antecedentes familiares de
feocromocitoma.

Entonces empezamos a buscar con diferentes test de screening cual puede ser la causa y
empezamos a analizar que tal vez las causas más frecuentes son de origen renovascular. Estas son
de apariciones súbitas, que empeoran o aumentan, sin causa explicada, pueden llevar al paciente
a un edema pulmonar, pueden aparecer especialmente en mujeres jóvenes, encontramos al
examen físico soplos abdominales (se hace necesario hacer eco doppler renal, incluso hasta
resonancias magnéticas o tac para definir si hay o no una obstrucción a nivel renovascular como la
principal causa.

También podemos tener enfermedades del parénquima renal, pero ya se asocian a alteraciones
como la hematuria o como alteraciones en la creatinina sérica.

El aldosteronismo primario puede ser otra de las causas también comunes, entonces encontramos
en estos pacientes habitualmente arritmias y asociada hipocalemia, esta combinación siempre me
hace pensar en aldosteronismo primario, básicamente es una FA lo que encontramos en este tipo
de pacientes.

El síndrome de apnea obstructiva del sueño se convierte en este momento en una de las causas
más frecuentes de HTA, por eso es fundamental averiguar el patrón de sueño de los individuos.

La HTA secundaria también puede estar inducida por:

- Fármacos como las anfetaminas, algunos antidepresivos, antipsicóticos como la clozapina

y la olanzapina
 - Consumo elevado de cafeína a dosis superiores a 300 mg al día, importante recordar que
la cafeína no está solamente en el café si no también en las bebidas energizantes, en el
chocolate, en el té.

- Algunos descongestionantes muy utilizados cuando hay procesos gripales como la

fenilefrina y la pseudoefedrina, por eso es fundamental en una persona hipertensa que
nunca tome este tipo de “pax” o “matrimonios” que venden indiscriminadamente.

- Productos herbolarios, con los que también se comete un gran abuso y no se tiene en
cuenta que tienen muchas sustancias, como la hierba de San Juan, que contribuye a elevar
las cifras de PA

- Inmunosupresores como la ciclosporina

- Algunos medicamentos y sustancias para el control de la ovulación que tienen elevadas

cantidades de progesterona y estradiol

- AINEs, se han visto indudablemente muy asociados al desarrollo de HTA secundaria y a

elevaciones de la PA, entonces un hipertenso preferiblemente no debe consumir AINEs

- Algunas drogas recreativas como la cocaína o algunas sales de baño

- Corticoides sistémicos como la dexametasona, prednisona, prednisolona

- Algunos inhibidores de la angiogénesis y de la tirosina quinasa

- Feocromocitoma como una de las principales causas de HTA que puede ser corregible.
Encontramos en estos pacientes estigmas en la piel asociados a neurofibromatosis,
hipotensión ortostática y obviamente hacemos la evaluación de metanefrina en 24 horas
para hacer su diagnostico.

- Síndrome de Cushing

- Hipo e hipertiroidismo

- Coartación de la aorta

- Hiperparatiroidismo primario

- Hiperplasia adrenal congénita junto con algunos otros síndromes de exceso de

mineralocorticoides

- Acromegalia, mucho más rara

Otras definiciones que son muy importantes para recordar son:

Hipertensión resistente o refractaria al tratamiento

Cuando no logro, a pesar de cumplir adecuadamente el tratamiento no farmacológico y
farmacológico con 3 medicamentos a dosis plena, siendo uno de ellos una tiazida, lograr el control
de la PA.

Ocurre principalmente en:

- Adultos mayores
- Obesos
- Diabéticos
- Mujeres
- Individuos de raza negra
- Individuos con ingesta indiscriminada de alcohol, sodio
- Pacientes con alteraciones en las hormonas tiroideas

En ellos principalmente hacemos la evaluación de si hay o no pseudoresistencia, mirando si hay

HTA de bata blanca, si hay una pobre adherencia al tratamiento, si hemos tenido inercia clínica
que no sabemos que medicamentos dar, como combinarlos, damos dosis muy bajas.

Entonces todo esto debe ser parte del estudio para el diagnostico real de una HTA resistente.

HTA de bata blanca

Cuando se es normotenso en la casa y en el monitoreo ambulatorio de PA, pero hipertenso en la

consulta.

Son hipertensiones arteriales estadio 1, nunca pensamos en hipertensión de bata blanca cuando
llega alguien con 170/105, eso ya es HTA. La de bata blanca debe ser necesariamente estadio 1 y
solo en la consulta, por eso es que se realiza el monitoreo ambulatorio. Como es algo muy puntual
no se incrementa el riesgo cardiovascular.

HTA enmascarada
PA normal en la consulta pero en la casa elevaciones de la PA sostenidas.

Aquí si hay daño de órgano blanco y se incrementa el riesgo cardiovascular total.

La fisiopatología es muy compleja, hay múltiples mecanismos moleculares, fisiológicos que

regulan, que van desde el complejo calicreínas-cininas, bradicinina, sistema renina-angiotensina-
aldosterona. TAREA: LEER TODO ESTO EN LA HARRISON Y COMO A LO LARGO DEL TIEMPO LOS
ORGANISMOS SE HAN VENIDO ADAPTANDO Y HAN OCURRIDO CAMBIOS GENETICOS QUE HAN
HECHO QUE LA HTA VENGA AUMENTANDO (alimentación, sedentarismo, cambio climático,
manejo del estrés. Todo esto está haciendo que los seres humanos tengamos una adaptación
inadecuada al medio y por eso es que la HTA se ha duplicado en los últimos años).

Es básicamente una mayor actividad del SN simpático, mayor reabsorción de sodio, cloruro y agua;
mayor actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, menos vasodilatación de las
arteriolas, se complica con un aumento en la resistencia a la insulina y cambios estructurales en el
sistema cardiovascular. Esto es lo que va produciendo a largo plazo estrés oxidativo, disfunción
endotelial, producción de sustancias pro inflamatorias y protrombóticas, incremento en el
crecimiento arteriolar, se altera la regulación de los sistemas estabilizadores y se ocasiona una
gran disfunción endotelial. Esos mecanismos de autorregulación se empiezan a ver alterados,
aumenta el GC y hay hipertensión de volumen y si hay aumento en la resistencia periférica hay
hipertensión de resistencia.

Entonces la genética, mas el estrés, con la obesidad, con la ingesta excesiva de sodio va
produciendo todos esos cambios que finalmente se expresan en una sobreactividad del SN
simpático, las alteraciones en el sistema renina-angiotensina-aldosterona y la hiperinsulinemia

La HTA es multifactorial, entonces debemos verla desde esa perspectiva.

La PA tiene una variabilidad permanente en intrínseca que va cambiando incluso en el periodo de

sueño. Esto es muy importante dado que siempre debemos tener en el periodo de sueño una
disminución de 10 al 20% en las cifras de PA, a esos individuos los llamamos DIPPER, porque logran
tener esa variabilidad intrínseca y en ese momento de descanso en donde ocurren tantos cambios
en el organismo comandados por el metabolismo en general logramos que haya una condición en
el sueño que permita mantener la homeostasis.

Entonces hacemos el diagnóstico de HTA primaria o secundaria, estable o crisis hipertensiva de

tipo urgencia o emergencia.

Tener cifras sobre 180/120 mmHg es una crisis hipertensiva y evaluamos si hay o no lesión de
órgano blanco.

Al terminar el 2017 se promovieron las guías de las Medical Heart Association con un cambio en
las cifras para el diagnóstico de hipertensión, se decía que hipertenso era aquel que tenia por
encima de 130/80, eso produjo un incremento significativo en la cantidad de hipertensos en el
mundo con una carga social y económica sin que realmente la disminución del riesgo fuese la
efectiva, por eso empezó a aumentar la población hipertensa, cerca de 100 millones de
americanos se volvieron hipertensos, comparándolo con las cifras de 140/90, por lo que se triplicó
el número de hombres hipertensos y se duplicó el número de mujeres hipertensas, por lo que no
fue tan costo efectiva esta nueva clasificación, por lo tanto se volvió al séptimo reporte Joint
National Committee donde decía que el hipertenso es aquel que tenga cifras sobre 140/90 y las
guías europeas empezaron a tomar el umbral 140/90 mmHg de nuevo y ellos sí siguen manejando
3 grados de hipertensión.

Nosotros seguimos la guía colombiana de hipertensión que se basa en los parámetros del séptimo
reporte Joint National Committee, en donde no hay 3 grados de hipertensión porque se considera
que por encima 160 mmHg de sistólica y 100 mmHg de diastólica ya se produce un daño
importante en órgano blanco y se debe actuar en concordancia.

Herencia

El 95% es poligénica y multifactorial, son múltiples los genes y se habla de una heredabilidad entre
30-50%, es importante definir si se tiene herencia de HTA por la heredabilidad tan elevada

Factores de riesgo modificables

- Tabaquismo (incluyendo el de segunda mano, no permitir que nadie fume cerca nuestro) o
vapeo
 - Diabetes
- Dislipidemias
- Obesidad y sobrepeso
- Sedentarismo
- Dieta no saludable

Factores de riesgo no modificables

- Estrés psicosocial
- Ser hombre
- Ser negro

La asociación entre la HTA y la enfermedad CV es fuerte, continua, consistente, independiente y

plausible, epidemiológicamente tiene todas las condiciones para que la HTA esté muy asociada
con el aumento de enfermedad CV. Cada vez hay más factores emergentes como la
mieloperoxidasa, fosfolipasa A2, homocisteína, proteína c reactiva, estrés oxidativo y la
lipoproteína A, ácido úrico, menopausia precoz y la FC mayor a 80, por eso todos tenemos que ser
atléticos.

Diagnóstico

En primer lugar se hace con la toma de la PA en la consulta. Durante la consulta debemos siempre
hacer en cada vista al menos 3 mediciones separadas de 1-2 minutos y en al menos 2 visitas para
obtener la cifra de PA de la media de las últimas dos tomas, si es HTA estadio 2, ya la persona es
hipertensa, no es que el paciente salga con la excusa que venía tarde, que venía corriendo, que el
bus, que el metrolinea, no, ahí ya el paciente es hipertenso y hay que empezarle tratamiento de
alta intensidad con dos medicamentos, además del monitoreo ambulatorio de PA y las mediciones
de monitoreo en casa, y en personas con menos de 120/80 mmHg se debe medir la PA al menos
cada 5 años, cada 3 años en quienes la tengan en 120-129/80-84 mmHg y anualmente si esta en
130-139/85-89 mmHg.

MAPA

En el mapa se toman cifras inferiores, si la persona está despierta se habla de HTA con una cifra de
135/85 mmHg, en el sueño se habla de HTA con una cifra de 120/70 mmHg y en el promedio de 24
horas de 130/80 mmHg y en el AMPA que es el monitoreo en casa, por encima de 135/85 mmHg
se hace el diagnóstico de HTA.

Es importante medir en ambos brazos la PA, si hay una diferencia significativa de más de 15 mmHg
eso habla de un incremento de riesgo, en diabéticos y en personas mayores hay que evaluar
siempre hipotensión ortostática, se mide la PA después de 1-3 minutos de estar en bipedestación.
La hipotensión ortostática es la reducción de más de 20mm/Hg de presión sistólica o de 10 mmHg
de diastólica a los 3 minutos de bipedestación ya que esto está demostrado que aumenta el riesgo
de mortalidad y complicaciones CV, por eso siempre hay que tomar la PA en todas las posiciones y
en diabéticos y adultos mayores evaluar hipotensión ortostática.

AMPA
Son lecturas usando este tipo de monitores (diapositiva), la persona tiene que haberse tomado la
PA al menos durante 3 días preferiblemente en la última semana antes de cada consulta para
validar las mediciones, y en el AMPA usualmente las mediciones son más bajas porque la persona
está tranquila, está reposada, los brazos y espalda están apoyadas. Usar el AMPA ayuda a mejorar
la adherencia al tratamiento y se ha demostrado que cuando hay controles del AMPA la morbi-
mortalidad cardiovascular disminuye.

El MAPA debemos enviarlo, según las guías colombianas, a todas las personas en quienes se
diagnostique de novo hipertensión estadio 1, en quienes se piense que tiene hipertensión
enmascarada o de bata blanca, cuando hemos tenido variabilidad en las cifras de PA, cuando hay
HTA autonómica  postural, postprandial o inducida por fármacos, en embarazadas con sospecha
de pre eclampsia, en todas las hipertensiones resistentes, cuando hay descensos exagerados de la
PA, cuando se sospecha HTA nocturna, cuando hay sospecha de…?? y cuando hay discordancia
entre las mediciones en la casa.

Es importante mirar en el MAPA:

- Pacientes no Dipper cuando hay un descenso inferior de 10% y esto aumenta el riesgo
cardiovascular
- Pacientes Dippers cuando hay un descenso entre el 10-20%
- Pacientes hiper Dippers cuando hay más del 20%
- Riser cuando hay menos del 0%

Es importante tener en cuenta que la HTA secundaria que se asocia al patrón no dipper se
encuentra en individuos con ortostatismo, es común encontrarlo en personas con alzheimer, con
enfermedad CV, con feocromocitoma, neuropatía autonómica como un diabético.

Un MAPA no sirve cuando hay cifras en el MAPA de PA sistólica menor que la diastólica, sistólicas
mayores de 240 o menores de 50 mmHg, o diastólicas mayores de 140 o menores de 40 mmHg, o
cuando encontramos sistólicas menos diastólicas en menos de 10 mmHg o frecuencias cardíacas
inferiores a 40 o superiores a 150 lpm. Para que sea un monitoreo válido debo tener al menos el
70% de las mediciones efectivas, la persona debe haber dormido 6 horas, tampoco es que hayan
dormido más de 12 horas, y en las embarazadas los valores deben ser menores a 132/80 mmHg en
el promedio diurno.

Cómo actuamos si hay elevación de la PA?

- Hacer historia clínica
- Examen físico
- Pruebas diagnósticas

STOP

 Qué se debe mirar en el examen físico de un hipertenso?

 Medidas antropométricas: Peso, talla, diámetro de cintura
 IMC
 FC
  Siempre se debe evaluar posible lesion de organo blanco, como un examen
completo neurologico, fondo de ojo, auscultación de corazón o carótidas para ver
si hay soplo o disección arterial, comparación de la PA en ambos brazos, mirar
estigmas cutáneos de neurofibromatosis, evaluar HTA secundaria, manchas café
con leche para feocromocitoma, palpación renal en busca de signos de
agrandamiento renal en la enfermedad renal poliquística por ejemplo,
auscultación cardíaca y de las arterias renales en busca de soplos, comprobar el
pulso radial y femoral para detectar retraso radio-femoral que ocurre en la
coartación de la aorta, evaluar signos de enfermedad de cushing y enfermedad
tiroidea.

 Qué laboratorios se le manda?

 Hemograma: Hb, hto
 Glucosa plasmática en ayunas, y si hay sospecha también la pre y poscarga de 75
gr de glucosa o la hb glicosilada, pero esta última es cara, por eso poco se manda
de primerazo 
 Análisis de orina
 Perfil lipídico
 Potasio y sodio
 Ácido úrico
 Creatinina para hallar la TFG
 Análisis de la función hepática
 ECG de dos derivaciones

Si después de todo eso el paciente llega con 180/110 mmHg ya el paciente es hipertenso porque a
nadie se le sube la PA estadio 2 de la nada y ahí se le hace todo el algoritmo → se le toma la PA
anualmente, se le recomienda cambios en el estilo de vida. Si ya en la visita 2 se encuentran
presiones arteriales elevadas se le manda un MAPA o un AMPA para definir si hay o no HTA.

Metas

Menos de 130/80 mmHg para hablar que alguien está controlado.

Tratamiento

Todo empieza con intervenciones en el estilo de vida, toda HTA debe tener intervenciones en el
estilo de vida. El riesgo disminuye bajando de peso, todo paciente hipertenso debe tener menos
de 25 de IMC, si es adulto mayor debemos ser un poco más laxos, hasta 27, porque el peso en el
riesgo importa muchísimo.

Personas hipertensas no deberían usar AINES, mientras que se recomienda la dieta DASH (baja en
sal y alta en frutas y verduras) influye muchísimo, el alcohol y el uso de ácido fólico como
estrategias institucionales.

La pérdida de peso está demostrado su efecto, los estudios han demostrado que perder cerca de 5
kg ya sea con disminución calórica combinada con ejercicio porque siempre debe estar combinado
con ejercicio, porque la gente si baja de peso aguantando hambre con dietas de 800 kcal, pero si
no acompaño esa reducción con ejercicio, la persona vuelve a subir de peso, no tanto como al
inicio pero recupera el peso, nunca se puede hacer restricción calórica sin ejercicio, bajar de peso
si sirve porque con cada kilo que pierda, la persona puede llegar a bajar 1 mmHg, la hipertensión
sistólica puede ser significativa con la pérdida de peso en 5 mmHg en una población general.

La alimentación saludable es la dieta mediterránea, ya que tiene muchos beneficios, ya que tiene
fruta frescas, vegetales, granos enteros, pescado y poca carne roja, ya que la carne roja se debe
comer lo que mide de planta de la mano de carne, solo 120 gr, aceite de oliva, linaza y canola,
nueces en lugar de mantequilla, y restricción de la alimentación.

Se debe combinar la dieta dash ya que se vio una intervención importante en la hipertensión
estadio 1, pues tiene alta cantidad de potasio y lácteos fermentados que son el yogurt, kumis pero
descremados porque tienen péptidos biológicamente activos que dividen la enzima convertidora
de angiotensina, se recomienda la dieta dash con adición de yogur, kumis y queso, logra reducir
hasta 11 mmHg en los hipertensos.

Lo que se debe comer es: la mitad del plato deben ser vegetales, y el resto se reparte entre granos
o harina y proteína, se debe comer fruta, nueces

Lo que se debe evitar: grasas industrializadas, trans, sodio, embutidos, papas fritas :( pues estas
ocupan el primer lugar en alimentos que aumentan de peso y favorecen el síndrome metabólico.
Se debe reducir la ingesta de sodio, solo se acepta una cucharada de sal al día sumando todas las
comidas.

La estrategia es reducir a menos de 1500 mg al día, eso logra bajar hasta 5-6 mmHg de la PA
sistólica, así como el incremento de potasio, este se obtiene con frutas y verduras por eso la dieta
DASH ayuda a disminuir el riesgo, se debe comer de 3500-5000 mmHg/dia, eso nos permite bajar
entre 4-5 mmHg, la actividad física es la droga milagrosa ya que logra reducir la PA, hacer ejercicio
aeróbico de 90-150 minutos reduce entre 5-8 mmHg, la resistencia dinámica, es son ejercicios de
fuera e isométricos también logran reducir hasta 5 mmHg. La reducción de la ingesta de alcohol,
menos de 2 tragos para los hombres y menos de 1 trago para las mujeres.

Tratamiento farmacológico

Personas con presiones en el rango de pre hipertensión

Todos los estadios de la HTA tienen cambios en el estilo de vida, pero dependiendo el riesgo que
tenga de enfermedad CV se empieza a adicionar tratamiento farmacológico
- HTA estadio 1, se utiliza una línea de medicamentos asociado al estilo de vida si hay alto
riesgo CV y si no, modificaciones en el estilo de vida, inicialmente se esperan 3 meses, se
hace seguimiento y si es necesario se adiciona medicamentos
- HTA estadio 2, de entrada, se le dan dos medicamentos 

Según los algoritmos voy a saber cada cuanto voy a ver a los pacientes. El antihipertensivo ideal es
que lo pueda usar a cualquier edad, que tenga efecto duradero, en mono dosis, que no interactúe
con otros fármacos, que no altere el perfil metabólico, que permita asociar otros medicamentos y
que sea económico, pero no existe.
Todos los pacientes deben tener la historia de cómo les ha ido con los medicamentos, si tienen
lesión de órgano blanco porque debo identificar donde radica el problema del paciente y saber
cual es el fármaco que debo utilizar.

CLASIFICACION DE LAS DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS:

1. Diuréticos: tiazidas (hidroclorotiazida) y agentes relacionados.

2. Drogas simpaticolíticas:
a. Agentes de acción central: metildopa, clonidina, guanabenz y guanfacina.
b. Bloqueadores neuronales adrenérgicos: guanadrel y reserpina.
c. Bloqueadores beta-adrenérgicos: propanolol, metoprolol, etc.
d. Bloqueadores alfa-adrenérgicos: prazosin, terazosin, doxazosin, fenoxibenzamina,
fentolamina.
3. Antagonistas adrenérgicos mixtos: labetalol, carvedilol.
4. Vasodilatadores
a. Arteriales: hidralazina, minoxidilo, diazóxido
b. Arteriales y venosos: nitroprusiato
5. Bloqueadores de los canales de calcio: verapamilo, diltiazen, nifedipina, nimodipina,
felodipina, nicardipina, isradipina, amlodipina.
6. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): captopril, enalapril,
lisinopril, ramipril, benazepril, fosinopril, moexipril, perindopril, trandolapril.
7. Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA2): losartán, candesartán,
isbesartán, telmisartán, eprosartán
8. Inhibidores de la renina: aliskiren.