«Puedes ayudarme?

»
5 La conceptualización descriptiva del caso

TERAPEUTA: Mark, tal vez podrías contarme por qué llamaste a la clí-
nica.
MARK: No sé por dónde comenzar; mi vida es un desastre.
TERAPEUTA: Lamento escuchar eso; parece que las cosas son difíciles
ahora. ¿pe qué manera sientes que tu vida es un desastre?
MARK: Bueno, me preocupa mi salud, me preocupa mi trabajo; me
preocupa decepcionar a mi familia, me preocupan cosas estúpi-
das como si he apagado la cocina de gas aun cuando lo he com-
probado en numerosas ocasiones.
TERAPEUTA: Parece que hay bastantes cosas que te angustian. ¿De qué
otra forma sientes que tu vida es un desastre?
MARK: Bueno, me enfado mucho con mis compañeros de trabajo, y
me siento deprimido. Me siento cansado y triste,· y siento que no
puedo salir adelante (comie~za a parecer muy abatido). Como
decía, mi vida es un desastre~

Este diálogo inicial entre Mark y su terapeuta demuestra que los

problemas pueden ser diversos y abrumadores para el cliente, e
incluso a veces para la terapeuta. Las descripciones claras ayudan a
organizar la información existente y, en el proceso, suelen reducir
los sentimientos abrumadores y la desesperanza. En este capítulo

196 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
mostramos el modo en que la terapeuta logra el primer nivel de la
conceptualización del caso: describir las cuestiones existenfes en
términos de la TCC. Por lo general, los terapeutas comienzan con las
conceptualizaciones descriptivas del caso porque es necesario bos-
quejar el territorio y las características de las cuestiones existentes
antes de explicar cómo se mantienen o se desarrollan los proble-
mas. Por consiguiente, la descripción clara de las preocupaciones
del cliente es un requisito indispensable para formar un plan de tra-
tamiento que pueda servir de ayuda.
Para elaborar una conceptualización del caso inicial, la terapeuta
necesita comprender en primer lugar las experiencias personales de
Mark y, más tarde, integrar estos detalles de su vida en la teoría de la
TCC y en la investigación. Este capítulo demuestra el modo en que la
terapeuta recopila y comienza a combinar los tres elementos clave
dentro del crisol de la conceptualización del caso: las particularida-
des del caso, la teoría de la TCC y la investigación. A continuación
mostraremos cómo una conceptualización descriptiva del caso ini-
cial ayuda a que Mark y su terapeuta determinen los objetivos del
tratamiento. A lo largo de este capítulo ilustraremos los principios
del empirismo colaborativo y la incorporación de los puntos fuertes
del cliente.
Elementos en el crisol: particularidades del caso
La primera etapa de la comprensión de un cliente implica gene-
rar una lista de las cuestiones existentes. Empleamos deliberada-
mente la expresión «cuestiones existentes», en lugar de «problemas
existentes» para mantener un lenguaje neutral y, con ello, para
permitir una descripción imparcial y constructiva de las cuestio-
nes traídas a la terapia. Los clientes suelen proponer una lista más
supone detectar las cuestiones básicas, describiendo y evaluando su
amplia de temas para la terapia cuando estos se describen como
impacto y, a continuación, priorizándolas para la terapia. Estos
«cuestiones existentes» y no como «problemas existentes». Por
pasos se resumen en el cuadro 5.1, junto con algunas funciones
ejemplo, algunos clientes quieren hablar de los cambios positivos
important~s que cumple cada paso. Las siguientes secciones mues-
en su vida, y un lenguaje más neutral permite que estos temas pue-
tran cómo se desarrolla este proceso con Mark y su terapeuta.
dan añadirse a la lista.
LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 197
Cuadro 5.1. Procesos y valor percibido de la enumeración
evaluación y priorización de las cuestiones existentes. '
Proceso Valor
Enumeración de Alcanzar un acuerdo colaborativo para el enfoque terapéutico.
las cuestiones Ayuda a mantener el énfasis de la terapia en las cuestiones
existentes centrales que llevaron a una persona a pedir ayuda en vez de
responder a los «asuntos de la semana». Ayuda a proporcionar
los detalles necesarios para una conceptualización descriptiva
inicial al facilitar información sobre cada asunto y sobre el modo
en que la persona está saliendo adelante. En ocasiones, los
detalles específicos ilustran relaciones potenciales entre las
cuestiones y, por consiguiente, pueden permitir un tratamiento
mejor focalizado de un elemento común. Por ejemplo, a una
mujer podría preocuparle que su pareja la abandonase, que
perdiese su trabajo y que pasase muy poco tiempo jugando con
sus hijos. Todos estos problemas podrían ser consecuencia de un
uso excesivo de Internet. Su uso excesivo de Internet tendrá un
carácter prioritario.
Evaluaciones del Las evaluaciones del impacto ayudan a garantizar que la lista
impacto es muy específica y relevante para esta persona en particular.
Estas evaluaciones ayudan a que la terapeuta vea el mundo
desde la perspectiva del cliente y demuestra el interés de la
terapeuta en la experiencia del cliente, lo que fortalece la
alianza terapéutica.
Prioridad Reduce los sentimientos abrumadores al formular la lista como
una oportunidad de hacer frente a una cuestión cada vez, de
manera efectiva y en pequeñas etapas. Ayuda a formar
estructuras en las sesiones de la terapia, ya que se suelen requerir
varias sesiones para cada cuestión o conjunto de cuestiones.
El proceso de generación de la lista de las cuestiones presentes
198 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
Ayudar al cliente a detectar las cuestiones existentes
Elaborar una lista de las cuestiones existentes requü:+e colabora-
/
ción. Para obtener la colaboración de Mark, la teraptfUta le ofrece
una razón por la que es importante especificar las áreas que necesi-
tan abordarse:
TERAPEUTA: Mark, está claro que exis~en una serie de áreas importan-
tes que necesitamos abordar si queremos que dejes de sentir que
tu vida es un desastre. Para asegurarnos de que te beneficias de la
terapia lo máximo posible, hagamos una lista que pueda recor-
darnos todo lo que queremos lograr durante el tiempo que vamos
a trabajar juntos. ¿Te parece bien?
MARK: Sí, supongo que sí, no sé por dónde comenzar; parece que hay
demasiado.
TERAPEUTA: Tal vez podamos comenzar con las cuestiones que más te
han afectado en los últimos días y en las últimas semanas. ¿Qué
te parece? (Mark asiente con la cabeza) ¿Qué es lo que más te
molesta ahora mismo?
MARK: Bueno, creo que la principal dificultad es que me siento muy
triste.
TERAPEUTA: Deberíamos escribirlo en nuestra lista. ¿Podrías
ponerlo por escrito en esa hoja? (Mark escribe: «Me siento muy
triste») Hablaremos con mayor detalle de esta cuestión, pero,
antes de hacerlo, ¿qué otras cuestiones te gustaría escribir en
la lista?
La terapeuta anima de forma activa a Mark para que participe en
el desarrollo de la lista de las cuestiones existentes con instrucciones
verbales y pidiéndole que escriba la lista con sus propias palabras. El
enfoque principal está en el «aquí y ahora». Las preocupaciones
actuales son más fáciles de recordar y también incluirán obstáculos
que habrá que superar para conseguir un cambio significativo. Con
el tiempo, puede desarrollarse una comprensión de los orígenes de
las cuestiones existentes, si bien no es necesaria para este nivel ini-
cial de la conceptualización descriptiva.
LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 199
La lista de las cuestiones existentes está escrita en términos sim-
ples y concretos, usando las propias palabras del cliente. Para la
terapeuta, la lista es la primera etapa para ver el mundo a través de
los ojos del cliente y, por tanto, para descubrir las particularidades
del caso que deben estar en el crisol de la conceptualización. Duran-
te la entrevista de evaluación inicial de Mark, este creó la siguiente
lista de cuestiones existentes: sentimientos de tristeza, preocupación
por la salud, preocupación excesiva por el trabajo, enfados con los
compañeros de trabajo, y revisiones frecuentes de la cocina de gas y
de las luces.
Detectar la evitación
En ocasiones, los clientes no informan de las cuestiones impor-
tantes enmascaradas por la evitación, en especial cuando esta
minimiza la angustia. En el siguiente diálogo, la terapeuta busca
las áreas que Mark está evitando y comienza a examinarlas.
TERAPEUTA: Mark, ¿hay alguna tarea que no estés llevando a cabo y
que sientas que deberías hacer?
MARK: Sí. Estoy evitando las reuniones, y creo que se está convirtien-
do en un problema real.
TERAPEUTA: ¿En qué sentido?
MARK: Bueno, sé que las personas comentan que no estoy ahí; en
estas reuniones debería presentar mi trabajo, pero como no lo he
hecho no voy.
TERAPEUTA: ¿Qué pasa si no vas?
MARK: Me siento como un fracaso total, siento que soy inútil porque
voy muy retrasado. Si alguien me preguntase por mi trabajo creo
que me desmoronaría. Por esa razón no puedo ir a estas reunio-
nes, sería insoportable.
TERAPEUTA: ¿Desde hace cuánto tiempo estás así?
MARK: Desde hace ya 3 meses.
TERAPEUTA: Mark, ¿recuerdas la última vez que asististe a una reu-
nión, presentaste parte de tu trabajo y todo fue bien?

200 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
\ J ~ Dentro de la cabeza del terapeuta 1
---¡;#
1
e =.:
Una vez esbozado este aspecto problemático de Mark
-evitar las tareas en el trabajo-, la terapeuta ve una
oportunidad de explorar los puntos fuertes de Mark relacionados
con esta cuestión. Corno Mark está tan abatido, la terapeuta tam-
bién ve esto corno una oportunidad de ayudarle a explorar alter-
nativas y de infundir esperanza.
MARK: Sí, hace 6 semanas presenté un documento relevante para el
presupuesto del próximo año.
TERAPEUTA: ¿Cómo te sentiste durante la reunión y después de la
misma?
MARK: Bueno, antes de la reunión estaba realmente preocupado.
Ya sabes, pensando·mucho en ello ...
TERAPEUTA: Lo entiendo, pero, ¿qué tal fue durante la presentación?
Parecía que pensabas que podría haber ido bien.
MARK: Bueno, tuve que centrarme en lo que estaba presentando, y
parece que fue bien. No tuve tiempo de preocuparme durante la
presentación y, más tarde, la gente agradeció disponer de esa
información.
Las preguntas de la terapeuta revelan que Mark ha comenzado
a evitar las tareas del trabajo que antes era capaz de hacer. Tras
este diálogo, la terapeuta invita a Mark a añadir: «No asistencia a
las reuniones» a la lista de cuestiones existentes. Mark detectó
fácilmente la evitación de las tareas en el trabajo. Para algunas per-
sonas, la evitación tiene tanta antigüedad que se da por sentada o
no se identifica como una cuestión. En estos casos, la terapeuta
necesita escuchar con atención la razón por la que ha desaparecido
de la descripción de la vida de la persona, recurriendo a los conoci-
mientos culturales y a lo que resulta habitual para una persona en
circunstancias similares de la vida. Por lo tanto, para desarrollar
una lista de cuestiones existentes la terapeuta necesita preguntar
por aquello que la persona está haciendo y por lo que no está
haciendo.
LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 201
Incorporar los puntos fuertes
Como es habitual, en la sesión inicial Mark no mencionó de for-
ma voluntaria ningún punto fuerte ni ninguna aspiración para aña-
dir a la lista de cuestiones existentes. Sin embargo, su terapeuta
observó que Mark era capaz de entablar una relación colaborativa
con facilidad. Además, Mark describió sus experiencias por lo que
respecta a sus pensamientos y a sus emociones, lo que era una señal
de que la TCC era un tratamiento perfecto para él (Safran, Segal,
Vallis, Shaw y Sanstag, 1993). Los comentarios que Mark había
hecho anteriormente sugerían que, por lo general, su mujer y su
familia le apoyaban. Mark hizo comentarios que indicaban que antes
tenía varias aficiones. Cada uno de estos recursos y de estos puntos
fuertes pueden ayudar a Mark durante el tratamiento. Además de
hacer estas observaciones encubiertas, es importante que la terapeu-
ta de Mark pregunte directamente por los puntos fuertes.
La detección de los puntos fuertes no debe emerger simplemente
como una consecuencia de la evaluación general. Existen dos razo-
nes principales para esto: (1) es posible que Mark no sea consciente
de sus puntos fuertes en ese momento, y (2) las preguntas explícitas
pueden revelar puntos fuertes que no sean inmediatamente eviden-
tes para la terapeuta. Observa cómo la terapeuta de Mark le pregun-
ta de manera explícita por sus puntos fuertes:
TERAPEUTA: Mark, hoy hemos pasado mucho tiempo analizando las
cuestiones de tu vida en las que necesitas ayuda. También me gus-
taría descubrir lo que va bien en tu vida. ¿Te parece bien?
MARK: No veo por qué, parece que nada me vaya bien.
TERAPEUTA: En ocasiones podrías sentirte de esa manera. Voy a tra-
tar de explicarme un poco más. Si descubrimos lo que va bien en
tu vida, podremos ayudarte a incorporar más cosas buenas y
menos cosas malas. A veces la gente tiene puntos fuertes en un
área de su vida que va bien; esto puede ayudarnos a averiguar una
mejor manera de salir adelante en estas áreas que son más difíci-
les de manejar.
MARK: De acuerdo.
TERAPEUTA: Entonces, ¿cuáles consideras que son tus puntos fuertes?
202 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
MARK: Resulta extraño pensar en ello de este modo; no estoy seguro.
TERAPEUTA: La mayoría de nosotros tenemos dificultad p~ra detectar
nuestros puntos fuertes. Según tu mujer, ¿cuáles so:r;t. tus puntos
fuertes y tus mejores cualidades?
MARK: Ella diría que soy un buen padre y un buen marido, aunque
yo no lo veo así.
TERAPEUTA: ¿Qué dices de tus compañeros de trabajo? ¿Cuáles dirían
que son tus puntos fuertes y tus mejores cualidades?
MARK: Dirían que soy trabajador, .concienzudo y responsable.
TERAPEUTA: Es un buen comienzo. ¿Por qué piensa tu mujer que eres
un buen padre y un buen marido?
MARK: Bueno, quiero mucho a mis hijos, adoro estar cerca de ellos.
Me gusta jugar con ellos y les hago reír. Trato de ser considerado
con Ciare, llevándole el desayuno a la cama los domingos para
que pueda descansar de los niños.
TERAPEUTA: Veo que sonríes cuando dices esto. Es agradable verlo.
MARK: Pero he estado tan triste últimamente que no estoy seguro de
que sepan lo mucho que significan para mí.
TERAPEUTA: Parece importante que te ayudemos con esto. ¿Qué otros
puntos fuertes tienes?
MARK: Soy muy organizado y meticuloso. Hago mi trabajo a un alto
nivel. .. bueno, ¡solía hacerlo! Me preocupo por la gente, por mis
amigos, por mi madre y por mi hermano. Se me da bastante bien
la música, aunque hace mucho tiempo que no toco (parece ani-
marse todavía más).
Después de este diálogo, la terapeuta animó a Mark a que escri-
biese estos puntos fuertes en su lista de cuestiones existentes, en una
sección diferente denominada: «Puntos fuertes» (ver cuadro 5.2,
pági;na 209). Mark escribió: «Organizado; me preocupo por mi fami-
lia y por mis amigos; buen músico, adoro la música; disfruto siendo
padre y marido». El debate sobre los puntos fuertes alteró el tono
emocional de la sesión, y Mark pareció sentirse un poco mejor con-
sigo mismo. Como explicamos en el capítulo 4, los estados emocio-
nales positivos· expanden el pensamiento de los clientes (Fredrickson,
2001) al abrir el debate de los puntos fuertes y de la resiliencia, un
debate del que no se informaría si la sesión se hubiese centrado en
LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 203
los problemas y en los estados emocionales negativos. Asimismo, la
inclusión de los puntos fuertes puede ayudar a desarrollar la alianza
terapéutica y ofrecer posibles vías para generar un cambio. El hecho
de recabar deliberadamente los puntos fuertes durante este primer
nivel descriptivo de la conceptualización comienza a sentar las bases
para ayudar a que Mark cree una visión positiva y resiliente de sí
mismo como alguien que puede hacer frente a las dificultades.
El cliente conserva una copia escrita de la lista de las cuestiones
existentes en su cuaderno de la terapia. La terapeuta también guarda
una copia en sus notas para poder consultarla fácilmente al exami-
nar la agenda de cada sesión de la terapia. La lista de las cuestiones
existentes presenta las áreas que abordará la terapia. Es probable
que cambie con el tiempo. El progreso en las cuestiones de la lista se
examinará en las sesiones de revisión programadas. Podrían surgir
o añadirse cuestiones adicionales a la lista una vez que se haya gene-
rado una mayor confianza dentro de la relación terapéutica. Expe-
riencias tales como haber sido víctima de una violación o problemas
como la disfunción eréctil solo pueden analizarse en una etapa pos-
terior del tratamiento, sobre todo si el cliente siente vergüenza de
este tipo de cuestiones.
Describir el impacto de las cuestiones existentes
Los terapeutas de la TCC suelen emplear las listas de problemas
como parte de los procedimientos de admisión. Aunque pueden ser
un punto de partida útil, es importante que las cuestiones existentes
se entiendan en términos del impacto que tienen en el individuo;
esto es, hasta qué punto una cuestión da lugar a una situación
angustiosa y a una perturbación en la vida de la persona. Conside-
remos la lista inicial de las cuestiones existentes de Mark: senti-
mientos dé tristeza, preocupación por la salud, preocupación
excesiva por el trabajo, indecisión, problemas al revisar la cocina de
gas y las luces, enfados con los compañeros de trabajo, y no asisten-
cia a las reuniones. Aunque esta lista nos ayudará a conocer algunas
de las preocupaciones de Mark, todavía necesitamos explorar el sig-
nificado único que tienen para él mismo. Por lo general, el siguiente

204 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
paso consiste en explorar el significado y el impacto de estas cues-
tiones. Una vez hecho esto, Mark y su terapeuta pueden decidir el
orden en el que se abordarán las cuestiones en la terapia.
La exploración del impacto de las cuestiones existentes revela
detalles importantes de la vida del cliente, aquello que valora y el·
modo en que los puntos fuertes y las dificultades actuales afectan a
su calidad de vida. Para comenzar, los terapeutas pueden plantear
preguntas abiertas como estas:
«¿De qué manera te afecta [cuestión relevante]?».
«¿De qué manera afecta esto [cuestión relevante] a la gente
que te rodea?».
«¿Qué podrías hacer si no tuvieses que enfrentarte a esta
cuestión?».
«¿Qué dicen las personas importantes de tu vida [pareja,
niños, compañeros de trabajo, amigos] sobre el modo en
que esto [cuestión relevante] podría afectarte a ti y a tu
vida?».
«Cuando esto no era una cuestión relevante, ¿en qué modo
era diferente tu vida?».
«¿Qué pensabas y hacías de forma diferente cuando esto
[cuestión relevante] no formaba parte de tu vida?».
Estas preguntas demuestran curiosidad por cómo se ha visto
afectada la vida de la persona y por cómo la resiliencia de la persona
ha sido protectora (e.g., «¿Qué pensabas y hacías de forma diferente
cuando esto [cuestión relevante] no formaba parte de tu vida?»). Des-
pués de estas preguntas generales, la terapeuta persigue una com-
prensión más completa con una verdadera curiosidad. Es
importante animar al cliente para que revele detalles que, de otro
modo, podrían pasarse por alto. En el siguiente diálogo, observa
cómo la terapeuta busca más detalles para completar la imagen de
cómo el bajo estado de ánimo afecta a Mark:
TERAPEUTA: Tenemos una lista de las principales cuestiones sobre las
que queremos trabajar. A continuación, sería de gran ayuda si
pudieses hablarme brevemente del modo en que cada una de ellas
LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 205
afecta a tu vida. Por ejemplo, ¿qué impacto tiene el bajo estado de
ánimo en tu vida?
MARK: Estoy deprimido todo el tiempo.
TERAPEUTA: Parece que sentirte deprimido todo el tiempo es un gran
problema para ti. Para ayudarme a comprender realmente cuál
es tu situación, ¿puedes decirme cómo te afecta esta depresión?
MARK: Me siento cansado todo el rato.
TERAPEUTA: Es bueno saberlo. Entonces, ¿qué impacto tiene en ti el
hecho de sentirte cansado?
MARK: Ya no hago ejercicio, no veo a mi amigo John ni me molesto
en tocar el piano, algo con lo que antes disfrutaba.
TERAPEUTA: Parece que este bajo estado de ánimo te impide hacer
muchas cosas que antes solías hacer. ¿Existen otros modos en que
esta tristeza se manifieste en tu vida?
MARK: He descubierto que ni siquiera me molesto en trabajar.
TERAPEUTA: ¿Qué quieres decir con eso?
MARK: Algunos días me quedo mirando la pila de trabajo que se
supone que tengo que hacer y siento que no puedo hacer las cosas
correctamente, seguir los estándares adecuados o entregarlo den-
tro del plazo establecido. Así que no me molesto en hacerlo.
TERAPEUTA: Después de donde pone: «Me siento muy triste», necesita-
mos escribir algunas de las formas en que esto se presenta en tu
vida. ¿Puedes escribirlo abajo? (Mark escribe: «No veo a John, no
hago ejercicio, no me molesto en hacer mi trabajo, y no hago mi tra-
bajo a tiempo». Ambos se quedan mirando el resumen de Mark).
Entonces, Mark, ¿puedes resumir el modo en que tu sentimiento
de tristeza afecta a tu vida?
MARK: Afecta a mis relaciones, a mi motivación y a mi capacidad
para hacer mi trabajo.
\ / ~ Dentro de la cabeza del terapeuta
.........._~La terapeuta busca variaciones en las experiencias de Mark
~ para detectar las excepciones a la experiencia general de
sentirse triste. Estas excepciones se emplean para ayudar a detectar
las áreas potenciales de los puntos fuertes y la resiliencia.

206 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
TERAPEUTA: Háblame ahora de la última vez que tuviste un día en el
que te sentiste bien, y no triste.
MARK: (después de una pausa) En realidad, el jueves pasado fue un
día bastante bueno. Recuerdo que me desperté, miré por la ven-
tana, observé el hermoso cielo azul y pensé: «Hoy todo va a ir ·
bien»· Recuerdo haber escuchado música en el coche de camino
al trabajo Y haber disfrutado de ella. Incluso canté un poco. Me
reí cuando algunos compañeros del trabajo contaron un chiste
en la comida y, en realidad, n~ me escaqueé de mi trabajo. Escri-
bí un correo electrónico a un buen amigo preguntándole si que-
ría quedar conmigo, me respondió y me dijo que sí -me sorprendió
un poco-. Pero ya sabes, no duró mucho porque esa noche pensé
en todas las cosas que debería de haber hecho de manera diferen-
te en el trabajo. Enseguida comencé a sentirme triste de nuevo.
TERAPEUTA: Gracias Mark. Me alegra escuchar que hubo un día en el
que tuviste buenas experiencias. Si lo he entendido bien, cuando
sentiste que las cosas iban un poco mejor tomaste la iniciativa y
contactaste con tu amigo y, además, conseguiste trabajar sin
escaquearte. ¿Qué pensaste de ti mismo el jueves pasado?
MARK: No me acuerdo. Pero aquel día me sentí mejor... y no como un
desastre.
A medida que exploran el impacto de las cuestiones existentes,
Mark Y su terapeuta desarrollan una comprensión compartida de la
vida de Mark Y del modo específico en que sus dificultades actuales
perturban su vida. Al mismo tiempo, la terapeuta de Mark le pregun-
ta por los momentos en que sus dificultades no estaban presentes; es
probable que sean circunstancias asociadas con el afrontamiento
constructivo de Mark. El equilibrio entre la descripción cuidadosa
de los problemas Y de los puntos fuertes ayuda a revelar las fuentes
potenciales de resiliencia e infunde esperanza. Al comienzo de la
terapia, sin embargo, es probable que Mark esté más centrado en las
dificultades que en los puntos fuertes. Para poner en perspectiva
estas dificultades, puede ser de gran ayuda pedirle a Mark que cali-
fique las consecuencias percibidas de estas cuestiones existentes.
LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DÉL CASO 207
Calificar el impacto de las cuestiones existentes
Las calificaciones detectan las áreas de la vida de una persona
más angustiantes desde el punto de· vista subjetivo. Solo el cliente
conoce el impacto relativo de cada una de las cuestiones. En el
siguiente diálogo, la terapeuta de Mark introduce el concepto de la
calificación.
TERAPEUTA: Mark, me estás diciendo que te has sentido triste y abatido
durante meses y que esto ha afectado a tu vida de diferentes mane-
ras. En concreto, no disfrutas de tu familia como solías hacerlo, ya
no haces ejercicio ni ves a tu amigo John, y no te molestas en tocar
el piano, algo con lo que antes disfrutabas. También crees que no
consigues trabajar como lo hacías antes. ¿Estoy en lo cierto?
MARK: Sí, ese soy yo, un verdadero desastre.
\ / ~ Dentro de la cabeza del terapeuta
......._~La terapeuta advierte aquí Ul! exceso de generalización
P' por parte de Mark (Kernis, Brockner y Frankel, 1989),
pero opta por seguir con la tarea primordial de calificar el impacto
del bajo estado de ánimo. Aunque la terapeuta podía relacionar a
Mark con el modelo cognitivo y mostrarle que su «buen jueves» no
encaja con ser «Un verdadero desastre», prefiere completar las cali-
ficaciones del impacto para priorizar las tareas de la terapia. La
terapeuta cree que este progreso ayudará a Mark en mayor medida
que un pensamiento negativo, sobre todo porque todavía no dispo-
ne de las habilidades necesarias para proseguir con la calificación
del pensamiento tras esta sesión.
TERAPEUTA: Si vamos a averiguar las cuestiones que necesitamos abor-
dar en primer lugar, necesito comprender lo problemático que es
este sentimiento para ti. En una escala del 1 al 1O, siendo 1 nada
problemático, S moderadamente problemático y 10 muy problemá-
tico, ¿dónde situarías este sentimiento de tristeza y de depresión?
MARK: Es bastante malo, aproximadamente un 8.
TERAPEUTA: Parece que tendremos que ayudarte a manejar una cues-
tión tan importante.
MARK: Me gustaría que así fuese. Quiero solucionar esto.
 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
208
No se establece ningún umbral para decidir cuándo una cuestión
necesita ser una prioridad de la terapia. Sin embargo, 1cuando una
puntuación es baja, quizá de 3 o 4 sobre 10, la terapeuta y el cliente
pueden examinar si representa un área de dificultad que hay que
abordar en la terapia, sobre todo si existen otras cuestiones con cali-
ficaciones de impacto superiores.
Prioridad de las cuestiones existentes
Después de que Mark haya calificado cada una de las cuestiones
existentes, él y su terapeuta deciden el orden en el que se tratarán.
Las cuestiones existentes pueden priorizarse de muchas maneras:
por su importancia, por aquella que causa una mayor angustia, por
la facilidad con la que se produce el cambio, o por su urgencia. La
angustia, la facilidad de cambio y la urgencia suelen relacionarse
entre sí. Por ejemplo, una cuestión existente podría ser muy angus-
tiante, prolongada en el tiempo y tener pocas probabilidades de cam-
biar con facilidad. Una cuestión así podría tener una prioridad
inmediata menor que una cuestión menos angustiante pero con una
mayor probabilidad de cambio.
Los criterios para establecer las prioridades tales como la
angustia, la facilidad de cambio y la urgencia se determinan plan-
teando preguntas como: «¿Qué es lo que más te molesta?», o: «¿Por
cuál de estas cuestiones crees que es mejor comenzar?», o: «Cuan-
do miras las calificaciones del impacto, ¿con qué cuestiones crees
que es más importante trabajar en primer lugar?». En ocasiones,
una cuestión existente está relacionada con otra. Por ejemplo,
alguien con una depresión severa necesita levantarse de la cama
por la mañana antes de volver a trabajar de manera regular. Los
protocolos de la terapia basados en la evidencfa también funda-
mentan esta priorización. El protocolo de la TCC para la depre-
sión moderada a severa sugiere la activación conductual como el
primer paso del tratamiento, sobre todo para tratar la motivación
baja (Beck et al., 1979); esta recomendación está respaldada por la
nes existentes, le dio una gran importancia a su bajo estado de áni-
investigación (Dimidjian et al., 2006; Jacobson, Martell y Dimid-
mo y al efecto que este tenía en su trabajo. El bajo estado de ánimo
jian, 2001).
LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 209
Cuadro 5.2. Lista de las cuestiones existentes de Mark,
por orden de prioridad
1. Me siento abatido: Me siento un fracasado la mayor parte del
tiempo, me siento triste, no disfruto con mi familia ni hago cosas
agradables como tocar el piano. Hay más indicios, como no que-
dar con John, no hacer ejercicio, no molestarme por desempeñar
mi trabajo o no completar mi trabajo a tiempo (8).
2. Preocupación por mi salud: Esto me impide comer y beber en
lugares públicos y que vaya a nadar con mis hijos (8).
3. Preocupación por el trabajo: Todas las noches mi mente está
repleta de preocupaciones por el trabajo. Esto hace que pase más
de una hora cada noche reflexionando sobre el día, de tal manera
que estoy tenso por la noche y no hablo con mi mujer, lo que pro-
voca que me enfade (6).
4. Dificultad para tomar decisiones: Aplazo la toma de decisiones.
Cuando tengo que tomar una decisión paso horas en Internet o
leyendo revistas para averiguar cuál es la mejor decisión, pero
acabo confundido y sin capacidad de actuar (6)
5. Problemas con las revisiones: Todas las noches pierdo mucho
tiempo revisando la cocina de gas, las puertas, los enchufes y los
grifos. Si no lo hago me pongo muy nervioso (5).
6. Me pongo muy furioso con la gente del trabajo: Cuando pienso en
el día me molesta que los demás puedan hacer comentarios impro-
visados, que actúen inútilmente y se salgan con la suya, e incluso
entonces tengo que ser muy cuidadoso con mi forma de actuar (5).
7. No asisto a las reuniones: Cuando no he completado el trabajo,
evito las reuniones (4).
Puntos fuertes
1. Organizado
2. Me preocupan mi familia y mis amigos
3. Buen músico, me encanta la música
4. Disfruto siendo padre y marido
Cuando Mark estableció un orden de prioridades de las cuestio-

210 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
era su problema más frecuente y angustiante. Él y su terapeuta tam-
bién acordaron que el bajo estado de ánimo podía abprdarse con
facilidad porque durante la semana había muchos ejeiil¡plos de él. La
preocupación de Mark por su salud era una cuestión seria que le
había afectado a diario durante casi 20 años. Mark escogió la preocu- .
pación por su salud como su segunda prioridad dada su naturaleza
prolongada. El orden en el que Mark priorizó todas las cuestiones
existentes está reflejado en el cuadro 5.2, cuadro que escribió con sus
propias palabras, describiendo claramente el impacto de cada cues-
tión en términos específicos y concretos junto con sus calificaciones
subjetivas de gravedad.
Las cuestiones existentes en contexto
Aunque nuestro enfoque se ha centrado en las cuestiones existen-
tes que se experimentan en el aquí y ahora, las preocupaciones del
cliente se entienden en el contexto más amplio de los antecedentes y
la vida actual de la persona. Existen muy buenas razones para llevar
a cabo una evaluación biopsicosocial relativamente exhaustiva (cf.
Barlow, 2001; Lambert, 2004). Como mostramos en el caso de Rose
del capítulo 3, el acoso por parte de sus compañeros de trabajo con-
tribuyó a sus dificultades, y sus antecedentes culturales afectaron a
su capacidad para hacer frente a esta experiencia. Como también
ocurrió con Ahmed (ver capítulo 2), el contexto cultural era un ele-
mento importante en la comprensión de las cuestiones existentes.
Hasta ahora, nuestra comprensión de Mark todavía no ha considera-
do este contexto más amplio.
¿Qué áreas debería explorar la terapeuta de Mark? El cuadro 5.3
pone de relieve las áreas de la evaluación que pueden ser importan-
tes para una conceptualización del caso emergente. Esta lista es
amplia y detallada y puede adaptarse en función de las necesidades
de los diferentes clientes y de las circunstancias. Por ejemplo, en el
ámbito forense, los antecedentes y las evaluaciones del riesgo son
esenciales y, por lo general, se recogerán de forma detallada para
cada cliente. En el ámbito de la práctica privada, el grado de detalle
forense necesario podría determinarse de acuerdo con la respuesta
LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 211
Cuadro 5.3. Áreas que deben tenerse en cuenta en una evaluación
biopsicosocial
Estudio diagnóstico multiaxial
• Advierte de manera especial cualquier comorbilidad del Eje I, II
y III, así como cualquier severidad y cronicidad de los problemas.
Situación actual de la vida
• Relación con la pareja (satisfacción 1 insatisfacción).
• Casa (satisfacción 1 insatisfacción).
• Trabajo (aspiraciones, satisfacción 1 insatisfacción).
• Ocio 1relajación.
• Relaciones con los amigos y apoyo por parte de la familia y de los
amigos.
• Agentes estresantes 1 preocupaciones actuales.
• Recursos 1 dificultades financieras.
• Problema(s) de salud 1información de los profesionales de la salud.
• Cuestiones espirituales o religiosas (satisfacción 1 insatisfacción).
• Objetivos y aspiraciones.
Antecedentes
• Antecedentes familiares (madre, padre, hermanos, familia exten-
sa, otras figuras importantes).
• Contextos culturales: racial, étnico, género, orientación sexual,
espiritual, generacional.
Suele pasarse por alto: evaluar el impacto de la compatibilidad o
la incompatibilidad con la comunidad a la que uno pertenece.
• Abuso sexual y/o físico durante la infancia, negligencia, y respal-
do emocional y práctico.
• Colegio y educación.
• Antecedentes laborales.
• Relaciones (compañeros sexuales, amigos y familia).
Suele pasarse por alto: violencia doméstica y comportamiento
sexual.
• Dificultades psicológicas en el pasado.
Suele pasarse por alto: abuso de sustancias. ·
• Hacer frente a dificultades pasadas: incluye la evaluación de los
puntos fuertes personales y sociales.
• Acontecimientos importantes en la vida o traumas (e.g., ~xperien­
cias sexuales no deseadas e!). la adolescencia y en la edad adulta).
212 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
Historial psiquiátrico
• Tratamiento por dificultades psicológicas previas.
Suele pasarse por alto: fracasos terapéuticos pasados.
• Intentos de suicidio 1 comportamiento autodestructivo 1 hospita-
lizaciones.
Historial médico
• Afecciones médicas concomitantes significativas tales como el
dolor crónico.
• Historial de medicamentos.
Suele pasarse por alto: abuso e uso indebido de la medicación
recetada.
Historial forense (ignorado con demasiada frecuencia)
Seguridad y riesgo
• Riesgo de autolesiones ·o de suicidio.
• Violencia en el hogar.
Suele pasarse por alto: riesgo para otras personas.
Observación
• Manifestación clínica de la persona (física, emocional, facilidad
para expresar los problemas).
• Rasgos significativos de la personalidad (e.g., querer ser agrada-
ble, hostilidad, exteriorización, dependencia).
• Funcionamiento cognitivo: distorsión cognitiva en la memoria o
en la percepción.
• Nivel intelectual.
• Facilidad para lograr un entendimiento.
• Cómo reaccionó el terapeuta frente al cliente, puntos clave de la
reunión.
• Respuesta de la persona a las preguntas, a los comentarios y a las
1intervenciones terapéuticas tempranas.
Suele pasarse por alto: habilidades de los clientes y motivación
para el cambio.
LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 213
del cliente a una cuestión abierta como: «¿Alguna vez has tenido
dificultades legales relacionadas con [estas cuestiones relevantes]?».
Como pone de relieve esta pregunta, los terapeutas solo necesitan
preocuparse por los antecedentes que son relevantes para las cues-
tiones existentes. Un arresto por consumir alcohol siendo menor de
edad podría no ser relevante 30 años después si el cliente no tiene
un problema de abuso de sustancias.
Colaboración durante la evaluación
En las primeras fases de la evaluación y de la conceptualiza-
ción, es importante que los terapeutas equilibren la necesidad de
crear una fuerte relación terapéutica con la de reunir información
sobre el contexto. Existe una tensión potencial entre la necesidad
del terapeuta de una evaluación exhaustiva y el deseo del cliente de
recibir ayuda con las cuestiones existentes. Los terapeutas mane-
jan esta tensión de diferentes maneras. Algunos terapeutas reali-
zan una evaluación amplia antes comenzar la· terapia. Esta
evaluación puede incluir entrevistas preselectivas y anteriores a la
terapia, una batería de cuestionarios previos a las reuniones, entre-
vistas con informantes y cuestionarios estructurados sobre los
antecedentes. Otros terapeutas reúnen la información suficiente
para comenzar el tratamiento y, a medida que avanza la terapia,
van recabando información adicional relevante. En ocasiones,
encuentran un equilibrio entre estos dos enfoques en virtud del
cual los clientes completan un historial detallado que entregan al
terapeuta al comienzo de la terapia. A tal efecto, dos de los autores
emplean un Formulario de Ayuda para la Elaboración del Historial
(ver el apéndice al final del libro) como una forma eficaz de recolec-
tar información importante con anterioridad a la primera sesión
de evaluación. Este formulario proporciona información contex-
tua! relevante que el terapeuta puede revisar al principio de latera-
pia y, en caso necesario, explorar con más detalle junto al cliente a
lo largo de la terapia.
Mark completó un Formulario de Ayuda para la Elaboración
del Historial (ver apéndice 5.1), que le proporcionó a su terapeuta

214 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
información demográfica, las percepciones iniciales d~ Mark de las
cuestiones existentes e información contextua!. Su tetapeuta pudo
aprovecharse de esta información en las sesiones iniciales de la TCC.
La terapeuta de Mark destacó las siguientes áreas como cuestiones
importantes que había que tener en cuenta durante la terapia:
• Mark tuvo un· historial depresivo durante el comienzo de su
edad adulta. Sin embargo, el ataque más reciente fue hace dos
años, cuando murió su padre, aceptó un ascenso en el trabajo
y nació su segundo hijo.
• Reconoce tener asma y eccemas, aunque ningún otro proble-
ma médico.
• Mark creció en una familia de ingresos medios y formaba par-
te de la mayoría cultural de su comunidad en cuanto a la raza,
la afiliación religiosa y la etnicidad. Aprendió los ro~es de géne-
ro habituales en su comunidad (e.g., se esperaba que los hom-
bres y los niños cuidasen de las mujeres y las niñas).
• La preocupación excesiva por su salud comenzó a los 18 años.
• Mark había estado con su pareja Ciare durante 14 años, y el
matrimonio parecía ser feliz.
• El padre de Mark sufría un trastorno bipolar y trató de suici-
darse cuando Mark tenía 8 años.
• La enfermedad del padre de Mark provocó períodos de crisis
en la familia, con discusiones parentales y cierta presión finan-
ciera.
• La madre de Mark podía mostrarse bastante crítica y, en oca-
siones, se preocupaba mucho por la salud mental del padre de
Mark, en tiempos en que este todavía estaba creciendo.
• A veces, su madre le pedía que asumiese más un rol paterno
que una relación de hermandad con su hermano David, que
era algunos años más pequeño.
• Mark tuvo una relación importante con su abuelo, que era un
modelo a seguir y apoyaba a Mark en los momentos difíciles,
también tras el intento de suicidio de su padre.
• La música se convirtió en una actividad importante y diverti-
da para Mark al final de su infancia.
LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 215
Su terapeuta también descartó áreas importantes que podían
haber afectado a la terapia:
• Mark dijo no haber sufrido ningún abuso físico, sexual o emo-
cional durante su infancia.
• No manifestó ningún historial de autolesiones.
• En la actualidad no abusa del alcohol o de otras sustancias.
Cada una de las secciones del Formulario de Ayuda para la Elabo-
ración del Historial puede ofrecer información vital para compren-
der el desarrollo y el mantenimiento de las cuestiones existentes de
Mark. En las sesiones iniciales de la TCC, la terapeuta está alerta a la
información que puede influir en las cuestiones existentes, y usa el
juicio clínico para saber qué debe considerar y cuándo debe hacerlo.
Aunque la terapeuta de Mark advirtió todas las cuestiones anterio-
res, decidió centrarse inicialmente en las cuestiones existentes y en
los objetivos de Mark. Al mismo tiempo, tuvo en cuenta que cual-
quiera de las demás cuestiones podían crecer en importancia a medi-
da que ella y Mark comenzasen a trabajar hacia sus objetivos.
Empirismo en las herramientas de evaluación estandarizadas
Los terapeutas de la TCC suelen emplear herramientas de evalua-
ción estandarizadas para evaluar la depresión, la ansiedad y otras
cuestiones existentes. La ventaja de emplear mediciones estandariza-
das del estado de ánimo y del comportamiento es que el terapeuta
puede comparar las respuestas de un cliente concreto con las de los
clientes anteriores, así como con las respuestas de grandes grupos de
personas procedentes de estudios de investigación. Además, cuando
se ofrecen cuestionarios estandarizados en diferentes momentos del
tratamiento, pueden emplearse para evaluar la eficacia de la terapia.
El cliente y el terapeuta pueden analizar las variaciones en los resul-
tados y compararlos con las percepciones subjetivas del cliente acerca
de la mejoría o del declive de su propio funcionamiento. El terapeuta
puede comparar los cambios en las mediciones estandarizadas con
los obtenidos en la investigación para ver si está logrando los resulta-
dos esperados con un enfoque terapéutico determinado. En caso con-
trario, esta puede ser una señal para reexaminar la conceptualización
216 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
o el plan de tratamiento. Por estas importantes razones, la terapeuta
de Mark introdujo en la sesión inicial dos mediciones estandarizadas
del estado de ánimo, y Mark aceptó completarlas semanalmente para
rastrear el progreso de la terapia.
Durante su admisión, Mark obtuvo una puntuación de 20 en el.
Inventario de Depresión de Beck-II [Beck Depression Inventory-II, .
BDI-II] (Beck et al., 1996), lo que le situó en el nivel leve/moderado
del rango de depresión. En el Inventario de Ansiedad de Beck [Beck
Anxiety Inventory, BAI] (Beck et al., 1988), su puntuación fue de 26,
lo que indicó unos niveles de ansiedad moderados. La información
resultante se analizó con Mark: «He advertido que, en la medición de
la depresión que completaste esta semana, tus resultados se encon-
traban en el rango leve/moderado para la depresión y en el rango
moderado para la ansiedad. ¿Encajan estos niveles con tu experien-
cia de tu bajo estado de ánimo y en lo ansioso que te sientes?». Si
Mark no hubiese informado de este bajo estado de ánimo o de esta
·ansiedad en la entrevista, su terapeuta podría haber apuntado: «Crees
que deberíamos añadir la depresión y la ansiedad a nuestra lista?».
Aunque el BDI-II y el BAI no son instrumentos diagnósticos, pro-
porcionan mediciones de referencia útiles de los síntomas de la
depresión y la ansiedad que contribuyen a los criterios diagnósticos.
Además, en ocasiones las puntuaciones individuales resultan útiles
en la detección de cuestiones existentes adicionales. Por ejemplo, el
punto 9 del BDI-II pregunta por los pensamientos suicidas. Si Mark
hubiese otorgado una mayor puntuación a esta cuestión (o si hubiese
declarado un historial de autolesiones), se habría llevado a cabo una
evaluación más exhaustiva del riesgo de suicidio. En el BAI, Mark
señaló que las siguientes cuestiones eran las más angustiantes: inca-
pacidad para relajarse, miedo de que ocurra lo peor y miedo a morir.
Sus resultados suscitaron preguntas que condujeron rápidamente a
la detección de la preocupación de Mark por la salud.
De conformidad con el principio de centrarse en los puntos fuertes,
creemos que los terapeutas también deben emplear las mediciones de
resultados que evalúan los puntos fuertes y el bienestar. La psicotera-
pia y la investigación de la psicoterapia tienden a centrarse en la insa-
tisfacción y en la disfunción, y no en la satisfacción ni en la función
LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 217
(Fava, Ruini y Belaise, 2007; Ryff y Singer, 1996, 1998). El manual de
Lopez Y Snyder (2003) constituye un recurso para los terapeutas que
buscan mediciones adecuadas del bienestar. Además de los instrumen-
tos de Beck, la terapeuta de Mark empleó una medición que evalúa la
calidad de la vida en diferentes ámbitos (Gladis, Gosch, Dishuk y Crits-
Christoph, 1999): la escala World Health Organization Quality of Life
(WHOQOL; Harper y Power, 1998). La escala WHOQOL examina la
calidad de vida física, psicológica, social y del ambiente para destacar
los factores positivos en la vida de un cliente, así como sus áreas de
preocupación. El perfil de Mark indica que experimenta una calidad de
vida bastante dañada, sobre todo en las áreas física, psicológica y social.
La información sobre la evaluación y la lista de las cuestiones
existentes ayudan a especificar y a organizar los detalles del cliente,
así como a situarlos en contexto. Este proceso ayudó a organizar las
experiencias que se habían fusionado en la mente de Mark de un
modo perjudicial. La claridad con respecto a estas cuestiones exis-
tentes sienta las bases para ayudar a Mél;rk a desarrollar conceptua-
lizaciones descriptivas para sus problemas.
La terapeuta de Mark necesita añadir ahora al crisol una teoría
y una investigación de la TCC relevantes. La siguiente sección ilus-
tra el modo en el que la terapeuta desentrañó las cuestiones exis-
tentes de Mark y las relacionó con modelos cognitivo-conductuales
relevantes.
Elementos en el crisol: teoría e investigación
La terapeuta de Mark empleó dos métodos comunes de la concep-
tualización descriptiva del caso para vincular las cuestiones existen-
tes de Mark con la teoría de la TCC: el análisis funcional (Kohlenberg
y Tsai, 1991) y el modelo de cinco partes (Padesky y Mooney, 1990).
Aunque hagamos hincapié en estos dos enfoques de la conceptualiza-
ción en este capítulo, los terapeutas pueden emplear cualquier marco
que relacione las cuestiones que presenta un cliente con las teorías
basadas en la evidencia. Los factores que emplean los terapeutas para
escoger un enfoque adecuado de la conceptualizaciÓn se describen en
el cuadro 5.4.
 LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA miL CASO 219
218 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO

A (antecedente)- e (conducta)- e (consecuencia)

Cuadro 5.4. Decidir el esquema de la conceptuali~ación
que hay que emplear. Los antecedentes hacen referencia a los contextos asociados con
el inicio de la conducta. Estos pueden ser asociaciones, condiciones
Pregunta Cuestiones que hay que considerar o desencadenantes de la conducta. Los antecedentes pueden ser
¿Es un modelo teórico basado en la ¿Puede este modelo emplearse para externos a la persona (e.g., reuniones de trabajo) o internos (e.g.,
evidencia directamente relacionado con describir las cuestiones existentes en determinados pensamientos). A efectos de la conceptualización del
el caso? (ver cuadro lJ) términos cognitivos-conductuales? caso, las conductas destacadas en este modelo son normalmente
¿Qué modelo conceptual o qué enfoque Emplea el juicio clínico y presta atención «molares» o conductas de alto orden tales como la evitación conduc-
descriptivo tiene más probabilidades de al feedback del cliente. tual (Martell, Addis y Jacobson, 2001). Resulta importante advertir
promover la colaboración, de sonsacar que, en el análisis funcional, la conducta puede incluir procesos cog-
los puntos fuertes del cliente y de .nitivos tales como la preocupación. Las consecuencias suelen ser los
suscitar esperanza en esta primera etapa premios directos (e.g., elogios) o los premios secundarios que provie-
clave de la terapia?
nen de la evitación de una experiencia aversiva (e.g., reducción de la
¿Cuál es el marco más simple posible que Las mejores conceptualizaciones son lo ansiedad tras la evitación de una reunión).
proporciona un nivel lo suficientemente más sencillas posibles, aunque sin perder
bueno de descripción? su significado esencial. Durante la etapa descriptiva de la conceptualización del caso, el
análisis funcional puede emplearse pa:J?a esquematizar el modo, el
El análisis funcional es un método que esquematiza la teoría con- momento y el lugar en los que se producen las conductas, teniendo
ductual en las cuestiones existentes al examinar las contingencias con- en cuenta las consecuencias (contingencias conductuales) en los
ductuales (Kohlenberg y Tsai, 1991). El modelo de cinco partes, diferentes contextos (Martell et al., 2001). De este modo, el análisis
descrito en el capítulo 2, es un método ampliamente empleado para funcional ayuda a articular las cuestiones existentes en términos
describir las cuestiones existentes en términos biopsicosociales (Green- funcionales. El terapeuta y el cliente pueden detectar las conductas
berger y Padesky, 1995; Padesky y Greenberger, 1995). El análisis fun- molares dentro de la cuestión existente y emplear el modelo Aee
cional y el modelo de cinco partes pueden usarse de forma colaborativa para determinar el modo en que estas conductas se relacionan con
para cumplir muchas de las funciones iniciales de la conceptualización las contingencias. La siguiente transcripción muestra cómo Mark y
del caso: relacionar la teoría, la investigación y la práctica; normalizar su terapeuta describieron la evitación de Mark en el trabajo en térmi-
las cuestiones existentes; aumentar la empatía; y organizar grandes nos funcionales:
cantidades de información compleja (ver capítulo 1, cuadro 1.1).
TERAPEUTA: Mark, me dijiste que cuando te sentías triste te encerra-
bas en ti mismo, lo que te ocasionaba problemas en el trabajo por-
Análisis funcional: modelo ACC
que comenzabas a posponer las tareas. Los compañeros de
La investigación sobre la conducta demuestra que los comporta- trabajo se dan cuenta de esto (Mark asiente, indicando que esta
mientos pueden aprenderse y extinguirse a partir de los patrones de información resumida es exacta). ¿Puedes hablarme más del tipo
asociación, premio y castigo. El siguiente acrónimo reduce el análi- de tareas que has estado aplazando?
sis funcional a un formato de fácil acceso para los clientes y los tera- MARK: (piensa durante unos segundos) Puedo desempeñar tareas
peutas en las primeras etapas de la conceptualización de las triviales como mantenerme al día con los correos electrónicos.
cuestiones existentes:
220 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 221

Sin embargo, aplazo cualquier cosa que requiera mucha concen-
tración, que sea más compleja o que involucre .a o~ras personas.
En ocasiones no puedo posponer las cosas porque ptras personas
están a cargo del proyecto y tengo que aparecer; pero trato de
hacer lo mínimo porque no puedo hacer frente a más cosas. Así
que supongo que he estado posponiendo cualquier cosa que requi-
riese esfuerzo o que obligase a otras personas.
TERAPEUTA: Háblame un poco más de lo que sucede en las horas pre-
vias al aplazamiento de una tarea. ¿Puedes recordar un momento
específico en el que hayas hecho esto recientemente?
MARK: La semana pasada tuve que preparar unas cifras para un pre-
supuesto. Mary me pidió que lo hiciera, pero fijó un plazo impreci-
so. No lo hice. Supongo que no pude hacer frente a ello
simplemente porque estaba triste; pensé que no tendría la energía
necesaria para llevar a cabo el estudio. Me preocupaba hacerlo
mal y que, cuando los demás se diesen cuenta de ello, me culpasen.
Me puse nervioso y me sentí intranquilo, como si quisiese correr
(comienza a llorar).
TERAPEUTA: Está bien, Mark. Veo que esto te resulta perturbador, y
por eso vamos a examinarlo juntos. Tómate tu tiempo.
MARK: (tratando de recomponerse) Simplemente trato de no pensar
en ello.
TERAPEUTA: Lo entiendo. Lo que estamos haciendo aquí no es senci-
llo. Veamos si podemos trabajar de manera conjunta para averi-
guar el modo en que el aplazamiento de las tareas en el trabajo
tiene sentido para ti.
TERAPEUTA: Me has hablado de varias cosas importantes que ocu-
rrían de antemano, y voy a ponerlas por escrito. Vamos a denomi-
narlas «Antecedentes», lo que quiere decir: «Cosas que sucedieron
con anterioridad» (escribe: <<Bajo estado de ánimo», <<{alta de ener-
gía», «preocupación por el fracaso», «ansioso», y: <<Tratar de no pen-
sar en ello»). Ahora voy a escribir lo que hiciste cuando te sentiste
molesto. Voy a escribirlo debajo de «Conductas» (escribe: «Evitar
las tareas complejas», «evitar las tareas que involucran a otras
personas», «posponer las cosas»). ¿Falta algo?
MARK: No, eso es lo que siento.
TERAPEUTA: ¿Puedes decirme qué pasa con la preocupación y la ansie-
dad a continuación?
MARK: Me siento muy aliviado por no tener que hacer las tareas (son-
ríe tímidamente, pero esto se transforma rápidamente en una mira-
da de preocupación y parece dejarse llevar por otro pensamiento).
Pero entonces comienzo a preocuparme ante la posibilidad de
perder mi trabajo (parece angustiado de nuevo).
TERAPEUTA: Veo que esto te resulta molesto. Escribamos ambas cosas
debajo de «Consecuencias» (escribe: «Ansiedad reducida», <<preocu-
pación ante la posibilidad de perder mi trabajo» [ver figura 5.1]).
Mirando la pizarra, Mark, ¿puedes resumir lo que crees que
hemos descubierto acerca de este problema de posponer las tareas
en el trabajo?
Antecedentes --~~ Conducta - - -..~ Consecuencias

\ J ~ Dentro de la cabeza del terapeuta Bajo estado de ánimo Evitar tareas Ansiedad reducida

-¡# ' ~
La emotividad de Mark enfatiza lo angustiantes que son los
antecedentes (sentirse triste, falto de energía y preocupado).
Falta de energía
Preocupación por el
complejas
Evitar tareas que
Preocupación ante la .
posibilidad de perder
La terapeuta prefiere aprovechar este momento para infundir espe- fracaso involucren a otras mi trabajo
ranza de un modo empático, empleando el análisis funcional como personas
Ansioso
un método para comprender la angustia de -Mark. Advierte que Posponer las cosas
Mark también ha comunicado el uso de la evitación («Trato de no Tratar de no pensar en
pensar en ello») como una forma de aliviar la angustia. ello

Figura 5.1. Evitación del trabajo de Mark: análisis funcional.

222 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
MARK: Bueno, lo hago porque me siento triste y cansaqo y porque
estoy seguro de que metería la pata, y después me siy'nto aliviado
por no haber tenido que hacerlo. Sin embargo, ¡ese alivio no dura
mucho tiempo!
TERAPEUTA: Es un buen resumen. Veamos la situación que hemos.
esquematizado. Este es el modelo «ACC» para comprender las
conductas. La pdmera «C» proviene de conductas. La «A», o ante-
cedentes, nos ayuda a averiguar cuándo evitas las tareas en el tra-
bajo, y la segunda «C», o consecuencias, puede decirnos mucho
acerca de por qué evitas las tareas. Podemos ver que evitas las
tareas a causa del alivio que sientes. Por desgracia, la evitación no
funciona todo lo bien que te gustaría, ya que poco después
comienzas a preocuparte de nuevo. Seguiremos hablando de este
tema más adelante, pero por ahora has hecho una gran esquema-
tización de cómo, cuándo y por qué pospones las cosas en el tra-
bajo en términos del modelo ACC. ¿Quieres añadir, preguntar o
decir algo más al respecto?
MARK: La gente está empezando a darse cuenta de que no hago nada.
El otro día le escribí un correo electrónico a Mary, le dije que esta-
ba demasiado ocupado y le sugerí que le pidiese a otra persona que
llevase a cabo una tarea. Esto lo hago con mucha frecuencia.
TERAPEUTA: ¿Quieres añadir esto a nuestro orden del día?
MARK: Sí, ¿debo ponerlo por escrito en mi cuaderno de la terapia?
TERAPEUTA: Buena idea. Justo antes del final de la sesión de hoy,
cuando hablemos de las tareas para la semana que viene, me lo
anotaré para estar segura de que volvemos a este punto.
En este ejemplo, la evitación de Mark tiene consecuencias positi-
vas (alivio temporal de la angustia) que premian su conducta, así
c~mo consecuencias negativas (preocupación creciente ante la posibi-
lidad de perder su trabajo y proyectos laborales incompletos que afec-
tan a Mark). Cuando se producen consecuencias disonantes (costes y
beneficios al mismo tiempo), los terapeutas pueden emplear el análi-
sis funcional de manera constructiva para detectar las conductas pre-
feridas que podrían tener un mayor beneficio con menos costes, como
se ejemplifica en el siguiente diálogo entre Mark y su terapeuta:
LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 223
TERAPEUTA: Entonces, cuando evitas las cosas o las pospones, tiendes
a sentirte un poco mejor, pero con un coste. No progresas en tus
tareas y te preocupa perder tu puesto de trabajo.
MARK: Eso es.
TERAPEUTA: Idealmente, ¿cómo te gustaría que te saliesen las cosas
cuando abordas una tarea?
MARK: (pensando) No lo sé. He estado evitando las cosas durante
mucho tiempo. Casi no puedo imaginarme haciéndolas de un
modo diferente.
TERAPEUTA: Resulta difícil cambiar los hábitos. Dijiste que el jueves
fue bien y que no pospusiste nada. ¿Podemos aprender algo de esa
experiencia?
MARK: Me gustaría pensar que puedo tener más días como ese, pero
me pareció un acontecimiento único.
TERAPEUTA: De acuerdo, ¿puedes pensar en alguien a quien respetes
por el modo de afrontar sus proyectos? ¿Alguien que parezca
priorizar su trabajo de un modo eficaz?
MARK: Bueno, está mi compañero de trabajo Peter. Es realmente
bueno a la hora de afrontar las cosas sin meterse en líos. No se
preocupa por las cosas, y cuando comete un error se limita a
admitirlo y, a continuación, hace la siguiente tarea bien. No se
queda atrapado en las preocupaciones. Me gustaría meter en una
botella todas estas cualidades (se ríe).
TERAPEUTA: (riéndose también) Si pudiésemos meter en una botella el
no preocuparnos demasiado, todo sería mucho más fácil. Enton-
ces, idealmente te gustaría abordar las tareas no preocupándote
por si van mal. Reconocerías todo lo bueno y, en caso de producir-
se algún fallo, lo admitirías pero no te preocuparías por ello. En
vez de ello, continuarías con la siguiente tarea. ¿Qué diferencia
hay entre esto y el modo en que te salen las cosas normalmente?
MARK: ¡Es muy diferente!
TERAPEUTA: ¿Crees que podrías afrontar las cosas del mismo modo_
que Peter?
MARK: En realidad no ... No lo sé, imagino ... El jueves pasado, después
de haber tenido un buen día ... la preocupación no fue tan mala.
Fui capaz de no quedar atrapado en ella durante mucho tiempo.
 LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 225
224 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO

TERAPEUTA: De acuerdo.· Entonces, cuando tienes un buen día es
menos probable que te atrape la preocupación y háy más posibili-
dades de que prosigas con tu trabajo (Mark asiente). Volveremos
sobre eso más adelante, cuando comencemos a pensar en los
objetivos de nuestro trabajo conjunto. Por ahora, podemos ver·
que la preocupación por el trabajo te lleva a evitar las tareas, a
posponerlas, lo que hace que te sientas más tenso y dificulta que
completes tus tareas. El único beneficio de la evitación es que te
sientes mejor a corto plazo. Puede haber modos alternativos de
abordar las tareas, modos que se aproximen a cómo te gustaría
que fuesen las cosas, modos más cercanos a la manera en que
Peter parece hacer las cosas, y modos más próximos a cómo haces
las cosas cuando tienes un día bueno.
cultural y del ambiente que podrían afectar a las respuestas del
cliente, aun cuando estas no están presentes físicamente como ante-
cedentes observables.
Los factores del ambiente y de la emoción
El siguiente diálogo ilustra cómo las preocupaciones de Mark por
su salud se recabaron empleando el modelo de cinco partes. Como
antes, su terapeuta se centra en un ejemplo reciente y específico para
desarrollar una descripción exhaustiva. La terapeuta esquematiza la
información a medida que avanza el diálogo. El diagrama completo
puede verse en la figura 5.2.

Como se muestra en este ejemplo, los enfoques conductuales con- Ambiente

temporáneos que emplea el modelo ACC del análisis funcional (cf.
Estaba en una cafetería con
Martell et al., 2001) son totalmente coherentes con los principios de mi familia y advertí una
un enfoque colaborativo, constructivo y empírico de la conceptuali- posible mancha en la taza
del café.
zación del caso .. Tienen la ventaja de que, por lo general, son fácil-
mente aceptables por los clientes y relativamente sencillos de aplicar Estados de ánimo
Preocupado (8).
terapéuticamente con muchas de las cuestiones que los clientes traen Ansioso (8).
a la terapia.

El modelo de cinco partes

Aunque el análisis funcional proporciona un modelo sencillo
basado en las contingencias conductuales, por lo general los tera- Conductas
peutas cognitivo-conductuales quieren incluir las interpretaciones No beber. Tenso, inquieto,
del cliente y su evaluación de la experiencia como factores importan- Cambiar la taza. manos sudorosas.
¡ tes y diferentes de la conceptualización. Los terapeutas pueden
expandir su marco descriptivo articulando las cuestiones existentes
clave en términos del modelo de cinco partes (Padesky y Mooney,
1990) introducido en el capítulo 2. A pesar de ser suficientemente
comprensible para los clientes, este modelo biopsicosocial diferencia
las conductas de los pensamientos, las emociones y las reacciones
Figura 5.2. Modelo de cinco partes completado para la
físicas. Como quedó demostrado en el caso de Ahmed, el modelo de
preocupación de Mark por su salud.
cinco partes también puede incorporar el impacto de la influencia
226 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
TERAPEUTA: En la lista de cuestiones existentes escribiste: «Preocupa-
ción por mi salud». Me gustaría saber algo más sobre esta cues-
tión. ¿Te parece bien? (Mark asiente) Quizá pue<;ias hablarme de
un momento reciente en que esta preocupación te haya afectado.
MARK: Sí. Estaba comprando con mi mujer y mi familia la semana
pasada, y fuimos a la cafetería para tomar algo. Me pareció ver
una marca de pintalabios en la taza de café y me sentí mal, muy
preocupado.
TERAPEUTA: Este parece un buen ejemplo. ¿Te ocurre a menudo?
MARK: Varía, pero la mayoría de semanas hay dos o tres ejemplos de
este tipo de cosas.
TERAPEUTA: De acuerdo. Voy a tratar de resumir lo que estamos
diciendo poniéndolo por escrito. Entonces estabas en la cafetería
y advertiste una marca de pintalabios en la taza de café (lo escri-
be). Este es el «ambiente» en el que te encontrabas. ¿Y dices que te
sentiste mal, muy preocupado y ansioso? (Mark asiente). ¿Recuer-
das cómo empleábamos la escala dell al lO? ¿Cómo de mala fue
esta experiencia?
\ / ~ Dentro de la cabeza del terapeuta
~ La terapeuta de Mark percib~, que est~ ejemplo pue~e ser
-.._
,P indicativo de una preocupacwn obsesiva o una ansiedad
por la salud. Los pensamientos de Mark ayudarán a establecer dife-
rencias entre estas dos cuestiones. Se introduce el modelo de cinco
partes para reunir la información necesaria para tomar esta deci-
sión clínica. La decisión fundamentará el plan de tratamiento por-
que guiará a la terapeuta hasta el enfoque terapéutico basado en
pruebas más relevante.
'MARK: Fue mala, aproximadamente un 8.
TERAPEUTA: Parece que fue una situación difícil. He escrito: «Ansio-
so», con tu puntuación, «8», debajo de «Estados de ánimo». Eche-
mos un vistazo hasta aquí para comprobar si lo he entendido.
Mark detectó fácilmente que se sentía mal en esta situación. Dado
que este es el primer componente del modelo de cinco partes descrito
espontáneamente por Mark, la terapeuta lo escribe justo debajo del
LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 227
factor situacional, el ambiente. El siguiente paso consiste en investigar
más sobre esta experiencia, colaborando con Mark mientras el modelo
de cinco partes contribuye a organizar los detalles que él proporciona.
Factores fisiológicos
TERAPEUTA: Entonces estabas realmente preocupado. Cuando te sen-
tías tan mal, ¿qué más advertiste?
MARK: Me sentí muy inquieto y bastante nervioso y tenso.
TERAPEUTA: Entonces, advertiste una gran cantidad de sensaciones
físicas y de experiencias corporales ¿Notaste algo más?
MARK: Mis manos estaban sudorosas.
TERAPEUTA: Voy a añadir eso al dibujo. ¿Podemos denominar a todo
esto «Reacciones físicas»?
MARK: Está bien.
TERAPEUTA: Entonces, cuando te sentías preocupado notaste que
estabas inquieto y que tus manos estaban sudorosas. ¿Qué crees
que fue lo que provocó estas reacciones?
MARK: Bueno, fue la ansiedad que estaba experimentando.
TERAPEUTA: ,De acuerdo. Entonces voy a dibujar una línea entre «Esta-
dos de ánimo» y «Reacciones físicas».
Factores conductuales
TERAPEUTA: De acuerdo Mark, entonces estabas en la cafetería y te
sentiste ansioso, y te diste cuenta de que también estabas tenso,
inquieto y sudoroso. ¿Cómo lo afrontaste? ¿Qué hiciste?
MARK: Bueno, sabía que no podía beberme el café, pero pensé que mi
mujer lo vería y se enfadaría conmigo por no ser capaz de beber
sin que ello resultara un problema. Al final, fingí beber de la taza.
Cuando fue al baño, puse mi taza en una mesa vacía.
TERAPEUTA: No bebiste de la taza porque advertiste una marca de
pintalabios y terminaste poniéndola en otra mesa. ¿Es eso cierto?
(Mark asiente). Escriba:rn,os eso debajo de «Conductas». Entre las
conductas se incluirán todas las decisiones que adoptes. ¿Cómo te
sentiste al mover la taza?
MARK: Menos ansioso, menos tenso.

228 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
TERAPEUTA: De acuerdo. Entonces, ¿puedo trazar una línea que indi-
que que tus sentimientos están influenciados por tu conducta?
MARK: Por supuesto, tan pronto como me deshice de la taza me sentí
mejor.
La comprensión emergente de la preocupación de Mark por su
salud se clarifica con la adición de cada elemento en el modelo de
cinco partes. Al igual que su evitación del trabajo, el hecho de que
Mark no quisiese beber de la t~za alivió su ansiedad.
Factores cognitivos
El quinto elemento del modelo de cinco partes insiste en la impor-
tancia de comprender la evaluación o la interpretación de una situa-
ción. No todo el mundo se siente ansioso cuando advierte una posible
marca de pintalabios en una taza de café. La terapeuta de Mark se
preguntaba qué significado podía tener esto para él. La interpreta-
ción o la evaluación de Mark de esta experiencia debería explicar su
reacción emocional y su evitación conductual. También contribuirá
a que su terapeuta determine si la angustia de Mark se debe a su pen-
samiento obsesivo, que enfatiza el control y la responsabilidad, o a la
preocupación por su salud, que recalca la incertidumbre de los ries-
gos para la salud (Salkovskis y Warwick, 2001).
TERAPEUTA: No pudiste beber de la taza porque te diste cuenta de que
había una marca de pintalabios y terminaste por mover la taza a
otra mesa. De acuerdo, entonces estás haciendo frente a la preocupa-
ción de que ... Perdona, no estoy segura de entender qué hay de malo
en beber de la taza. ¿Qué habría pasado si hubieses bebido de ella?
\ / ;.:; Dentro de la cabeza del terapeuta
j;j>i ~ Si Mark tiene dificultades para describir sus pensamien-
tos, su terapeuta está dispuesta a ayudarle a articularlos.
Por ejemplo, la terapeuta podría usar las imágenes para evocar la
situación de la cafetería o incluso para configurar un comporta-
miento conductual en la sesión, y en las que se anime a Mark a
beber de una taza de café con una marca roja a fin de provocar pen-
samientos asociados.
LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 229
MARK: M~ preocupaba que hubiese sangre o saliva en la copa y haber
contrmdo el VIH.
TERAPEUTA: Entonces, ¿te preocupaba contraer el VIH?
MARK: Sí.
TERAPEUTA: No me extraña que esto sea una preocupación para t.
Cualquier persona que pensase que podría contraer el VIH s~
preocuparía. Para comprender por completo esta situación
"bl es
pos1 e que necesitemos otro cuadro al que denominaré: «Pensa-
mientos». ¿Qué deberíamos escribir aquí?
MARK: La mancha es sangre y contraeré el VIH.
TERAPEUTA: Mark, evalúa en qué medida creías que podrías haber
contraído el VIH a partir de esa taza en la cafetería. Evalúa tu
creencia en el momento en que te sentiste más ansioso. Usa «1»
para: «No lo creo», y «10» para: «Estoy totalmente convencido»
MARK: Parecía bastante realista. Si hubiese bebido de la taza mi
s:
creencia de que habría contraído el VIH habría sido de 7 u En
ocasiones, mi preocupación alcanza el 9 o el 10.
TERAPEUTA: Para saber por qué te sentiste tan ansioso, puede servirte
de ayu~a saber que estabas muy preocupado por si habías con-
traído el VIH. Por eso podemos ver una conexión entre «advertir
una posible mancha» y tus pensamientos, y dibujar una flecha
entre «Pensamientos» y «Estados de ánimo» (completa el modelo
de cinco partes como se muestra en la figura 5.2). ¿Qué piensas de
este diagrama? ¿Captura lo que sientes?
MARK: Sin duda, es justo lo que siento.
Esta conceptualización descriptiva inicial de la preocupación
de Mark por su salud muestra una relación entre sus respuestas
cognitivas, emocionales, fisiológicas y conductuales frente a deter-
minadas señales del ambiente, en este caso una mancha en una
taza de café. Los detalles específicos capturados en la figura 5.2
ponen de manifiesto su angustia y la perturbación que se produce
en su vida. La terapeuta de Mark fue capaz de poner por escrito la
información a medida que la reunía para que Mark pudiese comen_
zar a ver los vínculos entre cada uno de los elementos de su expe-
230 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
rienda. En esta etapa, la terapeuta todavía no había/preguntado
por las relaciones entre las cinco partes. Por consigul.ente, las fle-
chas bidireccionales solo reflejan las relaciones comunicadas has-
ta ese momento.
El modelo de cinco partes puede emplearse de un modo flexi-
ble. El orden en el que se detectan los elementos puede variar en
función de las partes de la experiencia más destacadas para un
cliente. Por lo general, se a~ima a los terapeutas a escribir las
observaciones en el orden en el que el cliente las presenta. Por eso,
cuando Mark advirtió en primer lugar los sentimientos y las sen-
saciones corporales, estos se escribieron primero, a pesar de que
sus pensamientos eran de gran importancia para la terapeuta
para distinguir los pensamientos del TOC y la preocupación por la
salud. A Mark también se le pidió que evaluase la intensidad de
sus creencias y de su angustia. Estas puntuaciones agregaron pro-
fundidad a la conceptualización descriptiva porque determinaron
el alcance de la preocupación por su salud. Si Mark no hubiese
creído firmemente que podía contraer el VIH a través de la taza,
habría sido difícil comprender el alcance de su angustia. En ese
caso, su terapeuta habría necesitado plantear preguntas adiciona-
les hasta que el modelo conceptual hubiese explicado el nivel de
angustia de Mark.
Las conceptualizaciones descriptivas como una oportunidad para la
normalización
Las siguientes conversaciones con Mark revelaron que sus preo-
cupaciones por el VIH le llevaron a evitar las comidas y las bebidas
en casi todos los lugares públicos. Creía que la comida, que los
cubiertos sucios o que la vajilla podían incrementar el riesgo de
contraer el VIH. Mark estudiaba detenidamente la vajilla, los vasos
y la cubertería para determinar lo limpios que estaban y, por lo tan-
to, si estaban «libres de virus». De forma similar, Mark no iba a
nadar con sus hijos porque creía que tenía un mayor riesgo de con-
traer el VIH en las piscinas. Si bien todas estas circunstancias eran
sumamente angustiantes para Mark, 1e reveló estos detalles a la
LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 231
terapeuta con cierta renuencia. A las personas les suele preocupar
que sus comportamientos y sus procesos de pensamiento indiquen
que son raras o que están locas. La familia y los amigos pueden
reforzar esta preocupación cuando detectan determinadas creen_
cías como ilógicas, o incluso como ridículas.
Las conceptualizaciones descriptivas pueden usarse como vehí-
culos para normalizar las experiencias de los clientes. Esta es una
de las funciones de la conceptualización (ver cuadro 1.1). Imaginar
los acontecimientos de la vida desde la perspectiva del cliente es
una de las primeras medidas que un terapeuta puede tomar hacia la
normalización. Aunque el hecho de beber de una taza no transmiti-
rá el VIH, la terapeuta puede imaginar lo que podría sentirse al
tener ese pensamiento. A la luz de esta evaluación, la ansiedad
resultante cobra sentido. La terapeuta podría decirle honestamente
a Mark: «Comprendo por qué estás tan angustiado. Si creyese que
al beber de una taza podría contraer el VIH, también yo estaría tan
ansiosa». La terapia ayudará a Mark a investigar sus evaluaciones
erróneas. Mientras tanto, las conceptualizaciones descriptivas le
ayudan a ver que sus reacciones tienen sentido en el contexto de sus
interpretaciones de la situación.
Las descripciones del bajo estado de ánimo y de otras cuestiones exis-
tentes del modelo de cinco partes
Mark y su terapeuta también emplearon el modelo de cinco par-
tes para conceptualizar su bajo estado de ánimo. Se centraron en su
rutina de la tarde porque Mark afirmó que casi siempre se sentía
triste durante ese momento del día. El hábito de Mark consistía en
pasarse una hora o más escudriñando los recuerdos de los encuen-
tros que había tenido durante el día. Trataba de recordar cualquier
cosa que hubiese dicho y que fuese incorrecta o potencialmente
polémica. Su revisión nocturna le convencía de que no había hecho
nada bien y de que, como consecuencia de ello, perdería su trabajo.
Sus pensamientos iban muy rápido, e imaginaba que cuando estu-
viese sin trabajo perdería su casa y a su mujer y que sus hijos lo
verían como un fracasado.
 LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 233
232 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVADEL CASO

Las conceptualizaciones descriptivas que emplean esquemas -

La terapeuta de Mark organizó estas observaciones·en el modelo
como, por ejemplo, el modelo de cinco partes- se pueden desarro-
de cinco partes como se muestra en la figura 5.3. Pese a que muchas
llar para cada una de las cuestiones existentes de Mark. Sin
de estas cuestiones emergieron en el análisis funcional de la evita-
embargo, es más probable que solo una o dos cuestiones existen-
ción del trabajo de Mark (figura 5.1), el modelo de cinco partes tam-
tes prioritarias se describan de esta manera. Estas se convierten
bién especifica la interpretación de Mark de la situación asociada
en marcos útiles para comenzar a comprender las experiencias de
con su angustia. El bajo estado de ánimo de Markparecía caracteri-
Mark. Además, introducen la. idea fundamental de las teorías de la
zarse por una visión de sí mismo como un inepto y un fracasado.
TCC a Mark. Este comienza a observar cómo sus pensamientos,
Observa que, en la figura 5.3, las conexiones se dibujan entre todos
sus estados de ánimo, sus conductas y sus reacciones físicas inte-
los círculos. Este dibujo concuerda con la idea teórica de que los sen-
raccionan con el contexto ambiental de su vida. Por esta razón, los
timientos, los pensamientos, las conductas y los estados fisiológicos
marcos de la conceptualización descriptiva agregan una teoría
depresivos se reactivan durante una depresión recurrente (Lau, Segal
cognitiva al crisol en términos comprensibles para el cliente. En
y Williams, 2004). este punto, el crisol de la conceptualización contiene una teoría
cognitiva general interrelacionada con las particularidades del
Ambiente caso, entendidas a través de una descripción detallada de las cues-
Atrasado en mi trabajo
tiones existentes de Mark. Hemos comenzado a aumentar el calor
en la oficina. a través del empirismo y de la colaboración activa, reuniendo
Sentarme en casa y pensar
en el trabajo, y recordar información observacional y organizándola dentro de marcos
haber cometido un error. conceptuales.

Resumen clínico
Cuando la terapeuta de Mark combina estas fuentes adicionales
de información con los datos clínicos de la entrevista, surge la
siguiente imagen de Mark:

Mark tiene treinta y tantos años, está casado y tiene dos

Me quedo sentado solo. hijos, tiene éxito en el trabajo aunque en la actualidad expe-
Evito a Ciare. rimenta ciertas dificultades· a causa de su depresión leve a
moderada y de su ansiedad moderada. Desde hace tiempo,
tiene miedo de contraer el VIH. Su vida social es limitada, en
parte debido a los compromisos de su familia, aunque tam-
bién se ve obstaculizada por un patrón de aislamiento social
cuando su estado de ánimo se deteriora. En un sentido más
amplio, proviene de un entorno caucásico y obrero, y afirma
Figura 5.3. Conceptualización del modelo de cinco partes del bajo
haber sido criado felizmente pese al trastorno bipolar de su
estado de ánimo de Mark.

234 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
padre. Las cuestiones existentes afectan de forma severa a su
calidad de vida. Sufrió una depresión durante 2 añÓs tras un
momento de su vida particularmente difícil dura:b.te el cual
se entrecruzaron tres acontecimientos: la muerte de su
padre, un ascenso en el trabajo que trajo consigo responsabi-
lidades adicionales, y el nacimiento de su segundo hijo. Des-
cribe una relación particularmente cercana con su abuelo
materno, que se hizo más fuerte durante un período de su
infancia en el que el padre de Mark estuvo ingresado en el
hospital tras un intento de suicidio.
Impresiones diagnósticas
A partir de las diferentes fuentes de información en la evaluación
de Mark, su terapeuta obtuvo las siguientes impresiones diagnósti-
cas provisionales dentro del sistema multiaxial del DSM-IV-TR
(American Psychiatric Association, 2000):
Resumen del diagnóstico
Eje 1: Trastorno depresivo mayor, recurrente, en remisi~n par-
cial.
Se descarta la posibilidad de un trastorno obsesivo-
compulsivo.
Se descarta la posibilidad de una hipocondría.
Eje 11: Rasgos de la personalidad evitativos.
Eje 111: Asma, eccema.
Eje IV: Problemas ocupacionales (posibilidad de perder su tra-
bajo).
Eje V: 55
Las teorías de la TCC de perfiles diagnósticos concretos propor-
cionan bases fértiles a partir de las cuales hipotetizar las creencias,
los procesos de evaluación y las posibles conductas de los clientes.
Por esta razón, los diagnósticos guían al terapeuta de la TCC a los
prometedores campos de la literatura y la investigación.
LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 235
Conceptualización del caso y establecimiento de objetivos
Al finalizar esta fase de evaluación de la terapia, Mark y su tera-
peuta habían detectado las cuestiones existentes, habían calificado
su impacto y habían priorizado su importancia. Además, la terapeu-
ta de Mark había completado las impresiones diagnósticas iniciales,
había recogido mediciones de referencia de los síntomas de la depre-
sión y la ansiedad y, al emplear el análisis funcional y el modelo de
cinco partes, había ayudado a Mark a formar conceptualizaciones
descriptivas iniciales de las cuestiones de mayor prioridad: su bajo
estado de ánimo y su preocupación por el VIH. Se había anotado
información contextua! importante partir del historial del desarro-
llo de Mark y de su situación de vida actual. Al igual que la terapeuta
de Mark, es probable que los lectores de este capítulo ya hayan for-
mulado hipótesis sobre los planes de tratamiento potencialmente
útiles. Sin embargo, antes de comenzar el tratamiento es importante
que Mark fije los objetivos del mismo para que la terapia se centre en
las metas que pretenden lograrse. Como se hace con la conceptuali-
zación del caso, los objetivos se definen de forma colaborativa:
TERAPEUTA: Antes de comenzar a trabajar con estas cuestiones, será
de gran ayuda saber cuáles son tus objetivos. Sabemos· cómo
están las cosas ahora. ¿Cómo te gustaría que fuesen? ¿De qué
manera sabremos si estamos progresando? Por ejemplo, con tu
cuestión de máxima prioridad, el bajo estado de ánimo ... ¿Qué
esperas que logremos en la terapia?
MARK: Quiero estar menos triste, no quiero sentir que soy un fraca-
sado la mayor parte del tiempo.
TERAPEUTA: De acuerdo, ¿cómo definiríamos «estar menos triste»?
En una escala del1 al10, en la que tu estado de ánimo es 8 ahora
mismo, ¿cómo te gustaría sentirte?
MARK: Un 1 estaría bien.
TERAPEUTA: Eso sería estupendo. Solo por curiosidad, ¿estabas en 1
la mayor parte del tiempo antes de caer en la depresión?
MARK: En realidad no. Mi estado de ánimo sube y baja. Es posible que,
normalmente, cuando no estoy tan triste, mi estado de ánimo esté
entre 1 y S, en función de lo que esté sucediendo en mi vida.
236 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
TERAPEUTA: Entonces, ¿en qué nivel del estado de ánimo considera-
rías que se está produciendo un progreso, teniendo en cuenta que
ahora estás en 8.?
MARK: Supongo que si estuviese en 5 o por debajo la mayor parte del
tiempo -quizá por debajo de 5 la mayor parte del tiempo-. Sí, eso ·
sería normal. ¿Qué piensas?
TERAPEUTA: Que me parece bien. Si te sintieses de este modo, por
debajo de 5 la mayor parte del tiempo, ¿qué cosas harías que
actualmente no estás haciendo?
MARK: Tocaría el piano con cierta regularidad y vería a mi amigo
John al menos una vez por semana.
TERAPEUTA: ¿Y habría algún cambio con Ciare y los niños?
MARK: Sí. Me gustaría sacarme de la cabeza este estado de ánimo
para ser feliz junto a ellos todos los días.
TERAPEUTA: De acuerdo, ¿tienes la lista de cuestiones existentes?
Escribe tus objetivos en el otro lado. El primero es sentirte menos
triste, 5 o menos, y el segundo es volver a tocar el piano. El tercer
objetivo es ver a John una vez por semana, y el cuarto consiste en
ser feliz todos los días junto a Ciare y los niños. ¿Cómo te sientes
en relación con estos objetivos?
MARK: Bien. Me gustaría ser capaz de llevarlos a cabo.
Con la ayuda de su terapeuta, Mark detecta los objetivos que
representan una mejoría en el estado de ánimo definida personal-
mente. Los objetivos pueden serlo a corto, a medio o a largo plazo.
Un objetivo a corto plazo puede alcanzarse en un mes o dos, uno a
medio plazo es realizable hacia el final de un período de tratamien-
to (aproximadamente entre 10 o 20 sesiones, o 6 meses), y uno a
largo plazo puede estar dirigido al postratamiento, durante el año
posterior o incluso más allá. Un objetivo a corto plazo para Mark
en relación con su bajo estado de ánimo podría ser: «Comenzar a
tocar el piano de nuevo». Entre los objetivos a medio plazo se
incluirían: «Sentirme menos triste (menos de 5), ver a mi amigo
J ohn todas las semanas y ser feliz todos los días junto a Clare y los
niños». Un objetivo a largo plazo podría ser: «Mantenerme bien y
LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 237
afrontar mejor los futuros períodos de depresión». Los objetivos a
largo plazo se abordan en relación con el desarrollo personal, tal y
como se ilustra en el capítulo 7.
Idealmente, el establecimiento de objetivos está relacionado con
la conceptualización. Es posible articular un objetivo con respecto
a los cambios en los pensamientos, en los sentimientos y en el com-
portamiento. Cuando se ha alcanzado una conceptualización des-
criptiva a través del análisis funcional, los, objetivos pueden fijarse
comparando los comportamientos actuales con los comportamien-
tos deseados. McCullough (2000) sugiere que los terapeutas debe-
rían pedir a los clientes que contrastasen los resultados actuales de
los comportamientos con los resultados ideales. La terapeuta de
Mark empleó este enfoque en referencia al análisis funcional en el
que Mark describió cómo aplazaba las tareas del trabajo (conduc-
ta) que le preocupaban (antecedente). Su resultado ideal consistía
en no preocuparse demasiado, en aceptar los errores y en comple-
tar sus tareas:
TERAPEUTA: Mark, antes dijiste que te gustaría parecerte más a
Peter p'or lo que respecta al trabajo. Te gustaría reconocer las
cosas que haces bien y admitir tus errores, aunque sin llegar a
preocuparte por ellos. Pensaste que esto te ayudaría a superar
la evitación de las tareas. ¿Pusiste esto por escrito en tu cuader-
no de la terapia?
MARK: (mirando su cuaderno de la terapia) Sí, aquí está.
TERAPEUTA: Dije que volvería sobre este tema. ¿Te gustaría que estas
respuestas fuesen tus objetivos en el trabajo?
\ /h Dentro de la cabeza del terapeuta
....... ~ Existen pruebas convincentes de que la evitación y las
'P rumiaciones mantienen y empeoran el bajo estado de ánimo
(Nolen-Hoeksema, 1991). Por esta razón, la terapeuta pone de relie-
ve este proceso para aliviar la angustia y para proteger a Mark de
las dificultades futuras.

238 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
MARK: Sí, parece difícil porque tengo unos hábitos muy arraigados,
pero estoy seguro de que, en realidad, me ayudarán a ser más
como Peter.
TERAPEUTA: ¿Qué palabras podemos usar para describir un objetivo
ideal, aunque realista, que podrías tener a la hora de afrontar tus.
tareas del trabajo cada día?
MARK: Mmm. ¿Qué te parece: «Gestionar las tareas como creo que lo
haría Peter, atribuirme el mérito de las cosas· buenas que han
sucedido y admitir los errores sin quedar atrapado en ellos y sin
aplazar mi trabajo por miedo a cometer un error»?
TERAPEUTA: Suena muy bien. ¿Por qué no lo pones por escrito?
Los objetivos planteados con respecto a la preocupación de Mark
por el VIH se vieron facilitados por la referencia al modelo de cinco
partes desarrollado para conceptualizar la preocupación de Mark
por el VIH (figura S.2):
TERAPEUTA: ¿Cómo sabremos que hemos logrado un cambio por lo
que respecta a tu preocupación por el VIH?
MARK: Ojalá lo supiera. En ocasiones me siento mejor y pienso para
mis adentros: «Estoy mejor». Pero entonces se complica la situa-
ción, me preocupa que nunca desaparezca.
TERAPEUTA: Has planteado un punto realmente importante. ¿Cómo
podremos saber si se han acabado tus preocupaciones o si estás
libre de ellas temporalmente?
MARK: (piensa durante un momento) Si fuese a algún lugar y fuese
capaz de salir airoso al ver una marca en la taza, ¿podría conven-
cerme a mí mismo de que he mejorado?
TERAPEUTA: Esa podría ser una señal (hace una pausa). Veamos jun-
tos el diagrama que dibujamos sobre esta cuestión (le muestra a
Mark la figura 5.2). Mirando esto, ¿qué tendría que ser diferente
para saber que has mejorado?
MARK: Bueno, supongo que me sentiría menos preocupado, menos
tenso y menos inquieto al salir a comer por ahí.
TERAPEUTA: ¿Qué calificación mostraría que tu preocupación por el
problema es menor?
LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 239
MARK: Supongo que sobre un 2.
TERAPEUTA: De acuerdo, ¿debería cambiar algo más cuando estás en
una cafetería?
MARK: Necesito estar más relajado y no tan preocupado ante la posi-
bilidad de que las cosas tengan el VIH. Sé que es muy poco pro-
bable, y que a las demás personas no les molesta, pero realmente
me preocupa.
TERAPEUTA: Vale, entonces un objetivo sería sentirte menos preocu-
pado, menos inquieto. Un segundo objetivo podría consistir en
dejar de creer que vas a contraer el VIH. ¿Cómo de baja debería
ser tu sensación de peligro para que nosotros sepamos que te
hemos ayudado?
MARK: Sobre un 2 o un 3 de nuevo.
TERAPEUTA: De acuerdo, lo anotaremos como otro objetivo. ¿Existe
cualquier otro cambio que nos muestre que hemos abordado esta
cuestión de manera eficaz?
MARK: Debería ser capaz de comer en lugares públicos sin examinar
los utensilios y la vajilla. Debería ser capaz de ir a nadar con mis
hijos.
Estos dos últimos diálogos muestran cómo se usan las concep-
tualizaciones descriptivas del caso para ayudar a organizar el esta-
blecimiento de objetivos. Como suele suceder, la terapeuta de Mark
llevó a cabo conceptualizaciones descriptivas únicamente para las
cuestiones de mayor prioridad para Mark. Más adelante en la tera-
pia, y una vez que se haya avanzado en las preocupaciones de mayor
prioridad, pueden conceptualizarse las cuestiones de menor priori-
dad en caso necesario. Aunque no se conceptualizaron todas las
cuestiones de Mark en las sesiones iniciales, se detectaron los objeti-
vos generales de las cinco prioridades principales de la lista de cues-
tiones existentes de Mark, como se muestra en el cuadro S.S. Estos
objetivos parecen ser realistas, alcanzables y relevantes para Mark.
En su mayor parte, son específicos en cuanto que permiten conse-
guir resultados observables. Mark también parece tener sus objeti-
vos bajo control; lograrlos no depende de que se consiga cambiar a
alguien.
240 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
Cuadro 5.5. Objetivos de Mark.
MIS OBJETIVOS DE LA TERAPIA
l. Me siento triste:
• Sentirme mejor y no como un fracasado -5 sobre 10, o menos, la
mayoría de días-.
• Ver a mi amigo iohn al menos una vez por semana.
• Tocar el piano varias veces por semana.
• En el trabajo, actuar como creo que haría Peter -atribuirme el
mérito de las cosas buenas que me suceden y admitir los erro-
res sin quedar atrapado en ellos-. Desempeñar mi trabajo sin
miedo a cometer un error; asistir a todas las reuniones de tra-
bajo.
2. Preocupación por mi salud:
• Sentirme menos preocupado, un 2 o un 3 sobre 10 en lugar de un 8.
• Creer que tengo un menor riesgo de contraer el VIH, quizás solo
un2.
• Ser capaz de comer y beber en lugares públicos.
• Ir a nadar con mis hijos a la piscina pública.
3. Preocupación por el trabajo:
• No perder mucho tiempo cada noche pensando en cómo ha ido el
día (menos de 10 minutos).
4. Dificultad para tomar decisiones:
• Estar más relajado al tomar decisiones. Tomar una d€cisión en
vez de buscar consejos en Internet sin cesar; resultados de la
ansiedad por debajo de 5.
5. Problemas con las revisiones:
, • Pasar poco tiempo (5 minutos como máximo) o nada de tiempo
cada noche revisando los electrodomésticos de la casa.
• Hacerlo sin agitarme; resultados de la ansiedad iguales o inferio-
res a 4.
La terapeuta tendrá en cuenta todas las cuestiones existentes y
los objetivos de Mark a medida que avance la terapia. Aunque la
atención se centra en una o en dos cuestiones al mismo tiempo, los
LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 241
niveles explicativos de la conceptualización del caso podrían ter-
minar explicando más de una cuestión. Por ejemplo, el comporta-
miento «revisor» de Mark podría ser conceptualmente similar a su
preocupación por la salud. Las conceptualizaciones explicativas
que abordan este bajo estado de ánimo podrían abordar simultá-
neamente el objetivo de Mark de disfrutar de su rol de padre y
marido.
El cuadro 5.6 presenta directrices para el establecimiento de obje-
tivos, subrayando los vínculos con la conceptualización del caso.
Para más información sobre la fijación de objetivos en la TCC, ver
Padesky y Greenberger (1995, pp. 58-68) o Westbrook, Kennerley y
Kirk (2007, pp. 154-156).
Cuadro 5.6. Directrices para el establecimiento de objetivos
• Asegurarse de que los objetivos están estrechamente relaciona-
dos con las cuestiones existentes.
• Especificar objetivos a corto, medio y largo plazo (no necesaria-
mente al comienzo de la terapia).
• Recurrir a las conceptualizaciones descriptivas para ayudar a
especificar qué se entiende por cambio.
• ¿Están los objetivos bajo el control de la persona? ¿Parecen rea-
listas?
• La gente necesita éxito para generar esperanza: ~recalcar los
objetivos alcanzables en las primeras fases de la terapia.
• ¿Está un objetivo supeditado a otro, o depende de otro? De ser
así, ¿cuál debe abordarse primero?
• ¿Son mensurables los objetivos (e.g., puntuaciones reducidas en
una medición de los síntomas, poco tiempo empleado en una
actividad poco útil, mayor tiempo empleado en actividades
positivas)?
• ¿Reflejan los objetivos algo más que la reducción de la angustia?
¿Representan un crecimiento positivo y significativo para la
persona?
• Crear resiliencia es un objetivo valioso para la mayoría de
clientes.
242 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
Del «completo desastre» a la conceptualización descriptiva
En el primer diálogo de este capítulo, Mark describió su vida
como «Un completo desastre». Este capítulo muestra cómo Mark y su
terapeuta desentrañan ese «desastre» para lograr una comprensión
mutua de la variedad, del impacto y de la prioridad de las cuestiones
existentes de Mark.· Además, su terapeuta empleó dos métodos de
conceptualización descriptiva del caso -el análisis funcional y el
modelo de cinco partes- para rel.acionar las cuestiones existentes de
Mark con la teoría y la investigación de la TCC. Estos modelos con-
ceptuales descriptivos ayudaron a Mark a detectar los propósitos
cognitivos y conductuales clave del tratamiento, así como a definir
los objetivos relevantes del mismo. El resumen del capítulo subraya
los elementos clave de estos procesos.
El empirismo colaborativo caracteriza la relación entre Mark y su
terapeuta a medida que elaboran estas conceptualizaciones descrip-
tivas iniciales y especifican los objetivos del tratamiento. Las des-
cripciones de las cuestiones existentes de Mark se obtienen a partir
de las observaciones de su experiencia, informada por la teoría cog-
nitiva y por la investigación. La terapeuta de Mark le pregunta una y
otra vez si los informes emergentes «suenan a verdad», a fin de ayu-
darle a evitar una dependencia de la heurística poco útil (ver capítu-
lo 2). La investigación activa sobre los puntos fuertes de Mark y sobre
lo que es correcto en su vida le animan a establecer objetivos tera-
péuticos entre los que se incluyen el crecimiento positivo y el desa-
rrollo de la resiliencia. De todas estas maneras, el empirismo
colaborativo comienza a aumentar el calor en el crisol, que puede
derivar en un cambio positivo duradero.
1
Aunque el propósito de las conceptualizaciones en esta primera
fase de la terapia consiste en describir de forma clara las cuestiones
existentes, los terapeutas también pueden buscar temas comunes en
las cuestiones existentes que proporcionen pistas sobre niveles de la
conceptualización más profundos. Después de estas sesiones tera-
péuticas iniciales, la terapeuta planteó la hipótesis de que las cuestio-
nes de Mark podrían estar unidas por un tema de altos estándares y
expectativas. Mark se preocupa por sus errores y espera terribles
LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO
243
consecuencias a causa de ellos, que se mantienen gracias a las rumia-
dones y a la evitación. Este tema podría relacionar su ansiedad por el
trabajo, la preocupación por el VIH, el comportamiento «revisor» y la
indecisión, pudiendo precipitar incluso este bajo estado de ánimo.
Esta hipótesis emergente se examinará en el capítulo 6, y Mark y su
terapeuta considerarán los desencadenantes y los factores de mante-
nimiento que explican su vulnerabilidad a estas cuestiones existentes.
Resumen del capítulo 5
• La lista de las cuestiones existentes organiza las particularidades
del caso en el crisol.
• Para desarrollar una lista de los problemas existentes, un tera-
peuta:
Proporciona argumentos para conseguir la ayuda del cliente.
- Detecta las cuestiones en el «aquí y ahora» empleando el len-
guaje del cliente.
- Busca áreas de evitación que podrían ocultar cuestiones
importantes.
- Investiga activamente los puntos fuertes y su relevancia para
la lista de cuestiones existentes.
- Aprovecha la información contextua! adicional para ayudar a
proporcionar una lista completa y detallada.en la que se inclu-
yan: las cartas de referencia, las evaluaciones estandarizadas,
las entrevistas clínicas y la observación.
- Reúne detalles específicos para promover la comprensión y
facilitar las calificaciones de los clientes sobre lo mucho que
afectan las cuestiones existentes a su funcionamiento y a su
calidad de vida.
• El terapeuta relaciona las cuestiones existentes con la teoría de la
TCC en el crisol empleando métodos descriptivos de la conceptua-
lización del caso -tales como el análisis funcional o el modelo de
cinco partes- para formular las cuestiones existentes en términos
de la TCC. El conocimiento de los modelos de la TCC específicos
de un trastorno fundamenta las investigaciones del terapeuta
relativas a la experiencia del cliente.
244 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO

• La investigación es el tercer elemento del crisol. El conocimiento

de las investigaciones relevantes guía al terapeuta a ;modelos teó-
ricos potencialmente útiles, a procesos clave asoci~dos a dificul- Apéndice 5.1.
tades emocionales, conductuales, cognitivas y sociales, así como
a comparar lo que ponen de manifiesto los resultados para posi- .
Formulario de Ayuda para
bles enfoques del tratamiento. la Elaboración del Historial
• Los objetivos del tratamiento se definen personal y específicamen- completado por Mark
te empleando la lista de cuestiones existentes priorizada y las
conceptualizaciones descriptivas de la TCC sobre estas cuestiones.

Ayuda para la elaboración del historial

El propósito de este cuestionario consiste en obtener algo de

información sobre tu contexto, lo que nos ayudará a comprender tu
situación. Tendremos la oportunidad de hablar contigo de tus difi-
cultades, pero es posible que no tengamos tiempo de analizar todos
los aspectos de tu historial y de tu situación. Este formulario te da la
oportunidad de proporcionarnos una imagen más completa y de
hacerlo a tu ritmo. Algunas preguntas tienen que ver con los hechos,
mientras que otras tienen una naturaleza más subjetiva. Si alguna
parte de este formulario te resulta difícil, déjala en blanco y la ana-
lizaremos en la siguiente reunión. Mientras tanto, si tienes algún
problema a la hora de completar cualquiera de las secciones, no
dudes en ponerte en contacto con nosotros. Toda la información
·que facilites en este formulario es confidencial.

f~~ . ;
246 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO APÉNDICE 5.1. 247

Información personal Cuenta algo sobre tu padre, sobre su carácter o su personalidad,

y explica tu relación con él.
Mark Estado civil Casado
Mi padre era una persona buena y trabajadora. Cuidaba de la gen-
04-08-1971 Religión Cristiana te, aunque en ocasiones sus preocupaciones se apoderaban de él y
Hombre Fecha 06-07-2007 se deprimía. Le diagnosticaron una depresión maníaca al hospitali-
zarle en una ocasión, y después de eso su medicación lo mantuvo
Jefe de ventas Teléfono bien la mayor parte del tiempo. Había momentos en los que le iba
bien, aunque entonces se colapsaba durante un tiempo. Poco a poco
logró recomponerse. Durante mi infancia solía preocuparme por él.
Tus problemas y tus objetivos Intentó suicidarse cuando yo tenía 8 años, pero pareció sentirse
mejor después de ese incidente: creo que recibió ayuda (no lo sé con
Escribe brevemente las tres cuestiones principales que te han lle- certeza). Mi madre cuidó de él. Durante mi crecimiento hubo perío-
vado a pedir ayuda. dos en los que se descontrolaba, gastaba mucho dinero y discutía con
mi madre, algo que, por momentos, hacía más difíciles las cosas.
1. Sentirme triste y deprimido. Durante los dos últimos años no tenía una buena forma física, así
que sufrió bastante con todos estos problemas de salud. Nos llevá-
2. Preocupación por mi salud. bamos bien, aunque a veces me resultaba difícil a causa de su salud
física y mental. Le echo de menos.

3. Dificultades para relajarme y para desconectar, siempre acabo revi- 3. ¿Podrías dar algunos detalles sobre tu MADRE (si la conociste)
sando las cosas.
• ¿Cuál es su edad actual? 67
• Si ya no está viva, ¿a qué edad murió?
Indica qué quieres lograr al asistir a nuestro centro. • ¿Qué edad tenías cuando murió?
• ¿Cuál es, o 'era, su profesión? Ama de casa
1. Quiero sentirme mejor y tener un mayor control sobre mis preocupa-
ciones. Cuenta algo sobre tu madre, sobre su carácter o su personalidad,
y explica tu relación con ella.

Tú y tu familia Ella es atenta y amable, quiere lo mejor para mí y para mi hermano.

Durante nuestro crecimiento se hizo cargo de mi padre, ayudándole
l. ¿Dónde naciste? En Boston MA a hacer frente a sus altibajos. Puede llegar a ser algo crítica, y
siempre hace comentarios sobre el modo en que estoy criando a mi~
2. ¿Podrías dar algunos detalles sobre tu PADRE (si lo conociste) hijos; debe de pensar que lo estoy haciendo todo mal. Nos llevamos
• ¿Cuál es su edad actual? bien pero, por culpa de sus comentarios, enfada mucho a mi mujer,
• Si ya no está vivo, ¿a qué edad murió? 64 algo que a mí me resulta molesto porque me siento atrapado en
• ¿Qué edad tenías cuando murió? 34 medio de ellas.
• ¿Cuál es, o era, su profesión? Técnico de calefacción

248 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
4. Si hubo/hay algún problema en la relación con tl.J$ padres, des-
cribe los más importantes.
En ocasiones, mi madre no nos da suficiente espacio a ITli mujer, Cia-
re, y a mí. Se apresura mucho a la hora de hacer comentarios sobre
nuestra paternidad, y aunque tiene buenas intenciones, da la impre-
sión de ser muy crítica, algo. que molesta a Ciare. Siento que, desde
la muerte de mi padre, tengo que tratar de ayudarla, y Ciare se
queja de que ande detrás de mi madre cuando debería centrarme en
ella y en los niños.
¿En qué medida te preocupa esto ahora? (haz un círculo)
~
No demasiado Un poco
Mucho No podría ser peor
Tus hermanos y hermanas (si los conociste)
5. ¿Cuántos hijos, incluyéndote a ti mismo, hay en tu familia?
2 9. ¿Hu~o más personas importantes durante tu infancia (e.g.,
Escribe sus nombres y otros detalles enumerados abajo. Inclúyete
a ti mismo y comienza con el mayor. Incluye también a tus herma-
nastros, a tus medios hermanos o a cualesquiera otros hijos adopta-
dos por tus padres, e indica quiénes son.
Nmnore \ Profesión 1 Edad 1 Sexo 1 Comentarios
Pintor/ David vive a 400 millas, por
David
Decorador lo que no le veo mucho.
6. Describe cualquier relación importante con tus hermanos, con
independencia de que te resulte provechosa o problemática.
David y yo nos llevamos razonablemente bien; yo soy mayor, por lo
que no tuvimos mucho en común durante mucho tiempo, pero siempre
es agradable volverle a ver. Nos ponemos al corriente ocasionalmen-
te porque vive muy lejos. Cuando éramos más jóvenes fui más un
padre o un tío que un hermano. Tuve que cuidar de él.
APÉNDICE 5.1. 249
7. ¿Cómo era el ambiente general en casa?
Afectuoso, cariñoso, si bien nuestra madre podía ser un poco crítica
con nosot~os: a~emás, se esperaba que yo cuidase de David, algo que
me. resulto ~1fíc1l dado que era 7 años más pequeño que yo. Los alti-
baJ~S de m1 padre proyectaban una larga sombra sobre la familia.
Pod1a esta: bien y, al poco tiempo, descontrolarse. Gastaba gran
parte del dm~ro de la fam~lia y, en ocasiones, se comportaba bastan-
+~ ma~, con m1 m,adre. Sab1amos que no estaba bien, pero a veces la
s1tuac1on se hacia muy difícil.
8. ¿Se produjeron cambios importantes -por ejemplo, mudanzas
u otros acontecimientos significativos- qurante tu infancia 0
tu adolescencia? Puedes incluir también las separaciones en la
familia. Intenta escribir tu edad aproximada y dar detalles.
Mi padre fue hospitalizado cuando yo tenía aproximadamente 8 años
Y la situación se volvió inestable durante algunos meses. Viví con mÍ
abuelo durante un tiempo por lo de mi padre. Todo era bastante esta-
ble, excepto cuando mi padre se deprimió,· cuando se volvió un maníaco.
abuelos, tías/tíos, amigos de la familia, etcétera)? En caso afir-
mativo, ¿podrías decirnos algo de ellas?
Tenía una relación cercana con mi abuelo por parte. de madre. Nos
llevó a David y a mí a pescar, a nadar, de acampada; nos íbamos los
ii~es de semana, y a veces en verano durante más tiempo. Cuando
m1 padre fue hospitalizado, mi hermano y yo vivimos con él durante
algunos meses. Es un gran hombre, tiene mucho que ofrecer, es
generoso y tiene una actitud verdaderamente positiva.
10. ¿Alguien de tu familia ha recibido alguna vez tratamiento psi-
quiátrico?
No No estoy seguro
11. ¿Alguien de tu familia tiene un historial de enfermedades
mentales o de abuso de drogas o alcohol?
No No estoy seguro
250 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO APÉNDICE 5.1. 251

En caso afirmativo, completa la siguiente tabla:
Miembro de la familia 1 Escribe el problema psiquiátrico
específico o el problema con el
alcohol o con las drogas
1. Padre Depresión maníaca
(b) ¿Disfrutaste de tu etapa en el colegio? ¿Obtuviste algún
logro o hiciste frente a alguna dificultad? ¿Cuáles fueron
los más significativos?
El colegio estuvo bien. Lo hice todo bien. Disfruté de él en su con-
junto, pero tenía asma y eccemas, y los demás niños se burlaban de
mí. Pasaba el rato con los niños a los que le gustaba escuchar músi-
ca y, durante un tiempo, formamos una banda.

2. ¿En qué medida te preocupa esto ahora? (haz un círculo)

3. Un poco Moderadamente

4. Mucho No podría ser peor

12. ¿Algún miembro de tu familia ha tratado de ~uicidarse en

Tu historial laboral
alguna ocasión? l. ¿Cuál es tu trabajo o tu misión principal?
Soy jefe de ventas -35 personas responden ante mí-.
En caso afirmativo, ¿qué relación guarda esta persona contigo?
Padre 2. Háblanos sobre tu anterior vida laboral, incluidos los trabajos
que hayas tenido y las formaciones que hayas recibido.
13. ¿Alguna persona de tu familia ha muerto por suicidio?
He trabajado en la venta al por menor durante mucho tiempo -5
s@ años en mi trabajo actual-. He tenido diferentes cursos de forma-
ción -recursos humanos, procedimientos disciplinarios, habilidades
En caso afirmativo, ¿qué relación guarda esta persona contigo? comunicativas, etcétera-.

Tu educación
l. (a) Háblame de tu escolarización y de tu educación.
Fui a un instituto local y mis calificaciones fueron bastante buenas.
Fui a la· universidad y estudié gerencia de ventas, y después empecé
a trabajar para un minorista e hice algunos cursillos.
3. ¿Has pasado por alguna dificultad? ¿Cuáles son las más impor-
tantes?
No he tenido grandes problemas, aunque hace 2 años un compañero se
marchó y tuve que encargarme de sus tareas, además de las mías. Por
aquel entonces también tuvimos varios procedimientos disciplinarios con
un empleado difícil de controlar. Fue un momento muy difícil porque por
aquel entonces nació mi segundo hijo, y me resultaba complicado hacer
frente a las pocas horas de sueño y a la responsabilidad añadida.
252 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO APÉNDICE 5.1. 253

Experiencias de acontecimientos perturbadores 5. ¿Te han violado alguna vez -incluidas las Sí@ No estoy
violaciones que se producen en una cita seguro
1. En ocasiones, a las personas les suceden cosas ~xtremadamen­ [date rape] y las violaciones dentro del matri-
te perturbadoras -cosas como encontrarse en una situación monio-?
peligrosa como una catástrofe grave,. un accidente serio o un
6. ¿Experimentaste alguna vez un abuso emo- Sí@ No estoy
incendio; ser víctima de un asalto o de una violación; ver cómo ·
cional o verbal durante la infancia? seguro
matan a otra persona o la hieren de gravedad; o escuchar algo
horrible que le ha pasado a alguien cercano a ti-. ¿Te ha suce- 7. ¿Has experimentado alguna vez un abuso Sí@ No estoy
dido este tipo de cosas a lo largo de tu vida? emocional o verbal durante la edad adulta? seguro
(a) En caso negativo, indícalo aquí. _ __
(b) En caso afirmativo, enumera los acontecimientos traumá-
ticos. Tu pareja y tu familia actual

1. Sobre tu(s) pareja(s) (si procede)

Breve descripción 1 Fecha (mes/año) 1 Edad
(a) Describe brevemente cualquier relación previa significati-
1. Sobredosis de mi padre Junio de 1978 8
va, en orden cronológico. Incluye el tiempo que duró y por
2. qué crees que terminó.
3. Tuve varias relaciones casuales en mi juventud y al principio de
la década de los veinte años. Conocí a Ciare cuando tenía 22
años,· y hemos estado juntos desde entonces.
Si has enumerado algún acontecimiento: en ocasiones Sí ~
estas cosas regresan bajo la forma de pesadillas, flash- (b) ¿Tienes pareja en este momento? En caso afirmativo
backs o pensamientos de los que no puedes deshacerte. '
¿Qué edad tiene ella o él? 34
¿Te ha sucedido esto alguna vez?
.¿Cuál es su profesión? Profesora de biología a tiempo parcial
Si tu última respuesta es negativa: ¿Te sientes disgustado @ No
cuando te encuentras en una situación que te trae a la ¿Cuánto tiempo lleváis juntos? _....:;.1_,_4-=a;::..:ñ=os=---
mente alguno de estos terribles acontecimientos? (e) Cuéntanos algo sobre tu pareja, sobre su carácter o super-
sonalidad, y tu relación con ella o él. ¿Qué te gusta de la
·2. ¿Experimentaste alguna vez un abuso físico Sí~ No estoy relación?
durante la infancia? seguro Ciare es muy cariñosa, una gran madre y esposa. Es muy organi-
3. ¿Has experimentado alguna vez un abuso zada y práctica. Logra que las cosas se hagan y no le preocupa
Sí® No estoy
el dinero o las cosas así.
físico durante la edad adulta? seguro

4. ¿Experimentaste alguna vez un abuso sexual Sí® No estoy

durante la infancia? seguro
254 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO APÉNDICE 5.1. 255

(d) Si existe algún problema en tu relación con tu pareja, des- ¿En qué medida te preocupa esto ahora? (haz un círculo)
cribe los más importantes. Un poco Moderadamente
Nos va bastante bien. Tenemos las discusiones de siempre, prin-
cipalmente acerca de mi madre. Esto suele suceder, sobre todo, Mucho No podría ser peor
cuando no hemos dormido bien.

¿En qué medida te preocupa esto ahora? (haz un círculo)

Tu historial psiquiátrico
No demasiado Un poco
l. ¿Has estado hospitalizado por alguna razón emocional o psi-
Mucho No podría ser peor quiátrica?

2. ¿Cómo es tu vida sexual? ¿Tienes algún problema en tu vida

s®
sexual? De ser así, trata de describirlo. En caso afirmativo, ¿cuántas veces has estado hospitalizado? _ _

No. Fecha 1 Nomore del 1 Razón de la 1 ¿Fue útil?

hospital hospitalización
¿En qué medida te preocupa esto ahora? (haz un círculo)
Un poco Moderadamente

Mucho No podría ser peor

3. Sobre tus hijos (si los conociste)

2. ¿Alguna vez has recibido un tratamiento psiquiátrico o psico-
(a) Si tienes niños, enuméralos por orden de edad. Indica
lógico ambulatorio?
también los hijos de anteriores relaciones y los hijos adop-
tados; indica quiénes son.
En caso afirmativo, completa el siguiente cuadro:
Nomore Profesión 1 Edad 1 Sexo 1 Comentarios
1

Jessica 9 M® Fecha Nombre del

profesional
Razón del
tratamiento
1 ¿Fue útil?

James 2 @)'F Junio de

1

Or. A
1

Medicación para el s@
2004 estado de ánimo
(b) Describe tu relación con tus hijos.· Si tienes algún proble-
Agosto de Or. B Medicación para el @N
ma con tus hijos, describe los más importantes.
2006 estado de ánimo
Ambos van por buen camino.
256 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
APÉNDICE 5.1. 257

3. ¿Estás tomando medicación por razones psiquiátricas? En caso afirmativo, especifícalo.

Me dieron la medicación para el estado de ánimo.
r

En caso afirmativo, completa el siguiente cuadro: 4. ¿Se ha producido algún cambio en tu salud general durante
este último año?
SI@
En caso afirmativo, especifícalo.
Dr. Cristoph
Físicamente me siento en buen estado.

4. ¿Has intentado suicidarte en alguna ocasión? S. ¿Estás tomando algún medicamento no psiquiátrico o fárma-
cos sin receta en este momento?
s@
En caso afirmativo, ¿cuántas veces lo has intentado? ____

Med.icamentos 1 Dosis 1 Frecuencia Razón

1

l. Inhalador para el asma Según ·sea Ataques de asma

necesario
2.

Tu historial médico 6. ¿Alguna vez has tenido antecedentes de ... ? (marca todos los que
correspondan)
1. ¿Quién es tu médico de cabecera?
D Derrame cerebral D Fiebre reumática D Cirugía cardíaca
NomBre Dr. Cristoph f:1 Asma D Soplo cardíaco D Ataque cardíaco
Dirección de la consulta Cristoph and Partners D Tuberculosis D Anemia D Angina
4 Oak Street D Úlcera D Presión arterial alta o baja D Problemas de tiroides
D Diabetes
2. Cuándo fue la última vez que te hicieron una revisión física?
Hace 3 meses 7. ¿Estás embarazada o crees que puedes estarlo?

8. ¿Alguna vez has tenido ataques, crisis, convulsiones

3. ¿Has sido tratado por tu médico de cabecera o has sido hospi-
talizado durante este último año?
o epilepsia? Sí~
9. ¿Tienes válvulas cardíacas protésicas? Sí~

258 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
10. ¿Tienes algún problema médico en la actualidad?
En caso afirmativo, especifícalo.
Asma, eccemas.
11. ¿Tienes alergia a algún medicamento o a
alguna comida? Sí~
En caso afirmativo, especifícalo.
Tu futuro
Historial de consumo de drogas y de alcohol
l. ¿Te ha causado problemas en alguna ocasión el consumo de
alcohol?
s@
2. ¿Te ha dicho alguien en alguna ocasión que el alcohol ha cau-
sado problemas en ti o se ha quejado de tu consumo esta sus-
tancia?
SI@
3. ¿Te ha causado problemas en alguna ocasión el consumo de
drogas?
SI@
4. ¿Te ha dicho alguien en alguna ocasión que las drogas han
causado problemas en ti o se ha quejado de tu consumo de
estas sustancias?
s@
S. ¿Has estado «enganchado» alguna vez a un medicamento pres-
crito o has tomado una mayor cantidad de la que deberías?
SI@
En caso afirmativo, enumera esos medicamentos:
APÉNDICE 5.1. 259
6. ¿Alguna vez has estado hospitalizado, has ingresado en un
programa de desintoxicación o de rehabilitación a causa de un
problema con las drogas o con el alcohol?
SI@
En caso afirmativo, ¿cuándo y dónde fuiste hospitalizado?
l. Escribe cualquier satisfacción particular que te produzca tu
vida familiar, tu vida laboral o cualquier otra área que sea
importante para ti.
Estoy orgulloso de mi familia, y disfruto cuando estoy con mi mujer
y mis hijos.
Toco el piano; me encanta la música.
Creo que hago bien mi trabajo, pero mi rendimiento no es todo lo
bueno que me gustaría.
2. ¿Podrías decirme algo acerca de tus planes, tus esperanzas y
tus expectativas de futuro?
Me gustaría llevar una vida más relajada y no estar tan preocupado
por las cosas. Solo entonces seré capaz de disfrutar más con mis
hijos y mi mujer, en vez de ser una carga para ellos.
3. ¿Puedes decirnos cómo te has sentido al completar este cues-
tionario?
Ha estado bien, aunque ha sido un poco largo.
Gracias.