Principios generales del modelo cognitivo

1. Límite de tiempo: 15-22 sesiones en 3-4 meses.

2. Estructura: cada sesión dura una hora.
3. Ahistórica: se centra en el aquí y ahora sin recurrir a la historia pasada del
paciente.
4. Orienta hacia el problema: terapeuta y paciente se focalizan en definir y resolver
los problemas actuales del paciente.
5. Método científico: la terapia supone recoger datos (problemas, pensamientos,
actitudes) formular hipótesis, experimentos y evaluar resultados.
6. Tarea para casa: el paciente debe recoger datos, verificar hipótesis y practicar
habilidades cognitivas.
7. Apertura: el proceso terapéutico es cubierto y explícito: terapeuta y paciente
comparten una comprensión común de lo que está pasando en la terapia.
La terapia cognitiva parte de un modelo cognitivo de los trastornos emocionales. Es decir,
las percepciones o interpretaciones de la realidad no son idénticas a la misma realidad.
b. Las interpretaciones de realidad dependen de procesos cognitivos que son en sí
mismos falibles.
c. Las creencias son hipótesis sujetas a negación y modificación.
La terapia cognitiva es un modelo de tipo educativo, es decir, su esencia principal es que el
paciente debe aprender a aprender.
La terapia cognitiva es breve y con límite de tiempo por ello:
a. Debe hacerla simple.
b. Hacer el tratamiento específico y concreto.
c. Dar mucha importancia al trabajo fuera de la sesión.
d. Hacer evaluaciones continuas.
e. Permanecer centrado en la tarea.
f. Utilizar procedimientos de organización del tiempo.
g. Desarrollar una tendencia mental de intervención breve.
h. Permanecer centrado en problemas manejables.
La terapia en sí es un esfuerzo colaborador entre terapeuta y paciente que supone:
1. Desarrollar la relación terapeuta partiendo de una base recíproca.
2. Evitar agendas ocultas.
3. Desarrollar en colaboración el trabajo para casa.
4. El terapeuta debe admitir errores cuando los cometa.
5. Debe mantenerse un ambiente de colaboración.
Los terapeutas cognitivos usan fundamentalmente el método socrático (el paciente debe
aprender a reconocer sus pensamientos, examinarlos para buscar las posibles
distracciones cognitivas, substituyéndoles por pensamientos más adecuados y facilitando
que el paciente haga planes de nuevos patrones de pensamiento).
Para que el trabajo terapéutico cognitivo tenga efecto se requiere de una buena relación
terapéutica.
La terapia cognitiva es estructurada y directiva; es decir, el terapeuta se centra en metas
específicas y en cada sesión se desarrolla una agenda conservada.
La terapia cognitiva está orientada hacia los problemas, es decir:
a. Los problemas del paciente se conceptualizan en modo cognitivo.
b. Las técnicas y tácticas se seleccionan en función del problema buscando que
faciliten seguir el diseño de la terapia.
c. Evaluar la eficacia de lo diseñado en la terapia.
Las teorías o técnicas de la terapia cognitiva se basan en el método científico.
La terapia cognitiva se utiliza ampliamente en una gran variedad de psicopatologías, desde
la depresión, ansiedad, los trastornos de personalidad, cáncer, envejecimiento,
esquizofrenia en un formato individual, paraje, grupo, etc.
Diseño del tratamiento: proceso a seguir.
Una de las habilidades más elevadas que un terapeuta puede poseer es la de desarrollar
un plan de tratamiento para los casos clínicos. Es decir, no debe de actuar de forma
reactiva abre los problemas del cliente, en su lugar el trabajo debe ser productivo (el
terapeuta junto con el paciente debe intentar formular una estructura de trabajo que
explique los problemas del paciente y debe ser capaz de justificar las metas y técnicas
elegidas, anticipando los problemas que pueden surgir).
Esta formulación y conceptualización es necesaria, no solo porque minimicen el riesgo de
fracaso terapéutico, sino porque va a ser necesario para desarrollar el estilo terapéutico.
Una buena conceptualización permite pues, reducir el número de sesiones, recordando
que la psicoterapia es pues también un arte.
Para el plan de tratamiento en terapia cognitiva requiere de los siguientes pasos:
1. Conceptualización del problema.
2. Desarrollar una relación colaborativa.
3. Motivación para el tratamiento.
4. Formulación del problema por parte del paciente.
5. Establecer metas.
6. Socializar con el paciente el modelo cognitivo.
 7. Intervención cognitiva y conductual.
8. Prevención de las recaídas.
Plan de tratamiento cognitivo del caso dinámico
Un buen plan de tratamiento ayuda para:
1. Establecer un puente ente la teoría y la práctica de la terapia cognitiva y ayuda a
dar sentido al problema del cliente estableciendo relación entre problemas.
2. La conceptualización en sí es terapéutica ya que es una forma de predecir,
comprender y normalizar

El nivel de estructuración de las tareas también es diverso. Por ejemplo, la tarea de

registro de pensamientos que aparece en la mayor parte de los modelos cognitivos de
este volumen consta de varias columnas, en donde el paciente debe anotar los
pensamientos negativos automáticos, que le surgen en determinadas situaciones, junto a
las emociones que todo ello le suscita. En nuestra experiencia este grado de
estructuración debe modificarse con cierta frecuencia, dejando que el paciente anote lo
que pasa por su cabeza en forma de diario y no de un registro estructurado. Lo
importante, lógicamente, es hacer la tarea y no el formato, puesto que con las tareas en
terapia cognitiva se pretende:
1. Que el paciente haga llegar al terapeuta su estado cognitivo-emocional a lo largo
de la semana y que aprenda a relacionar pensamientos, emociones y conductas.
2. Comprobar su capacidad de introspección básica para poder hacer terapia
cognitiva, como ya se ha comentado.
3. Comprobar su motivación y adherencia al tratamiento.
4. Disponer de un “banco de datos cognitivos” para poder tener temas sobre los que
tratar.
5. Comprobar sus progresos, estancamientos o retrocesos en la consecución de las
metas terapéuticas previstas.
6. Preparar a los pacientes para ser sus propios terapeutas.
Por este motivo, los terapeutas cognitivos se han preocupado de estudiar los problemas
con la tarea desde distintas perspectivas. La primera cuestión que hay que tener en
cuenta es prescribir una tarea no es decirle lo que debe hacer. Para un terapeuta puede
estar muy claro lo siguiente: “cada vez que te encuentres mal, quiero que anotes todo lo
que pasa por tu cabeza”, pero esto (aparentemente sencillo) no está claro para el
paciente.
El formato de la tarea debe incluir una o más de las siguientes instrucciones (adaptada
de Shelton y Levi, 1981)

 Un enunciado que especifique lo que debe hacer: “leer, practica, observa,

apunta, haz, cuenta… algún tipo de tarea”.
 Un enunciado que especifique la cantidad: “habla dos veces sobre…, emplea 30
minutos 3 veces al día…; escribe una lista de al menos 10…”
 Un enunciado que aconseje el registro: “cuente y registre el número de
halagos; de pensamiento, etc.; cada vez que haga algo bien márquelo en la
gráfica”.
 Un enunciado que recuerde el llevar algo: “lleve una lista, el registro, las
tarjetas, a su esposa… a su próxima cita…”
Para prescribir tareas en terapia cognitiva debemos cumplir con los siguientes requisitos:
1. Jerarquización. Para que el paciente aprenda a hacer la tarea debemos planificarla
cuidadosamente, lo que supone por regla general, comenzar por tareas de menor
dificultad para ir incrementando su dificultad y asignarla de forma clara. Por
ejemplo, qué se debe hacer, con qué frecuencia, en qué situaciones, etc.
2. Conexión. Por el hecho de que la terapia cognitiva emplea la tarea como algo muy
destacado, no se deben prescribir tareas que carezcan de una conexión lógica,
manifiesta, con lo tratado en la sesión y con las metas que se están intentando
conseguir.
3. Practicar la tarea en sesión. Aquí se puede utilizar el modelo o el ensayo
comportamental y facilitar el aprendizaje, mediante métodos escritos, visuales o
auditivos (por ejemplo, grabar conversaciones entre paciente y terapeuta en
donde se practique una conducta determinada).
4. Explicar la base de la tarea al paciente. El paciente debe tener en claro, por qué se
está haciendo o se debe hacer esa tarea. Una de las cuestiones clave para que el
paciente entienda los motivos para hacer la tarea es que, con sólo una sesión, de
una hora, por semana no hay suficiente para conseguir las mejoras y aún menos
para hacerlo en un plazo breve de tiempo. Otro importante motivo es la necesidad
de generalización de lo aprendido a la mayor cantidad de situaciones y de áreas
relevantes para el paciente. En este sentido, es conveniente pedirle al paciente
que de feedback al terapeuta para ver si ha entendido claramente estas
explicaciones.
5. Explicar y practicar en sesión cómo debe hacer la tarea el paciente. Es útil que el
paciente salga de la sesión con ejemplos concretos, ya anotados o discutidos en
sesión, del tipo de tarea que debe hacer. Por ejemplo, al terapeuta le puede pedir
al paciente que complete una hoja de registro de actividades en sesión, y examinar
conjuntamente los problemas que le pueden surgir al hacerlo.
 6. Buscar feedback del paciente en relación a sus posibles sentimientos de
ambivalencia o incertidumbre al hacer la tarea. Esta cuestión tiene que ver con la
sensación de desesperanza común a muchos pacientes, sobre todo depresivos, y
con la aparición de una serie de dudas e ideas negativas que interfieren con su
realización. La idea para resolver esto es tratar estos problemas al igual que se
trataría cualquier otra idea de tipo negativo, o bien con sus técnicas cognitivas,
técnicas conductuales o, por ejemplo, con información correctiva.
7. Buscar ayuda. El paciente tiene que recordar que no está solo y si lo necesita
puede demandar de familiares, amigos, profesionales, etc… ayuda para hacer sus
tareas.
Motivos por los que no se hace tarea
En principio, en este apartado nos estamos refiriendo a pacientes sin diagnóstico de
trastorno de la personalidad. Así Young señala que, con este tipo de pacientes, el estilo
terapéutico de la terapia cognitiva clásica, basado en la intervención breve, en un
procedimiento muy estructurado y en hacer tarea, no se puede seguir igual que con
pacientes, por ejemplo, con un trastorno depresivo de ansiedad.

Algunas de las dificultades más comunes de la tarea en la terapia cognitiva (Young y

Beck, 1982)
Problema: no entender la tarea
Solución: repasarla, cambiarla, empezarla en sesión
Problema: pensar: “yo soy un desastre y no puedo hacer eso”
Solución: buscar ejemplos que avalen lo contrario: 1. Y si te pagaran qué harías
2. Programarla; 3. Montar un procedimiento de premios y castigos.
Problema: pensar: “mi problema es muy complejo para ser resuelto así”.
Solución: hacer experimentos para comprobarlo; lograr expectativas realistas.
Problema: pensar: “puedo mejorar igual de rápido sin hacerla”.
Solución: hacer un experimento.
Problema: al paciente le desagrada que le prescriban lo que debe hacer.
Solución: darle libertad para: elegir entre varias tareas; diseñarla el mismo; observar las
consecuencias de no hacerla.
Problema: miedo a hacerlo mal.
Solución: explorar el significado de hacerla; el paciente debe entender que cualquier nivel
de logro es válido.
Es difícil sintetizar los motivos por los que un paciente no hace tarea, siempre y cuando
tengamos en cuenta que el terapeuta no se ha equivocado al plantearla. Por ejemplo, Ellis
(1985) asocia la resistencia ante la tarea a idea irracionales, baja tolerancia a la
frustración, expectativas poco realistas, etc. Burns (1989) identifica como razones para no
hacer tarea, por ejemplo, perfeccionismo, necesidad de aprobación, asumir una
explicación médica sobre los problemas, etc. Tal y como acabamos de comentar, por regla
general, cualquier motivo por el que el paciente no haga tarea se trata en terapia
cognitiva como un “síntoma cognitivo” más.
Por ejemplo, Leahy y Holland (2000) recomiendan que un paciente depresivo que no hace
tarea se haga las siguientes preguntas, tratando sus ideas negativas (que le llevan a no
hacer la tarea) como un pensamiento automático más:
1. ¿Cuáles son los costos y beneficios de hacer a tarea?
2. ¿Cuál es la mejor alternativa?
3. ¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de que la tarea no va a funcionar?
4. ¿Qué tipo de tarea te autoasignarías?
5. ¿Qué recomiendas a un amigo en tu misma situación?
6. ¿En qué medida se parece tu pesimismo al hacer tarea a tus pensamientos sobre la
posibilidad de mejorar?
7. ¿Qué motivos tienes para pensar que el terapeuta pensará mal de ti si no haces la tarea
de una forma concreta?
8. ¿estarías dispuesto a hacer un pequeño experimento con la tarea?
Formación de las terapias cognitivas

Uno de los aspectos que más preocupa a los terapeutas cognitivos es la formación de los
terapeutas en el modelo. Pero previo a la formación en terapia cognitiva, el terapeuta debe ser un
profesional que sepa manejar la dinámica clínica de la relación terapéutica, así como establecer
límites éticos. De forma general, debemos asumir que los terapeutas deben poseer habilidades
cognitivas, motoras y fisiológicas/afectivas (Buela-Casal y Cols., 2001), así como saber.

Por otro lado, el modelo de supervisión de Perris (1994, p. 88) recomienda al terapeuta lo
siguiente:

1. Ser capaz de alcanzar, lo antes posible, una conceptualización de los problemas del
paciente que tenga en cuenta la interacción entre las cogniciones disfuncionales, las
emociones y la conducta y señalar la identificación de “estructuras de significado” más
básicas.
2. Ser capaz de establecer una sólida relación terapéutica fomentando una experiencia de
seguridad en el paciente y el fomento de la motivación.
3. Ser capaz de definir, de forma explícita, las metas que se deben lograr y ceñirse a dicha
definición.
4. Ser capaz de seleccionar y aplicar en el momento preciso las técnicas que mejor van a
facilitar conseguir las metas.
5. Ser capaz de decir qué indicadores le pueden decir que se están consiguiendo las metas,
es decir, ser capaz de evaluar críticamente los resultados de la terapia.
6. Ser capaz de reconocer y evaluar las reacciones interpersonales que aparecen durante las
sesiones terapéuticas y entender cómo debe manejarlas.