PROCESO EN PSICOTERAPIA

• Del diagnóstico a la terapia

• El proceso de cierre de terapia

Ps. Johann Ellwanger

 DEL PROCESO PSICODIAGNÓSTICO
AL PROCESO PSICOTERAPÉUTICO

ANTECEDENTES
BIOGRÁFICOS
PLAN DE
INTERVENCIÓN

ÁREAS A
TRABAJAR

DEVOLUCIÓN
HIPÓTESIS
OBSERVACIÓN

INFORME
ANTECEDENTES CLÍNICA OBJETIVOS
DEL PROBLEMA PRUEBAS TERAPÉUTICOS
APLICADAS
EXAMEN TÉCNICAS
MENTAL TERAPÉUTICAS

RESULTADOS
MOTIVO DE Descriptiva TERAPÉUTICOS
Comprensiva
CONSULTA DSM 5 Modelo

QUE CÓMO
CAMBIÓ CAMBIÓ
 DEVOLUCIÓN DE RESULTADOS

El Proceso Psicodiagnóstico culmina con la devolución de la

información, siendo esta tarea la que permite CONECTAR el
proceso evaluativo con el proceso terapéutico.

De esta manera, la devolución no es un corte en el proceso,

sino una tarea (etapa) más del proceso, por lo que exige fluidez
respecto a las entrevistas iniciales.

DIAGNÓSTICO DEVOLUCIÓN PSICOTERAPIA

 Siquier Ocampo y García Arceno (Verthelyi, R. F., 1989)
definen la devolución de información como:
“la comunicación verbal discriminada y dosificada que el
psicólogo hace al paciente, a sus padres, y al grupo familiar,
sobre los resultados obtenidos en el Psicodiagnóstico”.

• Discriminada: se selecciona la información que se entrega, es

decir, se debe priorizar la información que se va a entregar para
que ésta no genere rechazos, resistencias o aumento innecesario
de angustia en el paciente, pero que lo motive a iniciar
psicoterapia. No todas las áreas de conflicto son informadas al
paciente y se reservan para el trabajo terapéutico.

• Dosificada: se explica la información progresivamente,

conectando aspectos del motivo de consulta, resultados, síntesis
y sugerencias. Las sugerencias, son recomendaciones que el
clínico realiza considerando el principio de beneficencia, es decir,
propone acciones para ayudar a resolver el conflicto.
CONSIDERACIONES RESPECTO A LA DEVOLUCIÓN

Según estas autoras, la devolución tiene una serie de

objetivos específicos tanto para el psicólogo como para el consultante.

En la sesión de devolución, el rol de los integrantes (paciente

– terapeuta) se modifica, produciéndose una suerte de inversión de
roles. En este sentido toma “mayor protagonismo” el terapeuta en
comparación con las sesiones previas.

En las sesiones iniciales (entrevistas):

• El paciente habla más
• El terapeuta escucha más

En la sesión de devolución:
• El terapeuta habla más e informa
• El paciente escucha
LA DEVOLUCIÓN ¿QUÉ? Y ¿CÓMO?

Tareas del terapeuta:

1. Comentar brevemente acerca de la solicitud de consulta (MC)

2. Señalar lo que se ha rescatado en este proceso inicial (síntesis)

3. Señalar fortalezas visualizadas (potencialidades)

4. Señalar debilidades encontradas (conflicto)

5. Comentar aspectos descriptivos del diagnóstico construido

6. Proponer áreas a trabajar (plan de intervención)

EJEMPLO
1. Comentar brevemente Recuerdo que usted señaló en las
acerca de la solicitud de sesiones iniciales que estaba
consulta (MC) preocupado por…….

Hemos podido conversar de su vida, su

2. Señalar lo que se ha
historia, sus preocupaciones, intereses y
rescatado en este proceso
expectativas para que pueda sentirse
inicial (síntesis)
mejor…..

3. Señalar fortalezas
Me he dado cuenta que usted tiene
visualizadas
muchas virtudes como…….
(potencialidades)

Pero también algunas dificultades que

4. Señalar debilidades
le impiden sentirse bien. Creo que le ha
encontradas (conflicto)
costado……..

5. Comentar aspectos Me parece que todo esto que le ocurre

descriptivos del
diagnóstico construido
6. Proponer áreas a trabajar
(plan de intervención)
puede tener que ver con……..
Le propongo que comencemos a
trabajar juntos en (temas, áreas, etc.) a
partir de las próximas sesiones.
Aspectos a considerar:

• Mantener comunicación asertiva y empática.

• Estar atento y preocupado por mantener la alianza de trabajo.
• Utilizar un lenguaje claro y comprensible (requisitos éticos).
• Chequear con el paciente la comprensión de lo informado.
• Aclarar dudas y preguntas del consultante.
• Mantener la bidireccionalidad de la comunicación.
• Se plantea “el problema” pero también la “solución”

Errores más comunes en la devolución:

• No devolver la información al paciente.

• Emplear un lenguaje verbal inadecuado (muy técnico).
• Comunicar toda la información sin seleccionar lo relevante.
• Comunicar al paciente un diagnóstico categorial.
• Comunicar sólo debilidades y no fortalezas.
 PROCESO DE FINALIZACIÓN
DE LA TERAPIA

ABRIR : “Descubrir o hacer patente lo que está cerrado u oculto”

: “Destapar heridas”
CERRAR : “Concluir algo o ponerle término
: “Cicatrizar heridas”
 El proceso de terminación (CIERRE) en psicoterapia ha
sido un tema poco abordado en la literatura científica, aunque este
constituye un problema recurrente con el cual se enfrentan los
terapeutas.
Según Maholick y Turner (1979) “La
terminación de la terapia puede concebirse
como la recapitulación de múltiples adioses
anteriores en la vida, y es al mismo tiempo la
preparación para enfrentar abiertamente
adioses futuros”
De esta manera, el final de la terapia, reedita las perdidas
reales o simbólicas vividas previamente tanto por el paciente como
por el terapeuta y brinda la oportunidad de vivenciarla
(resignificarlas) de manera más adaptativa, impulsando una mayor
sensación de seguridad y dominio al ser anticipada.

En este sentido, NO debe ser evitado, sino enfrentado ya

que estaremos “enseñando” de manera explicita o implícita a
defenderse de la pérdida y la muerte.
 A pesar de las diferentes perspectivas, la mayoría de los
terapeutas de distintos enfoques señalan que el proceso de cierre o
terminación, debe ANTICIPARSE cuidadosamente con todos los
pacientes, pero aún más con aquellos que han vivenciado
“experiencias previas de abandono” en su biografía.

Este proceso posee en términos amplios una serie de desafíos

que incluyen tanto al paciente como al terapeuta:
• implicancias clínicas
• implicancias técnicas
• implicancias personales

Craige (2006)
Roe (2006)
Bostic, Shadid & Blotcky, (1996)
 El problema del cierre o la terminación ha sido tratado por
diferentes autores. Uno de los primeros en referirse a este proceso fue
S. Freud, en su texto “Análisis Terminable e Interminable” (1937)
considerándolo como un tema central pero controvertido al mismo
tiempo.
Lo consideró como un proceso que ocurre “naturalmente” y su
responsabilidad recae en el analizado “quien decide” terminar el
proceso. Es fácil comprender entonces las razones de la extensión del
proceso analítico (psicoanálisis clásico de diván).

Aun así, Freud comenzó a definir los

criterios para una correcta terminación,
señalando que el análisis debía finalizar una
vez que las funciones del yo fueran lo
suficiente para crear las condiciones
psicológicas más favorables para el alivio
psíquico, es decir, alcanzar auto-
conocimiento, comprensión y competencia
para enfrentar los dolores de la vida.
 Las actuales psicoterapias, sin embargo, son en su mayoría
“breves” o de tiempo limitado, por tanto, este aspecto adquiere
mayor relevancia y su anuncio, recae habitualmente en el terapeuta.

Lo anterior plantea 2 al menos preguntas importantes:

¿CUÁNDO ¿CÓMO
debería finalizar la abordar este proceso
terapia? con el paciente?
 CUÁNDO FINALIZAR LA TERAPIA
Freud sugiere que la terapia puede terminar cuando:
1. El paciente ya no sufre de los síntomas iniciales
2. El paciente la alcanzado un insight suficiente para reconocer sus
conflictos
3. El paciente ha logrado enfrentarlos para que no aparezcan
nuevamente
4. Es poco probable que realice avances significativos
En el contexto de las terapias breves la terminación del
proceso terapéutico debería comenzar a plantearse a partir de los
siguientes elementos:
• Logro (total o parcial) de los objetivos planteados
• Revisión conjunta de “avances” o progreso
• “Mejoría” subjetiva reportada por el paciente
• Abordaje del foco terapéutico
• Progresión y estabilidad de los cambios observados
Álvarez (2003)
Farré, Hernández y Martínez (1992)
Bellak & Siegel (1986)
ÁREA DE
PREGUNTAS REFLEXIVAS
CAMBIO
• Hay reducción de síntomas de ansiedad (irritabilidad, expectación, etc.)
• Hay reducción de síntomas de depresión (culpa, desgano, apatía, etc.)
Síntomas • Hay reducción de somatizaciones (musculares, fobias, algias, etc.)
• Hay reducción de síntomas de cansancio (fatiga, debilidad, etc.)
• Hay reducción de síntomas de miedos (palpitaciones, sudoración, etc.)
• Hay presencia de mayor capacidad de repliegue reflexivo
• Existen modificaciones en los esquemas cognitivos disfuncionales
Área • Hay reducción de pensamientos automáticos
cognitiva • Existe mayor capacidad de insight
• Existe reelaboración o resignificación de su propia experiencia
• Reconoce cambios positivos
• Ha logrado destapar (catarsis) emociones enquistadas
• Existe descubrimiento y conexión de emociones encubiertas
Área
• Existe mayor diferenciación de estados emocionales
afectiva
• Ha logrado mayor integración emocional (rabia, miedo, vergüenza, etc.)
• El autoconcepto (autoestima) es más realista
• Posee mayor capacidad empática
• Ha logrado mayor asertividad en los vínculos más cercanos
Área
• Ha mejorado habilidades comunicacionales (verbales y no verbales)
relacional
• Logra detectar ambientes sociales desagradables
• Logra disfrutar en las interacciones con los demás
• Existe mayor capacidad de escucha y menor reactividad impulsiva.
Área
• Ha logrado modificar patrones de conducta disfuncionales.
conductual
• Resuelve con mayor autonomía sus conflictos
 COMO FINALIZAR LA TERAPIA

Kramer señala que la terminación de la terapia comienza

cuando inicia la terapia, es decir, la terapia tiene un tiempo de
término que es inevitable.
Otros autores consideran que en la fase final de la
psicoterapia se deben abordar los siguientes 2 aspectos:
1. Foco clínico planificado con el paciente
2. Duelo por la finalización del proceso terapéutico

Ward propone para este proceso 3 acciones:

1. Evaluar la disposición del paciente a terminar la terapia
2. Realizar el cierre o clausura de la relación terapéutica
3. Preparar al paciente para transferir lo que ha aprendido a su vida

Craige (2006)
Bostic, Shadid y Blotcky (1996)
Kramer (1990)
Ward (1984)
Frieda Fromm–Reichmann (1958)
 Otros autores sugieren “dejar la puerta abierta” para un
contacto futuro si fuese necesario.
Algunos proponen la posibilidad de mantener un contacto
ocasional con los pacientes una vez terminada la psicoterapia, para
hacer un seguimiento del proceso, situación no compartida por otros
que señalan que este aspecto atentaría contra el principio de
autonomía en el paciente y al mismo tiempo impediría una correcta
superación del “duelo”.
En cualquier caso, este proceso puede ocurrir de la siguiente
manera:
1. Terminación iniciada por el paciente
2. Terminación iniciada por el terapeuta*
3. Terminación iniciada prematuramente por el paciente
4. Terminación iniciada prematuramente por el terapeuta*

* En el caso de terminación por el terapeuta, como se dicho

previamente, debe ser ANTICIPADA, PLANIFICADA, y
COMUNICADA para evitar sorprender al paciente e incrementar la
vivencia de abandono.
 La terminación del proceso terapéutico puede implicar en
general 2 situaciones diferentes:

ALTA DERIVACIÓN

permanencia de conflictos
“superación” de los
y sugerencia de continuar
conflictos
proceso con otro terapeuta

PACIENTE PACIENTE
ACEPTA NO ACEPTA

• Terapeuta facilita el traspaso a nuevo

terapeuta (sesión conjunta)
• Terapeuta comenta razones del cambio
y aclara que no se debe al paciente.
Cómo enfrentar el término de la terapia

¿Qué pasa con el terapeuta?

Respecto a los terapeutas, se ha señalado en diferentes

investigaciones la ocurrencia de diversos sentimientos que aparecen
antes, durante y después del cierre como por ejemplo:
preocupación (ansiedad), culpa, enfado, fracaso, desmoralización,
etc., que es importante revisar (trabajar).

El análisis personal del terapeuta es fundamental y el trabajo

reflexivo sobre preguntas como ¿qué me pasa a mí? es importante
para determinar afectos predominantes, sentimientos de eficacia y
competencia como psicoterapeuta.
Es relevante en este punto, el apoyo del supervisor o
terapeuta que ayude a identificar y tramitar estas emociones.
¿Qué hacer con el paciente?
Es importante estar atento a las reacciones del paciente,
evaluando el timing de las intervenciones para evitar que se
provoque aumento de síntomas (angustia), retrocesos, negaciones,
desplazamientos, acting-out, sentimientos de desprecio, etc.
De ahí la importancia de anticipar este proceso,
considerando las características propias de cada paciente.

• Promover la confianza del paciente: Reforzar la idea que los

cambios logrados se deben a su propia motivación, compromiso y
decisión.
• Promover la autonomía del paciente: Reforzar la idea que los
cambios logrados se deben a su propio esfuerzo, y que podrá
enfrentar situaciones similares con mayores herramientas.
• Mostrar logros obtenidos: señalar evidencias concretas que se
han rescatado desde el nivel lingüístico del paciente (evidencias
de cambio).
• Mostrar beneficios obtenidos: que le permitan identificar que la
nueva manera de vivenciar las situaciones tiene un impacto
positivo en su vida.
 En este sentido, la terapia en esta etapa, puede ofrecer la
oportunidad para elaborar la pérdida, sustituir defensas primitivas por
unas más adaptativas y fortalecer el YO (principio de realidad).
En la sesión final es importante que
terapeuta y paciente compartan la experiencia
del proceso.
Como ya se ha ido anticipando la
última sesión, se puede utilizar una suerte de
síntesis del recorrido, tiempo que llevan
trabajando juntos, temas compartidos, logros
alcanzados, desafíos futuros, etc.

Preguntas abiertas como ¿qué la ha parecido la terapia? o ¿si

ha cumplido sus expectativas?, pueden ser útiles para iniciar el
diálogo. Finalizar con comentarios como:
• “ahora usted es su propio terapeuta”
• “ahora usted ya tiene el control de su propia vida”
puede alentar al paciente a lograr mayor sensación de autonomía y
autocontrol, así como crecimiento y satisfacción personal.
 En el caso de pacientes infanto-juveniles, reforzar
igualmente los logros obtenidos y transferir a los padres la
continuación del proceso. De esta manera, el componente
psicoeducativo, es fundamental para que los padres estén más
atentos a sus hijos y puedan tomar acciones oportunas desde el
cariño, respeto y firmeza.

A nivel terapéutico, con los niños

se pueden utilizar todos los recursos
lúdicos en el proceso de despedida,
técnicas lúdicas, graficas, narrativas,
rituales de despedida, diario de vida, etc.,
explorando constantemente las
emociones que en ellos de despiertan.
Se pueden utilizar frases como:

• “Me gustó mucho trabajar contigo”

• “Aprendí mucho de ti todo este tiempo”
• “Estoy seguro que tus papás serán distintos contigo ahora”
• “Podrás hablar con ellos igual que lo hiciste conmigo”,
• “Así como tu confiaste en mí, yo confío en que tu ahora….”
• “Te veo más feliz y eso me pone muy contento”
• “Esto no es un adiós, sino un hasta siempre”
• “Si me necesitas más adelante, nos podemos volver a ver”
• etc.

También es posible utilizar algún tipo

de simbolismo, como una “graduación”, como
por ejemplo entregar un diploma u otro
elemento que se haya visto en las sesiones y
que sea significativo para el paciente.
 HEMOS MUCHAS
TERMINADO GRACIAS
Referencias bibliográficas:

• Feixas, Guillem & Miró, María Teresa (1993) Aproximación a la psicoterapia. Una
introducción a los tratamientos psicológicos. Editorial Paidós Ibérica. Barcelona.
• Fiorini ,H.J (1980) Teorías y técnicas de la psicoterapia. Ediciones Nueva Visión,
Buenos Aires.
• Freud, S (1973) Obras completas. Biblioteca Nueva. Madrid
• Kleinke, Chris (1994) Principios Comunes en Psicoterapia. Editorial Desclée de
Brouwer. España
• Krause, Mariane y Dagnino, Paula (2006) Evolución del Cambio en el Proceso
Psicoterapéutico. Revista Gaceta Universitaria 2006; 2; 3: 287-298)
• Krause, Mariane y cols. (2006) Indicadores genéricos de cambio en el proceso
Psicoterapéutico. Revista Latinoamericana de Psicología. Vol. 38, N° 2, 299-325.
• Kriz Jürgen (1985) Corrientes Fundamentales en Psicoterapia. Amorrortu
editores. Buenos Aires
• Rodríguez Morejón, Alberto (2019) Manual de psicoterapias. Teoría y técnicas.
Editorial Herder. Barcelona
• Safran J. y Muran C. (2005). La alianza terapéutica. Una guía para el
tratamiento relacional. Editorial Desclée de Brouwer. España
• Maladesky, Alfredo (2002) Acerca del cambio psíquico y la intervención del
psicoanalista en la actualidad. Fepal - XXIV Congreso Latinoamericano de
Psicoanálisis.“Permanencias y cambios en la experiencia psicoanalítica“
Montevideo, Uruguay
• Vélez, Paulina. y Restrepo, Diego (2008) El proceso de terminación en
psicoterapia de tiempo limitado: aspectos clínicos y técnicos. Revista CES
Psicología Volumen 1, N° 2, Julio-Diciembre. ISSN 2011-3080