Kathy Davis

The process of problem (re)formulation is psychotherapy

El proceso de (re)formulación de problemas es la psicoterapia. Año: 1986

Abstrac
Una crítica frecuentemente escuchada a la psicoterapia, particularmente en los
círculos feministas, es que individualiza los problemas del cliente, es decir, los despoja
de su significado social y los reduce a deficiencias personales (psicológicas) del propio
cliente. El presente artículo intenta demostrar cómo podría verse este fenómeno en el
nivel de la interacción conversacional real entre el cliente y su terapeuta. Quedará
claro que la (re)formulación de la versión inicial de sus problemas por parte del cliente
no es de ninguna manera un artefacto espontáneo de la entrevista terapéutica, sino el
resultado de un considerable "trabajo" interaccional por parte del terapeuta. El
proceso de (re)formulación del problema consta de tres etapas analíticamente
distintas, que se logran principalmente mediante el recurso conversacional cotidiano
de las "formulaciones". Al utilizar las formulaciones de una manera especial, el
terapeuta puede transformar las dificultades del cliente en su situación como ama de
casa y madre a tiempo completo en un típico "problema terapéutico".

Introducción
En el presente artículo se demostrará cómo la versión inicial de un cliente de sus
"problemas" puede transformarse en el transcurso de una entrevista terapéutica de 45
minutos en un problema adecuado para un trabajo psicoterapéutico posterior. Esta
transformación merece nuestra atención en vista de varios conceptos erróneos
comúnmente sostenidos sobre la naturaleza de los problemas de la terapia y cómo se
llega a ellos, así como en términos de la crítica de larga data, predominantemente
feminista de los efectos secundarios que tales transformaciones pueden tener para las
mujeres como clientes.

Para empezar, los médicos y terapeutas suelen considerar la cuestión de encontrar un

problema adecuado para la terapia como una cuestión de diagnóstico. Esto implica
obtener tanta información relevante como sea posible de la biografía del paciente y
reunirla en un conjunto de conocimientos factuales sobre lo que le pasa a la persona
que busca ayuda. Se presume que el profesional es capaz de realizar este trabajo de
montaje gracias a su experiencia, adquirida tras años de formación y práctica clínica.
Mientras que algunos profesionales pueden admitir que están influenciados por
cuestiones como la conveniencia y las preferencias personales (particularmente
cuando se enfrentan a quejas crónicas o a esos males "psicosociales" molestamente
vagos), pocos negarán la primacía del diagnóstico en el proceso terapéutico (Wulff
1976) ni su naturaleza esencialmente fáctica, que requiere habilidades especializadas
para su realización.

El paciente se dedicará a la tarea de "resolver los problemas" en el encuentro

terapéutico. En el proceso de relatar sus dificultades actuales y sus razones para
buscar los servicios de un ayudante profesional, esperará que, con su ayuda, surjan las

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razones más destacadas de su angustia. Por lo tanto, también se la orientará hacia la
cuestión del diagnóstico y las posibles transformaciones de su presentación inicial de
"problemas" como parte de la situación terapéutica. Por supuesto, ante todo, estará
interesada en aliviar su sufrimiento y presumiblemente adoptará el punto de vista de
que lo que sucede durante la entrevista terapéutica se hace con este objetivo en
mente. No sólo se orienta a los médicos y a sus clientes hacia el diagnóstico como
parte de la terapia, sino que se dispone de considerable literatura sobre cómo se
puede llegar más eficazmente a un diagnóstico de las dificultades del cliente en el
curso de la entrevista, así como sobre cómo, una vez descubierto, el problema podría
estar adecuadamente etiquetado (Zaro et al 1977).

Sin embargo, la literatura aborda consistentemente lo que los terapeutas dicen sobre
los problemas de sus pacientes y lo que ellos, como profesionales, proponen hacer al
respecto. Se ha prestado poca atención a lo que los terapeutas hacen en realidad.
Echar un vistazo a la interacción terapéutica en su entorno natural podría
proporcionarnos algunas sorpresas. En otras palabras, lo que los médicos creen que
están haciendo en terapia no es necesariamente lo que el observador externo verá (u
oirá).

En vista de las creencias bastante firmemente arraigadas sobre cómo se llega al

diagnóstico en entornos clínicos, así como de las nociones comunes de que la terapia
es principalmente para obtener ayuda, podría valer la pena que echemos un vistazo
más de cerca a cómo la presentación inicial de los problemas por parte del cliente. en
todo su desorden contextual, se organiza y, en última instancia, se reduce a algo
tratable mediante psicoterapia. Esto implica tratar la transformación, el proceso de
(re)formulación del problema, como un tema en sí mismo, que debe ser investigado
cuándo y dónde ocurre; es decir, dentro del discurso terapéutico real.

Aparte de mi deseo como científico social de obtener una comprensión más amplia de
cómo los miembros participan en diversas actividades sociales (entre las cuales
encontrar problemas adecuados para la terapia es sin duda una), hay otra razón para
la presente investigación. En los últimos años, la psicoterapia ha recibido considerables
críticas, particularmente por parte de las feministas (Chesler 1972; Smith y David 1975;
Ehrenreich y English 1979; Greenspan 1983). Una de las críticas más frecuentes es que
la terapia individualiza los "problemas de las mujeres". Las dificultades de la cliente se
sacan completamente de su contexto social y se colocan directamente en el ámbito de
sus defectos personales. De esta manera, los problemas que muchas mujeres tienen
en común y que están relacionados con las exigencias opresivas de sus situaciones de
vida y de trabajo quedan despojados de toda significación política. Lo que está mal,
está mal con el cliente. Smith (1975:7) describe este proceso de la siguiente manera:

La psiquiatría le enseña a localizar los problemas que surgen en su relación con su

situación interior. Entre lo que ella conoce más íntimamente como una cuestión de
sentimiento y respuesta y lo que es reconocible y sancionable en términos de la
ideología de su papel, hay una brecha. No se corresponden entre sí. La psiquiatría
sanciona esa disyunción. Le impone la responsabilidad de aprender a vivir esa
disyunción como una práctica permanente.

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Los análisis feministas han proporcionado argumentos convincentes de que la
individualización existe como una forma de control social a gran escala y que la
psicoterapia es una institución eminentemente adecuada para lograrla. Lo que se
busca, sin embargo, es una investigación sobre cómo se produce la individualización
dentro de la interacción real que se produce entre el terapeuta y el cliente. En otras
palabras, las críticas feministas se han limitado a escribir sobre la opresión de las
mujeres en la terapia sin examinar cómo esta opresión podría estar funcionando
dentro del discurso terapéutico mismo.

En el presente artículo se intentará entrelazar estos dos hilos. Al observar más de cerca
un ejemplo real de charla terapéutica, demostraré cómo la versión inicial de la cliente
de sus "problemas" puede transformarse en un problema adecuado para la terapia.
Este proceso, que he llamado (re)formulación del problema, será tratado como una
actividad conversacional y describiré los tipos de trabajo interactivo necesarios para
que se logre. Sin embargo, la transformación de la versión del cliente no es en absoluto
arbitraria. Se está haciendo en una dirección específica; es decir, lejos de su situación
concreta como esposa y madre. el problema que finalmente emerge es una cuestión
de su propia deficiencia psicológica y personal. Al aclarar cómo puede ocurrir este
proceso de (re)formulación e individualización del problema, espero arrojar algo de luz
sobre un aspecto potencialmente opresivo de la psicoterapia.

Seleccionando datos

Conclusión
El objetivo de la presente investigación fue proporcionar una descripción analítica de
uno de los procesos que ocurren en el curso de una entrevista terapéutica; es decir, la
transformación de la versión inicial de un cliente de sus problemas en su situación
como ama de casa y madre a tiempo completo en un problema adecuado para la
psicoterapia. El proceso de selección y elaboración del problema se demostró como
una actividad interactiva, realizada principalmente mediante la práctica conversacional
rutinaria de formulación. En virtud de su capacidad de escuchar
'metalingüísticamente', el terapeuta podía elegir una conducta que ya estaba alguna
vez alejada de la situación del cliente.

Este comportamiento, que al principio era simplemente un posible problema, sufrió

una transformación. Se documentó que tenía consecuencias de gran alcance y
decididamente negativas para la paciente en su vida diaria, así como dentro de la
sesión de terapia misma. Mientras que rápidamente pudo convencerse de la validez de
este problema, se mantuvo escéptica sobre si era algo en lo que realmente necesitaba
trabajar en terapia, en detrimento de sus otros problemas, como se mencionó al
comienzo de la hora de terapia. Organizar su consentimiento se convirtió en la tarea a
realizar en la última parte de la entrevista. A pesar de sus intentos de resistirse a la
definición del terapeuta de su problema (señalando casos en los que no se aplicaba o
cuando no era particularmente grave), finalmente accedió a trabajar en ello la próxima
vez. Así, el problema que surgió al final de la sesión de terapia fue que ella no hablaba
abierta y honestamente sobre sus sentimientos. Su situación actual, así como sus

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sentimientos dentro de esa situación ya no eran el problema. El problema se había
convertido en una cuestión de cómo se involucraba en la conversación terapéutica.

Para terminar, conviene decir unas pocas palabras sobre la relevancia del presente
análisis para algunas de las cuestiones mencionadas al comienzo de este artículo.

Al observar la conversación terapéutica real, el proceso de encontrar un problema (o

diagnóstico) terapéutico emerge como una actividad interaccional, sujeta tanto a las
limitaciones organizativas locales impuestas por la situación terapéutica como a
cualquier noción científica que el terapeuta pueda tener. sobre el mal funcionamiento
psicológico del cliente. El problema se vuelve visible como una construcción que
requiere un trabajo considerable por parte del terapeuta. Su actividad principal, de
hecho, reside en persuadir al cliente para que acepte el problema tal como lo define.
Al centrar el análisis en este proceso de construcción, la cuestión del diagnóstico
puede verse desde otra perspectiva. Parece implicar algo más que la comparación de
ciertos tipos de clientes con etiquetas psiquiátricas preexistentes sobre la base de
algún criterio profesional o científico. Por el contrario, la experiencia de este terapeuta
parece residir en encontrar un problema rápidamente y transmitir su definición de la
manera más eficiente posible sin interrumpir la interacción terapéutica en curso. Así,
surge una imagen bastante diferente de la que comúnmente se encuentra en los
manuales para profesionales. Con suerte, es una imagen que desmitificará la terapia al
darnos una mejor idea de lo que realmente se hace (o no se hace) allí.

Además de proporcionar información sobre cómo funciona la terapia al nivel de la

interacción conversacional, el análisis es de interés para el desarrollo de la teoría
(feminista) sobre cómo funciona la opresión en situaciones específicas, por ejemplo, la
psicoterapia. Muchos escritores han citado la despolitización de los problemas de las
mujeres como un artefacto de la institución de la psicoterapia, en particular, cuando el
terapeuta es un hombre. Sin embargo, se ha prestado poca atención a cómo podría
verse esta despolitización en el nivel de la conversación terapéutica real entre el
terapeuta y su cliente. Ésta es, por supuesto, una crítica bastante general a las
macroteorías sobre diversos problemas sociales; no logran vincular las afirmaciones
globales sobre "cómo son las cosas" con situaciones reales que ocurren en la vida
cotidiana (Knonr-Cetina y Cicourel 1981).

La presente investigación fue un intento de hacer precisamente eso. Demostrando

cómo las dificultades de una mujer en relación con las realidades de su situación (su
embarazo, su posición como ama de casa y madre a tiempo completo, las
desigualdades en su relación con su marido) podrían transformarse en su propio
problema personal (no ser capaz de hablar abierta y honestamente sobre sus
sentimientos), se estableció una conexión entre las discusiones más generales sobre la
individualización de los problemas de las mujeres en psicoterapia y cómo podrían ser
tales prácticas en la vida real.

A juzgar por las alternativas feministas a la terapia tradicional (Smith y David 1975;
Greenspan 1983), los "problemas de adaptación" de un cliente no tienen por qué
reducirse a algo que está mal en él. La dimensión social y política de estas dificultades

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podría haberse mantenido como parte integral de su angustia actual. Por supuesto,
esto no es lo que ocurrió en la presente sesión de terapia. Sin embargo, si asumimos
que la individualización no es un hecho necesario o espontáneo, un artefacto de la
psicoterapia, entonces es conveniente observar más de cerca lo que los terapeutas y
los clientes están haciendo realmente en la terapia. Conocer los tipos de técnicas
conversacionales que se utilizan y cómo brindan la posibilidad de manipular la
conversación en una dirección particular puede abrir el camino para hacer terapia de
una manera diferente.

Departamento de Ciencias del Comportamiento de la Facultad de Medicina, Vrije

Universiteit, Amsterdam de Boelelaan 1115 1007 MC Amsterdam Países Bajos.