Kohlenberg 2002

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Mejora de la terapia cognitiva para la depresión con análisis funcional
Psicoterapia: pautas de tratamiento y hallazgos empíricos
RobertJ. Kohlenberg, Jonathan W. Kanter, Madelon Y. Bolling y Chauncey R. Parker,
Universidad de Washington Mavis Tsai, Práctica privada, Seattle
En un estudio de desarrollo de tratamiento se evaluaron dos mejoras a la terapia cognitiva (CT, por sus siglas en inglés), una justificación más amplia
de las causas y el tratamiento de la depresión, y un enfoque más intenso en la relación clienteterapeuta. Las mejoras fueron informadas por la
Psicoterapia Analítica Funcional (FAP; tL J. Kohlenberg & Tsai, 1991), un tratamiento basado en un análisis conductual del proceso de cambio. FAP
Enhanced Cognitive Therapy (FECT) incluye 7 técnicas específicas que los terapeutas de CT pueden usar para hacer que su tratamiento sea más
poderoso y para abordar las diversas necesidades de los clientes de manera más efectiva. Los resultados indican que FECT produjo un mayor
enfoque en la relación clienteterapeuta y es un enfoque prometedor para mejorar los resultados y el funcionamiento interpersonal. También parece
que un enfoque durante las sesiones en las cogniciones problemáticas de los clientes sobre el terapeuta se suma a la eficacia.
AVE YOU encontró clientes que son resistentes a la relaciones Sintió que la gente lo rechazaba y no podía lograr la cercanía
métodos de terapia cognitiva (CT), insistiendo en que sus con los demás. De acuerdo con las puntuaciones del Inventario de Depresión
sentimientos gobiernen sin importar qué pensamientos tengan? de Beck (BDI), ya no estaba deprimido al final de nuestro tratamiento e
¿Ha sentido alguna vez, mientras realizaba la TC, que le gustaría centrarse informó que estaba progresando en tener más intimidad con su esposa e
más en la relación clienteterapeuta? ¿Alguna vez ha querido que su hijos. En este extracto de la última sesión, el Sr. G. describe cómo
tratamiento sea más intenso e interpersonal, de modo que la relación experimentó los dos tipos de terapia y lo que aprendió:
terapéutica en sí misma sea un vehículo principal para el cambio del
cliente? En este artículo, describimos un tratamiento para la depresión que
mejora la TC para que aborde las diversas necesidades de los clientes y
Están sucediendo muchas cosas en mi vida personal en las que
tenga un mayor atractivo tanto para los clientes como para los terapeutas.
hemos estado trabajando aquí en la depresión y demás, y eso ha
Las mejoras fueron informadas por la Psicoterapia Analítica Funcional (FAP;
llevado tal vez a la forma de terapia cognitiva de manejar las cosas
RJ Kohlenberg & Tsai, 1991), un tratamiento basado en un análisis
y mirar..., ya sabes, el registro de actividad diaria y luego hacer los
conductual del proceso de cambio terapéutico.
registros de pensamientos y analizar pensamientos y cómo
conducen a las cosas. Eso es todo [con las primeras 8 sesiones de
Quizás la experiencia del Sr. G., un cliente que recibió tanto TC como
CT]. Y luego, en esta otra parte, en la que definitivamente me metí
TC mejorada con FAP (FECT), puede describir mejor la diferencia cualitativa
contigo [las segundas 12 sesiones de FECT], fue en mis relaciones
entre los dos enfoques. El Sr. G. fue un sujeto en nuestro estudio de
personales y cómo funciona eso, en ambos lados, yo y la otra
desarrollo de tratamiento que recibió TC estándar. Cuando, después de la
persona. Y luego se convirtió en cómo eso ocurrió para ti y para mí
octava sesión, su terapeuta experimentó problemas médicos, el Sr. G.
como un ejemplo de [mi aparición ante los demás como] siniestro.
cambió a otro terapeuta (el coautor Chauncey Parker) que usó FECT
Es algo que aprendí contigo para que no persistiera en teñir
durante las 12 sesiones restantes.
involuntariamente mis relaciones.
Obviamente, existe una confusión considerable, pero este cliente estaba
en la posición única de poder describir y comparar su experiencia con
ambos tratamientos. El Sr. G., de 44 años de edad, con un historial
prolongado de depresión mayor, no había respondido a una variedad de El Sr. G. reconoce la utilidad de la TC estándar, que recibió directamente
medicamentos y tratamientos psicosociales previos. Entre los problemas durante las primeras ocho sesiones y de forma modificada durante la
que presentaba estaba una profunda insatisfacción en sus relaciones segunda fase del tratamiento.
interpersonales. En segundo lugar, afirma que durante FECT se dio cuenta, por primera vez,
de un problema interpersonal que involucraba a otros que percibían algo
siniestro sobre él que interfería con sus relaciones. Tercero, reconoce que
este mismo problema interpersonal que ocurrió en su vida diaria también
Práctica cognitiva y conductual 9, 213229, 2002
10777229/02/21322951.00/0 ocurrió en la sesión de terapia entre él y su terapeuta. Finalmente, sugiere
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214 Kohlenberg et al.
tratar este problema con el terapeuta le ayudaría en futuras
relaciones con los demás. (a) A r> B , > C
Los métodos y procedimientos de FECT están diseñados para
producir el tipo de experiencia de terapia que describe este cliente,
capitalizando tanto las fortalezas de CT como el uso de la relación
terapéutica como una herramienta para mejorar las relaciones
interpersonales. Durante este estudio de desarrollo de méritos (b) A i > C
de tratamiento, también generamos estrategias para capacitar a
los terapeutas cognitivos para agregar FECT a sus repertorios, y
buscamos proporcionar una evaluación preliminar de la eficacia
B
de FECT en comparación con CT estándar. En este artículo,
describimos la teoría y las técnicas de FECT y presentamos los (c) Un
hallazgos del estudio de desarrollo del tratamiento que compara C
FECT con la TC estándar.
Figura 1. Algunas relaciones cogniciónconducta según la lógica
ampliada FECT. A = Evento Antecedente; B = Creencia/ Cognición;
FECT C = Consecuencia (reacción emocional). (a) Representa el
modelo cognitivo estándar. (b) Representa una situación en la que
Las mejoras FECT a CT estándar están en no hay cognición. (c) Representa una situación en la que la
tendían a ser fáciles de usar para terapeutas cognitivos cognición precede pero no está causalmente relacionada con la reacción.
experimentados y se basaban en las habilidades, la formación,
los formularios, los procedimientos y los métodos de la TC. En
particular, FECT se construyó sobre la base de A. El tratamiento la conducta o respuesta emocional resultante (AT Beck, 1967, p.
para la depresión de T. Beck, Rush, Shaw y Emery (1979), 322). Esto se ilustra en la Figura 1 (a). Tanto los terapeutas de
ampliamente practicado y validado empíricamente. Las dos CT como los de FECT presentan esta hipótesis cognitiva estándar
mejoras principales de FECT a la TC estándar son (a) el uso de y les dicen a los clientes que sus creencias, actitudes y
una justificación ampliada para las causas y el tratamiento de la pensamientos sobre los eventos externos conducen a sentimientos
depresión y (b) un mayor uso de la relación clienteterapeuta problemáticos y conductas desadaptativas: Los terapeutas de
como una oportunidad de enseñanza en vivo. FECT, sin embargo, les dicen a los clientes que también podrían
existir otras posibilidades en además del paradigma ABC. Por
Mejora 1: La justificación ampliada La justificación ejemplo, la figura 1 (b) representa al cliente que dice: "Solo
ampliada se basa en la visión conductual de la cognición y su reaccioné, no tenía ningún pensamiento o creencia anterior". En
énfasis en las explicaciones históricas de la conducta actual (RJ este caso, el terapeuta FECT acepta más la idea de que no hay
Kohlenberg y Tsai, 1991, capítulo 5). La cognición se define como cognición en funcionamiento. La figura 1 (c) representa a un
la actividad de pensar, planificar, creer y/o categorizar. Así, las cliente diferente que dice: "Realmente creo que no tengo que ser
cogniciones, aunque encubiertas, son simplemente conducta. perfecto, pero todavía siento que tengo que serlo". En este caso,
Esto proyecta la distinción a menudo hecha entre pensamientos, el modelo FECT da cabida a la posibilidad de que el cliente pueda
sentimientos y comportamiento, y la primacía de la relación tener una "B" que no juega un papel en la causa de la problemática
cogniciónconducta, bajo una nueva luz: la relación entre cognición "C", a pesar de que hay una secuencia temporal que se asemeja
y comportamiento se convierte en una relación Comportamiento a la planteada en la hipótesis cognitiva . Es decir, el punto de vista
XComportamiento Y, es decir, una secuencia de dos FECT es que es posible tener una creencia que precede a la
comportamientos. Aquí, el Comportamiento X es cognición y el emoción y/o conducta problemática pero que no está causalmente
Comportamiento Y es un comportamiento externo o una respuesta relacionada. Hay varias otras variaciones del paradigma ABC que
emocional. Esto, a su vez, da cabida a una variedad de también podrían haberse incluido en la Figura 1. Por ejemplo,
posibilidades en cuanto a la conexión causal entre la cognición ACB representaría a un cliente que reacciona y luego tiene un
(Comportamiento X) y el comportamiento subsiguiente pensamiento. Para los clientes cuya experiencia coincida con ABC
(Comportamiento Y). El grado de control ejercido por la cognición como se muestra en la Figura 1 (a), FECT propone que los
sobre el comportamiento subsiguiente está en un continuo y varía métodos de terapia cognitiva serían máximamente efectivos y
dependiendo de la historia del cliente en particular. deberían usarse. Sin embargo, para los clientes cuya experiencia
Este punto de vista tiene implicaciones para la naturaleza de
la razón que se presenta a los clientes en la terapia cognitiva
1 Técnicamente, el término cognición se refiere a productos, estructuras
estándar para la depresión. Para los propósitos de esta discusión,
o procesos cognitivos (Hollon & K~iss, 1984). Debido a limitaciones de
la hipótesis cognitiva se representa como una secuencia ABC en espacio, no hemos hecho esta distinción aquí, pero hemos demostrado en
la que A representa un evento o estímulo, B representa la otro lugar que nuestro análisis es consistente con los significados más
cognición en respuesta a A y C representa técnicos de cognición (Kohlenberg & Tsai, 1991, capítulo 5).
Mejora de la terapia cognitiva 215
corresponde a uno de los otros paradigmas que se muestran en la Figura 1, Por ejemplo, en los estudios de resultados comparativos no es raro que un
la terapia cognitiva estándar podría dar como resultado una incompatibilidad porcentaje de clientes abandone el tratamiento porque se sienten inadecuados
de la terapia del cliente y un tratamiento menos eficaz. También es posible para el tratamiento asignado (Addis, 1995/1996). Addis también informó que
que existan múltiples paradigmas para un cliente dado, o que los paradigmas los desajustes durante la TC para la depresión ocurrieron con mayor
cambien de una situación a otra. frecuencia porque la justificación de la TC no abordó el deseo del paciente
El uso de la justificación ampliada se ilustra en el caso de un cliente, el de ver sus problemas como resultado de la historia y la experiencia. De
Sr. D. El Sr. D. tenía el problema de enojarse con demasiada facilidad. manera similar, Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue y Hayes (1996)
Mencionó un ejemplo de enojarse con otros conductores en una parada de encontraron que cuando los terapeutas persistían en la aplicación de técnicas
cuatro vías mientras conducía a su cita. Explicó cómo el conductor frente a él cognitivas a pesar de las afirmaciones de los clientes de que el modelo no
podría haberse adelantado un poco y permitir que el Sr. D. era apropiado, la alianza terapéutica y los resultados del tratamiento sufrían. .
Por lo tanto, se espera que la justificación ampliada de FECT mejore el
para hacer un giro a la derecha. En este ejemplo, el terapeuta hace una breve resultado.
evaluación para determinar si ABC o un alter
paradigma natural también debe ser considerado en el tratamiento del Sr. D.:
Mejora 2: Un mayor uso de la relación cliente
SEÑOR. D.: Pensé, "¡Idiota!"
terapeuta En FECT, la relación cliente
TERAPEUTA: Usted recuerda durante nuestra discusión del folleto [FECT]
terapeuta se ve como un entorno social con el potencial de evocar y
que el pensamiento a veces precede a los sentimientos pero también
cambiar instancias reales del comportamiento problemático del cliente aquí y
puede ocurrir después. En la parada de cuatro vías, pensaste:
ahora (Follette, Naugle , y Callaghan, 1996; RJ Kohlenberg y Tsai, 1991).
"¡Idiota!" ¿Estaba consciente de si primero tuvo ese pensamiento y
Por ejemplo, un cliente que no expresa enojo en su vida diaria porque asume
luego se enojó, o si primero se enojó y luego tuvo el pensamiento?
que sucederán cosas terribles si lo hace, podría enojarse con el terapeuta
pero no expresar este enojo debido a su suposición. En la terminología FAP,
la suposición del cliente sobre el terapeuta se denomina Comportamiento
SEÑOR. D.: Primero me enfadé.
clínicamente relevante (CRB), una ocurrencia real aquí y ahora, en la sesión
Aunque la hipótesis cognitiva estándar establece que los esquemas de terapia, de pensamientos o comportamientos problemáticos de la vida
depresogénicos adquiridos en el desarrollo crean una vulnerabilidad a la diaria. De acuerdo con la teoría FAP, existen oportunidades extraordinarias
depresión, la razón fundamental ampliada de FECT aumenta el énfasis en para un cambio terapéutico significativo cuando ocurren CRB y son
los factores históricos definidos de manera más amplia, para dar cuenta de reconocidos por el terapeuta. El terapeuta que nota CRB será más probable
las reacciones del cliente al mundo, ya sea junto con o como una alternativa que moldee, fomente y fomente mejoras in vivo de inmediato (RJ Kohlenberg
a la depresión. Hipótesis ABC. Esto es consistente con un análisis conductual y Tsai, 1991, capítulo 2).
de los problemas, rastreando la causalidad a fuentes externas que ocurren en
la historia de refuerzo del individuo (RJ
Kohlenberg y Tsai, 1991). Aunque cambiar las cogniciones suele ser una
estrategia terapéutica exitosa, a veces es ventajoso tener una visión histórica En consecuencia, varias técnicas FECT específicas están diseñadas para
de cómo se desarrolló el problema. Reconocer los antecedentes históricos aumentar la conciencia del terapeuta sobre las CRB. Cabe señalar que las
que dan cuenta de los problemas de los clientes y sus cogniciones negativas CRB son reales, ocurren de forma natural durante la terapia y difieren de las
les da una forma de explicarse a sí mismos su comportamiento que puede conductas incitadas y/o escritas dentro de la sesión de juegos de roles,
ser menos culpable que las explicaciones cognitivas por sí mismos. ensayos conductuales o entrenamiento de habilidades sociales (RJ
Kohlenberg, Tsai, & Dougher , 1993).
Se espera que la justificación ampliada mejore la correspondencia entre El uso FECT de la relación clienteterapeuta como una oportunidad de
el cliente y el tratamiento. Como se señaló recientemente en esta revista aprendizaje in vivo se basa en una bien conocida propiedad del refuerzo:
(Addis y Carpenter, 2000), los clientes que responden favorablemente a la cuanto más cerca en tiempo y lugar esté una conducta de sus consecuencias,
justificación del tratamiento en TC para la depresión tienen más probabilidades mayor será el efecto de esas consecuencias. De ello se deduce, entonces,
de mejorar después del tratamiento (Addis 1995/1996; Addis y Jacobson, que los efectos del tratamiento serán más fuertes si los comportamientos
1996; Fennel y Teasdale, 1987; Teasdale, 1985). Addis y Carpenter plantean problemáticos y las mejoras de los clientes ocurren durante la sesión, ya que
la hipótesis de que la coincidencia entre el cliente y el fundamento del están más cerca en tiempo y lugar del refuerzo disponible del terapeuta. En
tratamiento promueve un resultado más favorable debido a factores tales lugar de solo hablar sobre los problemas del cliente, el terapeuta puede
como una mayor relación, alianza terapéutica y disposición para hacer los efectuar un cambio positivo a medida que ocurren los comportamientos.
deberes. Por otro lado, un desajuste puede tener efectos nocivos. Para Goldfried (1985) describió estas oportunidades especiales como trabajo
examen cognitivoconductual "in vivo".
2.16 Kohlenberg et al.
y señaló que las situaciones en las que ocurren estas Generalización del tratamiento a la vida diaria
oportunidades son "más poderosas que las situaciones A medida que avanza la terapia, los clientes muestran más
imaginadas o descritas" (p. 71). La misma idea se encuentra en CRB2 (mejoras en la sesión). Como se discutió en RJ
la noción ampliamente aceptada de que el tratamiento de Kohlenberg y Tsai (1991), se espera que la generalización de
exposición in vivo es más poderoso que el tratamiento en el las mejoras de la interacción clienteterapeuta a la vida diaria
consultorio. Esta visión FAP de la relación clienteterapeuta ocurra de forma natural, pero se puede aumentar ofreciendo
difiere tanto de la noción de colaboración en terapia cognitiva interpretaciones que comparen las interacciones dentro de la
como de la alianza terapéutica (Callaghan, Naugle y Follette, sesión con la vida diaria. Por ejemplo, el terapeuta podría decir:
1996; Follette et al., 1996; BS Kohlenberg, Yeater y Kohlenberg, "Tu creencia de que te haré algo terrible si criticas la terapia
1998). ). Aunque existen diferencias teóricas fundamentales parece parecerse a la creencia que tienes sobre los demás en
entre la FAP y el psicoanálisis (ver RJ tu vida". La prueba exitosa de hipótesis dentro de la sesión y la
Kohlenberg & Tsai, 1991, capítulo 7), la noción de CRB como consiguiente mejora del estado de ánimo estarían igualmente
oportunidades especiales para el cambio terapéutico tiene relacionadas con los usos en la vida diaria. A partir de este
mucho en común con el concepto psicoanalítico de trabajar con trabajo in vivo se pueden crear asignaciones de trabajo en el
la transferencia (RJ Kohlenberg & Tsai, 1994). hogar estándar de CT. Por ejemplo, el terapeuta puede decir:
"Ahora que descubrió que su creencia (que le responderé mal
Las dos formas principales de comportamiento clínicamente si me expresa sus sentimientos directamente) es incorrecta,
relevante: CRB1 y ¿cree que una buena tarea para casa sería verificar esa creencia
CRB2 El uso de la relación terapéutica depende de la capacidad con su esposa?"
del terapeuta para reconocer los problemas del cliente a medida que
ocurren en la sesión. Este comportamiento problemático se denomina Puesta en práctica de las mejoras:
CRB1. Igualmente importante es la capacidad del terapeuta para Siete técnicas específicas
reconocer las mejoras a medida que ocurren durante la sesión. El tratamiento ocurre simultáneamente en dos niveles. En el
Estas mejoras se denominan CRB2. primer nivel, los terapeutas de FECT realizan la TC de AT Beck
y col. (1979) para la depresión. El CT de Beck consiste en una
Comportamientos cognitivos e interpersonales problemáticos estructura de 20 sesiones y procedimientos específicos como
como CRB (a) definir y establecer metas, (b) estimular la sesión (establecer
CRBls y CRB2s (problemas y mejoras en el aquí y ahora) y seguir una agenda; obtener retroalimentación del cliente al
pueden ser comportamiento cognitivo y/o comportamiento final de la sesión), (c ) presentar una justificación, y (d) utilizar
interpersonal: CRBs cognitivos son ocurrencias reales en sesión estrategias y técnicas cognitivoconductuales. El terapeuta
de cognición problemática (pensar, suponer, creer, percibir). En FECT, sin embargo, utiliza la lógica ampliada en lugar de la
el ejemplo del Sr. D., el cliente enojado, la suposición del cliente lógica estándar de CT.
de que "el terapeuta hará algo terrible si expreso mi enojo" es Esto requiere flexibilidad para descartar la hipótesis ABC si no
una cognición problemática en la sesión. La aparición de un coincide con la experiencia del cliente y/o si el cliente no está
CRB cognitivo problemático brinda una oportunidad especial progresando.
para que el terapeuta realice una TC in vivo. Por ejemplo, el El segundo nivel de terapia es quizás el más importante. Al
terapeuta podría usar un registro de pensamientos o una prueba mismo tiempo que se utilizan los procedimientos técnicos
de hipótesis empírica relacionada con la interacción cliente anteriores, los terapeutas FECT observan la interacción cliente
terapeuta aquí y ahora. También se identifica que los CRB terapeuta y buscan los problemas de la vida diaria del cliente y
cognitivos tienen un significado especial en las variantes CT de los pensamientos disfuncionales que realmente ocurren aquí y
Young (1990) y Safran y Segal (1990). ahora, dentro del contexto de la relación clienteterapeuta. Las
siguientes siete técnicas resaltan el enfoque FECT y ayudan al
El ejemplo del cliente angloparlante involucró CRB tanto terapeuta a trabajar en ambos niveles.
cognitivos como interpersonales. Los CRB interpersonales son
comportamientos interpersonales problemáticos reales en la
sesión. Una CRB1 puede haber sido que el cliente no expresó 1. Preparando la escena temprano
sus sentimientos de enojo hacia el terapeuta. El terapeuta El interés de FECT en la historia y la observación del
podría haber alentado o incitado al cliente a expresar su ira en comportamiento del cliente in vivo se establece pronto. Ya sea
lugar de emplear la intervención cognitiva in vivo (p. ej., el antes de que comience el tratamiento o durante la primera
registro de pensamientos) si tal expresión se conceptualiza sesión de FECT, a los clientes se les asigna la siguiente tarea:
como CRB2, o mejora en el comportamiento del cliente. Esto "Escribir un esquema, un cronograma o una autobiografía de
destaca la importancia de generar una conceptualización clara los principales eventos, durante circunstancias, aspectos
destacados, puntos de inflexión y relaciones que han dado
del caso desde el inicio y actualizarla a medida que avanza el tratamiento.
(La conceptualización del caso se describe a continuación). forma a lo que eres como persona, desde tu nacimiento hasta el presente". La
indica al cliente que el terapeuta está interesado en la historia. En otro ¿La respuesta general no es un ejemplo de los problemas de la vida
nivel, le da al terapeuta la oportunidad de observar cómo el cliente diaria del cliente? Este proceso de darse cuenta de posibles CRB es
maneja esta tarea (p. ej., pospone las cosas, da poca información, esencial para FECT y se agudiza mediante el uso del formulario de
completa volúmenes de escritos, se niega asertivamente a hacerlo) y conceptualización de casos, como se analiza a continuación.
ayuda a generar hipótesis sobre posibles CRB que podrían aparecen en
la terapia. Tanto la información histórica como los CRB hipotéticos entran 3. La conceptualización de casos de uso como
en la formulación de una conceptualización de caso inicial como se ayuda para detectar
describe a continuación. CRB En FECT, la conceptualización de casos es el sine qua non de
trabajo terapéutico. De hecho, es un análisis funcional de los
comportamientos relevantes del cliente (pensamiento y sentimiento
2. Presentar la justificación ampliada y obtener retroalimentación además de eventos físicos y verbales). Como se discutió en RJ
Subrayando la inclusión de la TC en FECT, el terapeuta presenta una Kohlenberg y Tsai (2000), la conceptualización de casos FECT tiene tres
justificación del tratamiento al cliente en forma de dos folletos, "Coping propósitos. Primero, genera un relato de cómo la historia del cliente resultó
With Depression" del Instituto Beck (AT Beck & Greenberg, 1995) y el en los problemas de la vida diaria actual.
folleto FECT (RJ Kohlenberg & Tsai, 1997). "Hacer frente a la depresión" Incluye una explicación de cómo los comportamientos problemáticos
presenta la hipótesis cognitiva, un resumen preliminar de los tipos de actuales eran adaptativos en el momento en que se adquirieron, y prepara
errores de pensamiento que suelen cometer las personas deprimidas, y el escenario para que el cliente aprenda nuevas formas de comportarse.
una breve descripción general de la dirección del tratamiento. El folleto En segundo lugar, identifica posibles fenómenos cognitivos que podrían
FECT reconoce la hipótesis ABC y el valor de aprender nuevas formas de estar relacionados con los problemas actuales. En tercer lugar, y lo más
pensar. También permite la posibilidad de que el paradigma ABC no importante, la conceptualización de casos FECT identifica y predice cómo
siempre coincida con la experiencia del cliente en particular y analiza el comportamiento clínicamente relevante (problemas de la vida diaria
paradigmas alternativos. Por ejemplo, el folleto dice: (incluido el pensamiento disfuncional; CRB1) y mejoras (CRB2)) podría
ocurrir durante la sesión dentro de la relación clienteterapeuta. Por lo
tanto, la conceptualización del caso ayuda a los terapeutas a notar las
CRB a medida que ocurren y a utilizar estas oportunidades para dar forma
y reforzar las mejoras in vivo.
El enfoque de su terapia dependerá de las causas de sus
problemas. Por lo tanto, junto con la terapia cognitiva, su
El formulario de conceptualización de casos FECT es un documento
tratamiento también podría incluir: explorar sus fortalezas y ver lo
de trabajo para ayudar a mantener un enfoque en los objetivos de la
mejor de usted; afligirse por sus pérdidas, contactar con sus
terapia y aumentar la detección del terapeuta del pensamiento y el
sentimientos, especialmente aquellos que le resultan difíciles de
comportamiento problemáticos en la sesión y sus mejoras.
experimentar; desarrollar habilidades de relación; desarrollar la
El formulario se llena tan pronto como hay suficiente información. A veces
atención plena, la aceptación y un yo observador; ganando un
se completa junto con el cliente; como mínimo, se le presenta al cliente
sentido de dominio en su vida.
para recibir comentarios y se modifica a lo largo del curso de la terapia a
medida que se recopila más información. Puede encontrarse una
El folleto FECT enfatiza el enfoque en el aquí y ahora y el uso de la descripción más detallada de este formulario y su aplicación en RJ
relación clienteterapeuta para aprender nuevos patrones de Kohlenberg y Tsai (2000). A continuación se incluye una descripción de
comportamiento. Puede encontrarse una descripción más detallada de las seis columnas del formulario.
la justificación de FECT en RJ Kohlenberg y Tsai (2000).
Problemas de la vida diaria. Estas son las quejas del cliente.
La presentación de la justificación es una coyuntura crítica en la Por ejemplo, el Sr. G. se quejó de la falta de relaciones cercanas y del
terapia y debe ir acompañada de la observación del terapeuta de cómo el rechazo de los demás.
cliente recibe la justificación, qué partes de ella provocan un entusiasmo Historia relevante. La historia se refiere a la infancia y los eventos
particular o qué partes provocan algún desacuerdo. Debido a que la significativos a lo largo de la vida, o experiencias más recientes que
justificación ampliada de FECT es flexible, la retroalimentación del cliente explican el pensamiento, las acciones y el significado que pueden estar
es importante para ayudar a determinar el curso de la terapia o el tipo implicados en los problemas de la vida diaria. El propósito de esta columna
particular de intervenciones que se utilizarán. Al mismo tiempo, todas las es generar una explicación de cómo se aprendieron los problemas
reacciones de los clientes se consideran CRB potenciales. Por ejemplo, actuales y cómo fueron adaptativos en el momento en que se adquirieron.
una clienta puede decir: "Está bien, lo que sea", en reacción a los folletos. Las interpretaciones históricas preparan el escenario para que el cliente
¿Qué está pasando en este caso? ¿Es esta la forma en que el cliente aprenda nuevas formas de comportarse.
también trata con los demás, aceptando lo que se le ofrece? ¿Tiene Por ejemplo, el Sr. G. reportó un ambiente familiar que castigaba
miedo de expresar su verdadera reacción al terapeuta, tal como lo hace severamente la calidez y la vulnerabilidad.
con los demás? ¿O es esto en particular? Problemas correspondientes en sesión (CRBls interpersonales/
conductuales). Se planteó la hipótesis de que el Sr. G. actuaría de manera
eso interferiría con la formación de una relación cercana con el terapeuta. Fue presenta varias creencias fundamentales identificadas por JS Beck (1995), junto
en este contexto que el terapeuta identificó el estilo "siniestro" de interacción de con las CRB correspondientes que se pueden anticipar a partir de ellas.
MI: G.
Este estilo surgió cuando el terapeuta se mostraba abierto y expresaba calidez CRB de intimidad. Al comienzo de la terapia, los terapeutas de FECT les
hacia el Sr. G. dicen a sus clientes que cuando puedan expresar sus pensamientos, sentimientos
Conceptos cognitivos correspondientes (CRBl cognitivos: pensamientos y deseos de una manera auténtica, afectuosa y asertiva, es más probable que
automáticos, creencias centrales, suposiciones subyacentes). El Sr. G. tenía la encuentren alegría en la vida y se sientan menos deprimidos. La relación de
creencia fundamental de que era defectuoso. terapia brinda una oportunidad única para desarrollar estas habilidades porque
Metas de la vida diaria, las metas de ME G. eran estar menos deprimido el terapeuta puede ofrecer al cliente algo que nadie más puede ofrecer de la
y tener más intimidad en sus relaciones. misma manera: percepciones de quién es el cliente, formas en las que el cliente
Metas en sesión (CRB2s). Estas son mejoras en la relación clienteterapeuta. es especial y formas en las que el cliente impacta al terapeuta. A lo largo de la
El Sr. G., por ejemplo, demostró una mejoría mostrándose vulnerable cuando terapia, se pone énfasis en que el cliente sea capaz de expresar lo que le resulta
dijo: "No quiero parecer siniestro ahora", después de que el terapeuta le dijera difícil expresar al terapeuta. Los cuestionarios entregados al cliente al principio,
que le importaba y le agradaba el Sr. G. en el medio y al final de la terapia (consulte la Tabla 2 para ver ejemplos de
preguntas) animan al cliente a decir lo que generalmente es difícil de decir, ya
El terapeuta reconoció la mejoría y confirmó que su relación se había fortalecido sean críticas, miedos, anhelos o aprecio. Los terapeutas de FECT modelan las
debido al CRB2 del Sr. G. Formular hipótesis de antemano sobre la forma de habilidades de intimidad para los clientes expresando cariño, expresando
conceptualización del caso sobre las CRB2 que podrían ocurrir ayuda al sentimientos, diciéndoles a los clientes lo que ven como sus fortalezas, hablando
terapeuta a estar preparado para su aparición y a estar en una mejor posición sobre sus preocupaciones de una manera que las valide y haciendo solicitudes.
para nutrir y dar forma a la conducta interpersonal mejorada si sucede y cuando
suceda.
4. Observe los CRB: tanto problemas como mejoras
Con base en la conceptualización del caso, los terapeutas FECT formulan Tabla 2
hipótesis y buscan CRB específicos. A continuación se muestran algunos de los Ejemplo de inicio, medio y final de la terapia
dominios más comunes. Elementos del cuestionario*
CRB cognitivos. Los CRB cognitivos importantes se pueden identificar
Comienzo de la Terapia
examinando las creencias fundamentales del cliente, que se identifican en el Noto estas similitudes y diferencias entre mi estilo habitual de comienzo y
curso de la TC estándar. Creencias fundamentales cómo estoy comenzando esta relación...
pueden traducirse en CRB cognitivos, y esto facilitará la toma de conciencia del Aumentaré la probabilidad de tener una buena experiencia y obtener lo
que quiero de la terapia si...
terapeuta sobre su potencial. Tabla 1
En medio de la terapia
me cuesta expresarme sobre...
Quiero que sepas...
Tabla I Sería difícil para mí enfrentar...
Creencias fundamentales potenciales y CRB anticipados correspondientes Estoy interesado en cambiar mi terapia para incluir...
Podría mejorar nuestra relación si...
Problema del núcleo CRB anticipado Yon podría mejorar nuestra relación si...
Me cuesta mucho expresarme sobre...
Solo Se siente así, incluso con el terapeuta.
Me cuesta hablarte de...
Defectuoso Visto por el terapeuta.
Lo que me molesta de ti es...
Diferente Como lo ve el terapeuta o en las reacciones a
la terapia. Fin de la terapia
Visto por el terapeuta. Para muchos clientes, el final de la terapia trae sentimientos y
no se molesta
Falla en terapia Con tareas de terapia, recuerdos de transiciones y pérdidas anteriores. ¿Qué pensamientos y
deberes. sentimientos te traen los finales en general?
Indefenso En relación con el terapeuta, no puede influir en ¿Qué pensamientos y sentimientos tiene sobre el final de esta relación de
el terapeuta. terapia?
Inadecuado Para entender la terapia, para mejorar ¿Qué has aprendido, qué te ha sido útil en este
con este tratamiento. ¿terapia?
Incompetente en terapia ¿Qué es lo que más le llama la atención de sus interacciones con su
Ineficaz en terapia ¿terapeuta?
Inferior Al terapeuta, a otros clientes. ¿Qué es lo que le gusta y aprecia de su terapeuta?
yo, oser En relación con el terapeuta, visto por el ¿De qué se arrepiente de la terapia o qué le gustaría que fuera diferente?
terapeuta, estar en terapia.
Perdedor (en las relaciones) En la relación de terapia.
* Adaptado tiom Bmcknm=Gordon, Gangi y Wallman (1988).
(Quiero, necesito, me gustaría). Los terapeutas FECT también modelan la 6. Aumentar la autoconciencia del terapeuta como ayuda
autorrevelación cuando es lo mejor para el cliente (es decir, cuando es relevante para detectar y ser consciente de los CRB
para los problemas del cliente, ofreciendo apoyo, comprensión, aliento, Los terapeutas de FECT usan sus reacciones personales para alertarlos
esperanza y la sensación de que el cliente no está solo). sobre los CRB de los clientes. Cuanto más conscientes sean y comprendan los
terapeutas sus propias reacciones hacia sus clientes, más fácil les resultará
CRB de evitación. Desde un punto de vista conductual, la evitación es uno detectar las CRB y responder adecuadamente. Por ejemplo, durante la
de los principales factores en la etiología y el mantenimiento de la depresión supervisión, la coautora Mavis Tsai notó que en una cinta de una sesión, cuando
(Ferster, 1973), y los CRB de evitación son a menudo un objetivo en FECT. Para un cliente expresó calidez y aprecio hacia el terapeuta, el terapeuta cambió de
muchos clientes, el cambio terapéutico se facilita cuando se bloquea suavemente tema sin reconocer lo que el cliente había dicho. La Dra. Tsai también notó que
la evitación y se anima a los clientes a tomar riesgos fuera de su zona de confort este terapeuta tendía a sentirse incómodo cuando la Dra. Tsai lo felicitaba.
habitual, tanto en la sesión como en la sesión. Cuando se señaló esto, el terapeuta se volvió más consciente de esta incomodidad
y se concentró en ser más receptivo y reforzador cuando se lo felicitaba.
vida diaria. Por ejemplo, un cliente permanece en silencio por un momento y Posteriormente, fue más capaz de detectar y reforzar naturalmente los
parece preocupado en respuesta a una pregunta. Cuando el terapeuta pregunta comportamientos interpersonales positivos de sus clientes. La Tabla 4 presenta
más, el cliente dice: "Oh, no sé, nada importante". Esto puede ser un CRB1. Es ejemplos de preguntas que se pueden usar durante la supervisión de los
decir, en la vida diaria, el cliente puede evitar hablar y sentir sobre temas terapeutas de FECT para aumentar la autoconciencia relacionada con la provisión
problemáticos al usar frases tan desdeñosas. de FECT.
Este tipo de CRB1 excluye la posibilidad de que el cliente resuelva el problema
que está evitando e interfiere con la formación de relaciones más satisfactorias.
La indagación suave sobre "nada importante" puede generar CRB2, que, en este
caso, puede ser que el cliente identifique y exprese su sentimiento de incomodidad 7. Usa el Registro de Pensamiento Modificado
al terapeuta. Modificamos el registro de pensamientos (AT Beck et al., 1979, p. 403)
utilizado durante la TC de las siguientes maneras. Primero, se modificaron las
El terapeuta debe tener cuidado de que su respuesta al CRB2 refuerce instrucciones para incluir el razonamiento ampliado: se le pide al cliente que
naturalmente el nuevo comportamiento. Esto puede implicar la asunción de considere si los paradigmas ABC, AC o ACB se ajustan a sus experiencias
riesgos y una participación emocional real por parte del terapeuta, por lo que el particulares.
terapeuta también debe ser consciente de sus propios CRB de evitación.
Comienza a llenar este registro con la situación problemática, lo que
hiciste o lo que sentiste. Si es posible, indica si el pensamiento, el
sentimiento o la acción fueron primero, segundo o tercero (¿cuál
5. Haga preguntas para evocar CRB Los
experimentaste primero, segundo y tercero?).
terapeutas de FECT hacen preguntas que llaman la atención del cliente sobre
sus pensamientos y sentimientos en el momento acerca de la terapia o la relación
terapéutica. La Tabla 3 presenta varias preguntas útiles de este tipo. En segundo lugar, se ha agregado una nueva columna, "En vivo", al
formulario para facilitar el enfoque terapeutacliente. Después
Tabla 4
Tabla 3 Ejemplos de preguntas para usar durante la supervisión de terapeutas FECT
Ejemplos de preguntas útiles para evocar CRB para aumentar la autoconciencia
¿Cuál es tu reacción a... lo que acabo de decir? ¿Qué pensamientos y sentimientos está despertando el cliente en ti?
a la justificación que acabo de ¿Cómo pueden estas reacciones ayudar/obstaculizar al cliente oa la terapia?
dar? a mí como su terapeuta? ¿Qué te dice esto sobre el cliente?
al establecimiento de ¿Qué te dice esto sobre ti?.
la agenda? a la terapia ¿Cuáles son sus propias CRB1 y CRB2 en las relaciones y, en
estructurada? a la tarea? a una particular, en lo que se refiere a su trabajo con este cliente?
terapia de tiempo limitado de 20 sesiones? ¿Qué sería útil para el cliente y también promovería una mejor
¿Qué estabas pensando/sintiendo en tu camino a la terapia hoy? comportamiento del terapeuta? ¿Qué es lo que aportas de manera única a la
¿Cuáles son sus comportamientos que tienden a traer cercanía en sus relación de terapia?
relaciones? ¿Cómo crees que las formas en que te han lastimado emocionalmente
¿Qué tiendes a hacer que disminuye la cercanía en tus relaciones? moldearon quién eres (tu comportamiento) como terapeuta, tanto positiva
como negativamente?
¿Cómo te preocuparías por nosotros observando tu comportamiento aquí? En general, ¿cuáles cree que son sus fortalezas y debilidades?
¿Cuáles aumentan o disminuyen la cercanía? ¿un terapeuta?
¿Qué estabas pensando/sintiendo mientras me esperabas en la sala de espera? ¿Qué preocupaciones y aprensiones tiene al comenzar a ver a los clientes de
FECT?
denotando los pensamientos, sentimientos y acciones que ocurrieron en participantes entrevistados, 49 cumplieron con todos los criterios de
respuesta a un evento particular en la vida diaria, se le pregunta al cliente: elegibilidad y fueron aceptados en el estudio. Tres participantes
"¿Cómo podrían surgir pensamientos, sentimientos y/o acciones abandonaron antes de la asignación del terapeuta; 46 participantes fueron
problemáticos similares en la sesión, sobre la terapia o entre ¿Tú y tu asignados a CT (18 clientes) o FECT (28 clientes) y comenzaron la terapia.
terapeuta?" Dos clientes adicionales (un CT y un FECT) fueron eliminados del estudio
En tercer lugar, una nueva columna, "Formas alternativas y más después de que comenzó la terapia.
productivas de actuar" pide a los clientes que propongan formas alternativas Uno se debió a una emergencia médica del terapeuta y el otro a la
de actuar que les ayuden a lograr sus objetivos. aparición de un trastorno grave de la personalidad que no se detectó
También se le pide al cliente que califique su "Compromiso con durante la selección. La edad media de los participantes fue 41,69 + 9,61;
Actuar de manera más efectiva" utilizando la siguiente escala: El 64% eran mujeres, el 38,5% estaban casadas o vivían con alguien y el
46% se había graduado de una universidad de 4 años.
0% Ninguno (No puedo actuar mejor mientras tengo
pensamientos y/o sentimientos negativos).
50% Estoy dispuesto a intentarlo.
Terapeutas
100% Mucho. Actuaré con eficacia y al mismo tiempo tendré mis
Nuestros terapeutas de investigación han estado en práctica durante
pensamientos y sentimientos negativos.
al menos 10 años y se han desempeñado como terapeutas de
investigación de terapia cognitiva en ensayos clínicos anteriores. Tres
Con base en los enfoques de aceptación (Hayes, Strosahl y Wilson, terapeutas eran psicólogos; uno era trabajador social. Dos terapeutas
1999; Linehan, 1993) y de activación conductual (Jacobson et al., 1996; fueron certificados por la junta de la Academia de Terapia Cognitiva.
Martell, Addis y Jacobson, 2001), esta columna se puede utilizar para
plantear la cuestión de que es es posible mejorar incluso si uno tiene
pensamientos y sentimientos negativos. Este enfoque es particularmente Procedimiento
útil para ayudar a los clientes que no mejoran con las intervenciones de Estándar CTfase. Se instruyó a cada terapeuta para que realizara 20
terapia cognitiva estándar o para aquellos que rechazan la hipótesis sesiones de TC para la depresión, usando AT Beck y col. (1979) y JS
cognitiva. Beck (1995) como manuales. Los terapeutas se reunían para reuniones
semanales de supervisión grupal. D.I.
Estas siete técnicas específicas que incorporan dos mejoras principales Sandra Coffman, una terapeuta cognitiva experimentada que se
a la TC se probaron en el curso de un desempeñó como terapeuta de investigación en dos ensayos clínicos
estudio de 3 años. anteriores, asistió a aproximadamente el 50 % de las reuniones grupales
durante la fase de TC y brindó supervisión de TC individual. Además; El
Dr. Keith Dobson calificó las sesiones de "falta" de cada caso de terapia
Descubrimientos empíricos
según su competencia en la Escala de Terapia Cognitiva (Dobson, Shaw
Los sujetos deprimidos fueron asignados secuencialmente, en oleadas, y Vallis, 1985; Vallis, Shaw y Dobson, 1986) y la retroalimentación
a cada uno de los cuatro terapeutas cognitivos experimentados. continua basada en estas calificaciones se envió al terapeutas
Durante los primeros 6 meses del estudio, 18 sujetos fueron asignados a
TC y recibieron TC estándar para depresión. En el séptimo mes, comenzó fase PECT. Los mismos cuatro terapeutas comenzaron el tratamiento
FECT y los siguientes 28 sujetos fueron asignados secuencialmente en FECT durante el segundo año del estudio. La capacitación en FECT
oleadas a los mismos cuatro terapeutas. consistió en un taller de 6 horas y una supervisión grupal e individual
semanal del Dr. Kohlenberg o el Dr. Tsai. Los manuales de tratamiento
para esta fase consistieron en los dos libros de CT (AT Beck et al., 1979;
JS Beck, 1995), el libro FAP (RJ Kohlenberg & Tsai, 1991) y materiales
Método
FECT complementarios, como las preguntas en las tablas . 1 a 4 y
Clientela formularios comúnmente usados en CT que fueron modificados para ser
Los criterios de elegibilidad fueron un diagnóstico de trastorno depresivo consistentes con FECT.
mayor según la Entrevista clínica estructurada para el DSMIV (SCID; First,
Spitzer, Gibbon y Williams, 1995) y una puntuación de 18 o más en el
Inventario de depresión de Beck (BDI; Beck , Ward, Mendelson, Mock y Medidas
Erbaugh, 1961). Los criterios de exclusión fueron los mismos que los de Queríamos medir varias clases diferentes de vari
Jacobson et al. (1996). capaces en este estudio. En primer lugar, queríamos que nuestro estudio
fuera comparable con los estudios de resultados tradicionales sobre el
Los participantes fueron reclutados a través de referencias a clínicas tratamiento de la depresión, por lo que se utilizaron medidas de resultados
comunitarias y anuncios en periódicos. Después de una evaluación tradicionales (p. ej., Elkin et al., 1989). Usamos (a) la escala de calificación
telefónica inicial, los participantes recibieron una evaluación de diagnóstico de depresión de Hamilton de 17 ítems (HRSD; Hamilton, 1967); (b) la
completa para determinar la elegibilidad del estudio. del par 116 Escala de Evaluación Global del Funcionamiento ~GAF;
Tabla 5 ures como aquellos con menos del 25% de reducción
Puntuaciones medias en las principales variables de resultado por condición, valores de p y tamaños del efecto en síntomas. La Figura 3 muestra el porcentaje
de fallas en CT y FECT para cada salida
Connecticut FECT
ven a medir. FECT tuvo menos fallas que
Tiempo norte M + DE norte M + SD ES hizo CT en todas las medidas.
pag
Remisión. Definiendo la remisión al final .28 del tratamiento
BDI Pre 15 21,67 + 8,09 23 21,65 + 5,36
Correo 15 10,67 + 10,03 23 8,61 + 5,45 .20 como HRSD 6 o menos, FECT pa
Hacer un seguimiento 15 8,87 + 7,43 23 7,83 + 4,76 .30 .17 abolladuras mostraron un aumento incremental en re
HRSD Pre 15 14,93 + 4,06 23 14,65 + 3,75 misión del 67%. Dieciocho de 23 (78,3%)

Correo 15 8,60 + 7,12 23 5,52 + 4,54 .O6 0,53 pacientes FECT remitidos en comparación con 46,7% 0,08 (8/15) de
Hacer un seguimiento 15 4,47 + 4,24 23 4,04 + 3,69 .40 clientes CT (X 2 = 4,03, p = 0,049).
SCL90 Pre 15 0,92 + 0,42 23 0,89 + 0,35 Diferencias en las tasas de remisión definidas como
Correo 11 un 0,54 + 0,42 18b 0,35 4 0,20 .06 .61 BDI 8 o menos no fueron estadísticamente significativos .48 entre
13c 0,66 + 0,37 17 un 0,46 + 0,43
Hacer un seguimiento .10 condiciones. No está claro por qué
GAF Pre 15 54,67 + 5,23 23 55,09 7,82 se encontraron diferencias confiables en la remisión
Correo 15 70,27 + 15,52 23 73,13 + 13,79 .29 .19 solo con el criterio HRSD. .sesenta y cinco
Hacer un seguimiento 15 78,87 + 11,42 23 85,39 + 9,52 .03
Análisis de recaídas. Dado que solo tuvimos una evaluación de
Nota. p = valor de p para entre condición ANCOVA; ES = Tamaño del efecto; BDI = Inventario de Depresión de Beck; HRSD = seguimiento de 3 meses, nuestros análisis de recaída se basaron en
escala de calificación de Hamilton para la depresión de 17 ítems; SCL90 = Lista de verificación de síntomas 90, puntuación esta limitación. Observamos las tasas de remisión sostenida (SR; Hol
total; GAF = Evaluación Global del Funcionamiento. aCuatro clientes de CT no devolvieron Ion, 2001) a los 3 meses de seguimiento. Un cliente
sus paquetes de evaluación posteriores al tratamiento (que incluían el SCL90 y el SAD). b Cinco clientes de FECT no
devolvieron sus
estaba en RS si él/ella fue aleatorizado para tratar
paquetes de evaluación posteriores al tratamiento (que incluían el SCL90 y el SAD). c Dos clientes de CT no devolvieron sus
paquetes de evaluación de no abandonó en ningún momento del estudio, no estaba clínicamente
seguimiento de 3 meses (que incluían SCL90 y SAD). deprimido al final del tratamiento agudo (HRSD < 13) y permaneció
libre de depresión durante todo el período de seguimiento (no
~Cinco clientes de FECT no devolvieron sus paquetes de evaluación de seguimiento de 3 meses (que incluían SCL90 y SAD),
cumplió con los criterios de depresión durante 2 semanas según la
y un cliente no devolvió el SCL90 con el paquete de evaluación de seguimiento.
entrevista LIFE). Este índice es una mejora sobre las tasas de recaída
simples por dos razones. Primero, incluye
tuvo más respondedores que CT en todas las medidas. Promediando el BDI y el HRSD,
el 79 % de los clientes de FECT y el 60 % de los clientes de CT respondieron al todos los clientes asignados aleatoriamente al tratamiento y, por lo tanto, es una intención
tratamiento. Definimos fallar análisis a tratar, que es más inclusivo y poderoso.
90 50
[] CT
8O
4O
yo 70
= 30
yo
~ 6o z
8 20
L
U 50 norte
10
40
30
BDI HRSD SCL90T GAF BDI HRSD SCL90T GAF
Medida de resultado Medida de resultado
Figura 2. Porcentaje de respondedores CT y FECT en las principales variables Figura 3. Porcentaje de fallas de CT y FECT en las principales variables de
de resultado. BDI = Inventario de Depresión de Beck; HRSD = escala de resultado. BDI = Inventario de Depresión de Beck; HRSD = escala de
calificación de Hamilton para la depresión de 17 ítems; SCL90T = Lista de calificación de Hamilton para la depresión de 17 ítems; SCL90T = Lista de
verificación de síntomas, versión de 90 ítems, puntaje total; GAF = Evaluación verificación de síntomas, versión de 90 ítems, puntaje total; GAF =
Global del Funcionamiento. Evaluación Global del Funcionamiento.
Endicott, Spitzer, Fleiss y Cohen, 1976); (c) el Inventario de Depresión de valorado en la evaluación del efecto de la mejora FECT a la justificación
Beck (BDI; AT Beck et al., 1961); y (d) la Lista de Verificación de de CT. En segundo lugar, evaluamos las mejoras adicionales en la
Síntomas90 Puntaje Total (SCL90; Deroga tis, Lipman & Covey, 1973). relación utilizando la información recopilada de las entrevistas de
Estas cuatro medidas son instrumentos establecidos para medir los diagnóstico antes de que comenzara el estudio y a los 3 meses de
síntomas depresivos (BDI y HRSD), los síntomas generales (SCL90 T) y seguimiento. En tercer lugar, evaluamos las declaraciones hechas por los
el nivel general de funcionamiento (GAF). Todas las medidas se propios clientes durante la última sesión de terapia utilizando una nueva
administraron antes del tratamiento, después del tratamiento y en un escala, creada a través de un procedimiento de análisis de contenido,
seguimiento de 3 meses. El HRSD y el GAF fueron completados por un para evaluar los patrones de mejora desde la perspectiva de los clientes.
evaluador capacitado en el pretratamiento y seguimiento y por el terapeuta Finalmente, para medir la adherencia y la competencia del terapeuta,
durante la sesión final. Además, para evaluar el estado de diagnóstico y creamos y administramos una medida para verificar que los terapeutas
las tasas de recaída en el seguimiento de 3 meses, administramos la pudieran implementar FECT y que FECT, tal como se implementó, difería
Evaluación de seguimiento de intervalo longitudinal (LIFE; Keller et al., del CT estándar. Evaluamos la competencia de CT usando la Escala de
1987), una entrevista retrospectiva semiestructurada que evalúa el curso Terapia Cognitiva (CTS; Dobson et al., 1985; Vallis et al., 1986). Cada uno
longitudinal de depresión y otros trastornos. de estos proyectos se describirá más detalladamente a continuación.
En segundo lugar, estábamos interesados específicamente en los
efectos de las mejoras FECT que enfatizan los problemas y las mejoras
Resultados
interpersonales, por lo que incluimos varias medidas de funcionamiento
interpersonal. Administramos el Cuestionario de apoyo social (SSQ; Debido a que este estudio no fue un ensayo clínico aleatorizado, no
Sarason, Levine, Basham y Sarason, 1983), una medida bien validada es posible atribuir sin ambigüedades las diferencias de resultado a las
que pide a los sujetos que enumeren hasta nueve personas a las que los condiciones del tratamiento. Por lo tanto, nuestras conclusiones sobre el
sujetos sienten que podrían acudir en busca de apoyo en cada una de resultado son de naturaleza preliminar. A pesar de los numerosos análisis
las seis diferentes. situaciones concretas y calificar su satisfacción con el realizados, elegimos mantener un valor p no corregido de 0,05 y correr el
apoyo disponible para cada situación en una escala Likert de 6 puntos. El riesgo de errores de tipo I debido a la naturaleza preliminar y exploratoria
número medio de individuos y la tasa de satisfacción media de este estudio.
Las puntuaciones de las seis situaciones se utilizan como puntuaciones de subescala.
También administramos la Evaluación de Evitación y Angustia Social Resultados principales
Escala (SAD; Watson & Friend, 1969). Aunque el SAD se usa ampliamente Importancia estadística. Primero probamos la significación estadística
en la investigación del tratamiento de la fobia social, creemos que tiene de las diferencias medias entre las condiciones de tratamiento.
relevancia para la depresión en general y para el tratamiento FECT de la ciones en las cuatro principales medidas de resultado utilizando ANCOVA,
depresión en particular. Esto se debe a que una visión conductual de la con puntuaciones previas al tratamiento en cada medida ingresadas
depresión enfatiza específicamente la falta o la evitación de los como covariables. La Tabla 5 muestra los tamaños de muestra, las medias
reforzadores sociales (Boiling, Kohlenberg y Parker, 2000; Lewinsohn, y las desviaciones estándar para CT y FECT en las cuatro medidas antes
1974), y la superación de la evitación social es el objetivo de los del tratamiento, después del tratamiento y durante el seguimiento. La
tratamientos FECT y de activación conductual para la depresión. . Tabla 5 también muestra el valor p (unilateral) para cada ANCOVA
comparando CT y FECT. Los resultados favorecieron a FECT en todos
También queríamos una medida de la satisfacción de la relación que los puntos de tiempo, con una diferencia significativa encontrada en GAF
rastreara el progreso semanalmente a lo largo de la terapia. Antes de en el seguimiento y tendencias encontradas en HRSD y SCL90 en el
comenzar cada sesión de terapia, los clientes respondieron dos preguntas postratamiento.
(en un cuestionario confidencial y sellado que el terapeuta no vio) sobre Tamaños de efectos. Debido al pequeño tamaño de la muestra,
su relación interpersonal durante la semana anterior. La primera pregunta estábamos particularmente interesados en los tamaños del efecto medidos
fue: "¿Han sido sus relaciones diferentes a las habituales?" Se pidió a los por d, y usamos valores ajustados según las instrucciones de Cohen (1988, p.
clientes que respondieran a esta pregunta en una escala de 5 puntos (1 380). En todas las medidas (ver Tabla 5), el tamaño medio del efecto
= mucho peor, 3 = sin cambios y 5 = mucho mejor). posterior al tratamiento fue de 0,40 y el tamaño medio del efecto de
seguimiento fue de 0,34.
La segunda pregunta fue: "Si sus relaciones son diferentes esta semana, Significación clínica. También dividimos a nuestros clientes en grupos de
¿esta diferencia se debe a la terapia?" Se pidió a los clientes que "respondedores" y "fallidos". Definimos a los respondedores como aquellos
respondieran en una escala de 4 puntos (1 = debido a otras con una reducción clínicamente significativa de los síntomas depresivos, definida
factores, 4 = definitivamente debido a la terapia). como una reducción mayor o igual al 50 % en la gravedad general de los
También llevamos a cabo varios proyectos intensivos de calificación síntomas medida en el pretratamiento. La Figura 2 muestra el porcentaje de
de cintas de video para evaluar reacciones adicionales de los clientes y respondedores en CT y FECT para cada medida de resultado. FECT
cambios no evaluados por las medidas existentes. Primero, estábamos entre
En segundo lugar, tiene en cuenta tanto a los que no respondieron al tratamiento agudo
como a los que recayeron después de una respuesta; por lo tanto, captura de manera más
A
completa el rango de resultados posibles del tratamiento de la depresión. Encontramos que Connecticut
el 47,1% de los clientes de CT y el 74,1% de los clientes de FECT estaban en SR en FECT "~

,,.. .I ~ ./.~ J /~"
03 / yo'~ \ / j
mi ",,,
seguimiento (X 2 = 1.29, p = .068). Este índice incluye ratas de recaída simple: un cliente de v
CT y un cliente de FECT habían recaído.
Resultados de funcionamiento interpersonal
En el SSO~ no se encontraron diferencias significativas entre las condiciones en el
número de clientes de apoyo social identificados, aunque los resultados favorecieron a FECT
~ kiii L ii 4 ri i i iqii j iiii ii ~ iii yo yo yo yo qki I q
con tamaños de efecto pequeños en el postratamiento (0,29) y el seguimiento (0,27). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819 20
Sesión
Sin embargo, se encontraron diferencias significativas en relación con la satisfacción del
buque con tamaños de efecto grandes en el postratamiento, F(1, 26) 5.57, p = 0.03, ES =
4
.91 y seguimiento, F(1, 28) = 7.45, p = 0.01, ES = .99 (ver Tabla 6). Los clientes de CT en B
promedio no mejoraron en la satisfacción de la relación en el postratamiento (cambio ~ CT
porcentual = 0,00 0,38) o seguimiento (0,03 + 0,22), mientras que los clientes de FECT FECTO // \v/\\ t\xt /
/,,.
mejoraron un 47 % en el postratamiento y un 39 % en el seguimiento . Las diferencias en las 033
t .m
puntuaciones de cambio porcentual entre las condiciones fueron significativas (después del
tratamiento: t[27] = 1,69, p = 0,050; seguimiento t[29] = 1,84, p = 0,038). t
o3
o)
j#\// ~ v
En el SAD, no se encontraron diferencias significativas en la evitación social entre los
grupos que utilizaron ANCOVA en el postratamiento o en el seguimiento, pero se encontraron
F i j i i pag
i qi ~ ; n q
tamaños de efecto moderados en ambos puntos de tiempo que favorecían FECT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920
(posttratamiento d = .38; seguimiento d = . 36 ). Las puntuaciones de cambio porcentual
Sesión
indicaron un empeoramiento de la ansiedad social durante el curso de la terapia para CT,
mientras que el promedio FECT indicó una mejoría (CT = 0.29 + 1.08; FECT = 0.36 0.43; Figura 4. Promedio de mejoras en la relación autoinformadas y atribuciones para el cambio
t[27] = 2.27, p = .016). Se encontraron diferencias similares en el seguimiento (CT = 0,09 _+ en el curso de la terapia. (A) Calificaciones medias sobre la pregunta: ¿Han sido sus
relaciones diferentes de lo habitual? 1 = mucho peor, 3 = sin cambios y 5 = mucho mejor.
0,63; FECT = 0,39 + 0,43; t[29] = 1,59, p = 0,062).
(B) Calificaciones medias en la pregunta: Si sus relaciones son diferentes
esta semana, ¿esta diferencia se debe a la terapia? 1 = debido a otros
factores y 4 = definitivamente debido a la terapia.
Con respecto a la satisfacción semanal de la relación, como se muestra en la Figura
4(a), tanto los clientes de CT como los de FECT informaron constantemente que sus
relaciones estaban mejorando a medida que avanzaba la terapia. Como se muestra en la mostrando más mejoría que CT en todos menos tres puntos de tiempo.
Figura 4(b), ambos grupos atribuyeron esta mejora cada vez más a la terapia, con FECT
Funcionamiento interpersonal y fracasos del tratamiento. También analizamos
específicamente cómo les fue a los fracasos del tratamiento (aquellos con menos del 25 %
de cambio en el BDI) en estas medidas. Dado que FECT se centró en desarrollar habilidades
de relación interpersonal (además de utilizar intervenciones de TC), era posible que hubiera
Tabla 6
habido mejoras en las relaciones que precedieron a los cambios en las puntuaciones de
Puntuaciones de la subescala de satisfacción de la relación SSQ por condición, valores
de p y tamaños del efecto depresión.
Connecticut FECT
Estos pacientes se habrían clasificado como fracasos en el BDI, pero se diferenciarían de los
Tiempo fracasos de la TC en que la nueva
NM + SD NM + SD pag ES
Se aprendieron habilidades de relación interpersonal.
Pre 15 4,02 + 1,48 23 4,08 4,04 + 1,42 .97
Nuestros datos apoyaron esta posibilidad. En la prueba posterior, la falla de FECT para
Correo 11 1,61 18 4,05 + 1,66 18 4,69 + 0,92 .01 .91
la que teníamos datos (una falla de FECT y una falla de CT no devolvieron sus evaluaciones
Hacer un seguimiento 13 4,76 _+ 1,24 .01 .99
posteriores al tratamiento) no falló en el SSQ o SAD, pero el CT
Nota. p = valor de p para ANCOVA entre condiciones, ES = Tamaño del efecto.
los fracasos lo hicieron. En el SSQ, los puntajes de cambio porcentual de las informaron consistentemente mejores relaciones, ni atribuyeron ninguna
fallas de CT (antes y después) promediaron .08 con solo uno por encima de mejora que ocurrió a la terapia.
.00, mientras que el puntaje de cambio porcentual de las fallas de FECT fue 1.00. Dado el número muy pequeño de fracasos del tratamiento, estos resultados
En el SAD, las puntuaciones de cambio porcentual de las fallas de CT son meramente indicativos y deben interpretarse
(antes y después) promediaron 0,44 y ninguna superó 0,04, mientras que con cuidado.
la puntuación de cambio porcentual de las fallas FECT fue de 0,40. Lo
mismo se encontró en el seguimiento (los siete fracasos devolvieron sus Reacción a la justificación
evaluaciones de seguimiento). En el SSQ, los puntajes de cambio Una de las dos mejoras principales de CT en FECT es una justificación
porcentual de las fallas de CT promediaron .10, mientras que los puntajes ampliada. Al final de la Sesión 1, se alentó a los terapeutas a distribuir los
de cambio porcentual de las fallas de FECT promediaron .29. En el SAD, folletos apropiados ( Coping With Depression de Beck y Greenberg de 1995
las puntuaciones de cambio porcentual de las fallas de CT promediaron para la condición CT y Coping With Depression y un folleto FECT para la
condición
0,07, mientras que las puntuaciones de cambio porcentual de las fallas FECT promediaron FFCT) y discutirlos con el cliente en la Sesión 2. Nuestra hipótesis
0,29.
Los fracasos de FECT también informaron consistentemente que sus fue que el fundamento FECT ampliado mejoraría la coincidencia entre el
relaciones estaban mejorando a medida que avanzaba la terapia (Figura cliente y la terapia y los clientes responderían más favorablemente al
5a), y atribuyeron esta mejora cada vez más a la terapia (Figura 5b). Las fundamento ampliado que al fundamento CT estándar.
fallas de CT no
A I Nuestra escala Reaction to Rationale (RTR) se modificó de la Addis's
~ CT I
Reaction to Rationale Scale (inédita) y consta de 7 ítems puntuados en una
FECT ',
~ 4 / / ~
escala de 5 puntos de 2 (muy negativo) a + 2 (muy positivo). Dos ítems
/ / ,' / yo t
I
' I I / I yo
en esa escala permitieron comparaciones entre las condiciones FECT y
mi. /'~ I 'l / J ./ t A ., yo
CT: respuesta general a la justificación y respuesta a la conceptualización
/ ~ yo ~ / ~ yo, k
~3 cognitiva. Dos re
C
los asistentes de búsqueda evaluaron las reacciones de los clientes a las razones
calificando las respuestas de los clientes en la Sesión 2 usando el RTR.
Fue imposible mantener el cegamiento de la condición de tratamiento
porque los fundamentos identifican la condición. En este análisis, incluimos
; , i i i i , i i i i i i : ;,, ~, yo yo,, : ! a los que completaron el tratamiento (CT = 15, FFCT = 23) y los que
yo,,, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
abandonaron y completaron la sesión 2 (CT = 1, FECT = 3). En cuatro
Sesión casos (3 CT, 1 FECT) no hubo discusión de la justificación en la Sesión 2,
dejando 13 clientes CT y 25 clientes FECT. Al observar la respuesta
general a los fundamentos respectivos, los clientes de FECT mostraron una
B
~ CT yo ~ / ~ / / respuesta general significativamente más positiva que los clientes de CT:
FECTO h / ~ / CT M = .15, SD = .80; FECT M = .88, DE = .73; t(36) = 2,83, p < 0,01.
I \ I ~ I
I \ d ~ I Además, los clientes mostraron una reacción significativamente más
~3 F'", I
positiva a la conceptualización de CT en FECT cuando se presentó como
parte de la justificación ampliada que los clientes en CT cuando se presentó
t / "k\ / A
/ ,/A
de forma aislada: CT M = .08, SD = .64 ; FECT M = .83, DE = .65; t(33) =
/ \ 3,41, p < 0,01. (Dos clientes FECT adicionales no mostraron una reacción
específica a la conceptualización de CT y no se incluyeron en este análisis).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Sesión
Mejoras en las relaciones De SCID a LIFE Durante la entrevista SCID en
Figura 5. Los fracasos del tratamiento (CT = 5, FECT = 2) significan mejoras el pretratamiento y la entrevista LIFE en el seguimiento, el entrevistador
en la relación autoinformadas y atribuciones para el cambio en el curso de la tomó notas sobre todos los aspectos de la vida de los clientes. Para crear
terapia. (A) Calificaciones medias en la pregunta: ¿Han sido sus relaciones una medida adicional de los cambios en el funcionamiento interpersonal
diferentes de lo habitual? ! = mucho peor, 3 = sin cambios y 5 = mucho mejor. desde el pretratamiento hasta el seguimiento, aislamos las notas sobre las
(B) Calificaciones medias en la pregunta: Si sus relaciones son diferentes esta
relaciones de los clientes y dos asistentes de investigación avanzados de
semana, ¿esta diferencia se debe a la terapia? ! = debido a otros factores, y 4
pregrado calificaron el grado de mejora de
= definitivamente debido a la terapia.
la SCID a la VIDA. Los evaluadores estaban ciegos al tratamiento con Medición y Resultados de Adherencia y Competencias
condición y a otros resultados del cliente. Se utilizó una escala de 7 puntos La medición de la adherencia es una característica central del tratamiento
con anclas verbales (desde 1 = mucho peor, 4 = ningún cambio en las desarrollo mental. Para FECT, había dos preguntas básicas que responder.
relaciones, hasta 7 = mucho mejor) . Para evaluar la confiabilidad entre Primero, ¿nuestros terapeutas hicieron FECT? En segundo lugar, ¿es FECT
evaluadores, cada evaluador puntuó de forma independiente a tres clientes realmente diferente de la TC estándar? Desarrollamos la medida de adherencia
que el otro evaluador había puntuado de forma independiente, con un de Therapist In Session Strategies Scale (THISS) para responder a estas
acuerdo del 100 %. preguntas.
Debido a que el rango de puntajes estaba restringido (ningún cliente El método y la estructura del THISS se adaptaron de la Escala de calificación
recibió una calificación de 1, 2 o 7, y solo 1 cliente recibió una calificación de de psicoterapia de estudio colaborativo, versión 6 (CSPRS6; Hollon et al.,
3), las calificaciones se clasificaron como "mejoradas" (puntuaciones de 5 o 1987) y la Escala de estrategia del terapeuta de Vanderbilt (VTSS; Butler,
6) o "sin cambios". o no mejora" (puntuaciones de 3 o 4). Los resultados Henry y Strupp, 1992) . Los 36 ítems de THISS se dividieron en cuatro
indican que las relaciones mejoraron significativamente con mayor frecuencia subescalas de contenido racional: CT, In Vivo CT, FAP y Terapia Interpersonal
para los clientes FECT (85 %, 17/20) que para los clientes CT (53 %, 8/15), X (IPT). Para la subescala In Vivo CT, los elementos se modificaron para
2 = 4,21, p = 0,047. especificar un enfoque en el material in vivo. Por ejemplo, el ítem 60 del
CSPRS6,
Declaraciones de mejora de los clientes
También evaluamos las declaraciones de mejora de los clientes durante
Exploración de suposiciones subyacentes: el terapeuta explora con
la vigésima sesión de tratamiento. Nuestra hipótesis fue que las declaraciones
el cliente una creencia general que subyace a muchos de los
de mejora de los clientes favorecerían a FECT y reflejarían el mayor enfoque
pensamientos negativos automáticos específicos del cliente.
en la relación clienteterapeuta en FECT. Un análisis de contenido del diálogo
de la Sesión 20 arrojó 27 categorías exhaustivas y mutuamente excluyentes.
Por ejemplo, una categoría fue "tomar conciencia de los sentimientos", se modificó en dos artículos separados:
definida como un informe de que expresar o ser consciente de sus sentimientos
Exploración de supuestos de la vida diaria: el terapeuta explora con
ha sido útil para el cliente de alguna manera. Dos categorías se ocuparon del
el cliente una creencia general que subyace a muchos de los
cambio cognitivo, por ejemplo, "estrategias cognitivas", definidas como un
pensamientos negativos automáticos específicos del cliente en la vida
informe de que el cliente había sido ayudado al usar una estrategia cognitiva
diaria.
(como usar registros de pensamientos o pensar en formas alternativas de ver
Exploración de suposiciones subyacentes in vivo: El terapeuta
una situación). Dos categorías se ocupaban específicamente de las
explora con el cliente una creencia general que subyace a muchos de
relaciones, por ejemplo, "actitud y comportamiento hacia los demás", definida
los pensamientos negativos automáticos específicos del cliente durante
como un informe de un cambio positivo en la actitud o el comportamiento del
la sesión.
cliente con respecto a otras personas. Para 19 de las 27 categorías, también
se pidió a los evaluadores que distinguieran si la mejora en particular se La subescala FAP incluía 6 ítems que medían intervenciones generales in
atribuía específicamente al terapeuta (p. ej., "Me mostraste...") o no (p. ej., vivo específicas para FAP, como comentar sobre algún aspecto del
"Descubrí..."). Dos asistentes de investigación de pregrado, ciegos a la comportamiento in vivo del cliente, revelar sus propios pensamientos o
condición, clasificaron las cintas. Veinticinco por ciento de las cintas fueron sentimientos sobre el comportamiento in vivo del cliente y proporcionar una
calificadas por los asistentes de investigación graduados que desarrollaron la justificación ampliada para el tratamiento. que permite razones adicionales
medida como calificaciones de criterio para un control de confiabilidad de los para la depresión además de las cogniciones del cliente. La subescala FAP
calificadores. se distinguió de la subescala In Vivo CT porque ningún elemento de la
subescala FAP midió las intervenciones de terapia cognitiva.
Los resultados indicaron que los sujetos en la condición FECT identificaron Procedimientos de calificación. Las sesiones 4, 8, 12 y 16 fueron
más mejoras en general (número medio de categorías de declaraciones calificadas por estudiantes universitarios capacitados para los 38 clientes que
identificadas): CT = 4,47, SD = 2,36, FECT = 8,04, SD = 3,27, t(36) = 3,66, p completaron el estudio. Los evaluadores tenían que cumplir con un criterio de
< 0,01. Además, los sujetos en la condición FECT atribuyeron las mejoras confiabilidad de al menos .7 para tres calificaciones consecutivas en
con mayor frecuencia al terapeuta: CT M = 0,53, SD = 0,74, FECT M = 3,26, comparación con los evaluadores de datos antes de ser utilizados como
SD = 1,94, t (varianzas iguales no sumadas, 30) = 6,10, p < .01. Además, no evaluadores de datos (calculado usando el coeficiente de correlación
hubo diferencias significativas entre los sujetos FECT y CT en la identificación intraclase para generalizar a otros evaluadores capacitados; ICC[2,k])
de estrategias cognitivas útiles, pero los sujetos FECT también especificaron (Armstrong , 1981; Shrout y Fleiss, 1979). Se encontró que la confiabilidad
más mejoras en las relaciones, CT M = 0,73, SD = 0,70, FECT M = 1,17, SD de los evaluadores de datos en comparación con las calificaciones de los
= 0,78 , t(36) = 1,77, p = 0,04. criterios expertos era alta (CCI promedio = 0,88, rango = 0,75 a 0,96). La
consistencia interna de la escala fue c~ = .64 con valores de subescala de .79,
.74, .58 y .60, respectivamente, para FAP, In Vivo CT, CT e IPT.
Z: Z6 Kohlenberg et al.
Resumen de adherencia y competencia. Las calificaciones de THISS
.... PAF
Ondas de TC
mostraron que las puntuaciones de la subescala FAP fueron elevadas durante
Ondas FEC T
CTIV FECT. Curiosamente, las intervenciones de TC in vivo fueron poco frecuentes
!
~2.5 CTDL en general, aunque es más probable que ocurran durante la FECT antes del
0
o Un yo /
CO \! ciclo 10. Las puntuaciones de la subescala de TC fueron similares en ambas
/
condiciones de tratamiento. Estos datos indican que la
42
j \ \:
I /
F
t La TC estándar realizada por nuestros terapeutas en la fase inicial de nuestro
I ~ / ""
proyecto no se centró en el aspecto in vivo de la terapia. Además, estos
¢
\ !~ / ""
Yo J
mismos terapeutas utilizaron estrategias in vivo durante FECT. Además, las
~1.5 calificaciones de competencia sugieren que los terapeutas realizaron una TC
competente durante todo el estudio, lo que se esperaba dada su experiencia
y capacitación colectivas. Estos resultados, sin embargo, deben interpretarse
con cautela. Aunque los terapeutas cognitivos particulares de nuestro estudio
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
no utilizaron estrategias in vivo durante la TC, otros terapeutas cognitivos
Ola
podrían hacerlo. Además, dado nuestro diseño AB, hay muchas otras variables
Figura 6. Puntuaciones medias de la subescala de THISS por onda. Las ondas que podrían haber contribuido a estos
14 son ondas CT, 510 son ondas FECT. FAP = subescala FAP; CTtV =
Subescala CT In Vivo; CTDL = Subescala CT de vida diaria.
recomendaciones. Por ejemplo, debido a que los clientes de CT fueron vistos
Resultados. Se calcularon cuatro ANOVA mixtos entre/dentro de los primero, es posible que los terapeutas simplemente se estuvieran adaptando
sujetos con cada puntuación de subescala como medida dependiente, la a nuestros procedimientos de estudio y que el aumento en el trabajo in vivo
condición como un factor entre sujetos y la sesión como un factor dentro de durante FECT simplemente refleje la habituación o un efecto de aclimatación.
los sujetos. Solo las puntuaciones de la subescala FAP fueron significativamente
diferentes entre las condiciones, F(1, 36) = 19,15, p < 0,01, con puntuaciones
significativamente más altas en la condición FECT (M = 1,57, SD = 0,35) que Relación entre adherencia y resultado
en la condición CT (M = 1.15, DE = .16). Para evaluar la relación entre las puntuaciones de la subescala de THISS
y el resultado, se evaluaron cinco ecuaciones de regresión, cada una con las
Nuestros datos de adherencia también son informativos con respecto a los puntuaciones posteriores a la prueba del BDI como variable dependiente. Se
problemas de capacitación de los terapeutas. La Figura 6 presenta las utilizaron pruebas de significación de dos colas porque no se hicieron
puntuaciones de la subescala de THISS para cada ciclo del estudio (las predicciones específicas sobre cada subescala.
puntuaciones de la subescala de IPT no se muestran porque no se encontraron diferencias
Primero, los puntajes de la prueba previa de BDI se ingresaron en el primer
y no le son relevantes cuestiones de formación). Como puede verse, las paso, y las cuatro subescalas de THISS se ingresaron simultáneamente
puntuaciones de la subescala de TC in vivo fueron bajas durante todo el automáticamente en el segundo paso. Esta ecuación mostró que las
estudio, aunque durante la ola final los terapeutas pudieron incorporar la TC puntuaciones de la prueba previa del BDI representaban el 10 % de la varianza
in vivo a la terapia. subescala FAP y las subescalas representaban un 14 % adicional. Luego, se evaluaron cuatro
las puntuaciones muestran un marcado aumento en la transición de la onda 5 ecuaciones adicionales para estimar la contribución única de cada puntuación
de CT a FECT, permanecen elevados a lo largo de las ondas FECT y muestran de subescala, después de tener en cuenta la contribución de las puntuaciones
un segundo salto durante la onda final. Las puntuaciones de la subescala de de la prueba previa del BDI y otras puntuaciones de subescala (Shaw et al.,
CT muestran una caída marcada en la transición de la onda 5 de CT a FECT 1999). Cada ecuación de regresión agregó puntajes de la prueba previa del
a medida que los terapeutas se enfocan en implementar técnicas BDI en el primer paso, tres de los cuatro puntajes de la subescala de THISS
desconocidas, pero las puntuaciones de CT recuperan sus elevaciones en el segundo paso y el puntaje restante de la subescala de THISS en el
anteriores en las ondas 9 y 10. último paso.
competencia TC. El Dr. Keith Dobson calificó cincuenta y dos cintas (24 La Tabla 7 muestra los resultados de estas cuatro ecuaciones de regresión:
CT y 28 FECT) para la competencia CT utilizando la Escala de Terapia el porcentaje de varianza única explicada por cada subescala cuando se
Cognitiva (CTS). Las sesiones 4 y 12 fueron objeto de calificación, y 30 de los agrega en último lugar (cambio R 2), la prueba /= que evalúa si la varianza
38 clientes tenían al menos una sesión calificada. No hubo diferencias única explicada por esa subescala es un cambio significativo de la explicada
significativas en las puntuaciones totales de CTS entre terapeutas o entre por las otras subescalas, y el valor de p para esa prueba. La Tabla 7 muestra
condiciones, ni tampoco hubo una interacción significativa de Terapeuta × que la subescala In Vivo representó únicamente la mayor parte de la varianza
Condición. La puntuación total media de la CTS fue de 43,58, SD = 6,00, que explicada por las subescalas (cambio R 9 = .10), y las otras subescalas
se considera adecuada y comparable a otros estudios. A modo de comparación, tuvieron contribuciones insignificantes. La contribución única de la subescala
Shaw (1984) propuso una puntuación límite de competencia de 39, y la In Vivo fue significativa, cambio FforR 2 (1, 32) = 4,26, p = 0,047, y ninguna
puntuación total media de CTS de los terapeutas de CT en el TDCRP fue otra subescala contribuyó significativamente.
41,28, SD = 4,24.
Tabla 7 involucró diferentes habilidades. También es de interés que incluso bajo
Resultados de ecuaciones de regresión con subescalas de THISS como los niveles de CT in vivo condujeron a mejores resultados. El trabajo futuro se centrará en
Predictores y puntajes posteriores a la prueba BDI y SAD
mejorar los métodos de formación de terapeutas en In Vivo CT. El trabajo de Safran y
como variables dependientes
Segal (1990) puede ser útil en este sentido.
Medir y R 2 Fpara R 2

subescala Cambiar Cambiar Valor p Teniendo en cuenta que este fue un ensayo no controlado y que los hallazgos deben
considerarse de naturaleza preliminar, los datos de los resultados son prometedores.
BDI
FECT logró tamaños de efecto moderados sobre CT en las medidas de resultado
En vivo .10 4,26 .05
PAF .00 0,14 .71 utilizadas tradicionalmente en estudios de depresión. FECT demostró una eficacia
Connecticut .01 0,47 .50 incremental, a pesar de que CT funcionó bien en este estudio (el 60 % de los clientes de

IPT .00 0,00 .99
CT respondieron con éxito). Además, las declaraciones de mejoría autoinformadas de los
TRISTE clientes sugirieron que los clientes de FECT sintieron que habían mejorado más que los
En vivo .09 5,38 .03
clientes de CT, y específicamente atribuyeron esta mejora a la terapia.
PAF .02 1,28 .27
Connecticut .00 0,10 .76
IPT .03 2,00 .17
Nota. BDI = Inventario de Depresión de Beck; SAD = Escala de Angustia y Evitación Social; FECT mejoró el funcionamiento interpersonal. En nuestra medida de satisfacción
cambio R 2 = el porcentaje de la varianza única explicada por cada subescala cuando se interpersonal, los clientes de CT no mejoraron en absoluto, mientras que los clientes de
agrega en último lugar; F para el cambio de R 2 = Prueba F que evalúa si la varianza única
FECT mejoraron significativamente.
explicada por esa subescala es un cambio significativo de la explicada por las otras
Además, un examen de clientes clasificados como fracasados según el BDI mostró que
subescalas.
aquellos que recibieron FECT mejoraron en las medidas de funcionamiento interpersonal
mientras que los fracasos de CT no lo hicieron. Una interpretación de este hallazgo es que
los ítems del BDI podrían no reflejar la mejora de un cliente que se enfrenta a su evitación
(Tenga en cuenta que este resultado es estadísticamente equivalente a encontrar un [3] interpersonal y toma riesgos porque esto implica un aumento de la angustia psicológica.
significativo solo para la subescala In Vivo en la primera ecuación, cuando las cuatro Sin embargo, confrontar la evitación aumenta la probabilidad de lograr relaciones más
subescalas se ingresaron simultáneamente). íntimas y satisfactorias y es posible que las fallas de FECT se vuelvan menos deprimidas
con el tiempo. De acuerdo con esta interpretación, el funcionamiento interpersonal
Para evaluar la relación entre las puntuaciones de la subescala de THISS y los generalmente mejorado de los clientes de FECT podría aumentar su resistencia a la
resultados interpersonales, se evaluó un conjunto similar de ecuaciones usando recaída. Se está planificando una investigación que implique un seguimiento a más largo
puntuaciones SAD antes y después del tratamiento en lugar de puntuaciones BDI, con plazo para proporcionar datos sobre estos temas.
resultados similares. Las puntuaciones de la prueba previa de SAD representaron el 50
% de la varianza, y las subescalas representaron un 11 % adicional. La tabla 7 muestra
que la subescala In Vivo representó únicamente la mayor parte de esta varianza adicional
(cambio R 2 = .09) y las otras subescalas tuvieron contribuciones insignificantes. La
contribución única de la subescala In Vivo fue significativa, F para el cambio R 2 (1, 23) = Los clientes de FECT también respondieron más favorablemente a su justificación que
5,38, p = 0,03, y ninguna otra subescala contribuyó significativamente. los clientes de CT. Esto se predijo dado que la justificación ampliada de FECT tenía como
objetivo mejorar la correspondencia entre la terapia y el cliente.
Los estudios futuros proporcionarán pruebas más sólidas de la eficacia de FECT en
comparación con CT en diversas medidas de resultado. Los resultados actuales son
prometedores y se suman a un creciente cuerpo de literatura sobre nuevos enfoques de
Resumen y Conclusión
tratamiento informados sobre el comportamiento para la psicoterapia ambulatoria de
Los terapeutas de CT capacitados en FECT aumentaron su enfoque en el uso de la adultos (Nelson Gray, Gaynor, & Korotitsch, 1997) como FAP (R. J.
relación clienteterapeuta como una oportunidad de aprendizaje en vivo. El trabajo en vivo
se centró principalmente en la intimidad, la evitación y otras habilidades de relación Kohlenberg & Tsai, 1991), Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes et al., 1999) y
interpersonal. Aunque nuestros terapeutas aumentaron notablemente su enfoque en la Terapia Dialéctica Conductual (Linehan, 1993). Estos tratamientos pueden resultar
relación íntima y evitativa entre cliente y terapeuta al hacer FECT, mostraron aumentos prometedores porque se basan en principios conductuales, pero, a diferencia de incursiones
relativamente pequeños en la terapia cognitiva in vivo. Esto fue sorprendente ya que, como conductuales anteriores en la psicoterapia ambulatoria de adultos, no descartan los
terapeutas cognitivos experimentados, ya eran competentes en la realización de fenómenos cognitivos; fomentan experiencias psicoterapéuticas profundas e intensas y
intervenciones de TC, mientras que atendían la intimidad clienteterapeuta y la evitación relaciones clienteterapeuta genuinas y curativas, a menudo asociadas con enfoques no
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Este trabajo fue apoyado en parte por el Instituto Nacional de Salud Mental Grant
MH53933. También deseamos agradecer a Reo Wexner por sus contribuciones a Recibido: 6 de enero de 2000
este proyecto. Aceptado: 1 de abril de 2000
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Hacer un seguimiento 15 8,87 + 7,43 23 7,83 + 4,76 .30 .17 abolladuras mostraron un aumento incremental en re

HRSD Pre 15 14,93 + 4,06 23 14,65 + 3,75 misión del 67%. Dieciocho de 23 (78,3%)

BDI HRSD SCL90T GAF BDI HRSD SCL90T GAF

el 47,1% de los clientes de CT y el 74,1% de los clientes de FECT estaban en SR en FECT "~

con tamaños de efecto pequeños en el postratamiento (0,29) y el seguimiento (0,27). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819 20

Medir y R 2 Fpara R 2

Connecticut .01 0,47 .50 incremental, a pesar de que CT funcionó bien en este estudio (el 60 % de los clientes de

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Kohlenberg 2002

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Hacer un seguimiento 15 8,87 + 7,43 23 7,83 ­ + 4,76 .30 .17 abolladuras mostraron un aumento incremental en re

HRSD Pre 15 14,93 +­ 4,06 23 14,65 ­ + 3,75 misión del 67%. Dieciocho de 23 (78,3%)

BDI HRSD SCL90­T GAF BDI HRSD SCL90­T GAF

el 47,1% de los clientes de CT y el 74,1% de los clientes de FECT estaban en SR en ­ ­ FECT "~

con tamaños de efecto pequeños en el postratamiento (0,29) y el seguimiento (0,27). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819 20

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