CROSSLINKING CORNEAL

NICOLÓ MARÍA ANTONELA

CLÍNICA PRIVADA DE OJOS SANTA LUCÍA
2019
DIAGNÓSTICO DEL QUERATOCONO
¿Tiene queratocono o no ?

• El queratocono es una ectasia corneal progresiva que en estadíos

avanzados se identifica sin problemas por la clínica.
• El diagnóstico precoz sin embargo, requiere una cuidadosa evaluación
de diversas pruebas diagnósticas que incluyen topografía corneal,
tomografía (OCT), estudio de la biomecánica corneal y análisis del
frente de ondas (aberrometría).
• DD con pseudoqueratocono (warpage), degeneración marginal pelucida
y queratoglobo.
QUERATOCONO
• DEFINICIÓN
• Enfermedad degenerativa progresiva no inflamatoria
• Principio generalmente: pubertad (12-15 años )
• Bilateral
• Ectasia central o paracentral + astigmatismo miopico irregular
+ adelgazamiento estromal
QUERATOCONO
• INCIDENCIA
• Población general 1/2000
• TIPOS
• Inferior+++
• Superior ( Africa)
• Posterior ( Raro)
QUERATOCONO
• GENÉTICA
Normalmente forma ESPORÁDICA
10% :existe forma hereditaria de tipo familiar transmisible con
modo DOMINANTE ++ o no
• Factores de riesgo: frotadores oculares y enfermedades del
colágeno.
• En niños progresa rápidamente, en > 30 años, si no se frotan el
ojo suele estabilizarse.
Queratocono clínicamente evidente
Topografía Placido (Rabinowitz)
• K máxima mayor de 47,2 dioptrías.
• Asimetría; Índice I/S ( medido en los 3 mm centrales), mayor de
1,4 D.
• Diferencia en K máxima, mayor de 1 D entre ambos ojos.
• Angulación de hemimeridianos mas curvos mayor de 20º
(SRAX).
Índices que simplifican la interpretación
topográfica
• KISA% con predictividad del 99%, es la
combinación de I/S con SRAX.
• KISA > de 100% = queratocono
• Entre 60% y 100% = sospecha de
queratocono.
• Por debajo de 60% = normal
La actitud terapéutica ante un
queratocono está determinada por:
1. CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE:
• Edad
• La evolución del queratocono es muy agresiva en los niños.
• En la edad adulta es menos frecuente el empeoramiento sobre
todo a partir de los 45 o 50 años.
• Alergia, frotamiento.
2. ESTADIO DEL QUERATOCONO
• A cada estadío corresponde una actitud terapéutica.
3. PROGRESIÓN o no del cuadro clínico.
¿Cuando un queratocono está
progresando?
• La progresión en un queratocono viene dada por el
cambio refractivo y/o topográfico:
1. Aumento del astigmatismo refractivo en 1 D.
2. Aumento de la K máxima de 1 D.
Relación estadío evolutivo/tratamiento
•Propuesta de Rabinowitz (2014).
Manejo Clínico
• ACTITUD OBSERVACIONAL
1. Corrección óptica del defecto refractivo.
2. Control topográfico de la evolución.
3. Tratamiento de alergias y otras alteraciones concomitantes.
4. Evitar el frotamiento compulsivo.
Cirugía
• ACTITUD INTERVENCIONISTA
1. Estabilizar la ectasia y detener la progresión:
• CROSS-LINKING CORNEAL (CXL).
2. Mejorar la función visual mediante la cirugía:
• ANILLOS ESTROMALES (con o sin CXL).
• QUERATOPLASTIA .
• OTRAS CIRUGÍAS COMBINADAS.
Qué se debe hacer
• Atención a la evolución del queratocono.
• Cuando hay progresión, tratar sin dudarlo.
• En los jóvenes, tratar tan pronto como se diagnostique, pues en
este grupo el queratocono progresará, a veces agresivamente.
Qué no se debe hacer

• Permitir que un queratocono evolucione exageradamente y plantear

el tratamiento cuando la córnea está ya muy deformada.
• Tratar un paciente de edad mediana cuya topografía no está
empeorando.
CROSS-LINKING CORNEAL CON
RADIACIÓN UVA Y RIBOFLAVINA
Concepto de Cross-Linking (CXL)
• ¿Qué es CXL?
• Crosslink es una expresión
inglesa que significa
entrecruzar, entrelazar.
• Las técnicas de CXL se
emplean en la industria
(fabricación de polímeros)
cuando queremos alterar las
carácterísticas de un material.
• ¿Para qué se emplea?
• En medicina, para dar
rigidez a las prótesis
valvulares cardíacas que
van a ser implantadas.
• En oftalmología, para
aumentar la rigidez de una
córnea que se ha
deformado debido a su
falta de consistencia.
Efectos de CXL sobre la córnea

1. Incremento de rigidez (hasta un 300%).

2. Disminución del engrosamiento corneal por edema.
3. Aumento de grosor de las fibras de colágeno.
4. Mayor resistencia a la degradación enzimática.
5. Disminución de la permeabilidad (peor absorción de
medicamentos) .
6. Sobreestimación de la PIO (1,5 a 3 mm Hg).
Componentes básicos

• Un fotoinductor
• Una fuente de luz
• Una reacción fotoquímica
Riboflavina (vit.B2)

• Es el fotoinductor estándar para el crosslinking.

• Por su estructura permite absorber amplio rango de espectro de
luz.
• Pico de absorción con luz UVA.
• Molécula de tamaño grande, insoluble.
Concentración de Rivoflabina en
estroma
Luz UV

• El pico de absorción de la riboflavina de 370nm es el ideal para

lograr la efectividad del crosslinking y la protección de otras
estructuras oculares.
• Protocolo de Dresden: máxima eficacia en endurecer el tejido con
3mW/cm2 de energía durante 30 min (Energía total 5,4J/cm2).
Reacción fotoquímica
1. Interaccion de UVA y riboflavina.
2. Excitacion de riboflavina (formacion de tripletes).
3. Produccion de radicales y especies de oxigeno reactivas.
4. Induccion de enlaces covalentes de union inter fibras de colageno (cross-
links).
Es un proceso dependiente de la presencia de O2
Indicaciones de CXL
• Ectasias primarias de la cornea
• Queratocono
• En adultos, si se demuestra progresión.
• En niños; tratamiento inmediato, pues sabemos con toda certeza que
empeorarán
• Degeneracion Pelucida marginal de la cornea.
• Ectasia post LASIK.
• Queratitis infecciosas.
• Bacteriana.
• Fungica.
• Acanthamoeba.
• Queratopatia Bullosa.
Contraindicaciones
• Paquimetría mínima inferior a 400 μm.
• K máxima de 65 dioptrías.
• Herpes corneal (peligro de reactivación).
• Infección concurrente.
• Opacificación corneal cicatrizal importante.
• Alteraciones de la superficie ocular.
• Enfermedades autoinmunes.
Paquimetría insuficiente:
• Solución hipotónica
• Lente de contacto
• Técnica epi-on
Complicaciones

• No son frecuentes y en general son transitorias.

• Haze corneal suele ser autolimitado y de aparición precoz o tardia
( a veces hasta un año mas tarde ).
• Infeccion, muy peligrosa dada la desproteccion de la cornea por
la desepitelizacion.
• No suelen presentarse alteraciones del entotelio, cristalino o
retina.
 Tipos de Crosslinking • Protocolo de Dresden

• Epi-off (Previa desepitelización

• Retirada del epitelio (8-9 mm) tras instilar
corneal) anestésico.

Protocolo de Dresden
• Instilar solución de riboflavina (con o sin dextran
acorde a la paquimetria y al equipo a usar) durante
1. Desepitelización. 30 min.
2. Aplicación de riboflavina sobre la • Irradiación de luz uv 365nm, 3mW/cm2 por 30 min.
córnea durante 30´.
• Ldc por 4 días.
3. Irradiación con luz UVA durante
30´.
• Moxifloxacina c/3 horas.
• Lubricación c/ 2hs.
• Ketorolac colirio c/ 8hs.
• Paracetamol / Ibuprofeno c/ 6 hs.
• Vit C y megacistin por 3 meses.
• Loteprednol por 45 días.
Tipos de Crosslinking

• Epi-on ( conservando el epitelio corneal)

• El epitelio corneal es respetado.
• Requiere el empleo de formulaciones de riboflavina que
contengan cloruro de benzalconio y ácido
etilendimetiltetraacético ( EDTA ) para permitir el paso de la
riboflavina a través del epitelio.
• Su efectividad es un 20% de la obtenida con la técnica Epi-off.
Otras técnicas quirúrgicas

• IONTOFORESIS
• Puede considerarse una variedad del tratamiento Epion.
• Se crea un circuito eléctrico y la corriente galvánica ayuda a que
la riboflavina atraviese el epitelio valiéndose de su polaridad.
• En este caso el paso de la riboflavina sería por transporte asistido
por la corriente galvánica.
Adelgazamiento corneal
Menos de 400 mμ de espesor corneal
• Solución hipotónica de riboflavina para engrosar la córnea y
cumplir con los requisitos del Procedimiento de Dresden.
• Cross-linking transepitelial.
• Uso de una lente de contacto para obtener 150 mμ de espesor
extra.
Crosslinking en niños

• La progresión del queratocono es mucho mayor en los niños.

• Actualmente se recomienda realizar el cross-linking tan pronto
como se diagnostica dada la certeza de que va a evolucionar a
peor.
• Algunos preconizan CXL Epi-on en estos casos, pero el efecto es
mucho menor.
Caso clínico
Concurre a la consulta una ♀ de 14 años
MC: Refiere que no ve nada
TopCon OD:-3.00 -4.75 25
TopCon OS:-4.00 -4.25 135
Ref. c/c OD: Esf -3.5 Cil -2.0 x 25 AV C/C 0.5
Ref. c/c OS: Esf -4.0 Cil -4.25 x 135 AV C/C 0.5
AP/F: Niega AV s/c AO:1/10
BMC:SP
FO: Polo posterior sp
Se solicita topografía y paqui ao
Control con resultados
Caso clínico
Paquimetría OD:468/482
474
Paquimetría OS:457/472
461
Se habla con los padres sobre la patología y el pronóstico visual y se
indica realizar crosslinking para evitar progresión de la enfermedad. Se
comienza con OS. 4 días previos a la intervención se da medicación
prequirúrgica.
9/10/17
Se realiza Crosslinking OS. Se coloca LCT y se indica gatidex y natax
c/4hs. Control en 24hs.
Caso clínico
Control a las 24hs:
Buena evolución. LDC terapéutico colocado. Continuar con gatidex y natax c/4hs.
Control en 48hs.
Control a las 48hs:
Se retira LDCT, edema epitelial en eje pupilar. Se indica lubricación c/1hs y ATB
c/6hs. Control a los 10 días.
Control a los 10 días:
Buena evolución. Lubricación a demanda. ATBx3. Control
Control a los 20 días:
AV C/SC 0.5. Se solicita topo ao control
Caso clínico
Ref c/c OS: Esf -4 Cil -4 x 140 AV C/C 20/40
Se observa aumento de Paqui central
Se da graduación para adaptación de lc gp
Se programa Crosslinking OD.
Control 24/7/18
Av os c ldc gp 9/10
Repetir topo previa crosslinking od
Caso clínico
27/8/18
Se realiza Crosslinking OD. Se efectúan los controles correspondientes sin
complicaciones y con una buena evolución. Se indica adaptación de lc flex
15/1/19
Control AV AO c/ldc flex 10/10 AO
Control topográfico en julio.
25/7/19
Control. No se observa progresión
Muchas Gracias