GINECOLOGIA

SEMANA 1

Anatomía
Pared Abdominal Anterior
La pared abdominal anterior cubre las vísceras abdominales, se distiende para alojar al útero en expansión y
proporciona acceso quirúrgico a los órganos reproductores internos. Por tanto, se requiere un conocimiento
exhaustivo de su estructura estratificada para ingresar quirúrgicamente a la cavidad peritoneal.

Las líneas de Langer describen la orientación de las fibras dérmicas dentro de la piel. En la pared abdominal
anterior, están dispuestas transversalmente. Como resultado, las incisiones verticales de la piel mantienen una
mayor tensión lateral y, en general, desarrollan cicatrices más anchas. Por el contrario, las incisiones transversales
bajas, como el Pfannenstiel, siguen las líneas de Langer y brindan mejores resultados estéticos.

La capa subcutánea se puede separar en una capa superficial, predominantemente grasa -la fascia de Camper y
una capa membranosa más profunda— la fascia de Scarpa. La fascia de Camper continúa hacia el perineo para
proporcionar sustancia grasa al monte de Venus y labios mayores y luego mezclarse con la grasa de la fosa
isquioanal. La fascia de Scarpa continúa inferiormente en el periné como la fascia de Colles. Por debajo de la
capa subcutánea se encuentran los músculos de la pared abdominal anterior (Musculos rectos abdominales y
piramidales).

Aparato Reproductor Femenino

Órganos Reproductores Externos

Vulva – Se compone por Monte de Venus, Labios y Clítoris.

La región pudenda (vulva) incluye todas las estructuras visibles exteriormente desde la sínfisis del pubis hasta
el cuerpo perineal. Esto incluye el monte de Venus, los labios mayores y menores, el clítoris, el himen, el
vestíbulo, la abertura de la uretra, las glándulas vestibulares mayores o de Bartholin, las glándulas vestibulares
menores y las glándulas parauretrales. La vulva recibe inervación e irrigación de los nervios y vasos pudendos
respectivamente.

El monte de Venus es un cojín lleno de grasa suprayacente a la sínfisis del pubis. Después de la pubertad, la piel
del monte de Venus está cubierta por pelo que forma un escudo triangular, cuya base se corresponde con el borde
superior del pubis.

Los labios mayores por lo general miden de 7 a 8 cm de largo, de 2 a 3 cm de ancho y de 1 a 1.5 cm de espesor.
Continúan directamente en la parte superior del monte de Venus, y los ligamentos redondos se insertan en sus
bordes superiores. La superficie externa de los labios mayores está cubierta de vellos, y las glándulas apocrinas,
ecrinas y sebáceas son abundantes. Debajo de la piel, una densa capa de tejido conectivo está casi vacía de
elementos musculares, pero es rica en fibras elásticas y grasa. Esta masa grasa proporciona volumen a los labios
mayores y cuenta con un rico plexo venoso. Durante el embarazo, esta vascularización venosa puede desarrollar
varicosidades, especialmente en multíparas.

Cada labio menor es un pliegue de tejido delgado que se encuentra medial en cada labio mayor. Los labios
menores se extienden hacia arriba y se vuelven dos laminillas. De cada lado, las laminillas inferiores se fusionan
formando el frenillo del clítoris, y las laminillas superiores se fusionan para formar el prepucio Inferiormente, los
labios menores se extienden y se unen para formar la horquilla. Las dimensiones varían mucho entre los
individuos, con longitudes de 2 a 10 cm y espesor de 1 a 5 cm (Lloyd, 2005). De forma estructural, los labios
menores están compuestos de tejido conectivo con numerosos vasos, fibras elasticas y muy pocas fibras
musculares lisas.

El clítoris es el principal órgano erógeno femenino. Se encuentra debajo del prepucio, por encima del frenillo y
la uretra, y se proyecta hacia abajo y hacia adentro, en dirección a la abertura vaginal. El clítoris raramente excede
2 cm de longitud y está compuesto por un glande, un cuerpo y dos pilares. El glande usualmente mide menos de
0.5 cm de diámetro, está cubierto por epitelio escamoso estratificado y está muy inervado. El cuerpo del clítoris
contiene dos cuerpos cavernosos. Extendiéndose desde el cuerpo del clítoris, cada cuerpo cavernoso se separa
lateralmente para formar un pilar largo y angosto. Cada pilar se encuentra a lo largo de la superficie inferior de
su rama isquiopúbica respectiva y en la profundidad del músculo isquiocavernoso.
Vagina e Himen
En las mujeres adultas el himen es una membrana de espesor variable que rodea la abertura vaginal mas o menos
por completo está compuesto principalmente por tejido conectivo elástico y fibras colágenas, y las superficies
externa e interna están cubiertas por epitelio escamoso estratificado no queratinizado. La apertura del himen
intacto varía en diámetro, desde el del tamaño de la punta de un alfiler hasta el que permite el ingreso de la yema
de uno o dos dedos. Como regla, el himen se rasga en varios sitios durante el primer coito. Sin embargo, pueden
formarse desgarros idénticos mediante otra penetración, por ejemplo, mediante tampones utilizados durante la
menstruación. Los bordes del tejido rasgado pronto se reepitelizan. En mujeres embarazadas, el epitelio himeneal
es grueso y rico en glucógeno. Los cambios producidos en el himen por el parto son fácilmente reconocibles.

La vagina es un tubo musculomembranoso que se extiende hasta el utero y se interpone longitudinalmente entre
la vejiga y el recto. En la parte anterior, la vagina está separada de la vejiga y la uretra por tejido conjuntivo que
forma el tabique vesicovaginal. En su cara posterior, entre la porción inferior de la vagina y el recto, tejidos
similares forman juntos el tabique rectovaginal. La cuarta parte superior de la vagina está separado del recto por
la bolsa en fondo de saco rectouterino, también llamado Fondo de saco de Douglas.
En condiciones normales, las paredes anterior y posterior de la luz vaginal se encuentran en contacto, con sólo un
espacio poco profundo entre sus bordes laterales. La longitud vaginal varía de manera considerable, pero
comúnmente, la pared anterior mide de 6 a 8 cm, mientras que la pared vaginal posterior es de 7 a 10 cm. El
extremo superior de la cúpula vaginal está subdividido por el cuello uterino en fórnices anterior, posterior y dos
laterales. El revestimiento vaginal está compuesto por epitelio plano estratificado no queratinizado y una lámina
propia subyacente. La vagina carece de glándulas. En cambio, es lubricada por un trasudado que se origina en el
plexo capilar subepitelial vaginal y cruza el epitelio permeable.

Perineo Está área en forma de rombo entre los muslos tiene límites que reflejan los de la salida pélvica ósea: la
sínfisis púbica en la región anterior, ramas isquiopúbicas y tuberosidades isquiáticas en la porción anterolateral,
los ligamentos sacrociáticos mayores en el área posterolateral y el cóccix en la porción posterior. El cuerpo
perineal es una masa piramidal fibromuscular que se encuentra en la línea media en la unión entre los triángulos
anteriores y posteriores. También llamado tendón central del perineo, el cuerpo perineal mide ecográficamente 8
mm de alto y 14 mm de ancho y grueso (Santoro, 2016). Sirve como unión para varias estructuras y proporciona
un soporte perineal significativo (Shafik, 2007). Superficialmente, los músculos bulboesponjoso superficial
transverso del periné y esfínter anal externo convergen en el cuerpo perineal. Contribuyen a él más
profundamente, la membrana perineal, porciones del músculo pubocoxígeo y el esfínter anal interno.
Espacio Superficial y Profundo del triángulo Anterior (leer libro de Obstetricia de Williams)

Uretra, Mide de 3 a 4 cm y se origina dentro del trígono de la vejiga. El revestimiento epitelial de la uretra cambia
desde el epitelio de transición proximal al epitelio escamoso estratificado no queratinizado de localización distal.
Las paredes de la uretra están constituidas por dos capas de músculo liso, una longitudinal interna y una circular
externa. Al mismo tiempo estas paredes musculares lisas, están rodeadas por una capa circular de músculo
esquelético denominada esfínter uretral o rabdoesfínter. Aproximadamente al mismo nivel en que se encuentra
la unión del tercio medio con el tercio externo de la uretra se encuentran dos estructuras musculares esqueléticas
denominados esfínter uretrovaginal y el músculo compresor de la uretra. Conjuntamente con el esfínter de la
uretra, constituyen el complejo estriado del esfínter urogenital. Éste proporciona un tono muscular constante y la
contracción refleja de emergencia para evitar la incontinencia urinaria. Es su porción distal con respecto al nivel
de la membrana perineal, las paredes de la uretra están constituidas por tejido fibroso, esta porción se comporta
como una boquilla que controla la dirección del flujo de orina.

Órganos Reproductores Internos

Útero, El útero no grávido se encuentra en la cavidad pélvica entre la pared posterior de la vejiga y la pared
anterior del recto. Casi toda la pared posterior del útero está cubierta por serosa, es decir, peritoneo visceral La
porción inferior de este peritoneo forma el límite anterior del fondo del saco rectouterino, o de Douglas. Sólo la
porción superior de la pared uterina anterior está cubierta por peritoneo visceral. En el borde caudal de esta
porción, el peritoneo se refleja hacia adelante en la cúpula de la vejiga para crear el fondo de saco vesicouterino.
Como resultado, la porción inferior de la pared uterina anterior se separa de la pared posterior de la vejiga
únicamente por una capa suelta de tejido conectivo bien definida.

El útero tiene forma de pera y consta de dos partes principales pero desiguales. La porción superior y más grande
es el cuerpo o corpus, mientras que el cuello uterino más bajo e inferior se proyecta hacia la vagina. El istmo es
el sitio de unión de estos dos (forma el segmento uterino inferior durante el embarazo). En cada margen
superolateral del cuerpo hay un cuerno uterino, del que emerge una trompa de Falopio. Está área también
contiene los orígenes de los ligamentos redondos y uteroováricos. Entre los puntos de inserción de ambas
trompas de Falopio se encuentra el segmento convexo superior del útero denominado fondo.

La mayor parte del cuerpo uterino, pero no del cuello uterino, es muscular. Las superficies internas de las
paredes anterior y posterior yacen casi en contacto, y la cavidad entre estas paredes forma una simple
hendidura. El útero nuligrávido mide de 6 a 8 cm de longitud en comparación con las multíparas de 9 a 10 cm.
 El útero tiene un promedio de 60 g y generalmente pesa más en las mujeres con partos múltiples.

Cérvix, Esta porción del útero es cilíndrico y tiene pequeñas aberturas en cada extremo (los orificios cervicales
internos y externos). El canal endocervical pasa por el cuello uterino y conecta estos orificios. El cuello uterino
se divide en partes superior e inferior por la unión de la vagina a su superficie exterior. La porción superior —
de la parte supravaginal— comienza en el orificio interno, que corresponde al nivel en el que el peritoneo se
refleja en la vejiga. La porción cervical inferior sobresale en la vagina como la parte vaginal.

Antes del parto, el orificio cervical externo es una abertura pequeña, regular y ovalada. Después del trabajo de
parto, en especial el parto vaginal,

El estroma cervical está compuesto principalmente de colágeno, elastina y proteoglicanos, pero muy poco
músculo liso. Los cambios en la cantidad, composición y orientación de estos componentes conducen a la
maduración cervical antes del inicio del parto. Al principio del embarazo, el aumento de la vascularización dentro
del estroma cervical debajo del epitelio crea un tinte azul ectocervical que es característico del signo de
Chadwick. El edema cervical conduce al signo de ablandamiento-Goodell, mientras que el ablandamiento del
istmo es signo de Hegar.

Miometrio y Endometrio, La mayor parte del útero está compuesto por el miometrio, que contiene grupos de
músculos lisos unidos por tejido conjuntivo con muchas fibras elásticas. Las fibras miometriales entrelazadas
rodean los vasos miometriales y se contraen para comprimirlas. Esta anatomía permite la hemostasia en el sitio
placentario durante la tercera etapa del parto. La cantidad de los niveles de fibras musculares disminuyen
progresiva y caudalmente, de modo que, en el cuello uterino, el musculo constituye solo 10% de la masa de
tejido.

La cavidad uterina la recubre el endometrio, que está compuesto por un epitelio recurrente, glándulas
invaginadas y un estroma vascular de soporte. el endometrio varia mucho a lo largo del ciclo menstrual. Este
estrato se divide en una capa funcional, que se desprende con la menstruación, y una capa basal, que sirve para
regenerar la capa funcional después de cada periodo menstrual.

Ovarios, En cada flanco de la pelvis, cada ovario por lo general descansa en la fosa ovárica de Waldeyer, que es
una ligera depresión entre los vasos ilíacos externos e internos. Durante los años fértiles, la mensuración de los
ovarios varía de 2.5 a 5 cm de longitud, de 1.5 a 3 cm de ancho y de 0.6 a 1.5 cm de grosor.

El ligamento ovárico, también llamado ligamento uteroovárico, se origina en la porción posterolateral superior
del útero, justo debajo del nivel de inserción tubárica, y se extiende hasta el polo uterino del ovario. Con 3 a 4
mm de diámetro. El suministro de sangre llega al ovario a través de este mesovario de doble capa para ingresar
al hilio ovárico. Estructuralmente el ovario consta de una corteza externa y una médula interna. En las mujeres
jóvenes, la corteza es lisa, tiene una superficie blanca opaca y está revestida por una sola capa de epitelio cúbico,
el epitelio germinal de Waldeyer. Este epitelio está protegido por una condensación de tejido conectivo, la
túnica albugínea. Debajo de esto, la corteza ovárica contiene ovocitos y folículos en desarrollo.

Trompas de Falopio, También llamados

oviductos, estos tubos serpenteantes se extienden
lateralmente de 8 a 14 cm desde los cuernos
uterinos. Se dividen anató micamente a lo largo de
su longitud como porció n intersticial, istmo,
ampolla e infundı́bulo. La porció n má s proximal,
que es la regió n intersticial, está incluida dentro
de la pared muscular uterina.

En la secció n transversal, la trompa de Falopio

extrauterina contiene un mesosalpinx,
miosalpinx y endosalpinx. La capa má s externa, el
mesosalpinx, es una capa mesotelial unicelular
que funciona como peritoneo visceral. En el
miosalpinx, el mú sculo liso está dispuesto en una
circular interna y una capa longitudinal externa.
La musculatura de las trompas se somete
constantemente a contracciones rı́tmicas, cuya
frecuencia varı́a con los cambios hormonales
cı́clicos ová ricos.
En la luz de la trompa, el lumen está ocupado casi por completo por la mucosa arborescente. La corriente
producida por los cilios tubáricos conlleva el flujo en dirección a la cavidad uterina. Se cree que la peristalsis
tubárica creada por los cilios y la contracción de la capa muscular es un factor importante en el transporte de
óvulos. Las tubas uterinas están provistas de abundante tejido elástico, vasos sanguíneos y linfáticos.

Embriología
La obstetricia contemporánea incorpora la fisiología y fisiopatología del feto, su desarrollo y su entorno.

Edad Gestacional

La edad gestacional o edad menstrual es el tiempo que transcurre desde el primer día del último periodo
menstrual. Este tiempo de comienzo, cerca de 2 semanas antes de la ovulación y fecundación y casi 3 semanas
antes de la implantación del blastocito. Los embriólogos describen el desarrollo embriofetal como la edad de
ovulación, o el tiempo en días o semanas desde la ovulación. LMP (Last Menstrual Period)

Hasta hace poco, los obstetras calculaban habitualmente la edad menstrual o el periodo de embarazo en un
promedio aproximado de 280 días, o 40 semanas entre el primer día del último periodo menstrual y el
nacimiento. Esto corresponde a 9 y 1/3 meses calendario. Sin embargo, la variabilidad de la longitud del ciclo
menstrual entre las mujeres hace muchos de estos cálculos inexactos. Por tanto, el uso frecuente del ultrasonido
del primer trimestre, ha llevado a una determinación más exacta de la edad gestacional.

Se recomienda lo siguiente:

1. El ultrasonido del primer trimestre es el método más exacto para establecer o reafirmar la edad
gestacional.
2. En concepciones logradas por tecnología para la reproducción asistida, se utiliza esta edad gestacional.
3. Si están disponibles, se comparan las edades gestacionales calculadas del LMP y del ultrasonido del
primer trimestre y la fecha estimada del parto (EDC, estimated date of confinement) se registran y se
discuten con la paciente.
4. La mejor estimación obstétrica de la edad gestacional al momento del parto se registra en el certificado
de nacimiento.

La longitud embrionaria o fetal coronilla-rabadilla en el primer trimestre es precisa: ±5 a 7 días. De esta manera,
si la evaluación por ultrasonido de la edad gestacional difiere en más de 5 días previo a las 9 semanas de
gestación, o por más de 7 días después en el primer trimestre, la fecha estimada del parto se cambia.
Regla de Naegele: es una fecha de parto estimada sobre el último periodo menstrual puede ser estimada
añadiendo 7 días al primer día del ultimo periodo menstrual y restándole 3 meses. Por ejemplo, si el primer día
del LMP fue el 5 de octubre, la fecha de parto es 10-05 menos 3 (meses) más 7 (días) = 7-12, o 12 de julio del
próximo año. El periodo de gestación puede dividirse también en tres uni- dades de aproximadamente 14
semanas cada una.

Desarrollo Embrionario: La complejidad del desarrollo embriofetal es casi incomprensible. Se muestra una
secuencia de desarrollo de varios sistemas de órganos.

Desarrollo del Cigoto y el Blastocito: Durante las primeras 2 semanas después de la ovulación y la fecundación,
el cigoto —preembrión— se desarrolla en la etapa de blastocisto. El blastocisto se implanta de 6 a 7 días después
de la fecundación. El blastocisto de 58 células se diferencia en cinco células formadoras del embrión —la masa
celular interna— y las 53 células que restan forman el trofoblasto placentario.

Periodo Embrionario

Este es el término que se le da a el embrión al comienzo de la tercera semana después de la ovulación y

fecundación. Se forman las vellosidades coriónicas tempranas, y esto coincide con el día en que se espera la
menstruación. El periodo embrionario, tiempo durante el cual tiene lugar la organogénesis, dura 6 semanas. El
disco embrionario está bien definido, y la mayoría de las pruebas de embarazo que miden la gonadotropina
coriónica humana se convierten en positivas a partir de este momento.
Se diferencia el pediculo corporal, Hay centros vellocitarios en los que el mesodermo coriónico angioblástico
puede ser distinguido así como un verdadero espacio intervelloso que contiene sangre materna. Durante la
tercera semana, aparecen los vasos sanguíneos fetales en las vellosidades coriónicas.

En la cuarta semana, un sistema cardiovascular se ha formado, de esta manera la circulación verdadera se

establece dentro del embrión y entre el embrión y las vellosidades coriónicas. Comienza la partición del corazón
primitivo. También en la cuarta semana se forma la placa neural, y subsiguientemente se pliega para formar el
tubo neural. Al final de la quinta semana menstrual, el saco coriónico mide al- rededor de 1 cm de diámetro. El
embrión tiene 3 mm de largo y puede ser medido por ultrasonido.

Los brotes del brazo y de la pierna se han desarrollado, y el amnios comienza a cubrir el pe dículo corporal, que
a partir de entonces se convierte en el cordón umbilical. Al final de la sexta semana, el embrión mide cerca de
9 mm de largo, y el tubo neural se ha cerrado. El latido cardiaco es casi siempre discernible por ultrasonido. El
extremo cefálico del tubo neural se cierra a los 38 días del LMP, y la porción caudal se cierra a los 40 días. De
esta forma, el tubo neural se ha cerrado al final de la sexta semana, y ya al final de la octava semana, el índice
coronilla-rabadilla se aproxima a los 22 mm. Los dedos de las manos y los pies están presentes, y los brazos se
doblan en los codos, el labio superior está completo, y los oídos externos forman elevaciones definitivas a cada
lado de la cabeza.

Desarrollo Fetal

La transición del periodo embrionario al periodo fetal ocurre a las 7 semanas después de la fecundación,
correspondiente a las 9 semanas después del comienzo de la última menstruación. El feto entra en un periodo
de crecimiento y de maduración.

12 Semanas de Gestación: El crecimiento fetal es rápido, y el índice coronilla-rabadilla es de 5 a 6 cm. Los

centros de osificación han aparecido en la mayoría de los huesos fetales, y los dedos de las manos y los pies se
han diferenciado. Se desarrollan la piel y las uñas, y aparecen rudimentos dispersos de pelo. Los genitales
externos comienzan a mostrar signos definitivos del género masculino o femenino. El feto comienza a tener
movimientos espontáneos.

16 Semanas de Gestación: El crecimiento fetal se enlentece en este momento. La longitud cra- neocaudal es de
12 cm, y el peso fetal se aproxima a 150 g Los movimientos oculares comienzan entre las 16 a 18 semanas, que
coinciden con la maduración del mesencéfalo. Ya a las 18 semanas en el feto de la hembra, el útero se forma y
comienza la canalización vaginal. A las 20 semanas en el varón, los testículos comienzan a descender.

20 Semanas de Gestación: Este es el punto medio del embarazo cuando se estima por LMP. El feto ahora pesa
más de 300 g, y el peso aumenta sustancialmente de forma lineal. De este punto en adelante, el feto se mueve
aproximadamente cada minuto y está activo del 10 al 30% del día. La función coclear se desarrolla entre las
semanas 22 a 25 y se madura 6 meses después del parto.

24 Semanas de Gestación: El feto pesa casi 700 g) y la característica de la piel es arrugada, la cabeza es todavía
comparativamente grande, y las cejas y las pestañas se pueden reconocer. El periodo canalicular del desarrollo
pulmonar, durante el cual los bronquios y bronquiolos se agrandan y se desarrollan los conductos alveolares,
está casi completo (los sacos terminales no están formados todavía). A las 26 semanas se abren los ojos. El
hígado del feto y el bazo son lugares importantes para la hemopoyesis.

28 Semanas de Gestación: La longitud coronilla-rabadilla se aproxima a los 25 cm, y el feto pesa 1 100g, El
parpadeo aislado del ojo alcanza su pico a las 28 semanas. La médula se convierte en el sitio de mayor
hematopoyesis. Un neonato normal nacido en esta etapa tiene un 90% de posibilidades de sobrevivir sin
discapacidades físicas ni neurológicas.

32 y 36 Semanas de Gestación: A las 32 semanas, el feto ha alcanzado una longitud coronilla-rabadilla de

alrededor de 28 cm y un peso de 1800 g. En contraste, a las 36 semanas, el largo fetal coronilla-rabadilla
promedia los 32 cm, y el peso se aproxima a los 2 800 g. El cuerpo es más redondeado, y el aspecto antes
arrugado de la cara se ha perdido. Los fetos normales tienen casi 100% de tasa de sobrevivencia.

40 Semanas de Gestación: Este se considera término, y el feto está ya de forma completa desarrollado. La
longitud coronilla-rabadilla mide cerca de 36 cm, y el peso promedio es de 3 500 g.

Fisiología del Tracto Reproductor Femenino

Las hormonas sexuales femeninas son los estrógenos y gestágenos.

• Estrógenos: el más potente es el estradiol y la estrona, el menos potente es el estriol.

• Gestágenos: progesterona.

Se producen en los ovarios y tienen una estructura química de hormonas esteroides.

Las glándulas encargadas de mantener la circulación de las hormonas sexuales son los ovarios, el hipotálamo
y la hipófisis.

- El hipotálamo en la base del cerebro, rige todo el sistema hormonal, pues controla la producción de las
hormonas puestas en circulación en el organismo e interviene en otros fenómenos como la regulación
de la temperatura corporal, el peso, el apetito y las emociones. Además el hipotálamo restablece el
equilibrio en caso de exceso o insuficiencia de secreción hormonal.
- La hipófisis es una pequeña glándula endocrina ubicada bajo el hipotálamo que dinamiza la producción
hormonal de los ovarios. Los ovarios son las glándulas sexuales femeninas que rigen el ciclo menstrual.
Los ovarios producen hormonas como estrógenos y progesterona principalmente , también producen
andrógenos como androstenediona, testosterona y dehidroepiandrosterona, que se consideran precursores de
los estrógenos.

El precursor básico de la biosíntesis esteroide del ovario es el colesterol. En el ovario existen tres tipos de
células productoras de hormonas:
a)células de la teca interna
b)células de la granulosa
c)células intersticiales del estroma, secretan hormonas por estímulo de la LH y FSH.

La secreción de estrógenos en los primeros días del μg ciclo es del orden de 50 a 80 diarios, se eleva hasta
alcanzar cifras en la ovulación comprendidas entre μg, 260 y 350 desciende paulatinamente y vuelve a aumentar
de nuevo hacia la mitad de la segunda fase del ciclo para descender después con cierta rapidez hasta la
menstruación, cuando alcanza niveles mínimos, por otro lado la progesterona producción sanguínea de
progesterona en la primera mitad del ciclo es de 2-3 mg/día y asciende a 20-30 mg/día en la fase luteínica.

El ciclo menstrual tiene tres fases:

- Folicular (antes de la liberación del óvulo)

- Ovulatoria (liberación del huevo)
- Lútea (después de la liberación del óvulo)

• Fase folicular; es el periodo de tiempo entre el primer día de sangrado hasta a ovulación (10-22 días).
• Fase proliferativa; es el periodo de tiempo posterior al sangrado, donde el endometrio vuelve a crecer.
 • Fase lútea; es el periodo de tiempo entre a ovulación y el inicio de la siguiente fase menstrual (Sangrado),
es cuando el cuerpo se prepara para un posible embarazo. (9-16 días, con un promedio de 14 días).
• Fase secretora; Es cuando el endometrio produce sustancias químicas para mantener el embarazo o en
cado de que no haya embarazo, poder descomponerse y desprenderse.

Realimentación Positiva de 12 a 14 días por medio de las glándulas como el hipotálamo, la hipófisis anterior
y el ovario, por lo cual el funcionamiento del hipotálamo que envía una sustancia química (el LHRH- hormona
liberadora de gonadotropina) a la hipófisis, que transmite dos hormonas llamadas gonadotropinas (FSH-
hormona foliculoestimulante y LH- hormona luteinizante) a los ovarios. Éstos producen las hormonas
estrógenos y progesterona, que posibilitan la existencia de ciclos regulares, menstruaciones normales, ausencia
de dolores, un adecuado moco ovulatorio y un buen desarrollo de las mucosas.

GnRH: Hormona Liberadora de Gonadotropina.

LH: Hormona Luteinizante.

FSH: Hormona Foliculoestimulante.

• Los estrógenos retienen sal y agua, aumentan el peso corporal y reducen los niveles de colesterol plasmático.
Los estrógenos influyen en el desarrollo de los caracteres sexuales y en la maduración de los órganos
sexuales femeninos.
• El estradiol es el estrógeno más importante, encargado del desarrollo de los llamados órganos diana del
sistema reproductor: mamas, vagina y útero. También del ensanchamiento de la pelvis, crecimiento y
distribución del vello corporal y la iniciación del ciclo menstrual.
• La progesterona influye en el desarrollo de las glándulas mamarias y prepara el útero para la implantación
del óvulo. Aumenta sus niveles a partir del día 14 del ciclo menstrual e induce en el útero cambios
imprescindibles para la implantación del óvulo que ha sido fecundado. También interviene durante el
embarazo en la preparación de las mamas para la lactancia

Ciclo Ovárico

En ambos ovarios antes del nacimiento, se posee 1 millón de óvulos maduros (ovocitos), a los 13 años existen
400.000, de los cuales unos 400 llegarán a madurar para convertirse en óvulos.

La maduración de los ovocitos se produce gracias a que la FSH desarrolla a varios folículos, de los cuales sólo
se seleccionará uno, el resto involucionarán y se transformarán en un folículo atrésico.

El ciclo menstrual varía entre 15 y 32 días. El primer día del ciclo es el primer día de flujo menstrual (día 0)
conocido como menstruación. Durante la menstruación el endometrio uterino es destruido y eliminado como
flujo menstrual.
Las hormonas FSH y LH se segregan en el día 0, comenzando tanto el ciclo ovárico como el menstrual.

• La FSH y la LH estimulan la maduración de un solo folículo en uno de los ovarios y la secreción de estrógenos.
• La elevación del nivel de estrógeno en sangre produce la secreción de LH, que estimula la maduración del
folículo y la ovulación (día 14, o mitad del ciclo).
• La LH estimula al folículo remanente a formar el cuerpo lúteo, que produce tanto estrógeno como
progesterona.
• El estrógeno y la progesterona estimulan el desarrollo del endometrio y la preparación del endometrio
uterino para la implantación del cigoto. Si no hubo embarazo, la caída de los niveles de FSH (Hormona
foliculoestimulante) y LH hacen que se desintegre el cuerpo lúteo. La caída de los niveles hormonales
también causan la eliminación del endometrio necrotizado por una serie de contracciones musculares del
útero.
Los últimos 14 días del ciclo SIEMPRE son fijos, solo es variable la primera parte. Si le viene la menstruación el
15, se cuentan 14 días hacia atrás y se sabe qué día se ovuló.

Con respecto al post day, es que es una dosis hormonal altísima que hace que se desprenda el endometrio, pero
si ya se dio la implantación NO funciona.

Historia Clínica o Historia Clínica Ginecológica

Durante la visita integral de atención a la mujer sana, se interroga a las pacientes con respecto a alguna enfermedad
nueva o en proceso. Para ayudar a la evaluación, se obtiene antecedentes personales, patológicos, sociales,
quirúrgicos, familiares completos. También se cubren métodos anticonceptivos actuales y previos, resultados de
pruebas para enfermedades de trasmisión sexual previas, pruebas de detección de CA cervicouterino u otras
pruebas ginecológicas, interrogatorio sexual e interrogatorio menstrual.

Las preguntas obstétricas registran las circunstancias que rodearon a partos, perdidas de fetos o complicaciones.
También se completa investigación por violencia.

Formato de HC de Ginecología
 1. Datos personales.
2. Anamnesis:

• Motivo de Consulta.
• Enfermedad Actual.

3. Antecedentes:

- A. Personales.
- A. Patológicos.
- A. Ginecológicos:

§ Fecha del último periodo menstrual, si es una mujer premenopáusica.

§ Antecedente de uso de anticonceptivos y hormonas posmenopáusicas.
§ Antecedentes obstétricos.
§ Edad al momento de la menarquia y menopausia (método de la menopausia, p. ej., fármacos,
quirúrgicos).
§ Patrón de hemorragia menstrual.
§ Antecedentes de valoraciones políticas, lo que incluye los resultados de estudio de
Papanicolaou o bien.
§ Antecedentes de infecciones pélvicas, lo que incluye HPV y estado de infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH).
§ Antecedentes sexuales (número de parejas sexuales a lo largo de la vida).
§ Antecedentes de cirugía ginecológica.

- A. familiares.

4. Revisión por Sistemas.

5. Examen Físico.
6. Ayudas Diagnósticas.
7. Análisis.
8. Diagnósticos.
9. Propuesta Terapéutica.

La anamnesis completa debe incluir atención particular a los antecedentes familiares, interrogatorio por
aparatos y sistemas que comprenda los síntomas mamarios, gastrointestinales y urinarios; valoración cuidadosa
de antecedentes quirúrgicos, anestésicos y consumo de fármacos.

En adultos, después de la anamnesis se lleva a cabo la exploración física completa. Muchas mujeres manifiestan
molestias específicas de la mama o la pelvis. A continuación, se describe su valoración.

Exploración Mamaria: La autoexploración mamaria (SBE, self breast examination) es la exploración que realiza
la propia paciente para detectar anomalías. la realiza un profesional de la salud, permitiéndole detectar un
pequeño porcentaje de cánceres mamarios que no se observan en la mamografía. Además, la CBE permite
identificar cánceres en pacientes jóvenes que no son personas elegibles típicas para la mamografía. Esta se
divide en:

- Inspección Mamaria: las mamas se observan con la mujer sentada en el borde de la cama con ambas manos
en las caderas y los músculos pectorales flexionados. Esta posición resalta la asimetría. La piel de la mama se
 inspecciona en busca de eritema; retracción; descama- ción, principalmente sobre el pezón; y edema, que se
denomina piel de naranja. Además se observa la simetría del contorno de la mama y la axila.
- Valoración de Ganglios Linfáticos: Después de la inspección, se palpan los ganglios linfáticos axilares,
supraclaviculares e infraclaviculares con mayor facilidad colocando a la mujer sentada con la extremidad
superior sujetada por el médico.
- Palpación Mamaria: Después de la inspección, se realiza la palpación mamaria con la mujer en posición
supina y una mano por arriba de la cabeza para extender el tejido mamario sobre la pared torácica. La
palpación mamaria dentro de esta región pentagonal se realiza de forma lineal. En esta técnica, se utilizan
las yemas de los dedos con las cuales se realizan movimientos circulares y deslizados. En cada punto de
palpación, se valoran los tejidos tanto superficiales como profundos. En caso de encontrar algún resultado
anormal, éste se describe según su ubicación en la mama derecha o izquierda, la posición según las manecillas
del reloj, su distancia desde la aréola y su tamaño.

Exploración Pélvica: Esta exploración se efectúa con la paciente en posición supina, las extremidades inferiores
en posición de litotomía dorsal y los pies descansando en los estribos. La cabecera de la camilla se eleva 30
grados para relajar los músculos de la pared abdominal, permitiendo así la exploración bimanual. Efectuándose
por medio de varios aspectos como:

- Ganglios linfáticos inguinales e inspección perineal: éstos se deben palpar durante la exploración física.
Posteriormente se realiza una inspección metódica del periné desde el monte de Venus en posición ventral
hasta los pliegues genitocrurales en posición lateral y el ano.
- Exploración con espejo o especulo vaginal: se cuenta con espejos vaginales tanto de metal como de plástico,
cada uno en diversos tamaños según la longitud y flacidez de la vagina. Algunos espejos o especulos de
plástico están equipados con una pequeña luz. El especulo de metal requiere de una fuente luminosa externa.
Se observan la vagina y el cuello uterino.
- Exploración bimanual: la exploración bimanual se lleva a cabo después de la exploración con espejo. Durante
la exploración bimanual, se valoran el tamaño del útero y los anexos, su movilidad y la presencia de
hipersensibilidad. Para las mujeres con una histerectomía y ooforectomía previas, la exploración bimanual
es útil para excluir otras anomalías pélvicas. Durante la valoración, se introducen los dedos índice y medio
con guante de forma simultánea en la vagina hasta llegar al cuello uterino. Una vez que se alcanza el cuello
uterino, se analiza la orientación del útero mediante el dedo índice hacia el inte- rior sobre la cara anterior
del cuello uterino. Cuando el útero se encuentra en anterversión, el istmo se desliza en sentido superior,
mientras que en el útero en retroversión se palpa la vejiga blanda. Sin embargo, cuando el útero se encuentra
en retroversión, si se desliza un dedo a lo largo de la cara posterior del cuello uterino, se siente que el istmo
se resbala hacia abajo.
- Exploración recto vaginal: La decisión de realizar una exploración rectovaginal varía según el médico. Algunos
prefieren llevarla a cabo únicamente en adultos y otros la efectúan en toda paciente con alguna indicación
específica, como dolor pélvico, un tumor pélvico o síntomas rectales. Inicialmente, el dedo índice se coloca
en la vagina y el dedo medio en el recto Estos dedos se deslizan uno contra otro como si fueran una tijera
para buscar cicatrices o adherencias peritoneales en el tabique rectovaginal. El dedo índice se extrae y el
dedo medio se desliza en sentido circular en la cúpula rectal para excluir la posibilidad de la existencia de
tumores.
Infecciones de Transmisión Sexual
Flora Vaginal Normal

La Flora vaginal de una mujer sana, asintomática y en edad fértil comprende diversos microorganismos aerobios,
aerobios facultativos y anaerobios obligados. Estas bacterias mantienen una relación simbiótica con el
hospedador y se modifican según el microambiente. Dentro de este ecosistema vaginal, algunos
microorganismos producen sustancias como ácido láctico y peróxido de hidrógeno que inhiben a los
microorganismos que no son parte de la flora normal.

Además, otros compuestos antibacteria- nos, llamados bacteriocinas, tienen una función similar y compren- den
péptidos como la acidocina y la lactacina. Asimismo, diversos tipos de bacterias producen factores proteínicos
de adherencia y se fijan a las células del epitelio vaginal. Como protección en contra de muchas de estas
sustancias tóxicas, la vagina secreta inhibidor de la proteasa leucocítica. Esta proteína protege a los tejidos
locales de productos inflamatorios tóxicos e infecciones.

• pH Vaginal: el pH vaginal varía entre 4 y 4.5. Aunque no se sabe con precisión, se cree que es resultado
de la producción de ácido láctico, ácidos grasos y otros ácidos orgánicos por bacterias del género
Lactobacillus. Además, la fermentación de aminoácidos por parte de las bacterias anaerobias tiene
como resultado la producción de ácidos orgánicos, al igual que el catabolismo bacteriano de proteínas.
• Cambios en la Flora: Los cambios en los elementos de esta ecología modifican la prevalencia de
diversas bacterias. Otros fenómenos modifican de manera predecible la flora del aparato reproductor
inferior y pueden causar infecciones. El ciclo menstrual produce cambios en la flora; predominan en
los primeros días y se presume que se relacionan con los cambios hormonales.

Vaginosis Bacteriana

Refleja la presencia de flora vaginal anormal. Por razones desconocidas, la relación simbiótica de la flora vaginal
cambia y aparece un crecimiento excesivo de bacterias anaerobias como Gardnerella vaginalis, Ureaplasma
urealyticum, Mycoplasma hominis y especies de Mobiluncus y de Prevotella. Además, se acompaña de una
reducción considerable o ausencia de lactobacilos que producen peróxido de hidrógeno.

Factores de Riesgo para Vaginosis

No se considera una enfermedad de trasmisión

sexual, ya que se observa también en mujeres que
no han tenido relaciones sexuales con anterioridad.
Diagnostico

De los síntomas, el más característico es una fétida secreción transvaginal no irritante, que no siempre aparece.
La vagina no suele encontrarse eritematosa y el examen del cuello uterino no revela anomalías.

Criterios para Diagnostico o Como se hace el Diagnostico:

1) la valoración microscópica de una preparación en fresco de la secreción vaginal.

2) la medición del pH vaginal.
3) la liberación de aminas volátiles producidas por el metabolismo anaerobio.

Primero se coloca una preparación salina en un portaobjetos (también conocida como “preparación húmeda”),
la cual contiene una muestra de secreción vaginal mezclada con gotas de solución salina. Las células guía
constituyen los indicadores más confiables de vaginosis bacteriana. Estas células del epitelio vaginal llevan
numerosas bacterias adheridas, que crean un borde celular punteado poco definido. El valor positivo predictivo
de esta prueba en cuanto a presencia de vaginosis bacteriana es de 95%.

La adición de hidróxido de potasio al 10% (KOH) a una muestra fresca de secreción vaginal libera aminas volátiles
con olor a pescado. Ésta se denomina prueba de liberación de aminas. El olor se manifiesta incluso sin el
hidróxido de potasio. De igual forma, la alcalinidad del líquido seminal y la presencia de sangre acentúan el olor
después del coito y con la menstruación. La presencia de células guía y una prueba de aminas positiva son
patognomónicas, incluso en pacientes asintomáticas. (¿Como Interpretar Examenes?)

De manera característica, en la vaginosis bacteriana el pH vaginal es >4.5 como consecuencia de la menor

producción bacteriana de ácido. De la misma forma, la infección por Trichomonas vaginalis se acompaña de
proliferación excesiva de microorganismos anaerobios y la producción de aminas. Por lo tanto, las mujeres con
vaginosis bacteriana no deben tener evidencia microscópica de tricomonosis.

El sistema de Calificación de Nugent se utiliza para diagnosticar vaginosis bacteriana (BV, bacterial vaginosis)
mediante el examen microscópico de un frotis de la secreción vaginal teñido con técnica de Gram. Se usa sobre
todo en estudios de investigación pero no en la práctica clínica; las calificaciones se calculan valorando el predo-
minio de tres tipos de morfología y tinción bacterianas: 1) bacilos gramnegativos grandes (Lactobacillus spp.),
2) bacilos pequeños con tinción de Gram variable (G. vaginalis o Bacteroides spp.) y 3) bacilos curvos con tinción
de Gram variable (Mobiluncus spp.). Una calificación de 7 a 10 es consistente con vaginosis bacteriana.

Tratamiento

Esquema de tratamiento para mujeres no embarazadas:

Vaginitis Contagiosa

Vaginitis es el diagnóstico que se establece en las mujeres que manifiestan secreción vaginal anormal con
sensación urente, irritación o prurito vulvar. Las causas principales de secreción vaginal sintomática son
vaginosis bacteriana, candidiasis y tricomonosis.

Varias etiologías pueden identificarse, como:

Primero puede inspeccionarse una prepa- ración salina, ya descrita antes. Una “preparación con KOH” contiene
una muestra de secreción mezclada con varias gotas de KOH al 10%. Es posible realizar una prueba olfativa para
BV antes de colocar el cubreobjetos. El KOH produce edema osmótico y lisis de las células epidermoides. Esto
aclara la imagen al microscopio y ayuda a identificar los brotes o las hifas de los hongos.

El análisis del pH vaginal proporciona información adicional. Éste puede calcularse con tiras de papel reactivo
para pH. Para obtener lecturas apropiadas, se presiona una tira reactiva contra la pared vaginal superior y se
deja ahí unos cuantos segundos para que absorba líquido. Una vez que la tira se retira, se valora y se equipara
con las gráficas de color en el estuche.

Infecciones por Tricomonas o Tricomoniasis

Es producida por T. vaginalis, este parásito por lo general indica una conducta sexual de alto riesgo y a menudo
coexiste con otros microorganismos patógenos que se transmiten por vía sexual, en especial con Neisseria
gonorrhoeae. Trichomonas vaginalis tiene cierta predilección por el epitelio escamoso y las lesiones facilitan el
acceso a otros microorganismos que se contagian por el coito. También es posible la transmisión vertical
durante el parto, que puede persistir durante un año.
Diagnostico

El periodo de incubación de T. vaginalis es de tres días a cuatro semanas y se ubica en la vagina, la uretra, el
endocérvix y la vejiga. Hasta el 50% de las mujeres no advierte ningún síntoma y la colo- nización persiste
durante meses o años. En aquellas con moles- tias la secreción vaginal es fétida, líquida y de color amarillento
o verdoso. A menudo se acompaña de disuria, dispareunia, prurito vulvar y dolor. En ocasiones los signos y
síntomas son idénticos a los de la enfermedad pélvica inflamatoria aguda. En la tricomonosis la vulva puede
estar eritematosa, edematosa y con excoriaciones. La vagina puede tener una secreción descrita “manchas de
fresa” que son hemorragias subepiteliales.

La tricomonosis se diagnostica por medio de:

• La identificación microscópica de los parásitos en una preparación de la secreción con solución salina.
Su motilidad disminuye con el frío por lo cual se deben examinar las laminillas en menos de 20 min. A
menudo se eleva el pH vaginal.
• La técnica diagnóstica más sensible es el cultivo, que resulta impráctico puesto que se necesita un medio
especial (de Diamond) y muy pocos laboratorios están equipados.
• Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) para DNA de tricomonas son sensibles y
específicas,pero no todos los laboratorios cuentan con ellas.
• Otra opción es el examen OSOM Trichomonas Rapid Test, que es un análisis inmunocroma- tográfico con
unasensibilidad de 88% y una especificidad de 99%.
• Es posible observar las tricomonas en un frotis de Papanicolaou.

En las mujeres con tricomonosis es importante descartar otras STD y sus contactos sexuales deben ser
valorados.

Tratamiento

Se debe recordar a las pacientes que eviten ingerir

bebidas etílicas durante el tratamiento y las
siguientes 24 h en el caso del metronidazol y hasta
72 h después cuando se toma tinidazol. No es
necesario valorar de nuevo a las pacientes
asintomáticas. No obstante, la infección recurre en
casi el 30% de los casos. El uso de condón brinda
cierta protección. Unas cuantas pacientes poseen
cepas que son muy resistentes al metronidazol, sin
embargo estos microorganismos por lo general son
sensibles al tinidazol.

Sífilis

Es una infección de transmisión sexual causada por la espiroqueta Treponema pallidum, un microorganismo de
forma espiral y extremos ahusados. Las mujeres con mayor riesgo de padecer esta enfermedad son las que
provienen de los grupos socioeconómicos más bajos, las adolescentes, las que tienen inicio precoz de relaciones
sexuales y aquellas con un gran número de parejas sexuales. Posee una frecuencia del 30%.
Sífilis Primaria: La lesión principal de la infección se
denomina chancro, donde abundan las
espiroquetas. Por lo general es una úlcera aislada no
dolorosa con bordes redondeados y elevados y una
base íntegra, no infectada. Sin embargo, se puede
contaminar en forma secundaria y entonces resultar
dolorosa. Los chancros se localizan por lo general en
el cuello uterino, la vagina o la vulva aunque
también pueden aparecer en la boca o alrededor del
ano. Esta lesión suele aparecer entre 10 días y 12
semanas después del contacto, con un tiempo
promedio de incubación de tres semanas.

Sífilis Secundaria: Esta fase se acompaña de bacteriemia y apa- rece entre seis semanas y seis meses después
del chancro. Su signo principal es un eritema maculopapular que se extiende en todo el cuerpo, incluso las
palmas de las manos, las plantas de los pies y las mucosas. en este eritema se diseminan espiroquetas en forma
activa. En las áreas del cuerpo que son húmedas y calientes, el eritema genera placas amplias de color rosado o
grisáceo que son muy infecciosas, denominadas condilomas planos.

Sífilis Latente: Durante el primer año posterior a la sífilis secundaria sin tratamiento, conocida como sífilis
latente precoz, los signos y síntomas secundarios pueden recurrir. Sin embargo, las lesiones de estos brotes no
suelen ser contagiosas. La sífilis latente tardía se define como el periodo mayor de un año después de la
infección inicial.

Sífilis Terciaria: Esta fase de la sífilis no tratada puede aparecer hasta 20 años después de la latencia. Durante
esta fase, se manifiestan alteraciones cardiovasculares, del sistema nervioso central y musculo esqueléticas.

Diagnostico

La sífilis precoz se diagnostica en general por medio de microscopia de campo oscuro o con la prueba directa de
anticuerpos fluorescentes en un exudado de la lesión. Si no se puede establecer el diagnóstico, pero se sospecha
de la enfermedad, ésta se establece por medio de exámenes serológicos no treponémicos como (se utilizan
también para ver la respuesta del tratamiento):
 1) prueba del laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL, Venereal Disease Research
Laboratory)
2) examen de la reagina plasmática rápida (RPR, rapid plasma reagin)

También se puede optar por otras pruebas treponémicas (estas son para confirmar el diagnósticos de las
anteriores):

1) absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS, fluorescent treponemal antibody-

absorption).
2) aglutinación de partículas de Treponema pallidum (TP-PA, Treponema pallidum particle agglutination).

Durante la vigilancia debe usarse el mismo tipo de prueba para mantener la consistencia, ya sea RPR o VDRL. Se
requiere un descenso de cuatro veces en el título a los seis meses posteriores al tratamiento para la sífilis
primaria o secundaria, o a los 12 a 24 meses en pacientes con sífilis latente o con títulos iniciales altos.

Tratamiento: la penicilina ha sido el medicamento

de primera línea para esta infección y casi siempre
se utiliza penicilina benzatínica.

Hepatitis B
Enfermedad Pélvica Inflamatoria o Salpingitis Aguda

La PID es una infección de los órganos del aparato

reproductor. Esta condición recibe también el
nombre de salpingitis aguda. Si bien puede abarcar
todos los órganos, el más importante, con o sin
formación de abscesos, es la trompa de Falopio. Es
difícil diagnosticar esta infección de manera precisa,
así que se desconoce su magnitud verdadera.

Patogenia

La salpingitis típica está muy relacionada con infecciones por N. gonorrhoeae (y en ocasiones por C. trachomatis)
y es secundaria a ellas. Otra especie que se encuentra a menudo es T. vaginalis. En la flora del aparato
reproductor inferior de mujeres con PID o con vaginosis bacteriana predominan las especies anaeróbicas.

Se cree que las infecciones de la región superior son provocadas por bacterias que ascienden de los órganos
reproductores inferiores. El gonococo puede causar respuestas inflamatorias directas en el endocérvix, el
endometrio y las trompas de Falopio. Algunas mujeres con tuberculosis pulmonar desarrollan salpingitis y
endometritis. Se presume que el microorganismo se transporta por vía hematógena, aunque quizá también
asciende a través del aparato reproductor.

Diagnostico

La enfermedad pélvica inflamatoria se puede clasificar en PID “asintomática” y PID esta última a su vez se puede
subdividir en aguda y crónica.

Asintomática: Se piensa que esta condición es consecuencia de infecciones múl- tiples, o leves pero continuas,
en mujeres asintomáticas. La PID asintomática no es un padecimiento clínico, sino que es el diag- nóstico final
que se le da a una mujer con esterilidad por factor tubárico que carece de antecedentes compatibles con
infección de la porción superior del aparato reproductor. Muchas crean anticuerpos a C. trachomatis o N.
gonorrhoeae.

Aguda: En las mujeres con síntomas, éstos aparecen durante la menstruación o justo después de la misma. Su
diagnóstico debe ser PID si se acompaña de dolor a la palpación del útero, de los anexos o con la movilización
del cuello uterino. Uno o más de los datos siguientes aumentan la especificidad diagnóstica:

1) Temperatura bucal >38.3°C.

2) Secreción vaginal o cervicouterina mucopurulenta.
3) Abundantes leucocitos en el examen microscópico de las secreciones cervicouterinas.
4) Velocidad de sedimentación globular (ESR, erythrocyte sedimentation rate) o proteína C reactiva (CRP,
C-reactive protein) elevada.
5) Presencia de N. gonorrhoeae o C. trachomatis en el cuello uterino.
Síntomas y Exploración Física

Los síntomas comprenden dolor en la porción inferior del abdomen, dolor pélvico, secreción vaginal amarillenta, menorragia, fiebre,
escalofríos, anorexia, náusea, vómito, diarrea, dismenorrea y dispareunia. En algunas pacientes también se acompaña de síntomas de
infección urinaria.

En las mujeres con sospecha de PID aguda se debe realizar un estudio endocervical en busca de N. gonorrhoeae y C. trachomatis.
Durante la exploración pélvica bimanual, las mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria aguda manifiestan dolor a la palpación de
los órganos pélvicos.

La peritonitis se identifica realizando la prueba del rebote sobre el abdomen. También se puede colocar la palma
de la mano en el mesogastrio y desplazarla en forma suave, pero con rapidez, hacia adelante y atrás (agitar), lo
cual permite hacer el diagnóstico y provoca menos molestias para las pacientes. Así mismo, la inflamación de la
cápsula hepática, que puede acompañar a la PID, puede causar dolor en el cuadrante superior derecho del
abdomen, trastorno que se conoce como síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.

Pruebas de Laboratorio

Se solicita una biometría hemática completa (CBC, complete blood count) como análisis inicial para descartar
que un hemoperitoneo sea la causa de los síntomas y para confirmar la presencia de leucocitosis. Si la muestra
se recolecta en forma adecuada, los resultados del análisis urinario deben señalar ausencia de infección.

En las mujeres con sospecha de PID es necesario realizar pruebas para N. gonorrhoeae y C. trachomatis. También
debe incorporarse la detección de otras enfermedades de transmisión sexual.

Laparoscopia: as mujeres con sospecha de PID aguda se someten a una laparoscopia exploradora. El diagnóstico
se confirma al observar hiperemia de la serosa tubárica, edema en las paredes de las trompas y un exudado
purulento proveniente de las fimbrias (condición conocida como piosalpinge) que se acumula en el fondo de
saco.

Estos criterios incluyen:

1) estado civil.
2) presencia de tumoraciones anexiales.
3) edad menor de 25 años.
4) temperatura >38°C.
5) N. gonorrhoeae en el cuello uterino
6) secreción vaginal purulenta.
7) velocidad de sedimentación globular ≥15 mm/h.

Ecografía: En estos casos la ecografía es la principal herramienta de imagen para la evaluación de estas
pacientes. Trompas de Falopio normales rara vez aparecen en imágenes. Los hallazgos característicos incluyen:

1) trompas ovoides y distendidas llenas de líquido anecoico o ecógeno.

2) engrosamiento de las paredes tubáricas.
3) tabiques incompletos.
4) apariencia de “rueda dentada” cuando se obtiene una imagen transversal de las trompas de Falopio.
Cervicitis

Neisseria Gonorrhoeae

La gonorrea en las mujeres a menudo es asintomática. Por esta razón es importante realizar estudios periódicos
de detección en las pacientes expuestas a la enfermedad. Los factores de riesgo de contagio y de infección en
la porción alta del aparato reproductor son:

• Edad menor de 25 años.

• Presencia de otras enfermedades de transmisión sexual.
• Antecedentes de infección gonocócica.
• Parejas sexuales nuevas o múltiples.
• Coito sin métodos anticonceptivos de barrera
• Uso de drogas y sexo comercial.

Síntomas: La gonorrea sintomática en el aparato reproductor inferior se manifiesta como cervicitis o vaginitis.
En la primera se acompaña de una secreción vaginal abundante que es inodora, no irritante y de color blanco o
amarillento.

Diagnostico

Neisseria gonorrhoeae es un cocobacilo gramnegativo que invade las células epiteliales cilíndricas y de
transición, tornándose intracelular.

En mujeres sin cuello uterino por una histerectomía previa, se obtienen muestras de la primera orina de la
mañana. En pacientes con un cuello uterino intacto, los especímenes de secreción vaginal son tan sensibles y
específicos como los frotis del cuello uterino.

Infecciones por Clamidia – Chlamydia trachomatis

Muchas de las pacientes infectadas con este microorganismo no refieren síntomas, por lo que se recomienda
realizar un programa de detección anual en mujeres con vida sexual activa menores de 25 años o con alto riesgo.

Síntomas: Este parásito intracelular obligado depende de las células del hospedador para su supervivencia.
Provoca una infección del epitelio cilíndrico por lo cual los síntomas reflejan compromiso glandular endocervical
con secreción mucopurulenta. Cuando se infecta, el conducto del cuello uterino se observa edematoso e
hiperémico. También puede invadir la porción inferior del aparato genitourinario y provocar uretritis,
acompañada de disuria importante.

Diagnostico:

La inspección microscópica de las secreciones preparadas con solución salina revela 20 o más leucocitos por
campo de alta resolución. Otras pruebas más específicas para las muestras endocervicales son el cultivo, las
NAAT y el enzimoinmunoanálisis de absorción (ELISA, enzime-linked immunosorbent assay). Los equipos de
recolección para NAAT permiten tomar muestras de la vagina, del endocérvix y de orina.
Tratamiento
ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA VULVA Y LA VAGINA
Lesiones Valvares

Las lesiones pueden ser consecuencia de infecciones, traumatismos, neoplasias o respuestas inmunitarias. Por
consiguiente, las manifestaciones de tales alteraciones pueden ser agudas o crónicas e incluir a veces dolor,
prurito, dispareunia, hemorragia y secreción.

Diagnostico

La anamnesis médica detallada debe incluir datos de enfermedades sistémicas, fármacos y alergias
identificadas. Los datos obstétricos, de vida sexual y psicosociales y sus posibles elementos inductores, hacia la
fecha en que comenzaron los síntomas, suelen sugerir alguna causa probable.

Prurito Vulvar: es la causa primaria de muchas dermatosis en la vulva. El prurito aislado en la vulva a veces
acompaña el comienzo de la administración de fármacos nuevos. Muy a menudo el prurito vulvar proviene de
dermatitis por contacto o de tipo alérgico. Sustancias dañinas habituales son los jabones corporales y productos
de lavandería, ambos excesivamente perfumados.

La revisión de la vulva y la piel vecina debe realizarse con iluminación adecuada, posición óptima de la mujer y
una lupa o un colposcopio. Se identifican cambios focales y generalizados de la piel, pigmentaciones anormales,
contextura de la piel, presencia de nódulos o características de los vasos. Las molestias vaginales o cuadros
vulvares sin una causa neta deben obligar a la práctica de un tacto vaginal.

Biopsia Vulvar: Los cambios cutáneos en la vulva suelen ser inespecíficos y de forma típica se necesita la
obtención de material para biopsia y llegar así al diagnóstico preciso. Durante la obtención de la muestra para
biopsia, se recolectan muestras de los bordes de las lesiones ulceradas y también de las áreas hiperpigmentadas
en su región de mayor espesor.

En primer lugar, el sitio del que se obtendrá material se limpia con un antiséptico y se infiltra con una solución
de lidocaína al 1 o 2%. La obtención del tejido se lleva a cabo con mayor facilidad mediante un “sacabocados”
desechable de Keyes para piel. Si la obtención del tejido es muy profunda, queda una cicatriz profunda. La
rotación y la presión se interrumpen cuando el operador perciba menor resistencia al llegar a la dermis. El tejido
“central” se libera de su base con tijeras finas.

Dermatosis Vulvares

Liquen Simple Crónico: El ciclo de prurito y rascado (excoriaciones) culmina de manera típica en traumatismos
a largo plazo por el tratamiento y la excoriación, se identifican las excoriaciones contra un fondo de piel
eritematosa. En traumatismos crónicos, la piel reacciona con mecanismos, como el engrosamiento, denominado
liquenificación. Los cambios en la piel suelen ser bilaterales y simétricos y pueden rebasar los labios mayores.

Los posibles elementos desencadenantes incluyen factores ambientales (irritación por ropas, calor, sudor),
sustancias dentro de productos de higiene y fármacos tópicos, sustancias de lavandería e incluso
hipersensibilidad a alimentos.

Liquen Escleroso: es una dermatosis inflamatoria crónica que afecta de modo predominante la piel anogenital.
El cuadro clínico inicial clásico del liquen escleroso se localiza en posmenopáusicas, aunque ataca con menor
frecuencia a premenopáusicas, niños y varones. Se desconoce su origen pero otras personas con la enfermdad
tienen trastornos autoinmunitarios, enfermedad de Graves, diabetes mellitus de tipos 1 y 2, lupus eritematoso
sistémico y aclorhidria con anemia perniciosa o sin ella.

Algunas mujeres afectadas no tienen síntomas, pero muchas de las que tienen liquen escleroso señalan la
aparición de manifestaciones anogenitales que suelen empeorar por la noche. El rascado inducido por prurito
genera un círculo vicioso que termina en excoriaciones y engrosamiento de la piel vulvar. Las manifestaciones
tardías incluyen ardor y después dispareunia, por fragilidad de la piel vulvar y también en su estructura.

Diagnóstico: Las típicas pápulas blancas y atróficas

pueden coalescer y formar placas de color blanco
porcelana que deforman los contornos anatómicos
normales. Como resultado, se observan regresión
de los labios menores, ocultamiento del clítoris,
obstrucción de la uretra y estenosis del introito.

El aspecto de la piel suele ser de engrosamiento y

grietas. Con el paso del tiempo, la afectación puede
abarcar el perineo y el ano y asumir una forma de
“8” o en “reloj de arena”

Dermatosis Inflamatorias

Dermatitis por contacto: Una sustancia irritante primaria o un sustrato alérgico pueden ocasionar inflamación
de la piel vulvar, la anomalía llamada dermatitis por contacto. La dermatitis irritante por contacto prácticamente
se manifiesta por ardor y comezón inmediatas, con la exposición al agente lesivo. A diferencia de ello, las
personas con dermatitis alérgica por contacto tienen un prurito de comienzo tardío y evolución intermitente y
también eritema, edema y vesículas o ampollas localizadas.

la prueba del parche tal vez sea útil para identificar

el alergeno o alergenos causales. Hay que excluir
trastornos coexistentes, como candidosis, psoriasis,
dermatitis seborreica y carcinoma espinocelular,
por el uso adecuado de cultivos y biopsia.

Intertrigo: La fricción entre dos superficies húmedas cutáneas que están frente a frente origina este problema
crónico. Muy a menudo aparece en los pliegues genitocrurales, pero los cambios cutáneos también se
identifican en las regiones inguinales e interglúteas. El cuadro patológico se complica con infecciones
bacterianas y micóticas sobreañadidas.

Eccema Atopico: La dermatitis atópica que de forma clásica surge en los primeros cinco años de vida, tiene
como manifestación inicial el prurito intenso.

Psoriasis: en las caras extensoras de las extremidades se observan manchas (placas) rojas y gruesas con escamas
plateadas. A veces, las lesiones aparecen en el monte de Venus o los labios mayores. se exacerba con tensiones
nerviosas excesivas y menstruación y hay remisiones durante los meses cálidos y en el embarazo. El prurito
puede llegar al mínimo o desaparecer y el trastorno suele ser diagnosticado por las solas manifestaciones
cutáneas.

Liquen Plano:Es un trastorno poco común, abarca las superficies cutáneas y las mucosas. Se piensa que en ella
interviene la autoinmunidad de linfocitos T dirigida contra los queratinocitos basales. El liquen plano en la vulva
puede asumir inicialmente una de tres variantes:

1) erosiva.
2) papuloescamosa.
3) hipertrófica.

De ellas, el liquen plano erosivo es la modalidad vulvovaginal más común y la variante más difícil de tratar.

Diagnostico: En la inspección, de forma clásica las pápulas son polígonos eritematosos o violáceos brillantes,
aplanadas y brillosas muy a menudo en el tronco, la mucosa y el vestíbulo de la boca o en las superficies flexoras
de las extremidades. Junto con las pápulas, aparecen con frecuencia estrías blancas y en entramado (estrías de
Wickham) y pueden surgir en la mucosa del vestíbulo de la boca.

Las mujeres señalan secreción vaginal crónica con intenso prurito vulvovaginal, dolor urente, dispareunia y
expulsión de sangre después del coito. Con la introducción del espéculo, la piel de la vulva y la mucosa vaginal
sangran fácilmente. Las lesiones erosivas ocasionan adherencias y sinequias que pueden culminar en
obliteración de la vagina. El diagnóstico se confirma por medio de biopsia.

Hidradenitis Supurativa: Es una enfermedad crónica que se manifiesta por lesiones papulosas recurrentes que
pueden culminar en abscesos, formación de fístulas y cicatrices de forma predominante en la piel que tiene
glándulas apocrinas. En orden de frecuencia, las zonas afectadas incluyen axilas; piel inguinal, perianal y
perineal, regiones inframamarias y piel retroauricular. Se caracteriza por inflamación y obstrucción crónicas de
folículos cutáneos y, más adelante, formación de abscesos subcutáneos, engrosamiento de la piel y
deformidades.
Ulceras Aftosas: Las úlceras aftosas que aparecen en la mucosa no queratinizada de la boca también pueden
surgir en superficies vulvovaginales. Las lesiones son dolorosas y pueden desaparecer en unos cuantos meses.
Se desconoce el origen de las úlceras aftosas, pero algunos estudiosos plantean la posibilidad de que provengan
de un daño en las células epiteliales, mediado por mecanismos inmunitarios.

Tumores Vulvares Solidos

Muchos de los tumores con tales características son benignos y de aparición local. Con menor frecuencia, las
lesiones malignas o cancerosas nacen en la vulva y de manera típica son de origen espinocelular.

Lesiones Epidérmicas y Dérmicas

Acro cordón: es una lesión fibroepitelial polipoide

benigna; muy a menudo surge en el cuello, la axila y
la ingle y su diámetro varía de 1 a 6 mm aunque
puede ser mucho mayor. En la exploración clínica, se
advierte que el acrocordón es una masa suave, sésil
o pediculada, casi siempre del mismo color de la piel
y sin vello. La fricción traumática puede causar
hinchazón o úlcera.

Queratosis Seborreica: El cuadro clínico típico es de

lesiones perfectamente circunscritas que
sobresalen ligeramente, con una superficie áspera y
grasienta. Es pequeña la posibilidad de que se
tornen cancerosas las lesiones de crecimiento lento,
razón por la cual se plantea la posibilidad de
extirparlas en caso de que haya molestias.

Queratoacantoma: Son cánceres de grado bajo y de

proliferación rápida que nacen en glándulas
pilosebáceas. El aspecto inicial de las lesiones es de
pápulas redondas y firmes que evolucionan hasta
asumir la forma de un nódulo “cupuliforme” con un
cráter central.

Siringoma: Es un tumor ecrino benigno (de

glándulas sudoríparas) que aparece más a menudo
en el párpado inferior, el cuello y la cara. En raras
ocasiones, puede aparecer de forma bilateral en la
vulva, con múltiples pápulas firmes de 1 a 4 mm de
diámetro.

Leiomioma: son masas raras que, en opinión de

algunos expertos, nacen del tejido de fibra lisa
dentro del tejido eréctil vulvar o de transmigración
a través de ligamento redondo.
Fibroma: Tumor benigno y raro de la vulva que nace
de tejidos conjuntivos profundos, por la
proliferación de fibroblastos. Las lesiones aparecen
de manera predominante en los labios mayores y su
diámetro va de 0.6 a 8 cm.

Lipoma: Se trata de masas blandas sésiles o

pediculadas, de gran tamaño, compuestas de
adipocitos maduros. Las lesiones de este tipo no
tienen una cápsula de tejido conjuntivo fibroso. De
ese modo, la disección completa puede ser
complicada por hemorragia y tal vez necesite una
incisión de mayor tamaño.

Tejido Mamario Ectópico: Éste puede aparecer en las “líneas” o los “paralelos” teóricos de tejido lácteo que se
extienden en ambos lados desde la axila, por la mama, hasta el monte de Venus.

Quistes Vulvares

Quistes y Abscesos del conducto de la glándula de Bartholin

El moco producido para humedecer la vulva es generado en parte en las glándulas de Bartholin. La obstrucción
del conducto de dichas glándulas es frecuente y puede surgir como consecuencia de infecciones, traumatismos,
cambios en la consis- tencia del moco o angostamiento congénito de los conductos.

Manifestaciones Clínicas: Casi todos los quistes del

conducto de la glándula de Bartholin son pequeños
y no causan síntomas, salvo molestias menores
durante la fase de excitación sexual. Sin embargo, si
alcanzan mayor tamaño o se infectan, la mujer
puede señalar dolor intenso en la vulva que impide
la locomoción, estar sentada o la actividad sexual.

Quiste y Absceso de la Glándula de Skene

La oclusión del conducto de esta glándula puede ocasionar agran- damiento quístico y posible formación de
absceso. Las principales manifestaciones incluyen obs- trucción urinaria, dispareunia y dolor. El tratamiento
primario de las lesiones crónicas es la extirpación. En el caso de los abscesos agudos, se prefieren la
marsupialización o la incisión y el drenaje.

Divertículo Uretral

Las glándulas parauretrales están a lo largo de la pared inferior de la uretra y al haber alguna dilatación quística
de una de ellas, se forma un divertículo. La molestia clásica es el goteo posmiccional, pero algunas mujeres
también perciben dolor, dispareunia o síntomas del aparato urinario.
Quistes Epidermoides

Conocidos también como quistes de inclusión epidérmica o quistes sebáceos, aparecen a menudo en la vulva y
con menor frecuencia en la vagina. Por lo regular, los quistes epidermoides de la vulva se forman a partir de
unidades pilosebáceas obturadas. Tienen un tamaño variable pero por lo regular son redondos u ovoides, del
color de la piel, amarillos o blancos, pueden estar llenos de material viscoso.

Vulvodinia

Se define como molestias vulvares que la paciente suele describir con manifestaciones, como dolor ardoroso
que aparece sin que haya signos visibles notables o algún trastorno neurológico específico clínicamente
identificable. El dolor es espontaneo y entre sus elementos inductores está el contacto sexual, el uso de tampón
o presión digital, por tanto se define como circunscrito o generado por la presión física.

Es posible que la causa fundamental del trastorno dependa de múltiples factores y es variable de una a otra
persona afectada. Los intentos de identificar factores específicos de riesgo, como el consumo de anticonceptivos
orales o infecciones.

Diagnóstico: El algoritmo de base científica para el diagnóstico de la vulvodinia es el siguiente:

Exploración Física: Después de la inspección del exterior de la vulva, se revisa el tejido vestibular en busca de
eritema focal poco intenso en los orificios en que desembocan las glándulas vestibulares. Los estudios
colposcópicos de la vulva y la obtención “dirigida” de material para biopsia, aunque no son esenciales, pueden
ser útiles. Se utiliza un aplicador de algodón para buscar alodinia e hiperestesia; su punta en primer lugar se
puede desenrollar para contar con una fibra de algodón (“un mechón”). Más adelante, la varita de madera se
rompe para contar con una punta punzante para valorar de nuevo las mismas áreas. El operador registra la
intensidad del dolor en una escala de cinco puntos y la vigila en el transcurso del tiempo.

Pruebas de Laboratorio: Ningún estudio específico de laboratorio puede diagnosticar la vulvodinia, pero son
útiles para descartar vulvovaginitis primaria.

Lesiones Vaginales

Cuerpos Extraños: Los cuerpos extraños en el interior de la vagina pueden causar traumatismo o irritación
crónica. De forma típica, la mujer que tiene un tampón olvidado señala que de la vagina sale una secreción
fétida, con prurito, molestias acompañantes o expulsión de sangre fuera de la menstruación.

Vaginitis Inflamatoria Descamativa: Es una modalidad rara de trastorno inflamatorio de la vagina que afecta
sobre todo a perimenopáusicas o posmenopáusicas. Se desconoce el origen de esta vaginitis, pero algunas
autoridades piensan que puede constituir una variante del liquen plano erosivo de la vagina La mujer de manera
característica señala que tiene secreción abundante por la vagina, ardor del introito y dispareunia, que no
desaparecen con los tratamientos comunes. En el tacto vaginal, el ginecólogo advierte una secreción difusa,
exudativa, amarilla o verdosa purulenta con grados variables de eritema vestibulovaginal.

Quiste del Conducto de Gartner: Los quistes vaginales mencionados, surgen en contadas ocasiones a partir de
restos de los conductos mesonéfricos (de Wolff). De forma típica, no causan síntomas y por lo común se les
identifica dentro de la pared lateral de la vagina durante el tacto ordinario. Los síntomas pueden comprender
dispareunia, dolor vaginal y dificultad para la introducción de tampones u otros dispositivos.

Lesiones Cervicouterinas

Eversión: La unión escamocilíndrica (SCJ, squamocolumnar junction) es el borde entre el epitelio cilíndrico del
endocérvix y el epitelio plano del ectocérvix. El tejido endocervical en algunas mujeres migra y sale del conducto
endocervical y ocasiona un cuadro llamado eversión o ectropión.

Quiste de Naboth: Las células cilíndricas secretoras

de moco recubren el conducto endocervical y zonas
variables del ectocérvix. Conforme persiste este
cuadro benigno, se pueden formar elevaciones
redondeadas, uniformes, claras blancas o amarillas
que se identifican durante el tacto corriente. De
forma típica, los quistes de Naboth no necesitan
tratamiento.

Pólipo Endocervical: Una de las neoplasias benignas más frecuentes del cuello uterino es la protuberancia
hiperplásica de los pliegues endocervicales conocida como pólipo endocervical. Pueden acompañarse de
leucorrea o expulsión de manchas de sangre después del coito.
Estenosis Cervicouterina: suele afectar el orificio interno. Las de tipo congénito quizá provienen de hipoplasia
segmentaria de los conductos de Müller. Las manifestaciones de la estenosis en mujeres que menstrúan
incluyen dismenorrea, expulsión anormal de sangre, amenorrea e infecundidad. Por lo regular, las
posmenopáusicas se encuentran. asintomáticas hasta que se acumulan líquido, exudados o sangre. La
imposibilidad de introducir un dilatador en la cavidad uterina es una confirmación diagnóstica de la estenosis.
Si la obstrucción es completa, se palpa el útero blando y agrandado.

Enfermedad Maligna de la Vulva

Los cánceres de la vulva son poco comunes, y en promedio, com- prenden 5% de las neoplasias del aparato
reproductor de la mujer. Muchos de ellos se diagnostican desde etapas tempranas (I y II). La enfermedad
avanzada se observa más bien en ancianas, quizá por las barreras clínicas y conductuales que culminan en el
retraso diagnóstico. Por esa razón, correspon- den a este tipo histológico prácticamente todos los
conocimientos sobre factores pronósticos, perfiles de propagación e información referente a supervivencia que
se expondrán. Los subtipos histológicos, a pesar de ser raros también se identifican, como son melano- mas,
carcinomas de células basales, adenocarcinomas de glándulas de Bartholin, sarcoma de partes blandas y
lesiones metastásicas.

Subtipos Histologicos del Cancer Vulvar: La mayor

parte de las neoplasias de dicho órgano provienen
del epitelio pavimentoso que cubre gran parte de la
vulva. Por tanto, las neoplasias epidermoides
aparecen más a menudo en el vestíbulo en el borde
situado entre el epitelio pavimentoso estratificado y
queratinizado de la vulva que está en sentido
externo, y la mucosa no queratinizada que está en
sentido interno; dicha frontera de demarcación ha
sido denominada línea de Hart.

Infecciones

Infección por Virus de Papiloma Humano: El virus de papiloma humano como elemento causal de alto riesgo
se ha vinculado con cáncer vulvar. Predomina el serotipo 16, aunque también se ha señalado la participación de
los serotipos 18, 31, 33 y 45 de HPV. De modo específico, se identifica el DNA de HPV sólo en 20 a 50% de las
lesiones invasoras, pero se le detecta en 70 a 80% de las neoplasias intraepiteliales vulvares.

La identificación de HPV constituye un factor más importante de riesgo de cáncer vulvar si coexiste con otros
factores como el tabaquismo y la infección de virus de herpes simple (HSV).

Virus del Herpes Simple: Tiene un vínculo de gran intensidad con el cáncer vulvar, en algunos estudios; sin
embargo, tal vínculo sobresale si existe la combinación con otros factores coexistentes como el tabaquismo.
Inmunodepresión: La inmunodepresión crónica se ha vinculado de manera indirecta con el cáncer vulvar, y de
manera específica los índices de ataque de tal neoplasia han aumentado en mujeres con infección con el virus
de inmunodeficiencia humana (VIH).

Liquen Escleroso: Se trata de una inflamación vulvar crónica particularmente relacionada con la génesis del
cáncer vulvar. Se ha observado que los cánceres de la vulva que coexisten con liquen escleroso aparecen en
ancianas, predominantemente cerca del clítoris, y no guardan relación con VIN 3.

Neoplasia Intraepitelial Vulvar: Se ha sugerido netamente la evolución de VIN 3 hasta llegar al cáncer invasor.
Muchas de las lesiones de VIN 3 no evolucionan, pero algunos señalamientos han mostrado que en un pequeño
porcentaje de mujeres con más de 30 años de vida, las lesiones no tratadas evolucionan hasta llegar al cáncer
invasor, en una media de 4 años.

Síntomas

El cuadro inicial en mujeres con VIN y cáncer de vulva incluye el prurito y una lesión visible. Sin embargo, las
manifestaciones iniciales pueden ser dolor, hemorragia y úlceras. Muchas mujeres presentan síntomas durante
semanas o meses antes del diagnóstico. No siempre aparece una masa perfectamente definida, en particular
en mujeres jóvenes con enfermedad multifocal. La colposcopia de la vulva llamada en ocasiones vulvoscopia,
permite orientar al operador para la selección del sitio de toma de material de biopsia.

Diagnostico

Valoración Inicial de la Lesión: En el comienzo de la vulvoscopia se aplica ácido acético al 3% durante 5 minutos
a la vulva, para que penetre en la capa de queratina, ello facilita la identificación de áreas “acetoblancas” y
perfiles vasculares anormales característicos de la neoplasia de esa zona. El explorador debe revisar
sistemáticamente toda la vulva y la piel perianal. Las lesiones pueden ser sobresalientes, ulceradas,
hiperpigmentadas o verrugosas y conviene obtener fragmentos de las zonas más sospechosas.

Sistema de Estadificación: El explorador debe revisar sistemáticamente toda la vulva y la piel perianal. Las
lesiones pueden ser sobresalientes, ulceradas, hiperpigmentadas o verrugosas y conviene obtener fragmentos
de las zonas más sospechosas. La división en estadios comprende: 1) ablación del tumor primario para obtener
sus dimensiones y 2) disección de ganglios inguinales superficiales y profundos para cuantificar la propagación
neoplásica.

La clasificación de FIGO del cáncer vulvar fue revisada en 2009 (Pecorelli, 2009). El sistema actualizado permite
anticipar mejor el pronóstico y toma en consideración las diferencias observadas en la supervivencia, con base
en el número y en las características morfológicas de los ganglios inguinales con metástasis.
Metástasis en Ganglios Linfáticos: La clasificación de FIGO del cáncer vulvar fue revisada en 2009. El sistema
actualizado permite anticipar mejor el pronóstico y toma en consideración las diferencias observadas en la
supervivencia, con base en el número y en las características morfológicas de los ganglios inguinales con
metástasis.

Bordes Operatorios: El riesgo de recidiva local depende de la adecuación de los márgenes operatorios. Por tal
razón, en casos en que las lesiones estén cerca del clítoris, el ano, la uretra o la vagina, cabe recurrir al margen
quirúrgico de 1 cm sin células tumorales, para conservar de manera importante las características anatómicas y
al mismo tiempo obtener una ablación óptima.

Invasión del Espacio Vascular Linfático: La identificación histológica de células tumorales dentro de vasos
linfáticos, denominada invasión del espacio vascular linfático (LVSI, lymphatic vascular space invasion), también
es un elemento que anticipa la reaparición temprana de la neoplasia.

Tratamiento

Métodos Quirúrgicos: Los métodos para tratar la neoplasia vulvar invasora comprenden la ablación local amplia
(WLE, wide local excision), y las vulvectomías radicales parcial y completa. El primer tipo de ablación se utiliza
en los tumores microinvasores de la vulva. La ablación local amplia conocida también como vulvectomía parcial
simple, permite obtener bordes operatorios de 1 a 2 cm alrededor de la lesión.

La WLE con extensión es denominada vulvectomía “por desollamiento” y comprende la eliminación de la piel y
del tejido subcutáneo superficial, únicamente. No se practica tanto en la actualidad.

En lo que se refiere a la vulvectomía radical parcial se extirpan del todo los segmentos de la vulva con neoplasia,
sea cual sea el sitio donde estén. Los bordes cutáneos son de 1 a 2 cm, y la ablación se dirige en sentido profundo
hasta la membrana perineal.

Por último, en el caso de la vulvectomía radical completa, una vez más se procura que los bordes quirúrgicos
sean 1 a 2 cm alrededor de los grandes tumores vulvares, y la disección se completa hasta llegar a la membrana
perineal.

La linfadenectomía es un segmento de las técnicas de vulvectomía radical parcial o completa. En contadas

ocasiones el drenaje linfático “esquiva” los ganglios inguinales superficiales, pero la extirpación por lo común
comprende ablación de los ganglios inguinales y femorales superficiales y profundos para la detección máxima
de ataque metastásico.

Tumores Micro invasores

La estadificación operatoria de la FIGO en cuanto a cáncer vulvar contiene una subclasificación de los tumores
del estadio I. Las lesiones de estadio IA tienen 2 cm o menos, están circunscritas a la vulva o al perineo y la
invasión del estroma no excede de 1 mm; han sido llamadas cánceres microinvasores y reflejan una
subpoblación en la cual es casi nulo el riesgo de metástasis inguinales. Las pacientes con tumores microinvasores
en estadio IA tienden a tener menor edad, y presentan enfermedad multifocal vinculada con HPV.

Canceres Vulvares Incipientes (estadios IB a II)

Muchas mujeres con cáncer vulvar incipiente necesitan ablación radical de la masa primaria y valoración de
ganglios inguinocrurales. Las lesiones que miden ≤2 cm de diámetro, pero que invaden >1 mm, corresponden al
estadio IB; pueden ser tratadas con vulvectomía radical parcial.

Las lesiones >2 cm (estadio IB) o con extensión a estructuras inferiores del perineo (estadio II) se tratan más a
menudo con una ablación parcial radical de mayor magnitud, es decir, la hemivul- vectomía anterior con
uretrectomía distal y linfadenectomía inguinocrural bilateral.

Linfadenectomía Inguinocrural: Los ganglios crurales profundos se extirpan desde su sitio por dentro de la vena
femoral; para llegar a tales estructuras, por medio de la vía de acceso modificada con el uso de la
linfadenectomía inguinocrural se conserva la fascia lata al extirpar los ganglios crurales profundos a través de la
fosa oval (orificio de la vena safena interna); esta vía de acceso modificada se acompaña de índices de recidiva
similares a los que se obtienen después de la clásica disección de ganglios inguinocrurales.

Biopsia de Ganglio Centinela: Esta puede aminorar impresionantemente el número de complicaciones

operatorias y aun así valorar con precisión la afectación ganglionar. El principio básico de este procedimiento es
que el primer ganglio linfático que recibe linfa del sitio de la neoplasia, que se puede denominar ganglio linfático
centinela, debe ser el primer sitio de propagación de las células cancerosas por vasos linfáticos.
Cáncer Vulvar Estadio III

Los cánceres vulvares en estadio III comprenden los que tienen metástasis en ganglios. Las mujeres con cáncer
primario extirpable que haya enviado metástasis a los ganglios inguinales se benefician de la radiación pélvica y
de la ingle, en el posoperatorio. En forma típica, los ciclos de radiación comienzan 3 a 4 semanas después de la
cirugía para permitir la cicatrización adecuada de la incisión.

Cáncer Vulvar de Estadio IVA

Los cánceres vulvares avanzados localmente abarcan la zona superior de la uretra, la mucosa de la vejiga o del
recto, o los huesos pélvicos, y a veces se acompañan de metástasis en ganglios inguinales o de ganglios ulcerados
y fijos. En ocasiones, las mujeres con cánceres vulvares de estadio IVA pueden ser tratadas con cirugía primaria
radical. Con frecuencia mucho mayor, el tamaño y el sitio del tumor son los elementos que obligan a practicar
alguna forma de exenteración quirúrgica para extraer toda la lesión y aún así quedar con bordes adecuados.

Los cánceres vulvares no extirpables, avanzados localmente, pueden ser tratados de manera eficaz con
quimiorradiación para llevar drásticamente la ablación al mínimo.

Cáncer Vulvar Estadio IVB

Tratamiento Individualizado y multimodal.

Otras Neoplasias Vulvares

Melanoma

Este ocupa el segundo lugar en frecuencia entre los

cánceres que se circunscriben a ese órgano, es una
entidad de ancianas y su incidencia alcanza su
máximo entre la quinta y octava décadas de la vida.
Afecta con mayor frecuencia a mujeres de raza
blanca que a asiáticas, afro-estadounidenses u otras
razas con piel hiperpigmentada.

El melanoma maligno en la vulva surge más a menudo en los labios menores o mayores o en el clítoris. es
indispensable obtener muestras tisulares y el diagnóstico se esclarece gracias a los estudios
inmunohistoquímicos o con microscopia electrónica. Se han descrito tres subtipos histológicos del melanoma
vulvar: de extensión superficial maligno (SS, superficial spreading); nodular (NM, nodular melanoma) y acral
lentiginoso (AL, acral lentiginous).

Los melanomas de la vulva han sido subdivididos por medio de sistemas de microestadificación que incluyen los
de Chung, Clark y Breslow. El sistema de Clark para estadificar los melanomas cutáneos se basa en la
profundidad de la invasión. Breslow, al aceptar que era importante la profundidad de la invasión, planteó otra
lista de indicadores pronósticos pero agregó el tamaño del tumor y utilizó el espesor de la neoplasia como el
índice más significativo de su tamaño.
Tratamiento: En algunas pacientes con melanoma cutáneo que abarca otras superficies corporales, los datos
de investigaciones han sugerido que la quimioterapia complementaria puede ser beneficiosa para evitar
recidivas. De manera específica, se ha demostrado que las dosis altas de interferón alfa como complemento
mejoran los índices sin progresión y de supervivencia global en mujeres con melanoma cutáneo

Carcinoma Basocelular

El carcinoma basocelular (BCC, basal cell carcinoma) de la vulva abarca menos de 2% de todos los cánceres en
dicho órgano y se le detecta más a menudo en ancianas. Por lo regular las lesiones surgen en los labios mayores.
En la vulva BCC se caracteriza por hipopigmentación, prurito y una imagen clínica que suele remedar otras
dermatosis como eccema, psoriasis o intertrigo.

Se piensa que el principal factor de riesgo de que surja BCC en zonas expuestas a rayos actínicos es la radiación
ultravioleta, pero su aparición en áreas protegidas de dichos rayos plantea la posibilidad de otros agentes
etiológicos no definidos aún.

El carcinoma basocelular debe ser extirpado por una ablación local amplia y dejar como mínimo un borde
operatorio de 1 cm. También hay que obtener bordes profundos de 1 cm. Rara vez hay propagación linfática o
a distancia. A pesar de ello se detectan a veces recidivas locales, particularmente en neoplasias en que se dejó
un margen de ablación subóptimo.

Sarcoma Vulvar

El sarcoma de la vulva es raro, y algunos de los tipos histológicos más frecuentes son el leiomiosarcoma, el
histiocitoma fibroso maligno, el sarcoma epitelioide y el tumor rabdoide maligno. En forma típica aparecen los
tumores en la forma de masas aisladas en labios mayores, clítoris o glándulas de Bartholin. A diferencia del
carcinoma epidermoide de la vulva, los límites de edad de las mujeres afectadas son mucho más amplios, y
también varía un tipo histológico de otro.

El tratamiento recomendado de casi todos los tipos es la cirugía primaria seguida de radioterapia, quimioterapia
o ambas, como técnicas complementarias.
Carcinoma de la Glándula de Bartholin

Esta puede ser el asiento de neoplasias malignas primarias como adenocarcinomas, carcinomas epidermoides
o de células transicionales. La incidencia de carcinomas en dicha glándula alcanza su máximo en mujeres de 65
a 70 años de vida. Las glándulas están rodeadas de tejido insensible y blando y los tumores pueden alcanzar
tamaño muy grande antes de que la persona se percate de los síntomas. Uno de los primeros señalamientos es
la dispareunia.

El agrandamiento de una glándula de Bartholin en una mujer con más de 40 años y quistes o abscesos repetitivos
justifica la toma de material de biopsia o la ablación. Los carcinomas de la glándula de Bartholin tienden a
propagarse a la fosa isquiorrectal y también tienen propensión a la diseminación linfática en ganglios inguinales
y pélvicos.

El tratamiento comprende vulvectomía parcial radical con linfadenectomía inguinocrural. Las decisiones para
realizar disección ipsolateral o bilateral de la ingle se amparan con los mismos criterios señalados para tumores
epidermoides. Se ha demostrado que la quimiorradiación posoperatoria aminora la posibilidad de recidiva local
en neoplasias en todos los estadios. Si la lesión inicial abarca el recto o el esfínter anal, cabe utilizar la
quimiorradiación preoperatoria para no practicar operaciones extensas.

Enfermedad de Paget de la Vulva

La enfermedad de Paget extramamaria es un grupo heterogéneo de neoplasias intraepiteliales que al aparecer

en la vulva asumen la forma de una zona eccematoide roja y húmeda. Suele localizarse en los labios mayores,
el núcleo fibroso central del perineo y el área del clítoris.

La clasificación histológica planteada por Williamson y Brown incluye:

1) Enfermedad cutánea vulvar primaria de Paget.

2) Enfermedad de Paget como extensión del carcinoma transicional de la vejiga o de la uretra.
3) Enfermedad de Paget como extensión de un cáncer primario vecino y acompañante como los de la vulva,
ano o recto.

Es frecuente la reaparición de la enfermedad de Paget y es prudente la vigilancia por largo tiempo, porque a
menudo se necesita repetir la ablación quirúrgica.
Metástasis cancerosas en la Vulva

Las metástasis cancerosas abarcan, en promedio,

8% de todos los cánceres en la vulva. Las neoplasias
pueden extenderse desde cánceres primarios de la
vejiga, la uretra, la vagina o el recto. Entre los
cánceres más lejanos están los de las mamas, los
riñones, los pulmones, el estómago y el
coriocarcinoma gestacional.
Diagnóstico Precoz, Prevención y Cáncer de Cuello Uterino

Cáncer de Cuello Uterino

El cáncer cervicouterino es la neoplasia maligna ginecológica más frecuente. La mayoría de estos cánceres deriva
de la infección con el virus del papiloma humano, aunque otros factores del hospedador influyen en la
progresión neoplásica después de la infección inicial. Al inicio, casi todos los cánceres son asintomáticos, aunque
los síntomas del cáncer cervicouterino avanzado incluyen hemorragia, secreción acuosa y signos de compresión
venosa, linfática neural o ureteral relacionada.

Fisiopatología

Oncogénesis: El cáncer epidermoide cervicouterino casi siempre se origina en la unión escamocolumnar a partir
de una lesión displásica previa, que en la mayor parte de los casos sigue a la infección con HPV. Aunque la
mayoría de las jóvenes elimina pronto este virus, aquellas con infección persistente pueden desarrollar
enfermedad cervicouterina displásica preinvasora.

El virus del papiloma humano tiene una función importante en el desarrollo del cáncer cervicouterino. Hay más
evidencia sugestiva de que las oncoproteínas de HPV pueden ser un componente crucial de la proliferación
cancerosa continua y se pueden integrar en el genoma humano.

Las proteínas de replicación temprana del HPV oncógeno, E1 y E2, permiten al virus replicarse dentro de las
células del cuello uterino.

Diseminación Tumoral: Después de la oncogénesis, el patrón de crecimiento local puede ser exofítico si el
cáncer nace del ectocérvix, o endofítico si se origina en el conducto endocervical.

Diagnostico

Síntomas: Algunas mujeres con diagnóstico de cáncer cervicouterino son asintomáticas. Sin embargo, para
aquellas con síntomas, el cáncer cervicouterino en etapa temprana puede causar secreción vaginal acuosa
teñida con sangre. También puede haber hemorragia vaginal intermitente después del coito o duchas. Conforme
crece el tumor maligno, la hemorragia casi siempre se intensifica y en ocasiones la paciente se presenta a la sala
de urgencias con hemorragia incontrolable.

Exploración Física: La mayoría de las mujeres con cáncer cervicouterino tiene resultados normales en la
exploración física general. Sin embargo, en caso de enfermedad avanzada, el crecimiento de ganglios
supraclaviculares o inguinales, edema de extremidades inferiores, ascitis o disminución de ruidos respiratorios
en la auscultación pulmonar podrían indicar metástasis.

En aquellas con sospecha de cáncer cervicouterino debe hacerse una exploración minuciosa de los genitales
externos y la vagina, en busca de lesiones concomitantes. En el examen con espejo, es probable que el cuello
uterino parezca normal a simple vista, si el cáncer es microinvasor. La enfermedad visible tiene apariencia
variable. Es posible que las lesiones se vean como crecimientos exofítico o endofítico; como una masa polipoide,
tejido papilar o que el cuello uterino tenga forma de barril; que haya una ulceración cervical o una masa
glandular, o como tejido necrótico.
Frotis de Papanicolaou: La valoración histológica de la biopsia cervicouterina es la herramienta más utilizada
para diagnosticar cáncer cervicouterino. El poder preventivo del frotis de Papanicolaou radica en la detección
en serie.

Colposcopia y Biopsia Cervicouterina: Si se obtienen resultados anormales en el frotis de Papanicolaou, se

realiza una colposcopia, lo ideal es identificar la zona de transformación completa y obtener biopsias adecuadas
del cuello uterino y endocérvix.

¿POR QUÉ EL VPH HACE REACCIÓN ACETOBLANCA CON EL A. ACÉTICO?

Se cree que el ácido acético causa hinchazón del tejido epitelial, en particular del epitelio cilíndrico y de
cualquier zona de epitelio escamoso anormal.
Causa una precipitación o coagulación reversible de las proteínas nucleares y las citoqueratinas. Por tal razón,
el efecto del ácido acético depende de la cantidad de proteínas nucleares y citoqueratinas presentes en el
epitelio.

Cuando se aplica ácido acético al epitelio escamoso normal, ocurre poca coagulación en la capa de células
superficiales, donde los núcleos son escasos. Aunque las células más profundas contienen más proteínas
nucleares, el ácido acético no penetra lo suficiente y, en consecuencia, la precipitación resultante no logra
opacar el color del estroma subyacente.

Las zonas de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) experimentan una coagulación máxima debido a su mayor
contenido de proteínas nucleares e impiden el paso de la luz a través del epitelio. Como resultado, el patrón
vascular subepitelial queda oculto y se vuelve difícil de ver, al tiempo que el epitelio toma un color blanco.

En casos de NIC de bajo grado, el ácido acético debe penetrar hasta el tercio más profundo del epitelio (donde
se ubica la mayoría de las células anormales, con una alta densidad nuclear). Así pues, la aparición de la
acetoblancura se demora y es menos intensa por la menor cantidad de proteínas nucleares, en comparación
con las zonas con NIC de alto grado o cáncer invasor preclínico. Las zonas con NIC de alto grado y cáncer invasor
se tornan densamente blancas y opacas inmediatamente después de la aplicación del ácido acético, debido a su
mayor concentración de proteínas nucleares anormales y a la presencia de un gran número de células displásicas
en las capas superficiales del epitelio.

La apariencia acetoblanca no es exclusiva de la NIC y el cáncer en estadios iniciales . También se observa en

otras situaciones en las cuales hay más proteína nuclear, por ejemplo, en la metaplasia escamosa inmadura, la
zona de transformación congénita, el epitelio que está en regeneración y cicatrización (asociado con
inflamación), la leucoplasia (hiperqueratosis) y el condiloma.

El acetoblanqueo asociado con NIC y cáncer invasor aparece de inmediato y persiste durante más de un minuto.
El efecto del ácido acético desaparece mucho más lentamente en las lesiones de NIC de alto grado y cáncer
invasor preclínico en estadios iniciales que en las lesiones de bajo grado, la metaplasia inmadura y los cambios
subclínicos debidos al VPH. Puede durar entre 2 y 4 minutos en caso de lesiones de alto grado y cáncer invasor

Esto va a variar entre la misma paciente y entre una paciente y otra, es muy relativo y se requiere de
entrenamiento para lograr hacer un dx certero.
¿POR QUÉ CON LUGOL SE COLOCA AMARILLO EL CUELLO UTERINO? PRUEBA DE SCHILLER

El epitelio escamoso metaplásico original y el epitelio escamoso metaplásico maduro recién formado contienen
glucógeno, en tanto que la NIC y el cáncer invasor contienen escaso o ningún glucógeno. El epitelio cilíndrico
no contiene glucógeno. El epitelio escamoso metaplásico inmaduro por lo general no contiene glucógeno o, en
ocasiones, puede contenerlo en bajas cantidades. Por su parte, el yodo es glucofílico y, en consecuencia, la
aplicación de una solución yodada da lugar a la captación de yodo por los epitelios que contienen glucógeno.

Así pues, el epitelio escamoso normal, que sí contiene glucógeno, se tiñe de color castaño caoba o negro tras
la lugolización. El epitelio cilíndrico no capta el yodo y no se tiñe, pero puede cambiar ligeramente de color
debido a una capa delgada de solución de Lugol; las zonas de epitelio escamoso metaplásico inmaduro pueden
no teñirse con el yodo o bien teñirse de manera parcial.

Si hay descamación (o erosión) de las capas de células superficiales e intermedias a consecuencia de afecciones
inflamatorias del epitelio escamoso, estas zonas no se tiñen con el yodo y se mantienen claramente incoloras
contra un fondo negro o caoba circundante.

Las zonas de NIC y de cáncer invasor no captan el yodo (ya que carecen de glucógeno) y se ven como zonas
gruesas de color amarillo mostaza o azafrán.

Las zonas con leucoplasia (hiperqueratosis) no se tiñen con el yodo. Los condilomas pueden no teñirse con yodo
o, en ocasiones, teñirse de manera parcial.

Se recomienda la aplicación sistemática de solución de yodo en la práctica colposcópica, ya que puede ayudar
a identificar las lesiones que se pasaron por alto durante el examen con solución salina y con ácido acético, así
como delimitar la extensión anatómica de las zonas con mucha mayor precisión, lo cual facilitará el tratamiento.

POSTERIOR A LAS PRUEBAS

- Cualquier cosa rara se toma muestra para biopsia, con un sacabocados.

• Si son lesiones de bajo grado, se puede hacer tratamiento local, ya sea con electrobisturí o con frío
(Nitrógeno líquido, suele usarse para el tto de las verrugas vulgares)

• Si el patólogo dice que posterior a la biopsia hay un CARCINOMA IN SITO, el manejo es un CONO, puede ser
con bisturí frío (Se coloca el espéculo y con bisturí normal, como el de las incisiones en piel, se hace incisión
en diagonal hacia el orificio cervical, para que quede en forma de cono, se puede electrocauterizar cada vaso
que vaya sangrando, o aplicar la solución de Monse que coagula, si sangra mucho se sutura), conización con
radiofrecuencia o Cono-Lletz (consiste en la extirpación o destrucción de los tejidos por medio de la
conversión de la energía en calor debido a la resistencia del tejido al paso de la corriente alterna por alta
frecuencia. Se coloca por medio del orificio cervical interno) o la conización con asa de radiofrecuencia (Por
 medio de la radiofrecuencia calienta el asa y corta, se puede cortar de manera horizontal o vertical, sangra
menos la paciente, porque va cauterizando de una con calor)

TRATAMIENTO

o Usualmente se realiza quimioterapia y radioterapia como tratamiento del ca de cuello uterino. Aunque muchos
de los cánceres cervicouterinos se solucionan al realizar la conización para biopsiar, muchas veces se logra sacar
todo el tumor y no es necesaria la cirugía.
o Luego de una conización, la paciente queda con:
§ Incontinencia cervical: por lo que hay mayor probabilidad de abortos TARDÍOS, a partir de la 16 semana
de gestación.
§ Estenosis cervical: No pasa el semen y no logra embarazarse. La estenosis se da porque luego de la
conización la paciente puede cicatrizar y se coloca más pequeño el canal.
§ Suelen quedar con mucho dolor e incomodidad, suelen disminuir el lívido.

BUSCAR RESTO EN – GUIA COLOMBIANA DE TAMIZAJE

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/gpc-lesiones-precancerosas-cuello-
uterino-completa.pdf

GUIA DEL TAMIZAJE DE CANCER CERVICOUTERINO – 2014

Su Agente causal es el VPH, esta tiene un estado precanceroso, que dura en promedio 10 años en convertirse
en CA invasor, esta posee:

• Prevención Primaria - Vacunación

• Prevención Secundaria - Tamización

Tamizaje

Para tamizar Se busca el cáncer en un individuo que no tiene síntomas, con el fin de encontrar precursores de
cáncer (NIC 2- NIC3) para prevención y el diagnostico en etapa temprana para disminuir la mortalidad.

Dentro de las tecnologías para tamizaje están:

• Citologia: Se utiliza el sistema Bethesda para el reporte de la citología cervical anormal

• Prueba de Detección de ADN de VPH (recomendada por la OMS: Se introduce un espéculo y un cepillo
recoge células, y por medio de una PCR se mira si hay cáncer. La sensibilidad en países en desarrollo es
del 90% (vs 26-50% de citología) y especificidad (62-94%), si da positivo se le hace una citología debido
a que la citología da menos falsos positivos; si la citología da positivo se realiza la colposcopia.
• VIA-VILI (escasos recursos): Se aplica ácido acético al 5% en el cuello uterino, luego lugol, si la lesión se
coloca acetoblanca intensa, o amarilla mostaza luego del lugol, se hace crioterapia inmediata (Se quema
con frío), si se sospecha de invasión se remite. SOLO ESTÁ APROBADA EN LUGARES DE DIFICIL ACCESO
Si la citología es positiva a la paciente se le realiza una colposcopia

GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA- 2018

• <25 años: NO se recomienda la tamización

• 25-29 años: ADN VPH, +, Citología -, ADN VPH en 18 meses, y si sale -, ADN VPH Cada 5 años
• 25-29 años: ADN VPH, +, Citología -, ADN VPH en 18 meses, y si sale +, se considera infección persistente y
se le envía Colposcopia
• 25-29 años: ADN VPH, +, Citología + con ASC-US, AS-US, NIC I y II; se le envía colposcopia y según hallazgos
se decide si se hace biopsia
• 25-29 años: ADN VPH, +, Citología + con NIC III o IN SITU, se le envía colposcopia y biopsia
• 30-65 años: prueba de ADN VPH, si es negativa, realizar cada 5 años

Se le hace citología de base liquida. Con la misma muestra que se hace la ADN VPH se toma la muestra para
citología, ya el papanicolaou no se hace.
Se procesa ADN VPH, si sale - se desecha la muestra, si está positiva se procesa la citología.