CAPÍTULO 8 La Órbita y Sus Alteraciones

Universidad
Nacional Autonoma de Mexico UNAM
Access Provided by:
Oftalmología en la práctica de la medicina general, 5e
CAPÍTULO 8: La órbita y sus alteraciones
Gerardo Graue Moreno; Enrique Graue Wiechers
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Las órbitas son cavidades óseas situadas bajo la bóveda craneal en las cuales se localizan los ojos, diversos paquetes neurovasculares, los músculos
extraoculares, la glándula lagrimal, y grasa que los protege.
La cavidad orbitaria tiene forma de una pirámide cuadrangular cuyo vértice está situado en la profundidad de la órbita, hacia el agujero óptico, y su
base en el borde orbitario (Fig. 8–1A). Las órbitas entre sí tienen una disposición singular; sus paredes internas son paralelas y más o menos rectas,
mientras que las paredes externas se encuentran dispuestas formando un ángulo de 45° en relación con su pared interna, de tal modo que, si el ojo
estuviera situado axialmente hacia el vértice de la órbita, los ejes visuales tendrían una diferencia entre sí de 45° provocando diplopía. Esto no sucede
ya que el estímulo visual genera convergencia involuntaria. Este hecho no deja de ser una curiosidad evolutiva, pero explica por qué un ojo ciego
tiende, al cabo del tiempo, a desviarse hacia fuera (exotropía) 45° aproximadamente.
Fig. 8–1.
Anatomía de la órbita. A) La cavidad orbitaria tiene forma de una pirámide cuadrangular cuyo vértice está situado en la profundidad de la órbita,
hacia el agujero óptico, y su base en el borde orbitario. B) Hendidura esfenoidal y agujero óptico; nótese su relación espacial con la fosa craneal media.
La cavidad orbitaria está compuesta por siete huesos que constituyen las cuatro paredes que la forman y que confluyen de manera anterior, formando
el borde o reborde orbitario.
El techo de la órbita está formado por el hueso frontal y por el ala menor del esfenoides. Es una pared muy delgada y en su porción media y externa
(hacia el borde orbitario) presenta relación de vecindad con los senos frontales. En su cara lateral tiene una hendidura o fosa donde se aloja la
glándula lagrimal y en la medial se encuentra la fosa troclear y el agujero supraorbitario.
La pared medial está formada anteriormente por la apófisis ascendente del maxilar y el hueso lagrimal ungueal (unguis); en su porción media, por la
lámina papirácea del etmoides; y en su porción profunda, por el cuerpo lateral del esfenoides. Esta es la pared más delgada de la órbita; la porción
papirácea tiene un espesor menor a 0.5 mm lo que explica por qué en los procesos etmoidales se involucra frecuentemente la órbita. También por
Downloaded 202274 11:34 P Your IP is 132.248.9.8
esta razón, cuando se fractura, se puede observar y palpar enfisema subcutáneo al efectuar la maniobra de Valsalva.
CAPÍTULO 8: La órbita y sus alteraciones, Gerardo Graue Moreno; Enrique Graue Wiechers Page 1 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
La pared inferior o piso de la órbita está formada en su parte nasal y profunda por el hueso maxilar y, lateralmente, por la porción orbitaria del
cigomático y la apófisis orbitaria del palatino. El piso orbitario es el techo del seno maxilar, por lo que en procesos inflamatorios o tumorales este
puede erosionarse, afectando al contenido orbitario. El hueso maxilar tiene otra particularidad clínica: a través de él corre el nervio infraorbitario
(hacia el borde orbitario) presenta relación de vecindad con los senos frontales. En su cara lateral tiene una hendidura o fosa donde se aloja la
Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
glándula lagrimal y en la medial se encuentra la fosa troclear y el agujero supraorbitario.
Access Provided by:
La pared medial está formada anteriormente por la apófisis ascendente del maxilar y el hueso lagrimal ungueal (unguis); en su porción media, por la
lámina papirácea del etmoides; y en su porción profunda, por el cuerpo lateral del esfenoides. Esta es la pared más delgada de la órbita; la porción
papirácea tiene un espesor menor a 0.5 mm lo que explica por qué en los procesos etmoidales se involucra frecuentemente la órbita. También por
esta razón, cuando se fractura, se puede observar y palpar enfisema subcutáneo al efectuar la maniobra de Valsalva.
La pared inferior o piso de la órbita está formada en su parte nasal y profunda por el hueso maxilar y, lateralmente, por la porción orbitaria del
cigomático y la apófisis orbitaria del palatino. El piso orbitario es el techo del seno maxilar, por lo que en procesos inflamatorios o tumorales este
puede erosionarse, afectando al contenido orbitario. El hueso maxilar tiene otra particularidad clínica: a través de él corre el nervio infraorbitario
(rama importante del V par craneal) formando un canal óseo (canal infraorbitario), sitio extremadamente vulnerable en los procesos traumáticos de la
cara. Su fractura produce pérdida de sensibilidad (hipoestesia) en el territorio maxilar y pérdida de soporte del contenido orbitario, con lo que se
puede presentar descenso de grasa orbitaria hacia el seno y atrapamiento del músculo recto inferior. Esta es una de las fracturas faciales más
comunes.
La pared lateral es de forma triangular con su vértice en el fondo de la órbita. Está constituida en su parte anterior por el hueso cigomático y en la
región posterior por el ala mayor del esfenoides. Es la pared más gruesa de la órbita.
Adherido al periostio orbitario (periórbita), a nivel del vértice de la órbita se encuentra el anillo tendinoso de Zinn, origen de los tendones de los
músculos recto externo, recto inferior, recto medio, recto superior y elevador del párpado superior, que se insertan, en el caso de los cuatro rectos, en
la porción anterior de la esclera, formando un cono muscular.
Dividida por el anillo de Zinn, entre las alas mayor y menor del esfenoides se encuentra la hendidura esfenoidal; un poco por debajo de la
hendidura esfenoidal superior, separado por un pilar óseo del ala menor del esfenoides, se halla el agujero óptico, por el cual penetra el nervio
óptico hacia la fosa craneal media (Fig. 8–1B).
La órbita está en relación con las estructuras intracraneales a través del agujero óptico y la hendidura esfenoidal. Por la hendidura esfenoidal superior
atraviesan el I V par craneal, el nervio frontal, el nervio lagrimal y la vena oftálmica. A través de la hendidura esfenoidal inferior, por dentro
del anillo de Zinn, atraviesan la división superior del III par craneal, el V I par craneal, el nervio nasociliar (extensión trigeminal
oftálmica) y la división inferior del III par craneal. La arteria oftálmica, rama de la carótida interna, y las arterias colaterales de esta acceden a la
órbita a través del agujero óptico, por dentro del anillo de Zinn. Las venas oftálmicas superior e inferior también abandonan la órbita a través de la
hendidura esfenoidal para drenar hacia el seno cavernoso situado inmediatamente por detrás e inferior a la hendidura esfenoidal, considerado por
algunos como una extensión de la órbita.
La cercanía del seno cavernoso a la hendidura esfenoidal y su continuidad hacia la cavidad orbitaria hacen especialmente riesgosos los procesos
infecciosos orbitarios, llegando a ocasionar trombosis de seno cavernoso con graves consecuencias para la vida.
Desde la inserción posterior, a nivel del anillo tendinoso de Zinn, hay una cápsula fibrosa o cápsula de tenon. Esta última tiene extensiones más o
menos laxas en la parte posterior del ojo que limitan al cono muscular y es una forma natural de proteger a las estructuras que se encuentran en él.
El cono está lleno de tejido adiposo tabicado, que sirve de muelle a los movimientos oculares.
Una vez insertados los músculos a 6 mm promedio del limbo anterior, la cápsula de Tenon se adhiere de manera laxa a la esclera; sobre esta tiene
adherencias y así se extiende hasta el limbo esclerocorneal, en donde vuelve a adherirse firmemente, permitiendo de esta manera un movimiento libre
del globo ocular.
Entre el cono muscular y las paredes orbitarias se encuentra grasa, cuya función es permitir un movimiento sin limitaciones, proteger contra
traumatismos y dar volumen y estabilidad a las estructuras intraorbitarias.
Insertados sobre el borde orbitario se hallan los ligamentos palpebrales (cantales) que se continúan con el cartílago del tarso. Del borde orbitario y
como continuación del periostio, nace una estructura fibrosa que se adhiere a la aponeurosis del músculo elevador del párpado, entre 2 a 5 mm por
arriba del borde tarsal superior, confiriéndole su apariencia clásica al párpado occidental, conocido como septum orbitario, que divide las
estructuras parpebrales y orbitarias en anteriores (preseptales) y posteriores (postseptales). La función de esta estructura es contener los elementos
intraorbitarios limitando los procesos infecciosos y traumáticos. A esta contención coadyuva el músculo orbicular, con inserción cercana y circular al
borde orbitario y adherencias a la placa tarsal y palpebral. Algunas fibras de la aponeurosis del músculo elevador del párpado atraviesan el septum,
entre 2 a 5 mm por arriba del borde tarsal superior, y se insertan en la piel para formar un surco horizontal que le da su apariencia clásica al párpado
occidental.
EXPLORACIÓN DE LA ÓRBITA
De las consideraciones anatómicas mencionadas, un hecho se desprende con facilidad: cualquier proceso infeccioso, inflamatorio o tumoral que
aumente el volumen del contenido orbitario alterará la posición del ojo y su proyección en la cara.
estructuras parpebrales y orbitarias en anteriores (preseptales) y posteriores (postseptales). La función de esta estructura es contener los elementos
intraorbitarios limitando los procesos infecciosos y traumáticos. A esta contención coadyuva el músculo orbicular, con inserción cercana y circular al
borde orbitario y adherencias a la placa tarsal y palpebral. Algunas fibras de la aponeurosis del músculo elevador del párpado atraviesan el septum,
Access Provided by:
entre 2 a 5 mm por arriba del borde tarsal superior, y se insertan en la piel para formar un surco horizontal que le da su apariencia clásica al párpado
occidental.
EXPLORACIÓN DE LA ÓRBITA
De las consideraciones anatómicas mencionadas, un hecho se desprende con facilidad: cualquier proceso infeccioso, inflamatorio o tumoral que
aumente el volumen del contenido orbitario alterará la posición del ojo y su proyección en la cara.
Las órbitas y ojos son más o menos simétricos, por lo que su proyección espacial debe ser similar. Siendo la órbita una cavidad cerrada y no
distensible, un aumento de volumen dentro del cono muscular dará como resultado un desplazamiento anterior (axial) del globo ocular conocido
como proptosis o exoftalmos. Asimismo, un aumento de volumen por fuera del cono muscular desplazará al globo ocular hacia el lado contrario a la
lesión. Por ello, el signo cardinal es la posición del ojo afectado en relación con el ojo contralateral sano y el borde orbitario; según esto, se tienen
varias posibilidades: que el ojo se proyecte hacia adelante (exoftalmos o proptosis), hacia adentro (enoftalmos), hacia arriba (hipertropía) o hacia
abajo (hipotropía). Esto puede ir acompañado o no de disminución o pérdida de la función visual y alteración en los movimientos oculares y edema
de tejidos blandos, dependiendo de las estructuras intraorbitarias que se encuentren afectadas.
Estudios poblacionales han definido los rangos normales de proyección espacial que debe tener el ojo de acuerdo a género y raza, siendo como
promedio de 16 a 18 mm para pacientes de raza blanca; la población de raza negra y los hombres en términos generales pueden presentar mayor
prominencia. La medición de esta proyección se hace con un exoftalmómetro, instrumento que permite cuantificar la posición relativa del ojo en
relación con la órbita (Fig. 8–2). Independientemente del valor numérico, no debe existir una diferencia mayor de 2 mm entre ambos ojos.
Fig. 8–2.
Exoftalmometría de Hertel. Con el exoftalmómetro bien apoyado sobre la pared lateral se pide al paciente ver al frente y se mide en milímetros la
proyección espacial del globo ocular.
La exoftalmometría es un método útil para dar seguimiento a padecimientos en los cuales interese determinar involución o progresión; sin embargo,
existen métodos más reproducibles como la tomografía axial computarizada (Fig. 8–3).
Fig. 8–3.
Tomografía computarizada en corte sagital donde se observa una masa intraconal que genera proptosis del globo ocular con relación al borde
orbitario.
Fig. 8–3.
Access Provided by:
Tomografía computarizada en corte sagital donde se observa una masa intraconal que genera proptosis del globo ocular con relación al borde
orbitario.
Existen dos excepciones que con frecuencia originan confusión: los ojos muy miopes que, por su tamaño, tienden a protruir más, y las dismetrías
faciales.
Confirmada la primera impresión, es necesario observar la posición de los párpados en relación con la córnea. El párpado superior tiende a cubrir 2
mm de córnea, mientras que el párpado inferior tiende a dejar de 1 a 2 mm de esclera visible. Esto proporciona un aspecto normal. Si hay proptosis, se
visualizará un ojo más abierto y una córnea superior descubierta que deja ver el limbo esclerocorneal o inclusive la esclera superior (Fig. 8–4).
Fig. 8–4.
Retracción palpebral por tirotoxicosis. Los ojos están anormalmente abiertos por una retracción del párpado superior, lo cual da la apariencia
de exoftalmos.
Hay una excepción a esto: la oftalmopatía tiroidea y retracción palpebral neurogénica. En esta patología el músculo de Müller, de innervación
simpática, se encuentra hiperestimulado, exponiendo la córnea y esclera originando un seudoexoftalmos.
En el estudio integral de la patología orbitaria se debe determinar la agudeza visual del ojo afectado, explorar la movilidad del globo ocular, y registrar
si hay dolor y cuándo se desencadena este. Luego de determinar los hallazgos anteriores, se palpa la órbita. El ojo es comprimible de manera leve
(retropulsión) y su palpación permite conocer las características de una masa; hay masas rígidas (tumores), suaves (exoftalmos tiroideos, Page 4 / 13
CAPÍTULO 8: La órbita y sus alteraciones, Gerardo Graue Moreno; Enrique Graue Wiechers
pseudotumores), localizadas (tumores de glándula lagrimal), pulsátiles (neurofibromatosis), crepitantes (fracturas etmoidales) o dolorosas (procesos
inflamatorios agudos). Asimismo, los cambios periorbitarios de la piel constituyen pistas importantes para el diagnóstico. No es raro el ataque al
Hay una excepción a esto: la oftalmopatía tiroidea y retracción palpebral neurogénica. En esta patología el músculo de Müller, de innervación
Access Provided by:
simpática, se encuentra hiperestimulado, exponiendo la córnea y esclera originando un seudoexoftalmos.
En el estudio integral de la patología orbitaria se debe determinar la agudeza visual del ojo afectado, explorar la movilidad del globo ocular, y registrar
si hay dolor y cuándo se desencadena este. Luego de determinar los hallazgos anteriores, se palpa la órbita. El ojo es comprimible de manera leve
(retropulsión) y su palpación permite conocer las características de una masa; hay masas rígidas (tumores), suaves (exoftalmos tiroideos,
pseudotumores), localizadas (tumores de glándula lagrimal), pulsátiles (neurofibromatosis), crepitantes (fracturas etmoidales) o dolorosas (procesos
inflamatorios agudos). Asimismo, los cambios periorbitarios de la piel constituyen pistas importantes para el diagnóstico. No es raro el ataque al
estado general cuando hay procesos inflamatorios o tumores metastásicos.
Como se podrá inferir, la clínica general es de inmenso valor siempre que se sospeche una enfermedad orbitaria. Finalmente, determinar la
progresión o no de la patología es fundamental para el pronóstico final.
La exploración orbitaria debe complementarse mediante estudios de imagen que han de ser solicitados por el especialista, quien orientará de
acuerdo a la sospecha clínica el estudio indicado.
Actualmente, la tomografía computarizada continúa siendo el estudio predilecto para conocer el estado de las órbitas y su contenido, ya que permite
valorar detalladamente tanto tejidos blandos como óseos. Los estudios por resonancia magnética y la ultrasonografía son más específicos para
conocer las características intrínsecas de los órganos y sus alteraciones.
ENFERMEDADES ORBITARIAS
Enfermedades infecciosas orbitarias
Celulitis orbitaria
El cuadro se caracteriza por una infección de los tejidos blandos y la grasa orbitaria. Vale la pena hacer dos consideraciones de importancia para el
diagnóstico y manejo de la celulitis. Primero, la celulitis puede estar contenida por el septum orbitario a los tejidos blandos del párpado (sin afección
de la grasa orbitaria) lo que recibe el nombre de celulitis preseptal. Este tipo de celulitis conlleva un manejo más conservador ya que no pone en
riesgo la vida del paciente, se genera frecuentemente por trauma cutáneo o se extiende por contigüidad de un saco lagrimal infectado u orzuelo
externo, y no presenta proptosis, alteración de los movimientos oculares o pérdida visual. Los microorganismos más frecuentemente involucrados en
su etiología son bacterias positivas residentes de la piel y mucosas locales.
La segunda consideración relevante es el grupo etario del paciente afectado ya que la celulitis preseptal es más común en adultos. El cuadro clínico
incluye edema palpebral importante acompañado de hiperemia, dolor y rubor, haciendo difícil la exploración del globo ocular pero sin afectar los
movimientos oculares o la visión, ni el estado general del paciente.
Cuando la infección atraviesa el septum e involucra la grasa orbitaria se convierte en una celulitis orbitaria. En este caso se puede encontrar
limitación a los movimientos oculares, diplopía, grados variables de afección de la agudeza visual y dolor espontáneo, aun en ausencia de
movimientos oculares. La conjuntiva se observa quemótica y se presenta fiebre y ataque al estado general. Este cuadro es más frecuente en niños y no
es raro que se asocie con infecciones que se han propagado desde estructuras vecinas como los senos etmoidales (sinusitis etmoidales) por erosión
de sus paredes óseas, drenando su contenido hacia la órbita, y provocando de este modo un cuadro mucho más aparatoso con pronóstico reservado.
Cuando la celulitis haya sido precedida por otitis media o mastoiditis, debe sospecharse como agente etiológico a H. influenzae. En pacientes
diabéticos mal controlados o inmunosuprimidos, la mucormicosis puede ser una causa grave desencadenante.
La celulitis orbitaria constituye una urgencia médica, pues el proceso infeccioso puede extenderse por la hendidura esfenoidal hacia el seno
cavernoso a través de las meninges y generar una meningitis purulenta o un absceso cerebral. El paciente debe ser hospitalizado de inmediato e
iniciar medicación antibiótica sistémica intravenosa (IV). Un esquema inicial en niños comprende ampicilina–sulbactam 100–400 mg/kg al día dividido
en seis aplicaciones. Alternativamente, también se emplean cefalosporinas IV, 3 g diarios en infusión lenta y 120 mg de gentamicina IV en tres dosis. En
adultos, la combinación de ceftriaxona y clindamicina IV ofrece buenos resultados. El paciente debe ser tratado en conjunto por servicios de
otorrinolaringología y oftalmología.
Periostitis (absceso subperióstico)
No siempre un proceso infeccioso cercano llega a supurar y generar el cuadro clínico de una celulitis orbitaria. A veces, sólo por contigüidad el
periostio de la cavidad orbitaria se infiltra de manera localizada. Si el proceso inflamatorio está cercano al borde externo de la órbita, la masa puede
ser palpable y no deprimible. Si se toca la región es extremadamente dolorosa. Si el proceso es posterior, los movimientos oculares se restringen y
puede haber leve proptosis en dirección contraria al sitio infiltrado. Cuando la periostitis es muy posterior, quizás afecte la hendidura esfenoidal con
parálisis del III, IV y VI pares craneales, con la subsecuente inmovilidad del globo ocular, anestesia corneal (parálisis de la rama oftálmica del V par
craneal) congestión venosa y dolor. Este cuadro se conoce como síndrome de la hendidura esfenoidal y puede, al igual que la celulitis orbitaria,
otorrinolaringología y oftalmología.
Access Provided by:
Periostitis (absceso subperióstico)
No siempre un proceso infeccioso cercano llega a supurar y generar el cuadro clínico de una celulitis orbitaria. A veces, sólo por contigüidad el
periostio de la cavidad orbitaria se infiltra de manera localizada. Si el proceso inflamatorio está cercano al borde externo de la órbita, la masa puede
ser palpable y no deprimible. Si se toca la región es extremadamente dolorosa. Si el proceso es posterior, los movimientos oculares se restringen y
puede haber leve proptosis en dirección contraria al sitio infiltrado. Cuando la periostitis es muy posterior, quizás afecte la hendidura esfenoidal con
parálisis del III, IV y VI pares craneales, con la subsecuente inmovilidad del globo ocular, anestesia corneal (parálisis de la rama oftálmica del V par
craneal) congestión venosa y dolor. Este cuadro se conoce como síndrome de la hendidura esfenoidal y puede, al igual que la celulitis orbitaria,
complicarse hacia una trombosis del seno cavernoso, por lo que se requiere tratamiento hospitalario con antibioticoterapia sistémica en dosis
parecidas a las de la celulitis orbitaria y drenaje quirúrgico.
El diagnóstico y seguimiento se hace mediante estudios de imagen del tipo de la tomografía computarizada.
Trombosis del seno cavernoso
Esta es una entidad que se caracteriza por flebitis de origen infeccioso de los troncos venosos que drenan en el seno cavernoso. Aparece por una
afección inflamatoria o infecciosa de tejidos vecinos, en especial celulitis orbitaria, pero se han reportado casos en donde el origen primario puede ser
un furúnculo o una erisipela. El cuadro se hace abigarrado con intenso dolor supraorbitario y afección de las estructuras de la hendidura esfenoidal,
por lo que el ojo se encuentra inmóvil, midriático y con anestesia corneal. En el examen del fondo de ojo se observa edema de papila y una gran
ingurgitación venosa. Hay exoftalmos dolorosos. El cuadro tiende a hacerse bilateral poco a poco. Hay ataque al estado general con signos de
irritación meníngea, crisis convulsivas y fiebre elevada. El tratamiento debe ser intrahospitalario y realizarlo el neurólogo y el oftalmólogo. La
terapéutica ha de incluir antibióticos sistémicos y anticoagulantes.
Enfermedades inflamatorias de la órbita
Oftalmopatía tiroidea
Es la causa más común de exoftalmos en el adulto y, probablemente, la enfermedad orbitaria más frecuente. Durante el siglo pasado Graves por su
parte y Basedow en Alemania describieron esta entidad. Hoy en día, los nombres más comunes de este padecimiento son enfermedad de Graves,
oftalmopatía tiroidea u orbitopatía tiroidea.
La enfermedad de Graves es una entidad bien definida; los pacientes afectados por este mal presentan síntomas de hipertiroidismo (taquicardia,
hiperhidrosis, diarrea, tremor distal, intolerancia al calor, bocio hipertiroideo), oculares y dermatológicos (mixedema pretibial).
La oftalmopatía tiroidea es una entidad aún en estudio y en constante evolución. Hoy en día se sabe que este tipo de exoftalmos se debe a una
tendencia antigénica específica relacionada con antígenos de histocompatibilidad HLA8 y otros. Los anticuerpos estimuladores tiroideos de acción
prolongada (LATS, long–acting thyroid stimulator) se encuentran particularmente aumentados y no necesariamente relacionados con el estado
hipertiroideo del enfermo. De hecho, el exoftalmos puede aparecer con incrementos leves de hormonas tirotróficas o tiroideas, en presencia de bocio
o sin él, con manifestaciones sistémicas o sin ellas. De manera que el comportamiento de la oftalmopatía es más bien independiente del proceso
sistémico del sujeto, pero se acepta que hay o existió en algún momento una descompensación tiroidea. También se han identificado factores de
riesgo que se asocian con el desarrollo y pronóstico de la enfermedad, entre los que destacan el tabaquismo, el uso de yodo radiactivo, los cambios
hormonales, y el género y edad del individuo afectado.
La enfermedad presenta dos picos de incidencia, el primero en mujeres entre el segundo y tercer decenios de vida, y el segundo entre el quinto y sexto
decenios de la vida; ambas órbitas se encuentran afectadas aunque en grados variables. El curso de la entidad en cualesquiera de sus variantes es
autolimitado y se estabiliza de seis meses a seis años.
La órbita y su contenido (músculos y grasa) se convierten en el órgano blanco de un proceso de infiltración crónica constituido por linfocitos, células
plasmáticas y fibroblastos, desencadenado por una respuesta inmunológica dirigida contra el receptor de la hormona estimulante de tiroides (TRAB,
por sus siglas en inglés). La grasa orbitaria y el espacio extracelular se ven invadidos de mucopolisacáridos, en particular ácido hialurónico y
fibroblastos que se diferencian a preadipositos. Los mucopolisacáridos atraen agua al contenido orbitario y espacios extracelulares. Esta tendencia
produce los cambios iniciales. Al aumentar el contenido graso por agua, el contenido orbitario se expande, dando origen al exoftalmos, mientras que
gradualmente los fibroblastos depositan colágeno y producen una fibrosis gradual por infiltración de los músculos extraoculares.
Los datos más incipientes del cuadro se caracterizan por retracción palpebral por estimulación simpática sobre el músculo de Muller dejando entrever
la esclera al colocarse el borde libre del párpado superior en el límite corneal superior o por arriba de este. La apariencia es la de un ojo en alarma,
como “asustado”. En estos estadios, si se efectúa una exoftalmometría con frecuencia es normal (Fig. 8–5).
Fig. 8–5.
fibroblastos que se diferencian a preadipositos. Los mucopolisacáridos atraen agua al contenido orbitario y espacios extracelulares. Esta tendencia
produce los cambios iniciales. Al aumentar el contenido graso por agua, el contenido orbitario se expande, dando origen al exoftalmos, mientras que
Access Provided by:
gradualmente los fibroblastos depositan colágeno y producen una fibrosis gradual por infiltración de los músculos extraoculares.
Los datos más incipientes del cuadro se caracterizan por retracción palpebral por estimulación simpática sobre el músculo de Muller dejando entrever
la esclera al colocarse el borde libre del párpado superior en el límite corneal superior o por arriba de este. La apariencia es la de un ojo en alarma,
como “asustado”. En estos estadios, si se efectúa una exoftalmometría con frecuencia es normal (Fig. 8–5).
Fig. 8–5.
Exoftalmos tiroideo. Hay retracción palpebral, exoftalmos bilateral e imposibilidad para la elevación del ojo izquierdo.
Cuando al paciente con esta apariencia se le hace ver hacia arriba, permitiendo que se muevan el párpado superior y el globo, y luego se le hace ver
hacia abajo, se nota que el ojo afectado baja más rápidamente que el párpado, y que este baja un tanto espasmódicamente, por lo que a este signo se
le ha llamado signo de la “rueda dentada”, e indica fibrosis del músculo elevador con pérdida variable de su función. En estos sujetos, la infiltración
presente puede hallarse sobre el músculo elevador del párpado o simplemente resultar de una estimulación adrenérgica consecuencia de los
subproductos tiroideos. Por ello, muchos de estos signos pueden desaparecer con la administración sistémica de betabloqueadores (propanolol en
dosis de 10 mg, tres veces al día) recuperando la apariencia normal.
Si el proceso evoluciona, aparece un exoftalmos real por cúmulo de agua en los tejidos y expansión grasa, y los músculos se infiltran.
Tomográficamente se observa edema de tejidos blandos, expansión grasa, proptosis axial, y los vientres musculares engrosados en grados variables.
Con frecuencia ya en estos grados es posible observar lagoftalmos por insuficiencia del cierre palpebral, sobre todo por la noche. El paciente sufre de
los signos y síntomas de un ojo seco por mala distribución de la lágrima, y su tratamiento debe estar encaminado a controlar esos síntomas.
La infiltración del cuerpo muscular produce engrosamiento y fibrosis de los músculos sin afectar sus tendones, siendo esto un signo tomográfico
patognomónico de la enfermedad. El grado de afección es mayor generalmente sobre el músculo recto inferior, por lo que el sujeto puede
experimentar diplopía y dificultad en la mirada hacia arriba, dando la apariencia de una parálisis de los músculos elevadores. Simultáneamente y en
grados variables se van alterando el resto de los músculos extraoculares en sentido contrario a las manecillas del reloj. Estos cambios musculares son
más notorios en un ojo que en otro (asimétricos).
El proceso puede continuar, proyectando los ojos cada vez más hacia adelante, alterando la circulación anterior y la lubricación de la superficie. La
conjuntiva anterior entonces se observa quemótica con signos de inflamación, y el lagoftalmos y la exposición continua de la superficie por
insuficiencia del parpadeo pueden llegar a producir perforación corneal por exposición. El nervio óptico se elonga y los músculos extraoculares lo
comprimen, generando neuropatía óptica y pérdida visual irreversible.
El tratamiento de la oftalmopatía tiroidea está orientado a limitar y acortar la fase de actividad inflamatoria periocular y tratar los síntomas en los
estadios iniciales. Si el paciente desarrolla neuropatía óptica compresiva o queratopatía por exposición con altas probabilidades de perforación, el
cuadro debe considerarse una urgencia oftalmológica y se debe valorar el inicio de bolos de metilprednisolona IV en dosis altas (de 500 mg hasta 1 g)
para evitar la progresión y ceguera irreversible. Si el paciente responde bien a los esteroides de manera inicial, se podrá considerar cambiar la
terapéutica a largo plazo por otros inmunomoduladores o radioterapia. De no haber una buena respuesta inicial, se debe descomprimir
quirúrgicamente el contenido orbitario para liberar la presión que simula un síndrome compartimental, retirando las paredes óseas de la órbita. De
esta manera se permite a los tejidos intraorbitarios expandirse hacia los senos paranasales y liberar la presión ejercida sobre el nervio óptico,
mejorando notablemente el aspecto y la función visual.
Inflamación orbitaria idiopática
El tratamiento de la oftalmopatía tiroidea está orientado a limitar y acortar la fase de actividad inflamatoria periocular y tratar los síntomas en los
estadios iniciales. Si el paciente desarrolla neuropatía óptica compresiva o queratopatía por exposición con altas probabilidades de perforación, el
cuadro debe considerarse una urgencia oftalmológica y se debe valorar el inicio de bolos de metilprednisolona IV en dosis altas (de 500 mg hasta 1 g)
Access Provided by:
para evitar la progresión y ceguera irreversible. Si el paciente responde bien a los esteroides de manera inicial, se podrá considerar cambiar la
terapéutica a largo plazo por otros inmunomoduladores o radioterapia. De no haber una buena respuesta inicial, se debe descomprimir
quirúrgicamente el contenido orbitario para liberar la presión que simula un síndrome compartimental, retirando las paredes óseas de la órbita. De
esta manera se permite a los tejidos intraorbitarios expandirse hacia los senos paranasales y liberar la presión ejercida sobre el nervio óptico,
mejorando notablemente el aspecto y la función visual.
Inflamación orbitaria idiopática
Antes conocido como pseudotumor inflamatorio, esta entidad se caracteriza por dolor e inflamación aguda sin una causada identificable. Es un
diagnóstico de exclusión, por lo que otras causas de dolor y proptosis deben ser antes descartadas, como las vasculitis, sarcoidosis, celulitis y
tumores. Puede estar localizado en cualquier estructura de la órbita y no tiene predilección por edad o género. Responde muy bien a la terapéutica
con esteroides sistémicos.
Tumores de la órbita
En la órbita se puede desarrollar cualquier neoplasia, y su diagnóstico definitivo se hace mediante estudio histopatológico. El abordaje quirúrgico
depende de la naturaleza de la masa tumoral, pudiendo planearse una biopsia incisional (toma de un fragmento de la lesión, únicamente para
tumores mal definidos o muy extensos que involucran estructuras importantes) en los casos de linfomas e inflamación orbitaria idiopática, biopsia
excisional (obtención de la totalidad de la lesión, para tumores pequeños o bien definidos) en los casos de hemangiomas cavernosos y tumor fibroso
solitario, enucleación (extracción del globo ocular completo y de la porción orbitaria del nervio óptico) en casos de tumores intraoculares malignos,
hasta una exenteración (eliminación del globo, de todo el contenido orbitario y del periostio adherido a él) en los casos de tumores malignos que
invaden la órbita y sus estructuras.
El diagnóstico de un tumor orbitario debe sospecharse en presencia de proptosis progresiva, unilateral (aunque algunos tumores infantiles y
hematológicos pueden ser bilaterales) con desviación de un ojo hacia el lado contrario a la masa tumoral y diplopía. Su sospecha obliga al estudio
integral del paciente, por lo que deben palparse las cadenas ganglionares preauriculares y cervicales, así como solicitar estudios de laboratorio e
imagen.
Los tumores orbitarios más habituales incluyen los siguientes.
Mucocele
Los cuadros de sinusitis crónica pueden erosionar lentamente la mucosa sinusal y formar un gran quiste de contenido mucopurulento rodeado de
mucosa distendida que puede protruir hacia la cavidad orbitaria al erosionar la pared, desviando el ojo y haciéndolo proptósico. El diagnóstico se
fundamenta en los antecedentes de sinusitis crónica o trauma facial y su confirmación es tomográfica. El tratamiento es quirúrgico, drenando el
quiste, resecando la mucosa patológica y disfuncionando el seno afectado (Fig. 8–6).
Fig. 8–6.
Exoftalmos por mucocele. El ojo izquierdo se observa en exoftalmos evidente y desviado hacia abajo y afuera por una masa ocupativa superior y
nasal.
Glioma del nervio óptico
Fig. 8–6.
Access Provided by:
Exoftalmos por mucocele. El ojo izquierdo se observa en exoftalmos evidente y desviado hacia abajo y afuera por una masa ocupativa superior y
nasal.
Glioma del nervio óptico
Tumor benigno del nervio óptico que se caracteriza por proptosis axial progresiva no dolorosa, es más frecuente en niños y pacientes con
neurofibromatosis tipo I. Es un tumor bien diferenciado y con escasa tendencia a producir metástasis; su crecimiento es más bien por contigüidad,
llegando a invadir el quiasma óptico. Inicialmente produce papiledema y posteriormente atrofia óptica con pérdida visual gradual. Su tratamiento
depende de su localización y de la visión del paciente. Se observa mejor mediante estudio de resonancia magnética nuclear.
Neuromas y neurofibromas
Tumores benignos de la vaina de nervios periféricos. Pueden aparecer a cualquier edad pero predominan en la adultez, y pueden o no estar asociados
a neurofibromatosis (NF) o ser lesiones aisladas. De crecimiento lento, bien diferenciados y poco malignos; dan un exoftalmos con diplopía pero sin
afección importante de la visión. Se pueden asociar a displasia del ala del esfenoides (NFI) provocando un exoftalmos pulsátil. Su variante plexiforme
afecta al párpado dándole la forma de una S.
Meningioma del nervio óptico
Es el tumor del adulto joven más frecuentemente observado en mujeres, bien diferenciado, produce un exoftalmos progresivo con desplazamiento
axial del ojo. Radiológicamente muestra calcificaciones (cuerpos de Psammoma), casi nunca altera la visión, por lo que en los casos tempranos se
puede intentar su resección.
Hemangiomas
Son tumores vasculares de crecimiento lento; cuando están superficiales (hemangioma capilar), pueden asumir una coloración azulada o rojiza. Sin
embargo, muchas veces el hemangioma es exclusivamente orbitario (hemangioma cavernoso), en cuyo caso debe sospecharse su presencia al
observarse una masa intraconal encapsulada en pacientes entre el cuarto y quinto decenios de la vida, que produce proptosis axial no dolorosa
progresiva unilateral que, radiológicamente, se refuerza de forma homogénea con medios de contraste.
Osteomas, miomas o rabdomiomas
Estos son tumores más o menos benignos que se presentan en personas de edad avanzada.
Osteosarcomas, fibrosarcomas y rabdomiosarcomas
Se presentan con frecuencia en niños, adolescentes y adultos jóvenes; producen exoftalmos irreducibles, con crecimiento rápido y gran tendencia a
provocar metástasis. Su tratamiento quirúrgico hasta hace algunos años era la exenteración; sin embargo, en las últimas décadas se han desarrollado
diversos esquemas de quimioterapia y radioterapia que han permitido aumentar la sobrevida y onservar el órgano e inclusive la función.
Tumores metastásicos
Pueden ser unilaterales o bilaterales; los tumores primarios más frecuentes se presentan en mama, pulmón, estómago y próstata. El tumor
metastásico más frecuente de la órbita es el neuroblastoma; este ocurre en niños pequeños con el tumor primario localizado en glándulas
Osteosarcomas, fibrosarcomas y rabdomiosarcomas
Se presentan con frecuencia en niños, adolescentes y adultos jóvenes; producen exoftalmos irreducibles, con crecimiento rápido y gran tendencia a
Access Provided by:
provocar metástasis. Su tratamiento quirúrgico hasta hace algunos años era la exenteración; sin embargo, en las últimas décadas se han desarrollado
diversos esquemas de quimioterapia y radioterapia que han permitido aumentar la sobrevida y onservar el órgano e inclusive la función.
Tumores metastásicos
Pueden ser unilaterales o bilaterales; los tumores primarios más frecuentes se presentan en mama, pulmón, estómago y próstata. El tumor
metastásico más frecuente de la órbita es el neuroblastoma; este ocurre en niños pequeños con el tumor primario localizado en glándulas
suprarrenales. Puede implicar ambas órbitas. Es un tumor de crecimiento rápido, su tratamiento inicial se hace con radioterapia, pero en general el
pronóstico es malo en estos estadios.
Trauma orbitario
Diversos mecanismos de trauma orbitario pueden provocar daño tanto a los tejidos blandos adyacentes como a los huesos faciales, provocando
ruptura de sus paredes y comunicación con los senos paranasales. Asimismo, pueden aparecer signos específicos del tipo de lesión y sitio afectados,
como enfisema crepitante, característica de fractura de la lámina papirácea del etmoides, enoftalmos (desplazamiento posterior de un globo ocular
de tamaño normal dentro de la órbita, adoptando un aspecto hundido o retraído), característico de una fractura grande del piso de la órbita o
proptosis y pérdida visual secundaria a una hemorragia retrobulbar y neuropatía traumática.
Fractura del piso de la órbita
A pesar de que el ojo se encuentra protegido por la órbita y su grasa, no es raro que sufra efectos traumáticos ya sea en su propia estructura o en las
paredes óseas que lo rodean. La fractura más frecuente en riñas y traumatismos contusos con objetos de diámetro mayor al borde orbitario (puño de
la mano o pelota de béisbol, por ejemplo) es la fractura por estallamiento del piso de la órbita. El mecanismo fisiopatológico de esta lesión
comprende la transmisión de la energía con que impacta el objeto la órbita, aumentando bruscamente la presión intraorbitaria por compresión de
todos sus elementos (globo ocular, grasa y músculos extraoculares) que produce su liberación acelerada por el sitio de menor resistencia (canal
infraorbitario), provocando su estallamiento. Si esto no ocurriera, la órbita y su contenido sufrirían daños mucho mayores al comprometer otras
estructuras, por lo que este mecanismo de “válvula de escape” limita un mayor daño al globo ocular. Cuando esto ocurre, el tejido adiposo puede
incluirse a través de la fractura en el seno maxilar, limitando así el movimiento ocular hacia arriba y generando diplopía. La inflamación generada en el
sitio de la fractura puede ser otro factor generador de fibrosis y limitación del movimiento. En niños pequeños, la fractura puede producirse en “rama
verde”, lo que las hace difíciles de valorar por imagen; sin embargo, una limitación del movimiento hacia arriba con el antecedente previo de trauma
facial debe hacer sospechar su presencia. Este cuadro constituye una urgencia médica, ya que se desencadenará el reflejo oculocardiaco cada vez que
el niño intente ver hacia arriba, derivando en bradicardia e isquemia del músculo atrapado (recto inferior). Este tipo de fracturas siempre debe ser
reparada quirúrgicamente en menos de 48 h. Por otro lado, la pérdida del contenido graso genera enoftalmos del ojo afectado e hipostesia de la
región maxilar.
Ante el diagnóstico presuntivo de una fractura del piso de la órbita se deben solicitar estudios complementarios de imagen (tomografía
computarizada simple de órbitas, con ventana para tejidos óseos y cortes coronales) para conocer el grado de extensión y repercusiones sobre
estructuras vecinas.
Cuando la fractura es menor a 50% del piso orbitario y no involucra el borde orbitario u otras estructuras óseas, la conducta ha de ser expectante,
pues muchas veces hay resolución espontánea de los síntomas de diplopía al desaparecer el cuadro inflamatorio. Si existe diplopía en la mirada al
frente, enoftalmos con una diferencia interocular de más de 2 mm, o la fractura abarca más de 50% del piso orbitario, será necesaria la reconstrucción
quirúrgica del piso para reposicionar el ojo en su lugar, liberando al mismo tiempo las estructuras orbitarias contenidas en la fractura. El cirujano
idóneo para realizar este procedimiento es el oftalmólogo entrenado en cirugía orbitaria.
Hemorragia retrobulbar
La hemorragia retrobulbar se produce cuando un vaso grande de la órbita sufre trauma y ruptura de sus paredes. La hemorragia producirá un
aumento rápido de la presión intraorbitaria que se traduce en proptosis y puede conducir a pérdida visual por compresión del nervio óptico y
elevación de la presión intraocular. La manera más efectiva para liberar esta presión es realizando un corte horizontal a nivel del canto externo
palpebral; si esta medida fuera insuficiente, se puede realizar otro corte, en esta ocasión vertical, en el mismo sitio antes tratado, con la idea de
desinsertar el tendón cantal y permitir una expansión axial controlada del contenido orbitario, liberando la presión retroocular.
PUNTOS A RECORDAR
La órbita es una cavidad formada por siete huesos que constituyen cuatro paredes. Una forma fácil de recordar los componentes óseos de
cada pared es memorizar “FE ZIGUES MAPAZ”. Iniciando por el techo de la órbita y en sentido contrario a las manecillas del reloj (hueso Frontal
aumento rápido de la presión intraorbitaria que se traduce en proptosis y puede conducir a pérdida visual por compresión del nervio óptico y
elevación de la presión intraocular. La manera más efectiva para liberar esta presión es realizando un corte horizontal a nivel del canto externo
Access Provided by:
palpebral; si esta medida fuera insuficiente, se puede realizar otro corte, en esta ocasión vertical, en el mismo sitio antes tratado, con la idea de
desinsertar el tendón cantal y permitir una expansión axial controlada del contenido orbitario, liberando la presión retroocular.
PUNTOS A RECORDAR
La órbita es una cavidad formada por siete huesos que constituyen cuatro paredes. Una forma fácil de recordar los componentes óseos de
cada pared es memorizar “FE ZIGUES MAPAZ”. Iniciando por el techo de la órbita y en sentido contrario a las manecillas del reloj (hueso Frontal
y ala menor del Esfenoides), pared lateral (zigomático y ala mayor del esfenoides) y piso orbitario (Maxilar, palatino y zigomático). Para
recordar los componentes de la pared medial (o nasal) basta con recordar la palabra “oler” en ingles (SMELL) representando a la menor del
esfenoides, maxilar, etmoides y lagrimal.
Las estructuras que emergen de la hendidura esfenoidal superior también pueden ser recordadas utilizando la abreviatura “pruebas de
función hepática” en inglés o LFT, que representan al nervio lagrimal y frontal (ramas del V par craneal) y al nervio troclear.
En la profundidad de la órbita, en el vértice orbitario, se encuentra la hendidura esfenoidal y el canal del nervio óptico. A través de la hendidura
esfenoidal, la órbita se comunica con la cavidad intracraneal y el seno cavernoso.
En la hendidura esfenoidal se insertan los tendones de los músculos extraoculares del ojo. Por dentro de ella pasan los nervios oculomotor III,
troclear IV, abducens VI y fibras sensoriales del nervio trigémino V. Por ella corren también los paquetes venosos de la órbita.
El proceso inflamatorio del vértice de la órbita incluye proptosis de grado variable, dolor a los movimientos oculares, parálisis de músculos
extraoculares, dilatación pupilar y estasis vascular. El cuadro se conoce como síndrome del vértice de la órbita.
Cuando un proceso inflamatorio del vértice de la órbita se extiende por continuidad al seno cavernoso se agrega dolor intenso supraorbitario
al cuadro clínico, ataque al estado general, signos meníngeos y graves complicaciones vasculares en el fondo de ojo. El cuadro se conoce como
trombosis del seno cavernoso.
La celulitis orbitaria es un proceso infeccioso de la órbita que se caracteriza por exoftalmos de grado variable, dolor a los movimientos
oculares, limitación de las posiciones de la mirada, quemosis e inflamación de conjuntiva y párpados, fiebre y ataque al estado general. El
cuadro puede progresar a un síndrome de vértice de la órbita, meningitis o trombosis del seno cavernoso. Su causa más probable en niños
comprende procesos infecciosos de estructuras vecinas (sinusitis).
La palpación de un ojo en exoftalmos brinda datos de gran valor clínico, pues podrá en muchos casos inferirse cuál es la causa. Si es o no
deprimible, si palpita o si crepita.
La órbita puede ser el asiento de una gran cantidad de procesos neoplásicos tanto primarios como metastásicos.
El glioma del nervio óptico es un tumor frecuente en niños. Produce proptosis axial, con proyección del globo hacia delante, y se relaciona con
la neurofibromatosis tipo I.
El meningioma es un tumor con calcificaciones frecuente en adultos, produce proptosis unilateral con desviación del globo en sentido
contrario a la localización de la masa.
El neuroblastoma es el tumor metastásico más habitual en niños. El primario se localiza en las glándulas suprarrenales.
En los tumores localizados no metastásicos, el tratamiento quirúrgico incluye la extracción completa del tumor.
El exoftalmos unilateral o bilateral más frecuente en adultos es de origen tiroideo por enfermedad de Graves. El exoftalmos tiroideo no
depende necesariamente de la enfermedad sistémica (hipertiroidismo) y en general se acepta que es un proceso inflamatorio originado
inicialmente por una reacción antígeno–anticuerpo.
Los datos iniciales de la oftalmopatía tiroidea incluyen retracción del párpado superior, y movimientos poco sincrónicos del ojo y el párpado
en la mirada hacia abajo. La progresión de un exoftalmos se mide con exoftalmometría.
En la oftalmopatía tiroidea se afectan los músculos extraoculares y la grasa orbitaria. En general, el primer dato es exoftalmos con diplopía en
la mirada hacia arriba.
El exoftalmos que progresa puede llegar a producir lagoftalmos, es decir, imposibilidad de cerrar los párpados por la protrusión ocular
acentuada. En estos casos hay complicaciones corneales que pueden llevar a la ulceración y la perforación.
En una persona con antecedente traumático facial que presenta diplopía que se acentúa en la mirada hacia arriba y enoftalmos, se debe
inicialmente por una reacción antígeno–anticuerpo.
Los datos iniciales de la oftalmopatía tiroidea incluyen retracción del párpado superior, y movimientos poco sincrónicos del ojo y el párpado
Access Provided by:
en la mirada hacia abajo. La progresión de un exoftalmos se mide con exoftalmometría.
En la oftalmopatía tiroidea se afectan los músculos extraoculares y la grasa orbitaria. En general, el primer dato es exoftalmos con diplopía en
la mirada hacia arriba.
El exoftalmos que progresa puede llegar a producir lagoftalmos, es decir, imposibilidad de cerrar los párpados por la protrusión ocular
acentuada. En estos casos hay complicaciones corneales que pueden llevar a la ulceración y la perforación.
En una persona con antecedente traumático facial que presenta diplopía que se acentúa en la mirada hacia arriba y enoftalmos, se debe
sospechar fractura del piso de la órbita. La confirmación se hace con estudios simples de imagen (tomografía de órbitas con cortes coronales).
Son urgencias médicas los siguientes cuadros: celulitis orbitaria y sus complicaciones, neuropatía óptica compresiva y ulceración corneal
secundaria a oftalmopatía tiroidea, rabdomiosarcoma y neuroblastoma metastático, fractura en rama verde del piso de la órbita y hemorragia
retrobulbar, por lo que deben ser referidos de inmediato con un especialista.
Referencia al especialista
Todo sujeto con proptosis.
Todo sujeto en el que se observe, al ver de frente, el limbo corneoescleral superior de manera más o menos constante.
Todo paciente con dolor a los movimientos oculares, baja visual y datos sugestivos de exoftalmos.
Todo sujeto con diplopía después de un antecedente traumático del macizo facial.
Especialmente pacientes en edad pediátrica con los signos y síntomas antes señalados.
CASOS CLÍNICOS
CASO 1. Mujer de 42 años con antecedentes de trauma cefálico moderado hace 20 años, actualmente refiere cefaleas frontales de larga evolución.
A la exploración se observa un desplazamiento del globo ocular hacia abajo y hacia afuera. La agudeza visual (AV) es normal, pero la paciente
presenta diplopía. La exploración del fondo de ojo no revela dato específico alguno. Los párpados y la conjuntiva presentan aspecto normal. El
movimiento ocular es limitado hacia arriba y hacia adentro, y no despierta dolor. A la palpación se siente una masa por debajo y adentro del borde
superior nasal de la órbita; la cual es bien delimitada, lisa, firme y no dolorosa. Al oprimir el ojo hacia adentro, este se deprime un poco y no hay
dolor.
Diagnóstico probable: mucocele del seno frontoetmoidal.
Comentario: la integridad de la visión habla de un proceso ocupativo sin invasión a estructuras cercanas. Los antecedentes de trauma y
cefaleas de larga evolución orientan a pensar en un proceso sinusal crónico. La masa es bien delimitada, lisa y firme; un meningioma se siente
indurado y el exoftalmos difícilmente se reduce a la presión. Radiológicamente el proceso se confirma al observar un seno frontal y etmoidal
ocupados y con las paredes superior y medial erosionadas y una masa opaca definida que invade la cavidad orbitaria.
CASO 2. Varón de 36 años. En un accidente automovilístico ocurrido tres meses antes sufrió un traumatismo craneoencefálico que justificó
internamiento hospitalario, pero al no presentar pérdida del estado de consciencia no se le solicitaron estudios radiológicos. Durante tres semanas
tuvo edema y equimosis palpebral; la exploración oftalmológica fue normal. La agudeza visual no presenta alteraciones y el resto de las estructuras
oculares son normales. Desde hace dos meses notó que el ojo derecho se le veía hundido y más pequeño, no tiene disminución de la visión o
diplopía. Al interrogatorio dirigido refiere hormigueo en la mejilla derecha y al realizar exoftalmometría el ojo derecho arroja una medida de 16 mm
contra 18 mm del ojo izquierdo.
Diagnóstico: fractura del piso de la órbita derecha.
Comentario: el antecedente traumático es muy orientador. Son necesarios estudios tomográficos simples para la confirmación diagnóstica y
planificar su tratamiento.
CASO 3. Mujer de 38 años. Ella nota que los ojos le han crecido paulatinamente. Una fotografía de su licencia confirma este dato. La exploración
ocular y la AV son normales. La exoftalmometría muestra 19 mm para el ojo derecho y 20 mm para el ojo izquierdo, medidas que pueden
considerarse dentro de lo normal. El párpado superior del ojo derecho pasa tangencial al limbo superior de la córnea. En el caso del ojo izquierdo,
en posición primaria de la mirada, el límite inferior del párpado superior deja entrever una porción de esclera.
Al hacer ver a la paciente hacia arriba, los párpados y el globo se mueven bien. Al pedirle que baje la mirada lentamente, el párpado superior baja a
Diagnóstico: fractura del piso de la órbita derecha. Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
Access Provided by:
Comentario: el antecedente traumático es muy orientador. Son necesarios estudios tomográficos simples para la confirmación diagnóstica y
planificar su tratamiento.
CASO 3. Mujer de 38 años. Ella nota que los ojos le han crecido paulatinamente. Una fotografía de su licencia confirma este dato. La exploración
ocular y la AV son normales. La exoftalmometría muestra 19 mm para el ojo derecho y 20 mm para el ojo izquierdo, medidas que pueden
considerarse dentro de lo normal. El párpado superior del ojo derecho pasa tangencial al limbo superior de la córnea. En el caso del ojo izquierdo,
en posición primaria de la mirada, el límite inferior del párpado superior deja entrever una porción de esclera.
Al hacer ver a la paciente hacia arriba, los párpados y el globo se mueven bien. Al pedirle que baje la mirada lentamente, el párpado superior baja a
destiempo del globo ocular y con leve movimiento espasmódico. La piel de las palmas de las manos es lisa y hay un pequeño tremor distal. La
palpación del cuello revela un leve crecimiento tiroideo.
Diagnóstico probable: enfermedad de Graves.
Comentario: las mediciones exoftalmométricas dentro de lo normal se basan en estudios de población general. La paciente pudo haber
tenido los ojos más hundidos y, efectivamente, hallarse estos en proptosis actualmente. La exoftalmometría es útil en el seguimiento y esta
medida debe considerarse como punto de partida. Por lo demás, las mediciones pueden en efecto ser normales para esta paciente y no existir
un crecimiento del contenido orbitario. Sin embargo, la retracción del párpado superior indica presencia de un estímulo o de una infiltración
del músculo de Muller y elevador del párpado. Las pruebas de función tiroidea ayudarán a descartar hipertiroidismo.
CASO 4. Varón de 8 años que es llevado por sus padres al servicio de urgencias del hospital por presentar proptosis derecha rápidamente
progresiva; la madre refiere antecedente de trauma cefálico desde su propia altura sin repercusiones hace cuatro meses, sin otros datos
patológicos. A la exploración física se observa proptosis de 4 mm del globo ocular derecho con desplazamiento inferotemporal, sin datos
inflamatorios importantes. Se solicita tomografía computarizada contrastada de órbitas evidenciando la presencia de una masa homogénea, bien
definida sin erosión ósea que no realza con contraste en el cuadrante superonasal.
Diagnóstico probable: rabdomiosarcoma de la órbita.
Comentario: en un paciente pediátrico con proptosis unilateral se debe sospechar como primera causa un proceso infeccioso de la órbita
como celulitis secundaria a sinusitis etmoidal, sin embargo, la falta de datos inflamatorios clínicamente y la tomografía descartan esta
posibilidad. Como segunda consideración se debe sospechar una neoplasia benigna común en la infancia: el linfangioma. Este tumor vascular
incrementa su tamaño después de los procesos infecciosos de vías aéreas superiores, por lo que esta posibilidad debe ser investigada de
manera dirigida. Se deben considerar neoplasias primarias o metastásicas como rabdomiosarcoma, neuroblastoma, y el sarcoma de Ewing,
como procesos que generan masas ocupativas de rápido crecimiento en la infancia. Por último, el pseudotumor inflamatorio es una entidad
rara en niños que por lo general se acompaña de dolor importante. Los estudios de imagen son mandatorios y el diagnóstico final deberá ser
mediante estudio histopatológico. Su manejo requiere de un equipo multidisciplinario de especialistas.
MITOS POPULARES
Le dicen el sapo por ser muy ojón. Su mamá dice que tiene ojos soñadores y que los heredó de su abuela que era tapatía.
Si hay retracción del párpado superior, el cuadro puede ser de oftalmopatía tiroidea, en particular si el aspecto de ojo “saltón” ha aumentado.
Comer carne de cerdo o picante después de una cirugía está prohibido ya que “encona” las heridas.
El efecto de los anestésicos y las horas prolongadas de ayuno pueden ocasionar náusea e intolerancia transitoria a la vía oral, por lo que se
recomienda reiniciar la vía oral con líquidos claros y dieta blanda. La maniobra de Valsalva que se genera cuando se desencadena la emesis puede
provocar sangrado, mayor inflamación y en casos extremos, dehiscencia de herida por aumento de la presión en el área quirúrgica, sin embargo la
carne de cerdo o el picante no son los causantes directos de esta complicación.

CAPÍTULO 8 La Órbita y Sus Alteraciones

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

CAPÍTULO 8 La Órbita y Sus Alteraciones

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Universidad

También podría gustarte