Infecciones Graves

Infecciones Graves en el Embarazo y el Puerperio
Dr. Eduardo Malvino
Buenos Aires, 2011
Biblioteca de OBSTETRICIA CRTICA
Tomo IV
Infecciones Graves en el Embarazo y el Puerperio

Eduardo Malvino
Mdico especialista en Terapia Intensiva (SATI) Buenos Aires. Argentina
2 Pre- edicin de distr ibucin gratuita. Buenos Air es. Eduardo Malvino. Copyright 2011
Prefacio
Las infecciones durante el embarazo y en particular en el transcurso del puerperio constituyen una de las tres causas mas frecuentes de mortalidad materna en pases emergentes. Por su parte, el aborto sptico contribuye incrementando el nmero de defunciones durante la primera mitad del periodo gestacional. Ante esta realidad, resulta evidente el escaso nmero de publicaciones sobre temas infectolgicos provenientes de pases que ofrecen a su poblacin mejor nivel de calidad en la atencin de la salud. En sus estadsticas vinculadas con la morbilidad severa y la mortalidad materna, las infecciones representan un nmero minoritario, y la mayor parte de los artculos son reportes de casos aislados Comparando esas cifras con los valores correspondientes a Latinoamericana las diferencias resultan abismales. En este contexto, las palabras de Mahmoud Fathalla, Profesor de Obstetricia y Ginecologa en la Universidad Assiut, Egipto, adquieren particular relevancia: Las mujeres no fallecen por enfermedades que no podamos tratar. Mueren porque las sociedades no tomaron aun la decisin si esas vidas merecen ser salvadas. No es el objetivo de este libro reemplazar otros referidos a la infectologa, ni pretende obviar la necesaria consulta con el mdico especialista. Solo intenta brindar informacin bsica para la asistencia inicial de la enferma obsttrica ingresada en el rea de cuidados intensivos. Es mi deseo que este libro pronto caiga en desuso por anacrnico. Hasta entonces, deseando siempre lo mejor, los mdicos intensivistas debemos adiestrarnos para lo peor.
El Autor
www.obstetriciacr itica.com.ar
CONTENIDO
CAPITULO 1. Sepsis severa y shock sptico en Obstetricia. Pgina 5 CAPITULO 2. Tratamiento de la sepsis severa y el shock sptico. Pgina 30 CAPITULO 3. Sepsis por endomiometritis puerperal. Pgina 50 CAPITULO 4. Otras infecciones abdmino-pelvianas. Pgina 66 CAPITULO 5. Aborto sptico. Pgina 84 CAPITULO 6. Infecciones respiratorias durante el embarazo. Pgina 101 CAPITULO 7. Otras infecciones graves durante la gestacin. Pgina 129 CAPITULO 8. Infecciones nosocomiales. Pgina 165 CAPITULO 9. Malaria y Dengue en el embarazo. Pgina 188 CAPITULO 10. Agentes antimicrobianos en las infecciones graves. Pgina 201
Ilustracin en la tapa: Dr. Igmaz Semmelweis
CAPITULO 1
SEPSIS SEVERA Y SHOCK SPTICO EN OBSTETRICIA

En Latinoamrica, la sepsis severa y el shock sptico continan representando una elevada proporcin de las enfermas obsttricas ingresadas en la UCI, momento a partir del que estarn expuestas a los riesgos de las sobreinfecciones nosocomiales. A pesar de la incorporacin de nuevos y potentes agentes antimicrobianos y de las mejoras en las medidas de soporte vital, la mortalidad global de la sepsis severa es elevada y alcanza el 28% en presencia de shock sptico (Alberti 2002, Sheffield 2004). Entre 0,4 y 0,9% de las gestantes requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos por infecciones graves vinculadas con el embarazo y el puerperio. En pases desarrollados, la incidencia de sepsis severa es 0,4:1.000 en el sudoeste de Inglaterra, 0,2:1.000 en los Estados Unidos de Norteamrica y 0,1:1.000 en Escocia (Kramer 2009), mientras que la mortalidad materna por sepsis posee una prevalencia de 6,4 casos por cada milln de nacimientos (Male 2000). En los Paises Bajos, la sepsis severa y shock sptico se presentaron con una frecuencia de 0,21 por cada 1.000 nacimientos, poco mas de la mitad de causa obsttrica, de los cuales el 79% ingresaron a la UCI, con una mortalidad materna de 7,7%, mucho mas baja que la correspondiente a la poblacin general (Kramer 2009). Entre las causas ms frecuentes de sepsis de origen no obsttrico se menciona a las infecciones urinarias, la neumona de la comunidad y la apendicitis aguda (Kramer 2009). En regiones subdesarrolladas, las infecciones puerperales y el aborto sptico son las infecciones predominantes (Langford 2002), y el sndrome de distrs pulmonar agudo secundario a malaria es la causa final mas frecuente de mortalidad materna (Nelson 2000). Por otra parte, un grupo de infecciones ejercen su efecto patgeno sobre el feto y el neonato, sin afectar necesariamente la salud materna (Langford 2002, Khare 2005) (tabla 1). Infecciones fetales y neonatales Rubola Citomegalovirus Varicela zoster Parvovirus B19 Herpes simple* Virus de la hepatitis B y C* HIV* Toxoplasma Sfilis Listeria Estreptococo grupo B*
Tabla 1. Infecciones predominantemente perinatales* y otras principalmente adquiridas in utero por va transplacentaria:
Respuesta del organismo materno frente a la infeccin
El concepto de infeccin abarca a todo proceso causado por la invasin de tejidos, lquidos o cavidades normalmente estriles, por microorganismos patgenos o potencialmente patgenos que inician una respuesta inflamatoria sistmica en el husped (Levy 2003). La respuesta defensiva del husped, en este caso el organismo materno, ante la presencia de una noxa de variada naturaleza, como es el caso de una infeccin, genera una reaccin defensiva que se denomina sndrome de respuesta inflamatoria sistmica o SIRS (Rangel-Fausto 1995, Muckart 1997, Maupin 2002). En la prctica asistencial, el diagnstico de establece por la presencia de dos o ms de los siguientes criterios, de comienzo agudo: Temperatura > 38C < 36C Frecuencia cardaca > 90 latidos/min Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 mmHg Leucocitosis > 12.000/mm3, < 4.000/mm3 > 10% en banda
Siempre que estos sntomas no se expliquen por otras causas especficas como dolor, insuficiencia cardaca o anemia, entre otras (Jaimes 2003). Adems, otras patologas no infecciosas pueden desencadenar un SIRS, como la ciruga, el trauma, el infarto de miocardio, el tromboembolismo pulmonar, la pancreatitis, la tormenta tiroidea, linfomas y el sndrome de lisis tumoral, entre otras (Cohen 2004, Dulhunty 2008). La existencia de estas enfermedades pondr en duda la existencia de un cuadro sptico cuando el foco primario de infeccin no resulta evidente. En una extensa serie, la fiebre y la leucocitosis, considerados principales criterios diagnsticos de sepsis, estuvieron ausentes en el 25% de los casos (Martin 2009). Se mencion que la presencia de tres o ms criterios de SIRS identifica a pacientes con elevado riesgo de desarrollar sepsis severa y shock sptico (Sprung 2006). La respuesta materna normal es necesaria para contrarrestar la infeccin, pero si la misma resultare exagerada el dao multiorgnico ser evidente. La presencia de SIRS resulta de la presencia en la sangre de diversas sustancias intermediarias liberadas por los macrfagos, monocitos y otras clulas del organismo luego de recibir una seal, por ejemplo a travs de una endotoxina, una vez que las defensas locales fueron superadas. Los intermediarios pro-inflamatorios ms importantes (Balk 2004, Swamy 2004) son: Factor de necrosis tumoral (TNF) Interleuquinas (IL) 1, 2, 6, 8 Interfern gamma
El principal rgano blanco de estos mediadores es el endotelio (Balk 2004). Uno de los efectos principales es la sntesis endotelial de grandes cantidades de xido ntrico NO -, responsable entre otros, de la vasodilatacin sistmica y de la depresin de la funcin ventricular, acciones favorecedoras para el desarrollo del shock sptico (Marik 2001). A estos efectos deletreos, se suma la hipo reactividad y la disminucin en el nmero de receptores adrenrgicos cardacos y vasculares, que genera una resistencia relativa al uso de agentes vasopresores. Las alteraciones de la circulacin regional y la activacin de la coagulacin intravascular conducen al dao isqumico de rganos o sndrome de disfuncin multiorgnica (Singh 2006).
Las alteraciones de la coagulacin se expresan a travs de: Inhibicin de la actividad fibrinoltica Incremento de la accin trombnica Activacin de factores V y VIII Reduccin de la protena C Disminucin de la antitrombina III
Para evitar una respuesta inflamatoria excesiva, el organismo dispone de un sistema modulatorio antiinflamatorio (Pugin 1999, Matot 2001). Los intermediarios que forman parte del mismo son: Antagonista del receptor de la IL-1 IL-5 IL-10 IL-12 Receptor soluble para TNF Esteroides suprarrenales
En presencia de una infeccin, la respuesta inicial es predominante pro-inflamatoria, transcurridos algunos das, un segundo periodo se caracteriza por inmunodepresin relativa cuando la respuesta anti-inflamatoria se presenta (Balk 2004, Gainer 2003). La intensidad del SIRS frente a una misma noxa, vara entre individuos - factores genticos- (Gullo 2006). Adems esta respuesta posee un efecto amplificador. Un ejemplo sera el caso de una hemorragia obsttrica con shock hipovolmico (primer impacto) que luego se complica con endometritis puerperal (segundo impacto). Con la ltima agresin, los efectos referidos se magnifican. La inmunidad materna frente a las infecciones en el embarazo La mayor parte de los investigadores aceptan la existencia de una disminucin de la respuesta inmunitaria frente a ciertas infecciones en el curso del embarazo. Se menciona un incremento en el riesgo de padecerlas, como tambin en la posibilidad que estas infecciones adquieran mayor gravedad con incremento de la morbi-mortalidad materna y fetal. Se citan ejemplos como varicela, influenza, clamidias, paludismo (malaria), poliovirus, hepatitis y virus de Epstein-Barr. Tambin est aumentada la sensibilidad para padecer una sepsis por grmenes Gram negativos, y la morbi-mortalidad se incrementa comparada con la observada en no gestantes.
La inmunidad celular y humoral est representada por los linfocitos T derivados del timo, y los linfocitos B respectivamente, aunque no de manera exclusiva y actuando ambos en estrecha colaboracin. La accin inmune de los linfocitos T se expresa a travs de dos subgrupos: las clulas colaboradoras helper, Th1 y Th2 las primeras producen interfern gamma, interleuquina 2 y factor de necrosis tisular; mientras que la accin ejercida por el subgrupo Th2 se manifiesta por la liberacin de interleuquinas 4, 5, 6, 9 y 10. Las citoquinas del subgrupo Th1 intervienen en la activacin de los macrfagos y en las reacciones inmunitarias frente a patgenos intracelulares, adems en las reacciones de hipersensibilidad de tipo tardo y citotxicas, mientras que las citoquinas del subgrupo Th2 facilitan la produccin de anticuerpos, imprescindibles para la defensa ante una invasin por microorganismos extracelulares. Ambos grupos de citoquinas se complementan y se inhiben mutuamente. El interfern gamma inhibe la proliferacin de clulas Th2, mientras que la interleuquina-10 inactiva la sntesis de citoquinas por parte de las clulas Th1. Los linfocitos T citotxicos Tc - es otro grupo de clulas mononucleadas encargadas de la destruccin de clulas infectadas por patgenos intracelulares, como los virus. Los linfocitos B se forman y maduran en la mdula sea y expresan receptores en su superficie que les permiten el reconocimiento especfico del antgeno involucrado en la infeccin. Estos receptores son los anticuerpos unidos a su membrana celular. Cuando los linfocitos B se activan, se diferencian en clulas plasmticas cuya principal funcin es la produccin de anticuerpos (inmunoglobulinas). Durante la gestacin, la IgG es la nica de las inmunoglobulinas con capacidad para atravesar la placenta y conferir algn grado de inmunidad al feto. La IgM, es la primera inmunoglobulina sintetizada por el feto desde poco antes de nacer, por este motivo la determinacin de anticuerpos IgM contra un determinado organismo resulta un marcador de infeccin intrauterina. La IgA se transfiere al neonato a travs de la leche. www.obstetriciacr itica.com.ar 7
Sin embargo, el tradicional paradigma Th1 proinflamatorio versus Th2 antiinflamatorio en el embarazo es motivo de discusin (Gonzlez 2009). Lejos de resultar una accin antagnica, es evidente el reajuste del sistema inmunolgico, que se vuelve menos agresivo pero an competente. Se publicaron informes que demuestran una disminucin en el nmero y en la accin de los linfocitos T y de las clulas asesinas naturales natural killer, NK - en el curso del embarazo, que se correlacionara con una reduccin de la inmunidad celular, no confirmada fehacientemente. Adems no se descarta la influencia que pudiera ejercer factores hormonales.
Las clulas NK ejercen una funcin citotxica sobre las clulas infectadas por microorganismos intracelulares, similar a la que ejercen los linfocitos Tc, aunque el mecanismo de accin difiere con las primeras.
Los motivos de esta adaptacin materna se comprenden si se considera al feto como un alo-trasplante que requiere sobrevivir en un medio extrao. Para evitar el riesgo de rechazo, cambia el tipo de respuesta materna de Th1 a predominantemente Th2. Esta situacin expondra a la madre a una mayor susceptibilidad para contraer infecciones por microorganismos intracelulares. Por otra parte, la respuesta del tipo Th2, tiene un papel fundamental en la unin feto-placentaria, constituyendo una firme lnea de defensa para evitar la propagacin de la infeccin desde la madre al feto. En sentido inverso esta barrera conserva an su efectividad. Gonzlez (2009) estableci una clara diferenciacin entre la respuesta inflamatoria local infecciones intrauterinas y las sistmicas. Durante el embarazo el tero actuara como un escudo protector al evitar la difusin de endotoxinas hacia la madre, y si bien las causas no se encuentran debidamente aclaradas, se postul que esta propiedad se debera a un incremento de los macrfagos y NK en el tero gestante. Las diferencias entre ambos estados no residen en la produccin de citoquinas, aunque algunos encontraron incremento en su produccin, que no significa necesariamente aumento de su actividad biolgica. Se observ diferente expresin de los linfocitos T citotxicos y de las clulas dendrticas en el tejido esplnico materno en presencia de una inflamacin sistmica. Tambin se postul una diferencia funcional en el TLR-4, receptor de liposacridos constituyentes de las endotoxinas.
Los fagocitos, fundamentalmente los polimorfonucleares y los macrfagos, poseen sistemas de reconocimiento inespecfico para identificar que partculas deben ingerir, basado en la individualizacin de estructuras comunes a diversos microorganismos, uno de esos sistemas son los receptores tipo Toll Like Receptor TRL-. Los corticoides endgenos y los niveles de progesterona modifican la expresin de los TRL y con ello la respuesta inmune ante diversas bacterias (Newton 2005).
En consecuencia, ante una infeccin, en el sistema inmunitario de la gestante se establece un equilibrio entre una respuesta predominantemente del tipo Th1 que pondra en peligro la vida del feto, y una respuesta predominantemente del tipo Th2 que protege al feto, pero expone a la madre a una infeccin de mayor gravedad. Por otra parte, algunas pacientes tendran predisposicin gentica a desarrollar sepsis e incrementar el riesgo de mortalidad cuando la infeccin surge. Se demostr polimorfismo gentico en ciertos genes vinculados con la produccin de, por ejemplo, IL-10 y factor de necrosis tisular-2, de modo que en respuesta a la infeccin estas mujeres tendran mayor riesgo de mortalidad (Balk 2004). Conceptos y definiciones En 1991, se estableci un Consenso entre la Sociedad Americana de Cuidados Crticos y el Colegio Americano de Especialistas en Patologa del Trax, para definir algunos trminos.
Se considera sepsis severa a la presencia de por lo menos una disfuncin orgnica en un paciente con sepsis, teniendo en cuenta que esta ltima resulta de la presencia de la respuesta inflamatoria sistmica secundaria a una infeccin (Levy 2003, Vincent 2008, Martin 2009). El shock sptico se diagnostica en casos de sepsis con hipotensin refractaria a la expansin de la volemia, con valores promedios de 3.000 a 5.000 ml de cristaloides, que requiere el uso de drogas vasoactivas para corregir esta situacin y el diagnstico se sostiene aunque la enferma ya no est hipotensa por el uso de las mismas. Se acepta como hipotensin aquellos valores de tensin arterial media por debajo de 60 mmHg o 70 mmHg, lmite inferior por encima del que se considera que existe una adecuada perfusin tisular (Hollenberg 2004). Tambin fueron definidos por un Consenso Internacional los sitios habituales de infecciones en pacientes ingresados a la UCI con la intencin de estandarizar su uso en futuras investigaciones (Calandra 2005). La hipotensin arterial responde a causas multifactoriales: hipovolemia relativa, disfuncin miocrdica, vasodilatacin perifrica e hipo sensibilidad a las catecolaminas por parte de los receptores alfa adrenrgicos. Hipoxia y acidosis tambin contribuyen a este resultado. La ausencia de hipotensin arterial no descarta la existencia de shock sptico (Antonelli 2007), (figura 1).
Figura 1. La ausencia de hipotensin arterial no descarta la existencia de shock sptico si otros signos de hipoperfusin tisular indican su existencia.
Un lactato srico > 4 mmol/L, sustenta este diagnstico. La hiperlactacidemia resultara de la hipoperfusin tisular, del metabolismo anaerbico celular y/o de la disminucin del clearance heptico del lactato. Otro ndice de hipoperfusin sistmica est representado por la disminucin de los valores de saturacin venosa mixta. Se mide en una muestra de sangre venosa mixta obtenida a travs de un cateter central, o bien podr monitorearse en forma permanente por medio de un catter en arteria pulmonar que posea un oxmetro de fibra ptica. La saturacin de oxgeno venoso depender del gasto cardaco, de la saturacin de oxgeno arterial y de la concentracin de hemoglobina; todos factores vinculados con la disponibilidad de oxgeno; y por otra parte del consumo de oxgeno perifrico que se expresa en el grado de extraccin del mismo. El valor normal es 70% a 75% (figura 2). Sin embargo, en algunos pacientes en shock sptico, la saturacin venosa de oxgeno podr permanenecer normal o elevada debido a la disminucin de la extraccin perifrica como consecuencia de la mala distribucin del flujo regional. La importancia de este parmetro reside en destacar la presencia de una reanimacin insuficiente cuando el mismo se encuentra disminuido (Hollenberg 2004).
Tal como menciona Hernndez Poblete (2001), el shock sptico es la expresin ms extrema e intensa del compromiso micro-circulatorio en la sepsis, siendo una de sus caractersticas esenciales la menor capacidad de extraccin tisular de oxgeno (Figura 2).
Figura 2. Valores de disponibilidades de oxgeno (DO 2), saturaciones de oxgeno (SO2), contenidos de oxgeno (CO2) arteriales y venosos en condiciones fisiolgicas de reposo, fuera del embarazo.
Se describi una secuencia de respuestas clnicas ante la presencia del SIRS seguido del sndrome de disfuncin multiorgnica - DOM: Signos iniciales Obnubilacin Escalofros Hipertermia Hipotensin arterial Taquicardia Taquipnea
Horas siguientes Oliguria Edema Hiponatremia Disnea Vasodilatacin cutnea Rales pulmonares Espiracin prolongada
Mas de 24 horas Aumento de la uremia Disfuncin heptica Ileo Leucocitosis o leucopenia
El equipo de salud deber sensibilizar su nivel de alarma para la pronta deteccin de estos sntomas y signos, con el fin de solicitar estudios y poner en marcha, con urgencia, el tratamiento correspondiente.
Una serie de factores, como las comorbilidades maternas, podrn alterar la respuesta inmune: diabetes, insuficiencia renal o heptica, desnutricin, enfermedades neoplsicas, SIDA; como as tambin ciertas drogas: citostticos y corticoides. Shock sptico Se trata de un shock principalmente distributivo caracterizado por vasodilatacin perifrica con disponibilidad y extraccin de oxgeno inefectiva a pesar de presentar gasto cardaco normal o incrementado. Existe una interaccin entre diversos parmetros que incluye una vasodilatacin perifrica anormal, hipovolemia relativa o absoluta, disfuncin de la funcin ventricular, y alteraciones en la distribucin del flujo sanguneo en la microcirculacin, como consecuencia de la respuesta inflamatoria a la infeccin (Hollenberg 2004). An despus de reponer el volumen intravascular y mejorar el gasto cardaco, las alteraciones en la microcirculacin podrn persistir condionando severas alteraciones en el metabolismo tisular con disfuncin celular. Los enfermos suelen fallecer producto del fallo multiorgnico, con hipotensin severa refractaria al uso de drogas inotrpicas y/o vasoactivas. La presencia de shock sptico durante la gestacin es relativamente infrecuente y la mortalidad resulta menor cuando se la compara con pacientes no obsttricas. Las causas mas frecuentes son la endometritis post-cesrea, la pielonefritis aguda y la corioamnionitis. Diversos factores, entre los que se mencionan la menor edad promedio y la ausencia de antecedentes patolgicos contribuyen a determinar estos resultados. Etiologa La existencia de hemocultivos positivos se vincula con elevado riesgo de desarrollar shock sptico (Bossink 2001). Las infecciones bacterianas son la causa mas habitual de sepsis (Llewelyn 2001) materna. Los focos spticos ms frecuentes durante el puerperio residen en la regin abdminopelviana con predominancia de bacilos Gram negativos como agentes etiolgicos (Scheneider 2004). Durante la gestacin la causa mas frecuente de infeccin es la bacteriuria asintomtica, con una incidencia estimada entre 4% y 7% de los embarazos, que en ausencia de tratamiento podra evolucionar a la pielonefritis (Pryde 1994, Langford 2002, Khare 2005, Gorgas 2008). Durante el embarazo el foco sptico no siempre resulta obvio, y la presuncin de corioaminionitis surge como sospecha. Shock sptico en embarazo Endometritis postcesrea 70-85% Pielonefritis aguda 1-4% Aborto sptico 1-2% Endometritis post-parto vaginal 1-4% Infecciones de heridas quirrgicas 1-2% Corioamnionitis 0,5-1% Neumona aguda 2% Sndrome shock txico < 1%
Tabla 2. Etiologa del shock sptico en el embarazo. Gordon 1999
Mabie (1997), estudi 18 enfermas con shock sptico, con una incidencia de 1:8338 embarazos, correspondiendo seis casos al origen urinario, 3 enfermas con corioamnionitis, dos con endometritis puerperal y dos con sndrome shock txico. Lee (1988) destaca la prevalencia de las corioamnionitis y de las endometritis puerperales como principales causas del shock sptico en el periparto (tabla 2). Dos tercios de los casos se presentaron durante la gestacin y el resto en el puerperio (Mabie 1997).
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Otras causas incluyen apendicitis, colecistitis, tromboflebitis sptica pelviana y las infecciones como consecuencia de procedimientos invasivos: cerclaje infectado, fascitis necrotizante, corioamnionitis post amniocentesis (Sheffield 2004, Guinn 2007). Entre el 8% y 10% de las enfermas presentan bacteriemias, pero solo el 4% a 12% de ellas evolucionan al shock sptico, con menor mortalidad que la observada en pacientes no obsttricas en igual condicin (Pryde 1994). Se presume que el mejor pronstico est vinculado con la menor edad de las enfermas obsttricas, la ausencia de comormobilidades y la mayor sensibilidad a los antibiticos de los grmenes que forman parte de la flora endgena. La operacin cesrea representa el factor de riesgo mas frecuente para desarrollar sepsis puerperal (Guinn 2007). La mayor parte de las infecciones postoperatorias se manifiestan a partir del 3-4 da despus de la ciruga y suelen ser poli-microbianas (Tamussino 2002). Su presencia dentro de las primeras 48 horas del postoperatorio sugiere la existencia de grmenes virulentos como el estreptococo beta hemoltico o especies de Clostridium (Llewelym 2001). El germen aislado con mayor frecuencia fue la Escherichia coli en 11 oportunidades, seguido del estreptococo hemoltico del grupo B en dos ocasiones; Klebsiella pneumoniae, Clostridium perfringes y estafilococos, completaron la lista de los grmenes mas habituales. Las infecciones poli-microbianas son frecuentes (Lee 1988). En el mbito de la UCI, como ocurre con la mayor parte de los pacientes, las infecciones adquiridas nosocomiales estn representadas mayoritariamente por infecciones endovasculares, urinarias y respiratorias, vinculadas con los procedimientos invasivos de diagnstico y tratamiento. Las bacteriemias ocurren en el 5-10% de las mujeres con corioamnionitis, endometritis postparto o pielonefritis, pero solo el 4-5% de aquellas desarrollan sepsis severa o shock sptico (Foley 1999). Sin embargo, Sheffield (2004) menciona que los hemocultivos positivos se hallaron en 40% a 70% de las enfermas con shock sptico. La operacin cesrea se asocia con mayor prevalencia de bacteriemia que el parto vaginal: 3% versus 0,1% respectivamente. La presencia de sndrome febril sin foco determinado en enfermos inmunocompetentes amerita el estudio de algunas patologas habituales. Entre ellas consideramos: la mononucleosis infecciosa que se presenta con faringitis, adenomegalias y en ocasiones, hpato-esplenomegalia; la infeccin por citomegalovirus con linfomonocitosis y aumento de las transaminasas hepticas; y la toxoplasmosis que se expresa en el periodo agudo como sndrome gripal con adenomegalias
Cuadro clnico Fiebre: la temperatura media normal en adultos es 36,8C, con un rango de 35,6C a 38,0oC. Entendemos por fiebre, la presencia de temperatura central mayor de 38 C (OGrady 2008, Dimipoulos 2009) (tabla 3). Un grupo menor de enfermas con infecciones graves, presentan hipotermia menor de 36 C, mientras que otras no modifican la temperatura corporal. La incapacidad para generar fiebre en el transcurso de las primeras 24 horas, se vincul con aumento de la mortalidad de hasta el 60% (Marik 2001, Peres 2004, Martin 2009). Enfermas con sepsis graves pueden presentarse eutrmicas, en estas circunstancias otros sntomas y signos no justificados por otras causas advierten sobre la existencia de una infeccin, como por ejemplo la taquicardia, hipotensin, taquipnea, confusin, leucocitosis, neutrofilia, acidosis metablica o hiperlactacidemia, entre otros (OGrady 2008).
Causas ms frecuentes de fiebre en el embarazo Infeccin urinaria Infecciones bacterianas o virales de la va area superior Neumona bacteriana o neumonitis viral Gastroenteritis o enterocolitis aguda Reacciones secundarias a drogas
Tabla 3. Etiologa de la fiebre en el embarazo y el puerperio
La fiebre en el transcurso de la segunda mitad del embarazo no es bien tolerada por la gestante si tenemos en cuenta que la hipertermia determina cambios hemodinmicos y metablicos en el mismo sentido que los que se producen con motivo de la adaptacin materna a su nueva condicin fisiolgica, a saber: aumento del gasto cardaco, vasodilatacin perifrica, aumento del consumo de oxgeno, incremento de la produccin de anhdrido carbnico y elevacin del metabolismo energtico (Dimopoulos 2009). Si adems las reservas funcionales se encuentran disminuidas por otros motivos, como insuficiencia cardaca, neumona o anemia, la coexistencia de fiebre persistente podr precipitar una grave descompensacin (Laupland 2008). Consideraciones particulares merece la denominada fiebre periparto, entendiendo por tal a la existencia de hipertermia mayor de 38oC que aparece en el momento del nacimiento o en el transcurso de las 36 horas siguientes (Bensal 2008). Su presencia reconoce dos probables causas, la primera est referida a la existencia de una infeccin en curso, que en el momento del nacimiento se manifiesta con hipertermia. Se comprob la existencia de bacteriemias en 12% de las mujeres en trabajo de parto que cursaban con infeccin intra-amnitica, mientras que la incidencia de hipertermia se elev a 36% en quienes, con igual patologa, fueran sometidas a operacin cesrea (Newton 2000). Infecciones urinarias y de las membranas ovulares son otras causas frecuentes de fiebre periparto. Se estableci la correlacin entre la presencia de fiebre intraparto con el nivel de IL-6 como marcador de inflamacin y el diagnstico de corioamnionitis a travs del estudio histopatolgico. Solo el 31% de las enfermas con fiebre presentaron signos moderados o severos de corioamnionitis, mientras que la elevacin de los valores de IL-6 no result concluyente para identificar estos casos. En cambio se demostr la correlacin que existe entre la fiebre y el aumento de la IL-6 como expresin de la actividad inflamatoria (Smulian 2003). Se estim que la temperatura corporal se eleva en 0,10C por cada hora de trabajo de parto bajo los efectos de la analgesia peridural, cediendo 4 o 5 horas despus del inicio (Kuczkowski 2007). En un grupo de 1.218 mujeres en trabajo de parto, el 10% present temperatura de 38oC de causa no infecciosa, resultando en la mitad de estas superior a 38,3oC (Newton 2000). El 98% de estas mujeres recibieron analgesia peridural. En algunas pacientes bajo los efectos de la analgesia peridural se observ incremento de la temperatura en las horas posteriores al procedimiento, sin alcanzar los registros que identifican la presencia de fiebre. En otra extensa serie que involucr a 169.738 nacimientos se constat fiebre el 0,4% de los casos (Bensal 2008). La causa no fue dilucidada, no obstante se considera que podra resultar una consecuencia de los escalofros y de la disminucin de la transpiracin. El bloqueo sensorial autonmico condicionara la liberacin de citoquinas con propiedades pirognicas (Newton 2000). Entre las causas ms frecuentes que generan hipertermia de origen no infeccioso se encuentran la producida por drogas, las transfusiones sanguineas, los cateterismos, las tromboflebitis y la embolia pulmonar. Los antibiticos lactmicos, la fenitona, la metildopa, la atropina, la tiroxina y otros agentes
farmacolgicos son capaces de causar fiebre. Se mencion la falta de correlacin entre los valores de temperatura y la frecuencia cardaca, con bradicardia relativa, como una caracterstica de la fiebre inducida por drogas (Dimopoulos 2009). Suspendido el frmaco, la temperatura tarda uno a tres das en promedio para volver a la normalidad, sin embargo en ocasiones la hipertermia podr prolongarse por ms de una semana (OGrady 2008). No se aconseja el uso de ibuprofeno en casos de sepsis severa y shock sptico (Perez 2001). La presencia de fiebre muy elevada, compromiso del estado de conciencia, junto a una contraccin muscular generalizada y aumento muy importante de la CPK, sugiere la existencia de hipertermia maligna (OGrady 2008). La fiebre de origen infeccioso elevada y persistente por ms de 5 das, fue vinculada con un elevado ndice de mortalidad (Circiumaru 1999). Repercusiones fetales de la hipertermia En un extenso estudio llevado a cabo sobre 24.040 gestantes durante las primeras 16 semanas de embarazo, se observ que el 18,5% presentaron al menos un registro febril, y que en el 45% de los casos la fiebre super los 39C (Andersen 2002). Sin embargo, las repercusiones fetales fueron nulas, al contrario de lo observado en algunos estudios en animales donde la fiebre se asoci con el incremento de muerte fetal y malformaciones. Sin embargo, otros estudios parecen confirmar que, la existencia de fiebre elevada, mayor de 38,9C durante al menos 24 horas en el curso del primer trimestre del embarazo, se vinculara con incremento de malformaciones del tubo neural (Shaw 1998). Al final del embarazo, el aumento de la temperatura central fetal 0,5oC a 0,9oC por encima de la materna limita la respuesta al estrs, luego bajos valores de Apgar, requerimiento de oxgeno o convulsiones en el neonato podrn resultar la lgica consecuencia de la presencia de fiebre materna en el periparto, ya se trate de causa infecciosa o no infecciosa (Newton 2000). Smulian (2003) relacion la fiebre periparto con mayor riesgo de padecer encefalopata en el neonato, convulsiones, enfermedad de la membrana hialina y la necesidad de ventilacin asistida. La mortalidad perinatal result significativamente mayor en presencia de fiebre periparto: 6,7% contra 1,3% en normotrmicas (Bensal 2008). Neurolgico Las enfermas podrn presentar bradipsiquia, somnolencia, confusin o excitacin, de naturaleza funcional y reversible con la mejora del cuadro infeccioso, cuadro clnicio referido como encefalopata sptica. Se trata de un diagnstico presuntivo por exclusin de otras causas. Diversas alteraciones fisiopatolgicas se vinculan con estos hallazgos incluyendo la reduccin del flujo sanguneo cerebral, la caida de la extraccin de oxgeno tisular, el desarrollo de edema cerebral, la disrupcin de la barrera hematoenceflica producto de la accin de diversos intermediarios inflamatorios sobre el endotelio enceflico, alteracin de los neurotransmisores a nivel de la sustancia reticular ascendente, deterioro de la funcin de los astrocitos y la degeneracin neuronal (Papadopoulos 2000). La verdadera incidencia de la misma es desconocida, si consideramos que otros factores presentes en pacientes spticos son capaces de modificar el estado de conciencia, como las diselectrolitemias, hipoxemia, hiperglucemia o hipoglucemia, hipotensin y fiebre, entre otras. En algunos casos, luego de transcurridas algunas semanas, se presenta una polineuropata sensitiva y motora, con flaccidez de las extremidades a predominio proximal y compromiso de los msculos respiratorios. Respiracin
La neumona es la causa mas frecuente de distrs, resultando frecuente en casos de pielonefritis y de corioamnionitis o endometritis puerperal (Guinn 2007). Ms del 90% de los pacientes spticos presentan hipoxemia y requieren suplemento de oxgeno, y hasta el 75% de ellos necesitan asistencia ventilatoria mecnica, que en promedio se extiende por 7 a 10 dias (Martin 2009). La hiperventilacin con alcalosis resulta habitual, en oportunidades con hipoxemia incipiente por alteraciones en el gradiente alveolo-arterial de oxgeno. La alteracin de la permeabilidad capilar pulmonar conduce a la progresin de la hipoxemia con aparicin de injuria y distrs pulmonar. La hipoalbuminemia dilucional en el curso del tercer trimestre del embarazo, contribuye al desarrollo del edema pulmonar no cardiognico a travs de la caida de la presin onctica. Existe un incremento del trabajo muscular respiratorio (Eikermann 2006) que puede conducir a la fatiga y a la insuficiencia ventilatoria. Miopata y polineuritis del enfermo crtico tendran alguna responsabilidad en el instalacin del fallo ventilatorio Adems se constat aumento del espacio muerto fisiolgico, alteraciones de la ventilacin/perfusin, caida de la complacencia pulmonar e incremento de la resistencia en la va area (Martin 2001). Se demostr que el retraso en iniciar el tratamiento de resuscitacin y en la administracin de los antibiticos en presencia de shock sptico, fueron factores condicionantes para el desarrollo de injuria y distrs pulmonar (Iscimen 2008). Otros investigadores incluyeron a las transfusiones de plasma y a la broncoaspiracin de contenido gstrico entre los factores de riesgo para desarrollar distrs pulmonar. Cardiovascular Se demostr la presencia de hipovolemia inicial por aumento de la capacitancia del sistema venoso y el incremento de la permeabilidad capilar (Marik 2001). Las causas de la hipovolemia son mltiples y comprenden el desplazamiento de lquido hacia el intersticio (Marx 2000), el secuestro de la volemia por incremento de la capacitancia venosa y el aumento de las prdidas insensibles sin una adecuada reposicin. En pacientes insuficientemente resucitados con expansores de la volemia, el estado hipodinmico es la regla (Marik 2001). Luego de la expansin del espacio intravascular, resulta habitual el estado hiperdinmico con aumento del ndice cardaco y cada de la resistencia vascular sistmica (Terborg 2001). A pesar del importante volumen de lquido administrado, en el estado de shock, la presin arterial y el ritmo diurtico poco se incrementan. A esta patente hemodinmica se asocia una severa alteracin del flujo sanguneo regional. La existencia de gasto cardaco elevado no descarta anomala en la funcin cardaca (Hernndez 2001). No obstante la presencia de un estado hiperdinmico con gasto cardaco normal o elevado, las funciones ventriculares sistlica y diastlica podrn estar deprimidas, la afectacin suele ser biventricular con hipokinesia global y se asocia a dilatacin de las cavidades cardacas (Poelaert 1997, Grocott 1998, Vieillard 2006, Vieillard 2008). La taquicardia y la reduccin de la postcarga contribuyen a incrementar el gasto cardaco. Por otra parte, la hipovolemia reduce la precarga y la presin de fin de distole del ventrculo izquierdo, condicionando una caida del volumen minuto cardaco. Si bien el ndice de trabajo sistlico del ventrculo izquierdo resulta a menudo normal, la fraccin de eyeccin se reduce. La curva de funcin ventricular se desplaza hacia abajo y a la derecha. La disfuncin miocrdica es detectable dentro de las primeras 24 horas de iniciado el shock, y es completamente reversible luego de transcurrido un lapso de 7 a 10 das coincidiendo con la mejora del cuadro sptico (Grocott 1998). Los enfermos presentan dilatacin ventricular sin el correspondiente aumento de la presin de fin de distole del ventrculo izquierdo, que sugiere un incremento de la compliance ventricular. La dilatacin ventricular es considerada una respuesta adecuada que mejora el pronstico y reduce la mortalidad, y se acepta que es un mecanismo compensador en respuesta a la depresin miocrdica al permitir al ventrculo mantener el gasto cardaco a expensas de la una mejor utilizacin de la precarga de acuerdo con la ley de Frank-Starling (Grocott 1998).
La elevacin de los niveles sricos de troponina indica dao celular en el miocardio, si bien el electrocardiograma y el ecocardiograma no evidencian signos de isquemia (Marik 2001). Estas alteraciones aparecen en forma precoz en el curso del shock sptico, en general coincidiendo con la hipotensin arterial, y resultaran consecuencia de la presencia de sustancias cardio-depresoras, como la endotoxina, citoquinas circulantes y xido ntrico, entre otras sumado a alteraciones en los receptores adrenrgicos cardacos, con cierta refractariedad a la accin hormonal y a las drogas vasopresoras (Grocott 1998, Marik 2001). Si bien la hipotensin arterial es la respuesta habitual, algunas pacientes mantienen la presin a expensas de una intensa vasoconstriccin perifrica, tal como se observ en 18% de los casos en una serie publicada por Holmes (2003). De este modo, a pesar de la presencia de una severa hipoperfusin sistmica, la enferma podr ingresar con tensin arterial normal o elevada hasta que horas ms tarde se presenta la hipotensin severa o el shock sptico. La cada de la resistencia vascular perifrica junto a la depresin miocrdica contribuye a la persistencia de la hipotensin arterial, una vez completada la reposicin de la volemia. El flujo esplcnico, que en condiciones normales representa 15% a 25% del gasto cardaco, en enfermos spticos se eleva hasta 57% (Sakka 2001). El 90% del mismo se dirige hacia la mucosa y submucosa del tubo digestivo. Estas anomalas distributivas del flujo sistmico regional y de la microcirculacin junto a los cambios metablicos celulares, conducen a la cada del consumo de oxgeno sistmico a pesar del elevado gasto cardaco. Renal La falla renal se presenta en 23% de los pacientes con sepsis severa y en 51% de los que padecen shock sptico (Schrier 2004). La oliguria es la respuesta inicial a la disminucin de la perfusin sangunea del rin que en un principio se vincula con la hipovolemia. Ms tarde podr instalarse una insuficiencia renal aguda consecuencia de mltiples mecanismos an no debidamente aclarados (Marik 2001). En la etapa inicial, la vasoconstriccin renal no afecta la integridad tubular, pudiendo prevenirse la instalacin de una necrosis tubular aguda con una resucitacin precoz y adecuada. Con el fallo renal renal ya instalado y ante la necesidad de efectuar el tratamiento hemodialtico, necesario en menos del 15% de los enfermos spticos (Martin 2009) aparece el riesgo de desarrollar sobreinfecciones con bacteriemias por sepsis por catter, que llega a afectar a la cuarta parte de los enfermos (Reynvoet 2009). Digestivo Es frecuente el leo funcional y el incremento de la permeabilidad intestinal con riesgo de traslocacin bacteriana y septicemia secundaria (Jorgensen 2006). Las hemorragias del tracto gastrointestinal son mas frecuentes a nivel gstrico, producto de la isquemia de la mucosa. La disfuncin heptica podr surgir pocas horas despus de la injuria inicial como consecuencia de de la hipotensin severa o el shock. El hipoflujo resultante provoca isquemia de la glndula y desencadena microtrombosis local por activacin del mecanismo de coagulacin (Dhainaut 2001). El tratamiento oportuno en el periodo inicial es capaz de revertir la disfuncin orgnica. Otros procesos podrn desarrollarse con posterioridad causando injuria secundaria. Por la accin de grmenes, toxinas y
citoquinas los diferentes componentes celulares del hgado hepatocitos, clulas de Kupffer y clulas endoteliales sinusoidales - vern comprometido primero su funcin y luego su propia sobrevivencia (Dhainaut 2001). El patrn bioqumico habitual es el de colestasis con dao hepatocelular (Martin 2009). En las formas ms severas, la insuficiencia heptica es el resultado final de una injuria de naturaleza multicausal. Hematolgico Anemia y trombocitopenia son trastornos habituales de observar (Amaral 2004, Balk 2004). Durante los primeros 4 das en que se desarrolla el cuadro sptico, las plaquetas comienzan a descender y esta disminucin obecede a mltiples causas. Por una parte, se comprob deterioro en la produccin de elementos por la mdula sea; adems existe aumento del consumo o destruccin de las plaquetas, por ltimo el secuestro a nivel esplnico y endotelial juegan su rol (Levi 2008). Las alteraciones funcionales hepticas son frecuentes de observar en el curso de la sepsis grave y el shock sptico, y tambin comprometen la coagulacin debido al deterioro de la sntesis de factores, reduccin de la depuracin de los factores activados y de sus complejos inhibidores (Amaral 2004). En ocasiones se desencadena una coagulopata por consumo. Cuando se utiliza para su identificacin el puntaje de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia, se observ que el 25% a 50% de los enfermos cumplen criterios de coagulopata por consumo, y que su presencia constituye un fuerte predictor de mortalidad (Zeerleder 2005, Martin 2009). La activacin de la coagulacin en la sepsis se efecta predominantemente a travs de la va extrnseca y es inducida por la actividad de los mediadores inflamatorios o los productos bacterianos ingresados en la circulacin (Levi 2008). Luego surge la activacin del factor tisular en los monocitos y en el endotelio (Amaral 2004). El factor tisular forma un complejo con el factor VII y a partir del mismo se desencadena la coagulacin intravascular. La cascada de reacciones contina con el factor IX y X que ponen en marcha la va final comn y culmina con la formacin de trombina y la activacin del fibringeno a fibrina. A su vez este sistema posee inhibidores naturales que incluye el inhibidor del factor tisular, la antitrombina III y la protena C activada cuyas funciones se encuentran deprimidas, al igual que la de los componentes del sistema fibrinoltico. La formacin de fibrina en la microvasculatura contribuye al desarrollo de la disfuncin multiorgnica. El consumo de factores favorece es estado de hipocoagulabilidad, y luego el sangrado mltiple se pone de manifiesto (Faust 2001, Zeerleder 2005). En los estudios del laboratorio clnico, se observa prolongacin de los tiempos de protrombina y aPTT en 14% a 28% de los casos; presencia de productos del degradacin de la fibrina en casi todas las enfermas; y bajos niveles de los inhibidores de la coagulacin como la antitrombina III y la protena C activada (Levy 2008). El desarrollo de coagulopata durante el curso del primer da de efectuado el diagnstico de sepsis, es un factor predictor de fallo multiorgnico e incremento de la mortalidad (Dhainaut 2005). La formacin de trombos en la microvasculatura seguido de isquemia tisular es el principal mecanismo causal de estas insuficiencias. Disfuncin orgnica mltiple DOM Recibe esta denominacin, el compromiso funcional de dos o ms rganos y sistemas (Singh 2006), resultando el rin y el pulmn los afectados con mayor frecuencia (Karlsson 2007). El distrs pulmonar ocurre en ms del 40% de los pacientes spticos, mientras que la insuficiencia renal aguda constituye un factor independiente de mortalidad en enfermos crticos. En el momento de efectuarse el diagnstico de sepsis severa, la mayor parte de los pacientes tienen afectados dos o tres rganos (Martin 2009).
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La presencia de DOM en enfermos spticos se vincula con una mortalidad de 45% a 70% (Singh 2006). Cada nuevo rgano o sistema que falla, aade 15% o 20% al riesgo de muerte (Martin 2009). Diversas frmulas establecen puntuaciones pronsticas tomando como base el nmero y gravedad de las lesiones, para establecer junto a otros tems, como la edad y los parmetros fisiolgicos, la posibilidad de sobrevivencia. El monitoreo permanente de las funciones de diversos rganos, permite actuar precozmente adoptando de inmediato aquellos tratamientos que eviten el agravamiento y recuperen su capacidad de adaptacin ante la presencia de una infeccin grave. Estudios complementarios Se efectuarn los siguientes estudios elementales de laboratorio: Hemograma Gases en sangre y estado cido-base Electrolitos en sangre Urea y creatinina Glucosa Lactato Coagulacin Hepatograma
Podr constatarse la existencia de anemia, leucocitosis con neutrofilia o leucopenia, alcalosis respiratoria o acidosis metablica, hipo o hiperglucemia, hipoxemia, plaquetopenia, alteraciones en el tiempo de protrombina y el aPTT, incremento de la uremia y la creatinina, elevacin de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina, e hiperlactacidemia. En todos los casos de infeccin sospechada o confirmada se obtendrn tan pronto como fuera posible, por lo menos dos muestras para hemocultivos mximo tres -, obtenidas por puncin percutnea. La fiebre aparece 30 a 90 minutos despus de la bacteriemia, resultando los grmenes rpidamente eliminados de la sangre; por lo tanto se aconseja obtener las muestras para hemocultivos tan pronto como la fiebre aparece (OGrady 2008, Dimopoulos 2009). En el 30% a 50% de los casos los hemocultivos resultan positivos (Circiumaru 1999, Cohen 2004). Los hemocultivos para Cndida requieren tcnica de lisis-centrifugacin (Llewelyn 2001), aunque algunos ponen en duda si esta tcnica incrementa la sensibilidad del mtodo (Cohen 2004). Los cultivos debern repetirse si con el primer set no se obtuvo resultado positivo, como as tambin ante la falta de respuesta al tratamiento luego de 48-72 horas de iniciado, y esperando el tiempo necesario hasta la eliminacin del antimicrobiano. El resultado positivo en una de las muestras ser tenido en cuenta si el germen aislado es patgeno y no forma parte de los microorganismos habitualmente contaminantes, como el Estafilococo epidermidis. Se completar los estudios bacteriolgicos con hemo-retrocultivo obtenido a travs de catteres que registren ms de 48 horas de permanencia; urocultivo en todos los casos y dems muestras que se estimen convenientes: lquido abdominal, material de abscesos abdmino-pelvianos, hisopado transcervical, si bien algunos autores consideran que la contaminacin de la muestra es lo habitual en este ltimo caso. Ante la sospecha de corioamnionitis se efectuar una amniocentesis envindose la muestra de lquido a bacteriologa y al laboratorio para la determinacin del recuento de leucocitos y glucosa (Guinn 2007). En aquellas enfermas derivadas de otras instituciones se efectuar el cultivo del hisopado anal y nasal en bsqueda de grmenes colonizantes multi-resistentes. Adems, al ingreso efectuamos el recambio
de cnulas, sondas y catteres. Los cultivos de tejidos sern considerados positivos si el crecimiento bacteriano resulta superior a 100.000 colonias por gramo de tejido (Llewelyn 2001). Estas muestras de tejido requieren cultivos para anaerobios al igual que el material obtenido de los abscesos intraabdominales. Dentro de la primera hora de efectuado el diagnstico de sepsis severa, se complementar con estudios por imgenes que se consideren necesarios: radiografa torcica, ecografas y tomografas computarizadas abdmino-pelvianas, con el fin de identificar el origen de la infeccin y proceder al drenaje de las colecciones spticas si las hubiere (Marshall 2003). La RNM posee 100% de sensibilidad y 94% de especificidad para detectar abscesos intra-abdominales (Llewelyn 2001). La ecocardiografa transtorcica, o mejor an transesofgica, se efectuar si se sospechare endocarditis bacteriana. Biomarcadores de actividad inflamatoria Cuando el foco sptico no resulta evidente, la determinacin de diversos biomarcadores contribuye a aclarar esta duda. Los intentos de obtener un marcador biolgico absolutamente confiable no arrojaron an resultados favorables (Marshall 2009). Las determinaciones de IL-6, proteina C reactiva PCR -, y procalcitonina PCT- lograron aceptables niveles de sensibilidad y especificidad (Ventetuolo 2008, Shapiro 2009). Las IL-6 e IL-8 son algunas de las citoquinas liberadas en respuesta a la reaccin inflamatoria y permanecen en la circulacin por largo tiempo debido a su T prolongada. Como marcador de infeccin son poco especficas, ya que se encuentran aumentadas acompaando a una variedad de reacciones inflamatorias, en etapas tempranas del proceso (Reinhart 2006). Poseen menos especificidad que la PCT, pero aceptable para cumplir con la finalidad para la que fueron propuestas. Valores superiores a 1000 ng/ml son altamente predictivos de mortalidad vinculado con la sepsis (Ventetuolo 2008). Otro de los reactantes de fase aguda es la PCR, considerndose una respuesta positiva a la inflamacin cuando sus valores sobrepasan 8 mg/l durante las primeras 24 horas a contar desde el inicio del SIRS (Sierra 2004). Liberada por el hgado y los macrfagos alveolares en respuesta a la inflamacin o la injuria tisular resultante de una infeccin, es un potencial marcador de sepsis de causa bacteriana, aunque otras infecciones no bacterianas podrn elevar la PCR. Su lenta cintica y su escasa especificidad limitan su valor diagnstico, observndose su incremento en postoperatorios e infartos de miocardio (Sierra 2004, Reinhart 2006, Ventetuolo 2008). La PCR result algo ms sensible aunque menos especfica que la PCT para determinar la existencia de infeccin, cuando el punto de corte es mayor de 50 mg/ml (Matot 2001, Sierra 2004, Ventetuolo 2008). En pacientes spticas, valores por encima de 10 mg/dl se asociaron con fallo multiorgnico y elevada mortalidad (Ventetuolo 2008). Los niveles de PCT resultarn de utilidad para diferenciar el SIRS de causa infecciosa bacteriana del que no lo es. En presencia de infeccin el origen de la PCT es extratiroideo, elevando sus niveles sricos por encima de 0,5 g/L pocas horas despus del inicio de la infeccin bacteriana, y persistiendo elevados mientras esta se encuentre activa. Con un punto de corte de 1,5 g/L la sensibilidad es 100% pero la especificidad alcanza a 72% (Cohen 2004). Por su parte la FDA estableci como puntos de corte vinculados con baja y alta probabilidad de infeccin bacteriana: menor de 0,5 g/L y mayor de 2 g/L respectivamente (tabla 4). Su utilidad clnica demostr ser superior a la determinacin de la IL-6 y de la PCR. Igual como ocurre con los otros biomarcadores, se aconseja efectuar determinaciones diarias con la intencin de construir una curva de concentracin srica que indique la tendencia en cuanto al riesgo de desarrollar fallos orgnicos, como as tambin a establecer la respuesta al tratamiento instituido y contribuir a tomar la decisin con respecto a la oportunidad para suspenderlo (Ventetuolo 2008).
Periodo 24 - 28 semanas 36 - 40 semanas Nacimiento 2 da puerperio 10 da puerperio
Determinaciones Media N g/L 7 60 59 58 53
Rango g/L
0.043 0.010-0.080 0.061 0.010-0.110 0.068 0.010-0.170 0.200 0.030-0.500 0.060 0.020-0.120
Tabla 4. Valores normales de PCT en diferentes periodos de la gestacin. Paccolat 2011
Monitoreo hemodinmico Una de las indicaciones generales ms frecuentes para colocar un catter en la arteria pulmonar en la embarazada, es la sepsis con hipotensin y oliguria refractaria a la expansin. En toda enferma con infusin de drogas vasoactivas, resultar necesario complementar la colocacin del catter en la arteria pulmonar con otro catter en la arteria radial o femoral con la finalidad de efectuar el monitoreo permanente de la tensin arterial sistmica y para la obtencin frecuente de muestras para la determinacin de gases en sangre y estado cido-base (Lee 1988, Michard 2003). El uso de manguitos para medir la tensin arterial sobrevalora los registros en presencia de hipotensin severa. Adems se medir la diuresis horaria a travs de una sonda vesical. La complicacin ms frecuente en la colocacin del catter de Swan-Ganz en una gestante son las extrasstoles ventriculares, con una incidencia de 27%. Otras complicaciones menos comunes incluyen la puncin arterial accidental, la celulitis en el sitio de insercin y el neumotrax accidental post puncin (Nolan 1992, Van Hook 1997). Teniendo en cuenta la morbilidad asociada con las tcnicas invasivas (Sandham 2004), su uso en el embarazo quedar condicionada a las siguientes situaciones generales (Bellomo 1996): 1. cuando la misma informacin no se pueda obtener por mtodos no invasivos 2. la informacin obtenida permite confirmar el diagnstico y adecuar el tratamiento 3. los datos obtenidos mejorarn el pronstico Desde el punto de vista prctico estos principios generales estn contenidos en las siguientes situaciones clnicas: estimacin cualitativa de la volemia a travs de la medicin de la presin capilar pulmonar en enfermas con insuficiencia respiratoria secundaria a distrs ausencia de respuesta hemodinmica a la expansin y a la infusin con, al menos, una droga vasoactiva necesidad de utilizar dos drogas inotrpicas y/o vasoactivas deterioro severo de la funcin contrctil del miocardio evaluada por medio de la ecocardiografa Doppler sospecha de tromboembolismo pulmonar asociado cardiopatas preexistentes
La curva de funcin ventricular izquierda (figura 3), sobre la que se expresan los valores de la presin capilar pulmonar contra el ndice de trabajo ventricular izquierdo permite, definir la performance del
ventrculo, luego mediante determinaciones seriadas se construir una curva que expresa el desempeo del ventrculo izquierdo (Van Hook 1997, Lee 1998). La mayor parte de las enfermas exhiben deterioro de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo (Mabie 1997), que llega a ser el principal factor condicionante del deterioro hemodinmico en 50% a 55% de los casos (Lee 1988). Resulta habitual la medicin de elevados ndices cardacos con bajas resistencias perifricas vasopleja - en casos de sepsis severa y shock sptico, el bajo ndice cardaco inicial que no se corrige rpidamente con las medidas de resucitacin, es de mal pronstico (Mabie 1997).
Figura 3. Curva de funcin ventricular
La presencia de gasto cardaco elevado no descarta depresin o alteracin de la contractilidad miocrdica (Hernndez 2001), ya que el volumen minuto cardaco podr mantenerse elevado debido a la baja resistencia vascular perifrica. La ecocardiografa transtorcica, y con mayor presicin la transesofgica, contribuyen a dilucidar sobre aspectos fisiopatolgicos de la funcin contrctil de ambos ventrculos y de manera adicional brinda informacin sobre la probable existencia de colapso de la vena cava, expresin inequvoca de precarga baja (Vieillard 2006). En el momento de sacar conclusiones sobre la respuesta teraputica, se tendr presente que, la condicin hemodinmica de la enferma no refleja necesariamente el estado de perfusin teroplacentario (Van Hook 1997). Es en la microcirculacin, representada por una red de pequeos vasos de menos de 100 m de dimetro, el lugar donde se efecta el intercambio de oxgeno y nutrientes con los tejidos en funcin de las demandas metablicas celulares. Algunos procedimientos se utilizaron en la prctica asistencial en el intento de monitorear diversas variables que expresan los cambios metablicos producto de las modificaciones en la macrocirculacin y de la accin local de numerosas citoquinas liberadas durante la reaccin inflamatoria. La tonometra gstrica fue propuesta y utilizada como mtodo para evaluar la perfusin regional a travs de la medicin de pCO2 en la mucosa gstrica. En la actualidad, fue dejada de usarse como variable de monitoreo en la sepsis severa y el shock sptico (Beale 2004). La capnografa sublingual basa su principio en la relacin existente entre la mucosa gastrointestinal y la sublingual con respecto al aumento regional de la pCO2 debido a la disminucin de la perfusin (Beale 2004). Pronstico La reanimacin precoz efectuada dentro de las primeras tres horas mejora el pronstico de la sepsis severa y el shock sptico (Rivers 2007, Kortgen 2006, Nguyen 2007). Habindose comprobado la
presencia de hipotensin arterial, la administracin de antibiticos dentro de la primera hora de evolucin, mejora la posibilidad de sobrevivencia (Kumar 2006). En una serie de enfermos con bacteriemia por grmenes Gram negativos, la mortalidad se elev a 34% cuando la seleccin de antibiticos empricos iniciales result inadecuada, contra 18% en el grupo tratado de manera adecuada (Bochud 2004). La mayor parte de las enfermas sobreviven al periodo de reanimacin inicial, sin embargo la elevada mortalidad se vincula a la presencia de disfuncin orgnica mltiple. Un porcentaje menor fallece durante el periodo inicial por hipotensin arterial refractaria a la expansin de la volemia y a pesar del uso de drogas vasoactivas. Aquellos que necesitan dosis usuales de drogas vasopresoras y/o vasoactivas poseen 40% de mortalidad, que aumenta a 60% cuando las dosis superan el rango habitual (Martin 2009). La mortalidad por sepsis oscila entre 5-10%; en casos de sepsis severa se eleva a 20-40%; y en presencia de shock sptico alcanza 30-80%. Sin embargo, corresponde aclarar que estos valores mencionados en la literatura corresponden a una poblacin con edad promedio de 61 a 65 aos y comorbilidades, y no resulta aplicable a enfemas obsttricas, que por su menor edad promedio exhiben mayor sobrevivencia (Martin 2006). La mortalidad en enfermas obsttricas result sensiblemente menor que en la poblacin general: 0-28% contra 20-50% respectivamente (Sheffield 2004). Rangel-Fausto (1995) demostr la correlacin existente entre la severidad del SRIS y la mortalidad en la sepsis en 2.527 enfermos: SIRS con dos criterios: 7%; SIRS con tres criterios: 10%; SIRS con cuatro criterios: 17%; sepsis: 16%; sepsis severa: 20% y shock sptico: 46%. El nmero de rganos afectados y su severidad se relacionan de manera directa con la mortalidad, y esta relacin se expresa en los scores pronsticos, como el SOFA (Gullo 2006). Gordon (1999) refiere una mortalidad materna debida a shock sptico, entre 20-50%. Las enfermas con sepsis severa y shock sptico secundario a una patologa quirrgica tienen mayor mortalidad, como as tambin aquellas asistidas en la UCI en comparacin con las enfermas tratadas inicialmente en el departamento de emergencias, debido a la seleccin de los casos de mayor gravedad para su derivacin hacia el rea crtica (Vincent 2006). Tambin se comunic mayor mortalidad entre aquellas enfermas con lactacidemia mayor de 4 mmol/L (Varpula 2005, Howell 2007, Martin 2009), y en casos con foco sptico no identificado (Reyes 1999). Diversos factores como la severidad de la infeccin, la persistencia de fallo orgnico, el sitio de infeccin y el germen involucrado resultaron determinantes del pronstico intrahospitalario luego del alta de la UCI (Azoulay 2005). Sndrome shock txico El sndrome shock txico (SST) fue descrito en 1978 por Todd y col. Se trata de una enfermedad txico infecciosa de comienzo agudo caracterizada por fiebre elevada, hipotensin, vmitos, diarreas, mialgias y rash cutneo (Gill 1996). El comienzo brusco del cuadro, con compromiso multiorgnico y hemocultivos negativos en casi todos los casos, llev a postular que una toxina bacteriana podra ser el origen de la enfermedad. Se requieren dos condiciones para que el SST se manifieste, colonizacin o infeccin por estafilococo aureus u otro germen productor de toxinas; y la existencia de una puerta de entrada para esas toxinas en la circulacin sistmica. Estas toxinas generan una respuesta inflamatoria intensificada, que conduce al shock en la mujer carente de anticuerpos adquiridos contra estafilococos (Gainer 2003).
Si bien en un elevado porcentaje de casos se vincul su aparicin en mujeres durante el periodo menstrual, tambin se describi con una frecuencia cada vez mayor, fuera de esa condicin (Sutkin 2001, Nair 2006, Hans 2008). Las principales afecciones obsttricas vinculadas con el SST son: endometritis puerperal infecciones vaginales salpingitis agudas infecciones cutneas mastitis
El SST vinculado con heridas quirrgicas es de comienzo precoz a las 24-48 hs de la ciruga, en ocasiones con manifestaciones mnimas flogosis local. Etiologa El estafilococo aureus es el agente causal en la mayora de las enfermas. Sin embargo, se observaron casos debidos a estreptococo pyogenes - estreptococo grupo A que Udagawa (1999) reuni en una revisin de 38 casos; estreptococos hemolticos no pertenecientes al grupo A y estreptococos viridans (Gainer 2003). En 1987 Cone y col, describen los dos primeros casos de shock txico estreptoccico, con cuadro clnico similar al referido por el estafilococo. Otro caso por estreptococo hemoltico grupo A fue publicado por Anteby en 1999. El Clostridium sordellii y el Clostridium perfringes fueron descritos como agentes causales de endometritis postparto, postaborto y en otras afecciones con shock txico, a menudo con evolucin fatal (Rorbye 2000, Ho 2009). Todos los grmenes mencionados producen exotoxinas causantes del sndrome. Los hemocultivos resultan negativos en la mayor parte de los casos, salvo en aquellos en los que ocurre una bacteriemia (Reiss 2000). Cuadro clnico La aparicin brusca asociado con el cuadro gastro-entertico y el exantema, son las caractersticas distintivas de este sndrome (Reiss 2000). La presencia de shock y el compromiso multiorgnico, en particular el fallo renal agudo, la coagulopata por consumo y el compromiso del estado de conciencia, expresan la gravedad de la enfermedad. El primer aspecto a considerar es el comienzo brusco con temperatura elevada, igual o mayor de 39 C, no observada en aquellos casos provocados por especies de Clostridium (Ho 2009). El rash cutneo que incluye las palmas y plantas de los pies, adquiere caractersticas semejantes a una quemadura solar, eritema macular difuso con posterior descamacin en la segunda o tercera semana de evolucin, si la enferma sobrevive a la enfermedad (Reiss 2000, Hans 2008). La hipotensin resulta de grado severo, y en ocasiones refractaria al tratamiento conduciendo al desenlace fatal. Tres o ms rganos se encuentran comprometidos: 1. 2. 3. 4. gastrointestinal, con vmitos y diarreas muscular, con mialgias y aumento CPK renal, como insuficiencia aguda heptico, aumento transaminasas y bilirrubina
5. nervioso, deterioro de la conciencia 6. enantema vaginal, orofarngeo y/o conjuntival El exantema y enantema afectando la cavidad oral y las conjuntivas de aparicin brusca, junto a los vmitos y diarreas acuosas, resultan signos orientadores al comienzo de la enfermedad. Los sntomas neurolgicos, con deterioro del estado de conciencia y en ocasiones de convulsiones en presencia de fiebre, har necesaria la realizacin de una puncin lumbar, para descartar foco meningoenceflico. Son frecuentes las alteraciones del ritmo cardaco y los trastornos de conduccin. El patrn hemodinmico mas frecuente corresponde a elevado gasto cardaco, baja resistencia perifrica, presin capilar y resistencia vascular pulmonares normales. El deterioro del filtrado glomerular se encuentra presente en el 80% de los casos de SST. La presencia de distrs pulmonar se vincula con mal pronstico. Compromiso de las serosas con derrames pleurales, pericrdicos y peritoneales resultan expresin de la alteracin de la permeabilidad capilar que conduce a la hemoconcentracin (Ho 2009). Los estudios del medio interno revelan la existencia de hemoconcentracin, acidosis metablica, hipocalcemia, hipokalemia, hiponatremia e hipofosfatemia. Una reaccin leucemoide con ms de 50.000/ml resulta habitual (Ho 2009). El curso del shock toxico estreptococcico suele resultar de mayor gravedad que el provocado por las toxinas estafilococcicas (Gainer 2003). El compromiso multiorgnico al que conduce el SST, con shock, distrs pulmonar y coagulacin intravascular diseminada provoca elevadas tasas de mortalidad materna, hasta el 15%. Sin embargo cuando el estreptococo es el agente causal este valor llega a 30% a 60% de los casos (Reiss 2000). Se describieron secuelas neurolgicas, en la esfera intelectual, e insuficiencia renal crnica entre las sobrevivientes. No deja inmunidad y las recurrencias son relativamente frecuentes hasta eliminar el foco infeccioso que lo origina. Tratamiento No difiere del referido para el shock sptico. Se destaca los elevados volmenes de reposicin con cristaloides, que en algunos casos llega a 20.000 ml en las primeras 24 horas (Gainer 2003, Hans 2008). En el 5% de los casos, la erradicacin del foco sptico requiri de ciruga, incluyendo laparotoma exploradora, histerectoma, desbridamiento extenso con fasciotoma o amputacin (Reiss 2000, Hans 2008). Los antibiticos no modifican la duracin del shock txico, pero evitan las bacteriemias y la recurrencia del cuadro. Se sugiri que la clindamicina, 900 mg por va intravenosa cada 8 horas, por su efecto directo supresor de la sntesis de la toxina bacteriana, podra resultar ms efectiva que la penicilina (Mabie 1997, Hans 2008), y es agente de eleccin en caso con estreptococos como agentes causales (Reiss 2000). Habitualmente se asocia con lactmicos. En los casos con estafilococos como agente causal, se recomienda las cefalosporinas de primera generacin cefazolina por va intravenosa en dosis de 1 a 2 gramos cada 8 horas - y segunda generacin o bien vancomicina 1 gramo cada 12 horas por va intravenosa.
Se mencionaron buenos resultados con el uso de inmunoglobulina intravenosa, en dosis de 2 gramos/kg peso durante 48 horas, por su efecto neutralizante de las citoquinas (Reiss 2000). Conceptos destacados Entre 0,4 y 0,9% de las gestantes requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos por infecciones graves vinculadas con el embarazo y el puerperio Existe incremento en el riesgo de padecer ciertas infecciones durante el embarazo, como tambin en la posibilidad que las mismas adquieran mayor gravedad con incremento de la morbi-mortalidad materna y fetal La operacin cesrea representa el factor de riesgo mas frecuente para desarrollar sepsis materna. La mayor parte de las infecciones postoperatorias se manifiestan a partir del 3-4 da despus de la ciruga y suelen ser poli-microbianas En el mbito de terapia intensiva, como ocurre con la mayor parte de los pacientes, las infecciones adquiridas nosocomiales estn representadas mayoritariamente por las infecciones endovasculares, urinarias y respiratorias, vinculadas con los mtodos invasivos de diagnstico y tratamiento Se considera sepsis severa a la presencia de por lo menos una disfuncin orgnica en un paciente con sepsis, teniendo en cuenta que esta ltima resulta de la presencia de la respuesta inflamatoria sistmica secundaria a una infeccin El shock sptico se diagnostica en casos de sepsis con hipotensin refractaria a la expansin de la volemia, sin embargo la ausencia de hipotensin arterial no descarta la existencia de shock sptico Las infecciones bacterianas son la causa mas frecuente de sepsis materna. Los focos spticos ms habituales residen en la regin abdmino-pelviana con predominancia de bacilos Gram negativos como agentes etiolgicos La presencia de shock sptico durante la gestacin es relativamente infrecuente y la mortalidad resulta menor cuando se la compara con pacientes no obsttricas. La causa mas frecuente es la endometritis post-cesrea, la pielonefritis aguda y la corioamnionitis. Se denomina disfuncin orgnica mltiple, el compromiso funcional de dos o ms rganos y sistemas, resultando el rin y el pulmn los afectados con mayor frecuencia El sndrome shock txico es una enfermedad txico infecciosa de comienzo agudo caracterizada por fiebre elevada, hipotensin, vmitos, diarreas, mialgias y rash cutneo
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CAPITULO 2
TRATAMIENTO DE LA SEPSIS SEVERA Y EL SHOCK SPTICO

Orientacin para el tratamiento La implementacin de protocolos para el tratamiento de la sepsis severa y shock sptico, que contemplen todos los avances parciales obtenidos sobre diversos aspectos fisiopatolgicos de la enfermedad, contribuyeron al manejo racional de esta patologa (Kortgen 2006, Nguyen 2007, Townsend 2008, Rivers 2008), aunque algunos trabajos no pudieron demostrar mejoras significativas en el pronstico alejado (Shapiro 2006). Otros autores, mencionaron una disminucin de la mortalidad de 50% a 25% con la implementacin de estas sistemticas de tratamiento (Kortgen 2006, Nguyen 2007, Karlsson 2007, Jones 2008, Thiel 2009). Estas mejoras parciales se vincularon con la reanimacin inicial efectuada en los servicios de emergencias, el uso de corticoides en el shock sptico refractario a las drogas inotrpicas y vasoactivas, el control del perfil glucmico, la ventilacin mecnica con bajos volmenes corrientes que eviten el volutrauma, la correccin de los niveles de hemoglobina a valores considerados adecuados y la indicacin precisa del drotrecogin alfa (Shapiro 2006, Karlsson 2007), recientes trabajos pusieron en duda la eficacia teraputica de la proteina C activada recombinante. Las bases generales para el tratamiento de la sepsis severa son (Balk 2004): 1. reconocimiento precoz del cuadro sptico 2. soporte vital oportuno y adecuado 3. drenaje del foco sptico de ser factible 4. tratamiento antibitico efectivo Todas las medidas teraputicas con excepcin de los antibiticos y el drenaje del foco sptico cuando correspondiere, involucran el soporte de las funciones vitales con la intencin de mejorar la microcirculacin y favorecer la normalizacin del metabolismo celular (Sharma 2008). Recientemente se actualizaron las indicaciones teraputicas para estos casos (Dellinger 2008, Russell 2006). Los cuadros clnicos de sepsis severa y shock sptico que se presentan durante la gestacin sern tratados sin intentar interrupir el embarazo. La excepcin a esta regla la constituye las infecciones del compartimiento fetal, situacin en la que el drenaje de la cavidad uterina forma parte del tratamiento. 1. Identificacin del foco sptico La mayor parte de las enfermas presentan alguno de los siguientes focos spticos: pulmonar, urinario, catter, intra-abdominal y heridas quirrgicas. Sin identificacin del foco sptico la mortalidad se incrementa, debido a que podran requerir el drenaje quirrgico de una coleccin, la reseccin del tejido infectado, o la remocin de algn dispositivo contaminado, como por ejemplo el catter intravenoso o la sonda vesical. 2. Soporte vital En el curso de la sepsis severa y el shock sptico existe una compleja interaccin entre la respuesta vasoconstrictora propia del periodo inicial hipodinmico, o vasodilatadora en la fase tarda
hiperdinmica, la hipovolemia real o relativa, la depresin de la funcin miocrdica y la alteraciones en la distribucin de los flujos regionales (Beale 2004). La colocacin de una va central por acceso percutneo de la yugular interna o la vena subclavia y un catter arterial radial o femoral, resultan necesarios para el adecuado monitoreo hemodinmico (Lee 1988). Mediante el monitoreo de la macro y la microcirculacin se comprob que mejorando las variables hemodinmicas y metabolicas durante las primeras horas de la reanimacin, el pronstico mejoraba en la medida que se evite la disfuncin multiorgnica (Trzeciak 2008). Reposicin de la volemia efectiva En los cuadros de sepsis, la inadecuada perfusin y la insuficiente oxigenacin de los tejidos se vincula de manera directa con la disfuncin multiorgnica y la mortalidad. A pesar del deterioro de la funcin cardaca, el volumen minuto podra incrementarse entre 25% y 40% recurriendo solo a la reposicin adecuada de la volemia (Marik 2001). Al inicio del cuadro, la hipovolemia se encuentra presente en casi todos los casos de sepsis severa y shock sptico, en particular durante la fase inicial o hipodinmica (Hollenberg 2004). Las causas son multifactoriales, sin embargo dos alteraciones merecen destacarse: el aumento de la capacitancia venosa y el incremento de la permeabilidad capilar con trasudacin de lquido al intersticio. Otros factores se vinculan con prdidas renales y extra-renales - vmitos, diarreas - y la presencia de un tercer espacio, como por ejemplo el digestivo o los derrames en serosas (Vincent 2004). No es infrecuente que se requieran varios litros de soluciones cristaloides para obtener una presin capilar pulmonar normal: 8-12 mmHg; otros aconsejan continuar con el aporte de fluidos hasta alcanzar 14-16 mmHg (Lee 1988, Dellinger 2003). La presin venosa central no se correlaciona de manera adecuada con la PCP (Guinn 2007). La reposicin del volumen basado en la saturacin venosa de oxgeno, obtenida a travs de un cateter central, representa un ndice til en la medida que este valor se encuentre disminuido y ascienda a valores por encima de 70% durante la reposicin del volumen intravascular (Hollenberg 2004). La solucin salina isotnica, normal o al 0,9% es el fluido de eleccin (Vincent 2001), con un volumen inicial a infundir de 1.000 ml en 30 minutos. No resulta aconsejable sobrepasar en la gestante una PCP de 14 - 16 mmHg, debido a la hipoalbuminemia y a la alteracin de la permeabilidad capilar existente en estas condiciones. Recordamos que por cada 1000 ml de solucin salina normal infundida, el volumen intravascular se incrementa en 200-300 ml, el resto es transferido al intersticio. Los volmenes de reposicin pueden alcanzar 10.000 ml de cristaloides o su equivalente 4.000 ml de coloides (Hollenberg 2004). Esos valores se alcanzan de manera gradual mediante expansiones regladas con 500 1.000 ml de cristaloides o 300 500 ml de coloides en 30 minutos, seguido de la medicin de los parmetros vitales antes de continuar con el procedimiento y hasta lograr los objetivos propuestos (Vincent 2004). Cuando los volmenes de cristaloides infundidos representan varios litros, la albuminemia se reduce de manera significativa producto de su dilucin, factor que puede contribuir al desarrollo de edema pulmonar, en particular si consideramos que el distrs acompaa al shock sptico en 30% a 60% de los casos (Hollenberg 2004). Tambin fue utilizada la solucin salina hipertnica al 7,5% como agente expansor de la volemia. De la transferencia de lquido desde el intersticio hacia el espacio intravascular resultara un incremento de la volemia (Oliveira 2002). El riesgo surge ante la posibilidad de generar un estado de hiperosmolaridad por hipernatremia o de provocar mielinolisis pontina en enfermas con hiponatremia.
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La expansin con coloides no representa mayor ventaja (Needham 2000), y la posibilidad de provocar edema agudo pulmonar no cardiognico tambin existe con el uso de estos, si tenemos en cuenta que la alteracin de la permeabilidad capilar incluye al pulmn (Mabie 1997, Phillips 2008). Mas recientemente, se comprob que la expansin con poligelina al 4% o con soluciones de almidn con peso molecular medio de 30.000 Dalton no incrementa el agua pulmonar extravascular pulmonar ni deteriora la PAO2/FIO2 en pacientes spticos con injuria pulmonar (Molnar 2004). Una ventaja adicional resulta de utilizar menores volmenes para la expansin del volumen intravascular, luego la caida por dilucin de la concentracin de hemoglobina es menor que la observada con cristaloides, y de este modo no se afectara el contenido de oxgeno arterial (Martin 2009). Algunos mencionan que, estados con hipoalbuminemia de menos de 2 g/dL, se benefician con la administracin de soluciones coloides (Balk 2004). Se preferir las soluciones de almidn o las poligelinas, evitando el uso de dextranes por su efecto deletreo sobre la funcin plaquetaria, como tambin desaconsejar el uso de albmina, vinculado con una mayor mortalidad (Vincent 2004). As, la reposicin de la volemia arterial efectiva es el primer recurso teraputico a considerar dentro de las seis horas del ingreso al nosocomio, ya que logra aumentar el retorno venoso, incrementar el ndice cardaco y la perfusin-oxigenacin tisular (figura 1).
Figura 1. Respuesta hemodinmica a la expansin de la volemia en el shock sptico. Dellinger 2003
Inicialmente podr utilizarse como referencia para el volumen a administrar, la presin venosa central, ya que los valores bajos se vinculan con disminucin de la presin capilar pulmonar. Alcanzada una presin venosa central normal, la medicin de la PCP resulta imprescindible si se pretende continuar
con la expansin de la volemia, cuando no se observ mejora de la perfusin tisular con la reposicin inicial de la volemia y las drogas vasoactivas. Una adecuada presin arterial media, por encima de 70 mmHg, es el primer objetivo a lograr mediante la restitucin del volumen efectivo circulante. La saturacin de oxgeno venoso mixto medido en la arteria pulmonar mayor de 70%, un lactato srico cercano a su valor normal, 2 mEq/l, y la ausencia de acidosis metablica, son parmetros que se vinculan con una adecuada reposicin de la volemia, y fueron establecidos como objetivos para una adecuada compensacin hemodinmica (Rivers 2001). Sin embargo, deber considerarse que la hiperlactacidemia no solo resulta de una inapropiada perfusin tisular, sino tambin de la alteracin del metabolismo celular por efecto de la sepsis, o bien de la disminucin del clearance de lactato consecuencia de la disfuncin heptica (Vincent 2004). En ocasiones, con la reposicin de la volemia la enferma con sepsis severa estabiliza su condicin hemodinmica, mejora la funcin de los rganos y evita mayor dao metablico tisular. En estas condiciones, al no requerir el uso de drogas vasoactivas, por definicin, el estado de shock sptico quedar excluido. Cuando el shock sptico est presente, el volumen de lquidos administrados para la resuscitacin ser insuficiente para restaurar una tensin arterial media adecuada en funcin de la perfusin tisular requerida. Oxigenoterapia y apoyo ventilatorio Asegurar la adecuada oxigenacin y ventilacin es una prioridad absoluta en el tratamiento inicial de la sepsis grave y el shock sptico (Morrell 2009). Un porcentaje importante que llega al 50% aproximadamente de las enfermas con sepsis severa y todas las que cursan con shock sptico, requerirn intubacin traqueal y asistencia respiratoria mecnica ARM -, como consecuencia de la severa alteracin en el intercambio gaseoso alvolocapilar y el shunt intrapulmonar (Sevransky 2004, Holmes 2003). Esta indicacin resulta evidente en presencia de fatiga muscular, manifestada por taquipnea mayor de 35 respiraciones/minuto, incapacidad para emitir una frase completa, respiracin paradojal, utilizacin de msculos accesorios, diaforesis y/o cianosis. Tambin se inicir la ARM en presencia de shock sptico o acidosis respiratoria severa (Sevransky 2004). Todas las enfermas con asistencia respiratoria mecnica recibirn sedoanalgesia, habitualmente mediante infusiones de midazolan y opiceos. No est probado que un modo ventilatorio resulte superior a otro evaluado a travs del pronstico en pacientes spticos (Martin 2001). Mediante la PEEP se obtiene un aumento de la presin media en la va area que empleada adecuadamente permite reducir la FIO2 por debajo del nivel considerado txico. Estas medidas no solo logran optimizar la disponibilidad de oxgeno tisular, sino adems disminuir el trabajo respiratorio y el consumo de oxgeno derivado del aumento del trabajo muscular ventilatorio. El 21% del gasto cardaco es utilizado por el diafragma y los msculos respiratorios durante la respiracin espontnea (Balk 2004, Holmes, 2003). La asistencia respiratoria mecnica con sedo-analgesia permite derivar parte de este flujo hacia reas vitales. De ser posible evitar el bloqueo neuromuscular, debido a que retrasan el destete de la asistencia respiratoria mecnica (Garnacho 2005) y exponen a la enferma a reinfecciones pulmonares. Ansiolticos y sedantes pueden atravesar la placenta y deprimir los movimientos fetales y la variabilidad de los latidos (Guinn 2007) por lo que usar la menor dosis efectiva posible. Se aconseja proteger el alvolo con volmenes corrientes bajos, del orden de 6 mL/kg peso ideal, sin sobrepasar presiones mesetas de fin de inspiracin mayores de 30 cm H2O, con PEEP de 5 cmH20. El
objetivo es lograr una saturacin de hemoglobina por encima de 90% (Sevransky 2004, Gullo 2006). Evitar la hipercapnia permisiva y el decbito prono en la gestante. Concentracin de hemoglobina Las causas que llevan a la anemia en la enferma sptica son multifactoriales. Prdida de sangre producto de las mltiples extracciones, hemorragia digestiva oculta o evidente, requerimiento hemodialtico, hemlisis por coagulacin intravascular diseminada, depresin medular vinculada con la infeccin, dficit de aporte de hierro, folatos y vitamina B12, entre otras (Zimmerman 2004). En la mujer gestante, el valor de hemoglobina deber mantenerse cercano a 10 g% con la finalidad de mejorar el aporte de oxgeno fetal. La presencia de taquicardia, desaturacin venosa central <70% o la acidosis lctica persistente podr indicar la necesidad de aumentar la concentracin de hemoglobina, cuando la reposicin adecuada de la volemia no logr este objetivo. Excluyendo estas condiciones, no se demostr beneficio al incrementar la concentracin de hemoglobina encima de 9 g/dl en enfermas sin sangrado. En ausencia de hemorragia, la reposicin de la volemia con cristaloides podr ocasionar una disminucin de la concentracin de hemoglobina de 1g/dl hasta 3 g/dl (Hollenberg 2004). Durante el puerperio valores entre 7-9 g/dl podrn resultar adecuados y no amerita la transfusin. La indicacin de transfundir es absoluta con hemoglobinemias menor de 7 gramos/dl (Marik 2001, Vincent 2001, Zimmerman 2004, Morrell 2009). Se vincul con las transfusiones un efecto inmunosupresivo que aument el riesgo de infecciones postoperatorias (Vincent 2004) y de dao multiorgnico en enfermos quirrgicos (Marik 2001). La utilizacin de filtros para leuco-reduccin disminuyeron el riesgo de reacciones postransfusionales (Vincent 2004). No se justifica el uso de eritropoyetina para elevar el hematocrito en pacientes spticos, excepto que la enferma la reciba por presentar el antecedente de insuficiencia renal crnica (Zimmerman 2004). Drogas inotrpicas y vasoactivas No se indicarn drogas vasoactivas para mejorar la situacin hemodinmica si la expansin de la volemia no fue an iniciada o result insuficiente. Si una vez obtenida una presin venosa central normal, no se alcanz una TAM de 70 mmHg o mayor, deber iniciarse de inmediato la infusin de drogas inotrpicas y/o vasopresoras (Dellinger 2003). Valores de TAM por debajo de 60 mmHg o 70 mmHg comprometen la autorregulacin del flujo coronario y del encfalo (Dellinger 2003, Hollenberg 2004). Se efectuaron estudios en pacientes con shock sptico con el objetivo de evaluar el metabolismo de oxgeno sistmico, la perfusin esplcnica, la microcirculacin cutnea y la diuresis, una vez lograda una TAM de 65 mmHg, 75 mmHg y 85 mmHg; no observndose diferencias significativas en las variables mencionadas (Dellinger 2003, Hollenberg 2004). En ausencia de dao parenquimatoso renal, la diuresis se obtiene con TAM por encima de 60 mmHg o 65 mmHg. Con elevado ndice cardaco e hipotensin arterial, las drogas vasoconstrictoras tienen indicacin absoluta (Holmes 2003). En cambio, en presencia de bajo volumen minuto se optar por iniciar la infusin de drogas inotrpicas. Se preferir aquella droga capaz de incrementar el ndice de trabajo ventricular sistlico y elevar la resistencia vascular perifrica hasta obtener una tensin arterial media adecuada, con incremento del ndice cardaco. La noradrenalina y la dopamina son las drogas con efecto cardiovascular utilizadas con mayor frecuencia en pacientes spticos (Dellinger 2003, De Backer 2003, Sakr 2006); en situaciones particulares la dobutamina podr ser indicada. La vasopresina constituye una opcin a evaluar cuando no se obtuvo respuesta con las anteriores (Beale 2004).
Bajo los efectos de la endotoxemia, los receptores adrenrgicos ofrecen menor sensibilidad a las drogas vasoconstrictoras, producto de la accin de diversas citoquinas (Natalini 2005). Teniendo en cuenta los cambios dinmicos que ocurren en el transcurso del tratamiento, ya iniciada la infusin de agentes vaso activos, con presiones venosas normales o disminuidas y saturaciones venosas bajas, se evaluar la necesidad de expansiones adicionales de la volemia, o transfundir con glbulos rojos si la hemoglobinemia resultare menor de 10 gramos/dL por efecto de la hemodilucin. Durante la gestacin, la eleccin de la droga y la dosis adecuada dependern del resultado final del balance entre el efecto vasoconstrictor regional, en particular el tero-placentario, y el beneficio que resulta de una mejor perfusin esplcnica al aumentar la tensin arterial y el gasto cardaco. Con las medidas mencionadas, se intentar alcanzar los objetivos establecidos para la compensacin hemodinmica: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. tensin arterial media > 70 mmHg o tensin sistlica > 90 mmHg ndice cardaco > 2,8 L/min/m2 diuresis mayor de 0,5 ml/kg/hora lactacidemia normal hematocrito cercano a 30% o mayor saturacin de oxgeno venoso central mayor de 70% o venoso mixto mayor de 65% PVC entre 8 y 12 cm H20
Noradrenalina La noradrenalina es la primera droga a considerar, si el patrn hemodinmico se correlaciona con hipotensin por vasopleja (Balk 2004, Sakr 2006) por resultar mas potente que la dopamina en revertir la hipotensin secundaria a vasodilatacin (Hollenberg 2004). Aumenta la TAM sin deteriorar el gasto cardaco ya que adems de su intensa actividad adrenrgica, posee moderado efecto 1 (Hollenberg 2004). El gasto cardaco aumenta 10% a 20% y el volumen sistlico 10% a 15% (Hollenberg 2004). La disponibilidad de oxgeno se incrementa con mejora de la oxigenacin tisular (Jhanji 2009). Las presiones en el circuito pulmonar no son modificadas bajo el efecto de la droga. La dosis vara entre 0,1 y 1 gamma/kg/minuto pudiendo elevarse hasta 3 gammas/kg/min. Se podr utilizar en asociacin con la dopamina, en la menor dosis necesaria, ya que ambas reducen el flujo uterino cuando se incrementan hasta valores submximos. Provoca efectos perjudiciales sobre la microcirculacin cuando se administra en estados de vasoconstriccin secundaria a hipovolemia, con probable isquemia renal, motivo por el que deber asegurarse un adecuado grado de reposicin del volumen antes de indicarla. Por el contrario, en enfermos normohidratados, resulta inductora de la diuresis al favorecer la vasoconstriccin de la arteriola eferente antes que la aferente, y aumenta la fraccin de filtracin glomerular (Hollenberg 2004). No obstante, podr utilizarse desde el inicio del tratamiento del shock sptico mientras se complementa con la expansin de la volemia (Sennoun 2007). En el rin la noradrenalina en dosis bajas incrementa el flujo sanguneo global, aumenta la irrigacin en la zona medular y favorece la diuresis (Di Giantomasso 2003, Matejovic 2005). En el rin la noradrenalina en dosis bajas incrementa el flujo sanguneo global, aumenta la irrigacin en la zona medular y favorece la diuresis (Di Giantomasso 2003, Matejovic 2005). La hipotensin que surge luego de una respuesta presora inicial favorable, no necesariamente se debe a mayor vasodilatacin que justificara aumentar la dosis de noradrenalina cuando la volemia ya fue repuesta. Deber considerarse la aparicin de depresin de la funcin ventricular como causa de
hipotensin; en estas circunstancias, al aumentar la dosis de drogas vasoconstrictoras se ejercera un efecto deletreo sobre la condicin hemodinmica (Vieillard 2008). Por lo tanto, cuando la hipotensin surge 24 a 48 horas despus de la estabilizacin hemodinmica inicial lograda con expansin de la volemia y los vasopresores, la infusin de drogas inotrpicas como la dopamina o la dobutamina debern ser consideradas. La ecocardiografa Doppler transtorcica confirmar la disfuncin contrctil miocrdica tarda, presente en la tercera parte de los casos con shock sptico (Vieillard 2008). Dosis de noradrenalina de hasta 0,3 gammas/kg/min no suelen deteriorar el flujo esplcnico, por encima de estos valores la accin de la droga no se encuentra debidamente establecida (Di Giantomasso 2002, Di Giantomasso 2003, Spronk 2004, Natalini 2005), menos an en el embarazo. Recientemente, se expres la tendencia a considerar a la noradrenalina como la primera droga de eleccin en el shock sptico (Vincent 2001), teniendo en cuenta que: a) para lograr con dopamina un efecto alfa adecuado, la dosis necesaria de esta provocara taquicardia importante; b) que el efecto 1 requerido en estas circunstancias es solo moderado y se logra con la adicin de noradrenalina; y c) que la supuesta accin protectora de la dopamina sobre la circulacin esplcnica, no es tal. El incremento de la tensin arterial media mediante la infusin de noradrenalina no altera el consumo de oxgeno ni la lactacidemia (Bourgoin 2005). Por otra parte, se considerar que la noradrenalina posee un efecto inotrpico leve, motivo por el que su asociacin con dopamina o dobutamina podr resultar beneficiosa (Beale 2004, Hollenberg 2004). Por lo tanto, en ausencia de una adecuada respuesta a la noradrenalina, es preferible la asociacin con dopamina y no su reemplazo por la primera, debido a la escasa respuesta hemodinmica que se obtendria con el cambio (Beale 2004). Dopamina Se preferir el uso de drogas inotrpicas antes que las de accin vasoconstrictora en caso de comprobarse el severo deterioro de la funcin miocrdica (Hollenberg 2004). Para tal finalidad, una de las drogas inicialmente preferidas es la dopamina (Marik 2001), en dosis mayores de 5 gammas/k/min y hasta 30 gammas/kg/min. El motivo de su eleccin reside en sus efectos sobre el gasto cardaco adems de resultar vasoconstrictora con dosis como las referidas (Hernndez 2001). La dopamina es el precursor natural de la noradrenalina y la adrenalina (Hollenberg 2004). Con dosis entre 5-10 gammas/kg/min ejerce su accin estimulando los receptores 1 adrenrgicos que condicionan aumento de la frecuencia cardaca y de la contractilidad miocrdica. Dosis por encima de 10 gammas/kg/min predomina su efecto 1 adrenrgico ejerciendo vasoconstriccin con aumento de la tensin arterial. No ejerce efectos importantes sobre el circuito pulmonar (Beale 2004).
Sus aspectos negativos residen principalmente en su efecto taquicardizante, arritmgeno (Sakr 2006) y su respuesta variable sobre el flujo esplcnico (Vincent 2001, Hollenberg 2004), incluyendo el fetoplacentario. En animales se comprob que disminuye el flujo uterino (Rolbin 1979). Solo con bajas dosis, menores de 5 gammas/kg/min, el flujo esplcnico en enfermos spticos se incrementa (Meier 1997, Balk 2004, Beale 2004) en la medida que el gasto cardaco aumenta. La disponibilidad de oxgeno en el territorio esplcnico aument 65% mientras el consumo de oxgeno se increment en 16% (Beale 2004). Algunos trabajos demostraron aumento del flujo sanguneo esplcnico con la asociacin dopamina-norepinefrina (Hernndez 2001).
Se comunic una disminucin de la pO2a por incremento del shunt intrapulmonar con el uso de dopamina, probablemente como consecuencia del aumento del gasto cradaco, efecto a tener presente en enfermas con distrs pulmonar. La dopamina inhibe la secrecin de prolactina (Sakr 2006). Dobutamina La dobutamina tiene efecto 1 y 2 selectivo y se indicar, en dosis de 2 gammas/kg/min hasta 20 gammas/kg/min (Hollenberg 2004), cuando se desee optimizar el gasto cardaco, una vez normalizada la tensin arterial media entre 70 y 90 mmHg. Si el ndice cardaco es menor de 2,5 litros/minuto y la frecuencia cardaca es relativamente baja, la dobutamina ejerce efectos hemodinmicos positivos al aumentar esta ltima (Jellema 2006). El trabajo sistlico del ventrculo derecho (Hollenberg 2004) y la disponibilidad de oxgeno se incrementan (Schaffartzik 2000). La asociacin de dobutamina y noradrenalina demostr incrementar el ndice cardaco y la resistencia perifrica en pacientes con sepsis, considerando que la dobutamina carece de efecto vasoconstrictor perifrico (Morrell 2009). Similares resultados se obtuvieron con dobutamina ms dopamina, con aumento del flujo esplcnico (Hollenberg 2004). El uso de dobutamina en forma aislada podr causar hipotensin arterial debido a la vasodilatacin mediada por su efecto 2 (Jellema 2006). Por igual motivo, si la reposicin inicial de la volemia result insuficiente, la dobutamina induce hipotensin y taquicardia (Beale 2004). Adrenalina Si con la expansin de la volemia y las drogas anteriormente mencionadas los objetivos propuestos no se lograran, podr intentarse con la infusin de adrenalina (Sakr 2006), que tiene intenso efecto y 1. Posee mnimo efecto sobre la presin pulmonar y la resistencia vascular pulmonar (Hollenberg 2004). Sin embargo, es capaz de mejorar la contractilidad del ventrculo derecho, incrementando la fraccin de eyeccin del mismo, accin no observada con dopamina ni con noradrenalina (Le Tulzo 1997). La dosis inicial es 0,1 gammas/kg/min hasta un mximo de 5 gammas/kg/min (Beale 2004). En enfermos spticos aumenta significativamente los niveles de lactato e incrementa el grado de acidosis (Marik 2001, Hollenberg 2004). Sus efectos negativos sobre el flujo esplcnico (De Backer 2003) limitan su uso en el embarazo. Las taquiarritmias, la isquemia con necrosis acral y la isquemia miocrdica constituyen complicaciones frecuentes de observar con su uso. Su indicacin queda reservada para el shock sptico refractario a la asociacin dopamina-noradrenalina. Vasopresina La ausencia de respuesta a las drogas alfa adrenrgicas, har necesario considerar a la vasopresina como una probable opcin (Marik 2001, Holmes 2003). La vasopresina es un nonapptido sintetizado en los ncleos supraptico y paraventricular para luego ser almacenada en la neurohipfisis, desde donde es liberada a la circulacin en respuesta ante el incremento de la osmolaridad plasmtica y la cada de la tensin arterial. Un aumento de la osmolaridad por encima de 280 mOsm/kg es el principal estmulo para su liberacin; sobrepasando valores sricos por encima de 2 pg/ml. La liberacin de vasopresina en respuesta a la hipovolemia es mediada por los baroreceptores de la aurcula izquierda, el arco artico y el seno carotdeo; y se requiere de una cada de 20% de la tensin arterial para provocar su liberacin. La hormona acta sobre los receptores V 1 ubicados en la pared vascular donde ejerce su efecto vasoconstrictor y sobre los receptores V2 de localizacin renal, favoreciendo la reabsorcin de agua a nivel de los tbulos contorneados distales y colectores hormona antidiurtica- . Su vida media es corta, entre 5 y 15 minutos. Pocos minutos despus de una bacteriemia o en presencia de shock sptico, los niveles de vasopresina en sangre se incrementan de manera significativa en casi la mitad de los enfermos, y persisten elevados en promedio durante 36 horas. La liberacin de la vasopresina sera liberada directamente por el estmulo que ejerce la endotoxina. En la fase tarda del shock, los niveles circulantes de vasopresina son relativamente bajos (Hollenberg 2004)
contribuyendo a la vasodilatacin e hipotensin sostenida que caracteriza a esta fase del shock. Esta reduccin de la concentracin plasmtica de la hormona, estara vinculada con el agotamiento de los depsitos y no con el incremento de su depuracin mediada por la vasopresinasa (Sharshar 2003, Mutlu 2004, Hollenberg 2004). Baja concentracin de vasopresina y elevada sensibilidad de los receptores durante el shock sptico avalan su indicacin teraputica. Las dosis de vasopresina exgena que en sujetos normales causan aumento de la presin arterial representan 50 veces la concentracin plasmtica de la droga en condiciones fisiolgicas. Sin embargo, en el shock sptico la sensibilidad de los receptores a los efectos de la vasopresina exgena aumenta. La potente vasoconstriccin que la droga provoca difiere entre los diversos territorios vasculares considerados (Romand 1999). El efecto ms intenso lo ejerce en piel, tejido subcutneo y msculo, en menor grado sobre el lecho mesentrico. En el circuito pulmonar, la presin y la resistencia vascular perifrica disminuyen. La circulacin coronaria y la cerebral se beneficiaran con el aumento de la tensin arterial y la redistribucin del flujo sanguneo, debido al efecto paradjico que provoca la liberacin de xido ntrico en estos lechos, por efecto directo de la vasopresina (Mutlu 2004). Elevados niveles de vasopresina exgena, por encima de 10 veces la dosis utilizada en el shock sptico (Hollenberg 2004), ejercen un efecto inotrpico y cronotrpico negativo sobre el corazn, debido al aumento del tono vagal con disminucin del efecto simptico mimtico como tambin a la cada del flujo coronario producto de la vasoconstriccin que ejerce a este nivel (Mutlu 2004, Lauzier 2006). Se tendr presente que esta droga puede disminuir la circulacin esplcnica al provocar vasoconstriccin intestinal (Marik 2001). Sin embargo, otros autores consideran que este efecto resultara del uso de elevadas dosis de vasopresina y/o de la inadecuada expansin de la volemia (Mutlu 2004, Lauzier 2006). La vasopresina no interfiere sobre la liberacin de ocitocina (Mutlu 2004). En el transcurso del shock sptico existe una disminucin de la sensibilidad de los receptores alfa adrenrgicos a la accin de las catecolaminas exgenas; por el contrario la sensibilidad de los receptores V1 a la vasopresina aumentan, an en presencia de hipoxemia y acidosis a diferencia de lo observado con las catecolaminas. En la fase inicial del shock sptico la vasopresina causa un efecto diurtico paradojal en relacin con sus conocidas propiedades antidiurticas. Se propuso que el mismo resultara de la relativa resistencia de las arterias renales a la accin vasoconstrictora de la vasopresina, disminucin de la sensibilidad de los receptores V2, vasodilatacin arteriolar aferente medida por el xido ntrico y/o vasoconstriccin arteriolar eferente con aumento de la presin de perfusin. Sin embargo, en las fases iniciales del shock sptico la vasopresina resulta incapaz de aumentar la tensin arterial media (Lauzier 2006). Esta ausencia de respuesta se debera a que la deplecin de los depsitos de la hormona ocurren luego de transcurridas las primeras 36 horas del shock sptico. Antes de considerar su indicacin se tendr en cuenta que; 1) requiere de una adecuada reposicin de la volemia previo a su uso; 2) no est indicada durante la fase hipodinmica del shock sptico 3) se utiliza ante el fracaso de las drogas adrenrgicas; 4) sus efectos sobre la circulacin feto placentaria son desconocidos; 5) contraindicada en quienes refieren antecedentes de enfermedad coronaria. La isquemia miocrdica se observ con altas dosis de vasopresina (Lauzier 2006). Una dosis usual de 0,01 U/min se relaciona con concentraciones plasmticas de 30 pg/ml aproximadamente; con dosis de 0,04 U/ml los niveles plasmticos aumentan a 100 pg/ml, representando el rango teraputico habitual que genera concentraciones muy por encima de los medidos en humanos en situacin de shock (Dellinger 2003).
La asociacin de vasopresina con una infusin de noradrenalina incrementa la respuesta presora a las drogas adrenrgicas (Asfar 2006). Existe el riesgo de necrosis de la piel por extravasacin cuando se administra por una va parenteral perifrica; la infusin sostenida de la droga puede provocar taquifilaxia. Corticoides La comprobacin de insuficiencia suprarrenal relativa, justifica el uso de dosis supletorias de hidrocortisona (Annane 2001, Carlet 2001, Hollenberg 2004, Annane 2006, Guinn 2007, Jong 2007, Colin 2008). En todos los casos se trata de pacientes que no logran una TAM adecuada con los expansores de la volemia y bajo tratamiento con drogas vasoactivas y cardio-estimulantes; considerando que en estas circunstancias la insuficiencia suprarrenal relativa se presenta en 50% a 70% de los casos de shock sptico (Keh 2004, Maxime 2009) y que la mortalidad al cabo del 28 da es 75% (Annane 2001). Hipotensin arterial, hiponatremia, natriuresis, hiperkalemia, hipoglucemia e hipereosinofilia sugieren la existencia de insuficiencia suprarrenal aguda. Niveles de cortisol srico < 10 g/dL en una determinacin, confirman el diagnstico (Maxime 2009). Se propone efectuar una prueba de estimulacin con ACTH en dosis de 250 g (Keh 2004, Maxime 2009). Si la enferma es incapaz de aumentar los niveles de cortisol srico 9 g/dL por encima de los valores basales, o no se logra alcanzar una concentracin plasmtica 18 g/dL, se acepta que existe una insuficiencia suprarrenal relativa. Algunos autores consideran innecesaria la mencionada prueba, e indican hidrocortisona cuando la concentracin de cortisol durante el shock resulta menor de 25 g/dL (Marik 2003, Keh 2004). En la prctica asistencial, resulta vlido indicar una infusin con hidrocortisona sin efectuar prueba o determinacin previa (Marik 2001, Morrell 2009). La hidrocortisona se utiliza en dosis de 200 300 mg/dia (Holmes 2003, Balk 2004) durante no mas de 7 das (Annane 2001, Dellinger 2003, Maxime 2009). Podr administrarse 50 mg cada 6 horas por va intravenosa o en infusin continua (Annane 2001). En todos los casos, las dosis de hidrocortisona referidas conducen a niveles suprafisiolgicos de cortisol plasmticos, por encima de los detectados en situaciones de mximo estrs (Keh 2004). Se disminuye su administracin en forma progresiva con la suspensin de las drogas vasoactivas, en la medida que la reduccin progresiva de la infusin de estas resulta bien tolerado (Morrell 2009). Pacientes spticos con distrs pulmonar en su periodo inicial, obtendran un beneficio adicional al reducir los corticoides los das de asistencia ventilatoria mecnica (Annane 2006). Con este tratamiento no se observ mayor riesgo de padecer hemorragia digestiva ni sobreinfecciones (Colin 2008), sin embargo deber monitorearse los niveles de glucemia y corregirlos con insulina corriente de ser necesario (Keh 2004, Maxime 2009), como as tambin controlar la concentracin de sodio plasmtico ante el riesgo de hipernatremia (Maxime 2009). Los corticoides usados por periodos mayores a una semana, tampoco inducen inmunosupresin o miopata esteroidea. En ausencia de insuficiencia suprarrenal relativa, y sin tratamiento con drogas vasopresoras, la administracin de hidrocortisona en enfermos spticos carece de efecto sobre la tensin arterial (Hollenberg 2004), por lo tanto una infusin de noradrenalina deber mantenerse mientras los corticoides se administren. No se encuentra debidamente aclarado, si junto con la hidrocortisona debera indicarse fludrocortisona (Maxime 2009) a travs de una sonda gstrica en dosis de 50 g diarios durante 7 dias (Colin 2008). Bicarbonato de sodio
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El uso sistemtico del bicarbonato de sodio en el shock sptico fue dejado de lado, en la medida que los tres conceptos que sustentaban su uso fueran descartados por inexactos: 1. cualquier grado de acidemia posee efecto deletereo y debera corregirse; 2. las drogas vasoactivas no ejerces su accin teraputica en el medio cido; y 3. la acidosis deteriora el rendimiento de la curva de funcin ventricular. En la fase inicial o hipodinmica del shock sptico, la reposicin de la volemia, an con soluciones acidificantes como el cloruro de sodio normal, podr corregir parcialmente la acidosis metablica en la medida que mejore la perfusin tisular. Algunos autores prefieren el uso de Ringer lactato para la reposicin inicial, sin embargo no est debidamente aclarado si en este periodo de la enfermedad, el hgado posee plena capacidad para transformar el lactato en bicarbonato. Si luego de una adecuada reposicin de la volemia el pH arterial persistiera por debajo de 7.20, podr administrarse soluciones de bicarbonato en cantidad suficiente como para alcanzar el valor mencionado (Delllinger 2003). Insulina Se demostr mejora de la evolucin en aquellos pacientes que bajo asistencia respiratoria mecnica, mantenan glucemias entre 90-110 mg/dL mediante la infusin de insulina. El umbral superior fue extendido a 150 mg/dL dado el mayor porcentaje de hipoglucemias con el rango anterior (Gullo 2006, Morrell 2009). Se vincula este resultado con una mejora de la funcin de los leucocitos y de la fagocitosis (Balk 2004, Sheffield 2004, Martin 2009). Protena C Activada La trombina, adems de su efecto especfico en la cascada de coagulacin, posee efecto proinflamatorios, como activadora de las clulas endoteliales, leucocitos, plaquetas y en la movilizacin de neutrfilos hacia la circulacin. El depsito de fibrina en la microcirculacin contribuye al deterioro orgnico. La protena C es un inhibidor natural de la coagulacin que se activa cuando la trombina se une a la trombomodulina. A su vez la protena S se une a la protena C activada, y hace que el factor Va se vuelva mas sensible a la protena C activada. De esta manera la protena C activada, posee efectos antitrombticos y profibrinolticos al inhibir el PAI-1 o inhibidor del activador del plasmingeno. En la sepsis los niveles de protena C estn disminuidos. La protena C activada recombinante humana, o drotrecogin, se utiliz en pacientes con sepsis severa, observando una disminucin de la mortalidad al ser capaz de revertir la accin pro-trombtica y modular la respuesta inflamatoria en la sepsis. En 2001 se publicaron los resultados con el uso de protena C activada recombinante humana en el tratamiento de la sepsis severa y el shock sptico (Bernard 2001). Se demostr una disminucin del riesgo absoluto de muerte de 6,1%, y una disminucin relativa de 20% aproximadamente. Los requisitos para su indicacin son los mencionados en la tabla 1 Uso de la Proteina C activada recombinante Ms de dos disfunciones orgnicas Puntaje APACHE II igual o mayor de 25 Puntaje SOFA igual o mayor de 10 (excluye falla neurolgica) No ms de 48 horas desde la aparicin de la primera disfuncin Evolucin desfavorable con el tratamiento inicial
Tabla 1. Indicaciones de para el uso de Proteina C activada. APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation. SOFA: Sequential Organ Failure Assessment 40 Pre- edicin de distr ibucin gratuita. Buenos Air es. Eduardo Malvino. Copyright 2011
Merece especial consideracin en aquellas infecciones causadas por estreptococos con prpura fulminante. La dosis en 24 microgramos/kg/hora, durante un periodo de 96 horas. Debern excluirse aquellas pacientes con plaquetopenia menor de 30.000/mm3, o riesgo aumentado de sangrado. Bajo su tratamiento, el 3,5% de los pacientes presentaron complicaciones hemorrgicas graves, comparado con el grupo placebo que exhibi un porcentaje de 2%. El embarazo no representa una contraindicacin absoluta para su uso (Guinn 2007, Medve 2005, Mikaszenska 2005). En octubre de 2011 la protena C activada recombinante humana, dej de producirse debido a los escasos resultados obtenidos en estudios poblacionales. Soporte renal No se comprob efecto benfico alguno con la utilizacin de bajas dosis de dopamina con la intencin de disminuir el dao renal secundario en la sepsis severa (Marik 2002). En enfermos spticos, la hemodilisis diaria representa la mejor opcin mientras persista el fallo renal agudo. En presencia de oligoanuria, el tratamiento hemodialtico se complementa con la ultrafiltracin que favorece la extraccin de lquido, compensando el ingreso de lquidos provenientes de las soluciones parenterales y la alimentacin enteral o parenteral, y conservando el balance hdrico neutro. 3. Drenajes de focos spticos Deber efectuarse con urgencia, ni bien estabilizada la condicin cardiorrespiratoria de la enferma (Marshall 2004). Dada la urgencia del caso, algunas enfermas continuarn y completarn el soporte de las funciones vitales durante la ciruga (tabla 2). Algunas afecciones abdominales que requieren tratamiento quirrgico inmediato Peritonitis difusa aguda Fascitis necrotizante Mionecrosis clostrdica uterina Abscesos abdomino-pelvianos Colecistitis gangrenosa Abscesos perinefrticos Shock sptico por megacolon txico Perforaciones de vsceras huecas
Tabla 2. Indicaciones de ciruga dentro de las 2 horas del diagnstico
Drenaje de colecciones infectadas Se proceder al drenaje de toda coleccin lquida que pudiera corresponder a un absceso, preferentemente por medio de la puncin percutnea bajo control ecogrfico o tomogrfico, dejando un catter durante el tiempo suficiente mientras cumpla su funcin. Con este procedimiento se obtiene un xito en 80% de los casos (Marshall 2004). En otras situaciones, que se exponen en el captulo 4, una laparotoma podr resultar necesaria para lograr el objetivo. La ecografa posee 75% a 96% de certeza diagnstica en casos de abscesos intraabdominales, con la tomografa computarizada es de 71% a 100% (Jimnez 2001). No est debidamente aclarado, si la va laparoscpica representa ventajas con respecto a la tcnica de abdomen abierto, para el drenaje de las colecciones, si bien con ese procedimiento se obtiene xito en el 92% de los procedimientos. La laparotoma quedara reservada para colecciones lquidas poco definitivas, multiloculares, residuales post puncin, y en casos que se requiera, adems, debridamiento de tejidos (Jimnez 2001).
Debridamiento de la herida quirrgica Indicado en caso de celulitis o fascitis necrotizantes, eliminando la mayor cantidad de tejido desvitalizado. Reviste particular importancia recordar que, en todo tejido desvitalizado el antibitico no tiene acceso y constituye un medio ptimo para el crecimiento bacteriano e inculo permanente de grmenes y toxinas en la circulacin sistmica (Jimnez 2001, Sharma 2008). La hemorragia representa la complicacin mas frecuente de observar durante la remocin del tejido necrtico. Se continuar con curaciones varias veces al da. Remocin de dispositivos infectados Se extraern sin ms demora todo catter vascular cuya contaminacin no ofrezca dudas. Esta consideracin se extiende para el caso de catteres marcapasos y sus generadores, prtesis valvulares, catteres de drenaje ventricular enceflico, entre otros (Marshall 2004). Legrado evacuador uterino Ante la posibilidad de restos ovulares retenidos, se efectuar el legrado de la cavidad uterina, siempre bajo cobertura antibitica, y preferentemente con control ecogrfico. Histerectoma Se indicar en casos de perforacin uterina, gangrena uterina, ttanos de origen ginecolgico como as tambin en presencia de endomiometritis no mejora con el correcto tratamiento antibitico instituido luego de 24-48 horas. 4. Tratamiento antibitico Una vez obtenidos el material para los diversos cultivos, el inicio inmediato de antibiticos dentro de la primera hora del diagnstico de shock sptico o sepsis severa (Bochud 2004, Sharma 2008, Morrell 2009), contribuye al pronstico favorable. Las probabilidades de sobrevida se reducen en 7,6% por cada hora de demora en iniciar el tratamiento antibitico. Un retraso de 6 horas a partir del inicio del shock sptico se vincula con una sobrevida de 42%, que desciende a 25% a las 12 horas (Sharma 2008, Thiel 2009). El tratamiento emprico inicial deber incluir (Marik 2001) 1. amplia cobertura, la seleccin se efetuar tomando como base la susceptibilidad de los grmenes habituales en la comunidad y en el hospital 2. administracin por va intravenosa, por lo menos al inicio del tratamiento 3. la monoterapia con aztreonam, carbapenemes o cefalosporinas de tercera y cuarta generacin es tan eficaz como la combinacin antibitica para el tratamiento de sepsis por grmenes Gram negativos (Jimnez 2001), sin embargo se preferir asociar dos antimicrobianos (Sharma 2008), resultando necesario en caso de infecciones por pseudomonas, enterococos y en enfermas neutropnicas, como as tambin en infecciones donde los grmenes anaerbicos estuvieran presentes (Jimnez 2001). 4. la combinacin antibitica debera contemplar la accin aditiva o sinrgica (Bochud 2001) 5. en casos con bacteriemias confirmadas, al menos uno de ellos con accin bactericida 6. adecuada penetracin tisular en el sitio de infeccin 7. salvo en casos seleccionados, el tratamiento emprico inicial no incluye el uso de antimicticos
En ocasiones el tratamiento emprico inicial se prolonga por ms de 4 dias sin evidencias que confirmen la existencia de una infeccin. En una serie de 195 pacientes esta situacin se present en 59% de los casos, exponiendo al paciente a los riesgos de desarrollar resistencia antibitica ante nuevas infecciones (Aarts 2007). Hasta la dcada de 1990, se consideraba de eleccin para las sepsis con foco gineco-obsttrico la asociacin de un aminoglucsido ms metronidazol, en ocasiones con el agregado de un lactmico (tabla 3): Esquema Antibitico Habitual Ampicilina sulbactam 3 gramos IV cada 6 horas + Gentamicina 1,7 mg/k/dosis cada 8-12 horas + Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas, o Metronidazol 500 mg IV cada 8-12 horas
Tabla 3. Tratamiento antibitico habitual del foco gineco-obsttrico con tres drogas
Con la incorporacin del imipenem, esta asociacin fue reemplazada con ventajas. A pesar ello, el esquema previo mantiene plena vigencia en instituciones donde los grmenes exhiben an, adecuada respuesta a los beta-lactmicos. Los aminoglucsidos fueron en parte desplazados por las cefalosporinas de ltima generacin, con menor nefrotoxicidad (Bochud 2004). Cefalosporinas de tercera o cuarta generacin, carbapenemes y aminopenicil inas combinadas con inhibidores de las lactamasas son igualmente efectivas como tratamiento emprico inicial (tabla 4). Esquema Antibitico Actual Ceftriaxone 2 gramos IV cada 12 horas, mas Metronidazol 500 mg IV cada 8-12 hs, o Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas _________________________________________ Piperacilina-tazobactam 4,5 gramos IV cada 4-6 horas ___________________________________________ Imipenem o meropenem 500 mg cada 6 horas
Tabla 4. Tratamiento antibitico actual del foco gineco-obsttrico
Reevaluar el tratamiento instituido luego de obtener la identificacin del germen, con su correspondiente antibiograma y considerar la respuesta inicial a la teraputica instituida antes de ajustar el rgimen inicial (Bochud 2001, Bochud 2004, Sharma 2008). Se consideran grmenes sensibles a aquellos que se vinculan con una concentracin inhibitoria mnima del antibitico de 1/16 a 1/4 con respecto al nivel srico pico (Sharma 2008). Durante la gestacin, se evitar el uso de quinolonas (Sheefield 2004), derivados de la tetraciclina y estolato de eritromicina (Guinn 2007). La monoterapia con ciprofloxacina es tan efectiva como la asociacin de lactmicos y aminoglucsidos para tratatar sepsis por grmenes Gram negativos sensibles al antibitico, sin embargo no resulta aconsejable como tratamiento emprico inicial, si se considera que las quinolonas de primera generacin como norfloxacina y ciprofloxacina poseen limitada actividad contra grmenes Gram positivos y ante la posibilidad de resistencia adquirida por algunos Gram negativos (Bochud 2001, Jimnez 2001, Bochud 2004). El uso de vancomicina, teicoplamina y linezolide en el tratamiento emprico inicial quedar reservado para casos con sospecha de infeccin por microorganismos Gram positivos en pacientes alrgicos a los lactmicos, inmunodeprimidos, expuestos previamente a los antibiticos, o ante la sospecha de
grmenes hospitalarios o de comunidad resistentes a los esquemas habituales (Bochud 2004). Entre estos grmenes encuentran los Estafilococos aureus o epidermidis meticilino resistentes, los neumococos resistentes a las penicilinas y los enterococos ampicilino-resistentes. Si los cultivos demostraran sensibilidad a otros antibiticos, se continuar con estos en reemplazo de los primeros para evitar la induccin de resistencia (Bochud 2001). La posibilidad de infecciones por pseudomonas, presentes en enfermas neutropnicas febriles o con EPOC, requiere de una cefalosporina de tercera o cuarta generacin asociada con un aminoglucsido (Sharma 2008). La Pseudomona aeruginosa result el germen que mas frecuentemente se vincul con una seleccin emprica antibitica inadecuada, mientras que el estafilococo meticilino resistente lo fue entre los grmenes Gram positivos. En estas condiciones, la mortalidad aumenta entre cuatro y siete veces (Kollef 2000, Anderson 2008, Shorr 2008, Cunha 2008). La indicacin emprica inicial de antimicticos solo ser considerada en enfermas neutropnicas febriles, en ausencia del respuesta al tratamiento antibitico inicial referido y con elevado grado de sospecha de una infeccin mictica (Jimnez 2001, Sharma 2008). Evitar el riesgo de administrar dosis sub-teraputicas debido al incremento del volumen de distribucin para las drogas y al aumento del filtrado glomerular (Guinn 2007). Esta afirmacin adquiere relevancia particular cuando se utilizan -lactmicos o vancomicina, cuya efectividad es dependiente de la concentracin que alcanza en el sitio de infeccin, en la medida que esta exceda la concentracin inhibitoria mnima durante el mayor periodo de tiempo (Marik 2001). La duracin de un esquema antibitico es de 7 a 10 das (Bochud 2004) y no deber extenderse mas de dos semanas excepto en casos de endocarditis asociada (Marik 2001). Medidas complementarias Alimentacin precoz Mejora el pronstico de los pacientes con sepsis severa. La va enteral es de eleccin si el tubo digestivo se encuentra activo, con el fin de disminuir los riesgos de desarrollar lceras gastroduodenales por estrs, mantener la integridad de la barrera intestinal y evitar la traslocacin bacteriana. En enfermas con infecciones intraabdominales y en aquellas sometidas a ciruga del tubo digestivo en las que se presuma la imposibilidad de reiniciar la alimentacin entereral por mas de una semana, la alimentacin parenteral se indicar ni bien se logre la estabilidad hemodinmica. La presencia de pancreatitis aguda, hemorragias digestivas graves e ileo prolongado son ejemplos de indicacin de alimentacin por va intravenosa. La va parenteral se vincula con mayor riesgo de hiperglucemia, estasis biliar y complicaciones infecciosas (Morrell 2009). La Sociedad Americana de Alimentacin Parenteral y Enteral sugiri para pacientes spticos una frmula que contemple el aporte de 25 a 30 KCal/kg de peso habitual; proteinas 1,3 a 2 gramos/kg de peso al da; glucosa 30 a 70% del total de calorias no proteicas; lpidos 15 a 30% del total de caloras no proteicas (Perez 2001). Profilaxis de las ulceras gstricas por estrs Se realiza con los bloqueantes de los receptores histamnicos H2 o con los inhibidores de la bomba de protones. La alimentacin enteral iniciada en etapa precoz, disminuye el riesgo de esta complicacin. El desarrollo de gastritis erosiva o lceras gastroduodenales, favorecen la aparicin de hemorragias digestivas y complican seriamente el pronstico de la enferma. Enfermas con asistencia ventilatoria prolongada y con coagulopatas aumentan el riesgo de sangrado digestivo alto (Perez 2001). Otros
autores, consideran que las lesiones en la mucosa gastroduodenal resultan de la hipoperfusin esplcnica como consecuencia del bajo volumen minuto y/o la redistribucin del flujo sanguineo (Spoelstra 2008). En la medida de lo posible, evitamos el uso de anticidos particulados por interferir la visualizacin endoscpica de las eventuales lesiones hemorrgicas en el caso que estas se presentaren. Profilaxis de la trombosis venosas Es conocido el beneficio en la prevencin de la enfermedad tromboemblica mediante el uso de heparinas fraccionadas de bajo peso molecular, heparinas no fraccionadas o el uso de dispositivos mecnicos, como los manguitos de compresin neumtica secuencial en miembros inferiores. En aquellas enfermas que adems presentan insuficiencia renal, se prefiere el uso de heparinas no fraccionadas en dosis subcutneas de 5.000 UI cada 12 hs, o bien se indicar heparina clcica; mientras que en el resto de las pacientes spticas, las heparinas fraccionadas de bajo peso molecular son las elegidas, aunque no existen evidencias sobre sus ventajas con respecto a la heparina no fraccionada (Perez 2001). Los manguitos neumticos de compresin secuencial se utilizan en enfermas con plaquetopenias menores de 100.000/ml, previo estudio ecogrfico Doppler que descarte la existencia de una trombosis venosa profunda en miembros inferiores (Morrell 2009). Conceptos destacados Todos los casos de shock sptico debern contar con un acceso venoso central y una va arterial para el adecuado monitoreo hemodinmico. Se recurrir al uso de un catter en la arteria pulmonar en casos seleccionados. La ecoacradiografa Doppler brinda informacin adicional sobre la funcin contrctil del miocardio Deber asegurarse una adecuada expansin de la volemia antes de indicar la infusin de agentes con efecto cardiovascular. Los cristaloides como la solucin salina normal y la solucin de Ringer lactato son los agentes de eleccin La noradrenalina es la droga de primera eleccin para corregir la hipotensin en casos que exhiben un patrn hiperdinmico con severa vasodilatacin perifrica, mientras que la dopamina podr asociarse en casos con depresin de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo La concentracin de hemoglobina ser mantenida entre 8 gr/dl y 10 gr/dl La persistencia de hipotensin arterial a pesar del uso correcto de drogas inotrpicas y/o vasoconstrictoras, justifica la indicacin por va intravenosa de 200-300 mg/da de hidrocortisona Las probabilidades de sobrevida se reducen en 7,6% por cada hora de demora en iniciar el tratamiento antibitico. Un retraso de 6 horas a partir del inicio del shock sptico se vincula con una sobrevida de 42% Ante la posibilidad de restos ovulares retenidos, se efectuar el legrado de la cavidad uterina, siempre bajo cobertura antibitica, y preferentemente con control ecogrfico Se indicar la histerectoma en casos de perforacin, gangrena, ttanos de origen ginecolgico como as tambin en presencia de endomiometritis no mejora con el correcto tratamiento antibitico instituido luego de 24-48 horas
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CAPITULO 3
SEPSIS POR ENDOMIOMETRITIS PUERPERAL

La incidencia de la mortalidad por sepsis puerperal en general, disminuy progresivamente en pases desarrollados, como en Inglaterra, coincidiendo con el advenimiento de los antibiticos (figura 1). Por su parte, la endometritis es la mayor causante de fiebre puerperal (Chaim 2000) y su frecuencia post parto oscila entre 1% y 8% de acuerdo con diversas estadsticas efectuadas en pases con dismiles niveles de la calidad asistencial (Pacheco 1998, Livingston 2003, Faro 2005). Otros autores, refieren una incidencia mayor, que supera el 15% de los nacimientos por va vaginal (Atterbury 1998) y se incrementan significativamente luego de una operacin cesrea (Clark 1994). Todos los autores coinciden en asignar mayor incidencia de endometritis en los casos postcesrea cuando se los compara con aquellos que se desarrollan posteriores al parto vaginal, 2,63% contra 0,17% respectivamente (Chaim 2000). Se mencion que la posibilidad de presentar endometritis poscesrea aumenta 7 a 30% con respecto al parto vaginal, y que la incidencia vara entre 5% a 6% para aquellas cesreas electivas efectuadas en instituciones privadas, hasta 22% y ms cuando se realiza de urgencia en algunos hospitales con escasos recursos (Williams 1995). Tambin las bacteriemias son mas comunes en las endometritis postcesrea, 20% contra 4% de los casos que se desarrollan en el postparto (Gorgas 2008). Las mujeres adolescentes padecen la enfermedad con mayor frecuencia que las adultas, 23% contra 11% respectivamente (Williams 1995).
Figura 1. Incidencia de la mortalidad materna y por sepsis puerperal, en Inglaterra, en el curso de las dcadas
En su mayor parte se trata de infecciones limitadas al endometrio, sin compromiso de los tejidos adyacentes y con escasa repercusin general, que se resuelven favorablemente con el tratamiento antibitico por va oral. La profilaxis antibitica redujo esta complicacin en un 75% (Opoien 2007), si bien corresponde aclarar que la misma est destinada a disminuir la incidencia de las infecciones de la herida en los nacimientos por cesrea.
El compromiso puede variar desde una infeccin superficial leve, como se observa en la mayor parte de los casos, hasta una severa endomiometritis, en ambas situaciones, asociadas o no a un cuadro sptico generalizado. En ocasiones, a pesar de la existencia de una sepsis grave, la puerta de entrada endomiometrial posee escasa manifestacin clnica. La extensin de la infeccin hacia el miometrio endomiometritis - y el parametrio ligamento ancho representa una condicin infecciosa grave que pone en riesgo la vida de la paciente si el tratamiento no se inicia oportunamente. En ocasiones, estas miometritis adquieren caractersticas necrotizantes, asociadas a fasciitis profundas y peritonitis. Factores de riesgo Ruptura de membranas de ms de 6 horas de evolucin, trabajo de parto prolongado, repetidos exmenes vaginales, parto pretrmino y la existencia de corioamnionitis o vaginosis bacteriana (Clark 1994) resultaron factores de riesgo para el desarrollo de endometritis puerperal (Williams 1995, Chaim 2000, Kankuri 2003, Ledger 2003, Faro 2005). Se comprob que la remocin manual de la placenta incrementa el riesgo de endometritis post-cesrea (Baksu 2005), riesgo que no disminuye con el recambio de guantes estriles previo a la maniobra (Atkinson 1996). La misma conclusin se obtuvo cuando se estudi el riesgo de endometritis postparto en similares condiciones (Ely 1995). Las infecciones urinarias y las bacteriurias asintomticas constituyen factores de riesgo independientes para el desarrollo de corioamnionitis y posterior endometritis post-parto (Williams 1995). En el periodo puerperal, la infeccin endometrial se ve favorecida por la dilatacin del cuello, la herida intracavitaria, los cogulos intrauterinos, los restos ovulares, la existencia de suturas en casos de operacin cesrea y los desgarros cervicales; a lo que deber sumarse las maniobras instrumentales. Todo lo referido favorece la contaminacin y eventual infeccin ascendente endometrial. Bacteriologa Una flora polimicrobiana que involucra a grmenes anaerbicos es habitual en las infecciones postcesrea (Williams 1995), incluyendo la presencia de grmenes aerbicos y anaerbicos, aunque en oportunidades pudiera predominar algn germen en particular. Se considera que la infeccin de la cavidad uterina resulta de la presencia de microorganismos que inicialmente habitan o contaminan el tracto genital inferior. Esta lista incluye a los bacilos Gram negativos: Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Proteus sp; algunos cocos Gram positivos: enterococo, otros estreptococos, estafilococos; y grmenes anaerbicos: bacteroides, peptoestreptococo, especies de Clostridium y fusobacterium entre otros (Gorgas 2008). Las clamidias fueron referidas como causa de endometritis tardas en mujeres cuando la via del nacimiento fue el parto, con buena respuesta terapeutica a la azitromicina (Khare 2005). La obtencin de muestras a partir del canal cervical mediante hisopo protegido es cuestionada por algunos autores debido a la elevada posibilidad de contaminacin de la muestra con fluido vaginal (Gorgas 2008). Adems, ante la necesidad de iniciar el tratamiento antibitico de inmediato, en la mayor parte de los casos la mejora clnica surje antes de contar con los resultados bacteriolgicos. Los hemocultivos resultan positivos en 5% a 20% de las mujeres con endomiometritis (Williams 1995). Cuadro clnico Los sntomas generales suelen aparecer en forma brusca entre el 3 y 5 da del puerperio, y ya transcurrida la primera semana en el 15% de las enfermas (Atterbury 1998). Solo el 2,8% de las enfermas presentaron sntomas de endometritis en el puerperio inmediato (Atterbury 1998). Los casos
de aparicin ms tarda se vincularon con el parto vaginal (Williams 1995). Algunas de las enfermas asistidas por el autor, fueron dados de alta hospitalaria asintomticas, y reingresadas a la UCI 24 a 48 horas mas tarde con sepsis severa. Los signos predominantes son (Faro 2005): Hipertermia mayor de 38C Taquicardia Leucocitosis con neutrofilia Dolor en el abdomen inferior Subinvolucin uterina Loquios hemopurulentos ftidos o purulentos
Otros signos se vinculan con la extensin del proceso infeccioso ms all del tero: leo Reaccin peritoneal Palpacin de masas pelvianas que corresponden a abscesos o flemones
La fiebre podr presentarse durante el parto y desaparecer inmediatamente despus del mismo. Herbst (1995) estudi aquellos factores que se vincularon con la presencia de hipertermia durante el trabajo de parto, e identific a la anestesia peridural, un periodo mayor de 24 horas entre la ruptura de las membranas y el nacimiento, y a la duracin del parto superior a 8 horas como factores independientes para la presencia de fiebre. Solo en una proporcin menor de estos casos se confirm la existencia de corioamnionitis a partir del aislamiento de grmenes o el examen de los restos ovulares. El incremento de la temperatura en relacin con la anestesia peridural no result debidamente aclarado, y se especula que podra deberse la incapacidad de transpiracin secundaria al bloqueo simptico concomitante. Suele aparecer una hora despus de administrada y hasta 5 horas luego de la misma. Sin embargo, deber tenerse en cuenta que la fiebre es la primera manifestacin de la endometritis post-parto, y que esta podr surgir luego del alta hospitalaria (Ledger 2003, Faro 2005). En casos de endometritis puerperal, descartar la existencia de restos ovulares es la regla, y la manera mas efectiva de solucionarlo es el raspado de la cavidad que se realiza bajo el efecto de drogas teroretractoras. En estos casos la ecografa puede ofrecer dudas con respecto al diagnstico diferencial entre restos ovulares y cogulos intracavitarios. Se demostr mediante el estudio ecogrfico, que la acumulacin de sangre intracavitaria medida en el tercer da post cesrea aumenta el tamao uterino. Por otra parte, la palpacin manual del tero postcesrea resulta dificultosa por el dolor que despierta, comparado con la mejor tolerancia a las maniobras observada en el postparto: 50% contra 2,5% (Shalev 2002). Por lo tanto, subinvolucin y dolor a la palpacin presentes en forma aislada no implica la existencia de infeccin en ausencia de una respuesta inflamatoria sistmica. En ocasiones, los loquios podrn acumularse en el interior de la cavidad uterina, (loquimetra) por obstruccin del orificio cervical debido a la anteversin exagerada del cuerpo uterino. El tero se encuentra aumentado de tamao, indoloro a la movilizacin si no existe afectacin miometrial, con el cuello entreabierto y exudando material maloliente. La presencia de dolor durante el examen, deber considerar el compromiso miometrial, parametrial, anexial o peritoneal. La ausencia de tumefaccin y dolor en el fondo de saco de Douglas, y la base de los ligamentos anchos (fondo de sacos laterales de la vagina) descarta el compromiso de estructuras periuterinas.
Si la endometritis se presenta luego de una operacin cesrea, deber considerarse la posibilidad de infeccin y dehiscencia de la histerorrafia, que puede confirmarse mediante estudios por imgenes. La infeccin de la herida de la histerorrafia posterior a la cesrea es otra de las causas que puede llevar a una peritonitis secundaria. La presencia de lquido en la cavidad abdominal (Lobmeyr 2000) justifica la puncin diagnstica para establecer su naturaleza. Confirmada la existencia de peritonitis aguda se efectuar una laparotoma exploradora para identificar su origen; de comprobarse la necrosis, infeccin y dehiscencia de la histerorrafia, la histerectoma surge como la conducta teraputica ms razonable. La existencia de un absceso en el miometrio, deber sospecharse en presencia de un tero subinvolucionado, doloroso a la movilizacin, que no responde al tratamiento antibitico instituido. En su evolucin podr reabsorberse o drenarse espontneamente a la cavidad uterina o el espacio intraperitoneal dando origen a una peritonitis secundaria. En un caso publicado, el absceso result de la supuracin de un leiomioma, complicacin ms frecuente de observar en aquellos localizados en la submucosa, probablemente facilitado por la hemorragia o la necrosis durante la gestacin. Lin (2002) reuni 14 casos de piomioma, de los cuales seis se vincularon con embarazos o abortos. Las imgenes obtenidas mediante resonancia nuclear magntica confirman el diagnstico y el tratamiento es la histerectoma bajo tratamiento antibitico. La posibilidad de desarrollar bacteriemias implica el riesgo de colonizacin sptica a distancia y amerita efectuar hemocultivos. Poggi (2000) public un caso de absceso esplnico que fue resuelto exitosamente mediante el tratamiento antibitico y el drenaje con puncin percutnea bajo control tomogrfico, evitando de este modo el tratamiento hasta entonces convencional, que consista en la esplenectoma por laparotoma. En otro caso que desarroll endomiometritis post cesrea, la enferma present un absceso heptico con derrame pleural derecho, ambos tratados con drenajes y antibiticos (Rivlin 2000). Tratamiento Tres dcadas atrs se estableci como rgimen antibitico estndar para el tratamiento de la endometritis post-cesrea, la asociacin entre clindamicina y gentamicina (Williams 1995, Gorgas 2008); luego de demostrar en un estudio prospectivo, a superioridad de este rgimen en comparacin con penicilina-gentamicina. Tratamiento Antibitico Emprico Inicial Clindamicina 600-900 mg IV tres veces por da, mas Gentamicina 5 mg/kg IV en una nica dosis diaria No obstante, la presencia de infecciones mixtas que involucraban a enterococos, motiv extender la cobertura antibitica mediante el agregado de ampicilina, o vancomicina en caso de alergia confirmada a los lactmicos (Gorgas 2008). En un estudio efectuado sobre 322 casos de endometritis puerperal post cesrea, el 54% de los casos evolucionaron favorablemente bajo el tratamiento antibitico con clindamicina ms gentamicina. Cuando a ese rgimen de tratamiento se asoci ampicilina o vancomicina, el porcentaje de xito teraputico se incremento en 40%. El 6% restante, que persisti con fiebre a pesar del triple esquema antibitico, debido a hematoma infectado en un caso, infecciones de la herida quirrgica en otros, y en mas de la mitad se presumi resistencia a los agentes antimicrobianos mencionados (Brumfield 2000). Otros autores coinciden sobre la efectividad del esquema con ampicilina, gentamicina y clindamicina (Pietrantoni 1998, Anteby 1999, Brumfield 2000, Ledger 2003).
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La administracin de gentamicina en una nica dosis diaria de 5 mg/kg peso por va IV asociado a clindamicina result igualmente eficaz para el tratamiento de la endometritis postparto, que el rgimen habitual de dosis fraccionadas de gentamicina cada 8 horas (Livingston 2003). Con posterioridad, nuevos antibiticos fueron ensayados comparando su eficacia con la obtenida con clindamicina/gentamicina (Brumfield 2000). Sanford (2011) propone un esquema con mono-droga, cefoxitina o amoxicilina-sulbactam que parece adecuado para formas leves, sin mayor repercusin sobre el estado general, mientras que para estos ltimos casos parece ms acertada la propuesta con piperacilina-tazobactam o imipenem (Faro 2005). Imipenem posee actividad contra especies de Pseudomonas, Bacteroides y enterococos (Brumfield 2000). Christie (2001) extiende la cobertura que otorga el imipenem con la adicin de clindamicina al considerar que este ltimo inhibe la actividad reproductora del estreptococo, con el beneficio adicional de prevenir la liberacin de sus toxinas; sin embargo su propuesta no obtuvo aplicacin prctica general. Por otra parte, las quinolonas que poseen buena actividad antimicrobiana contra grmenes Gram negativos aerbicos y Gram positivos, carece de adecuada accin sobre grmenes anaerbicos. Por este motivo debera asociarse clindamicina o metronidazol. En ausencia de respuesta al tratamiento antibitico luego de transcurridas las primeras 48 - 72 horas deber considerar alguna de las siguientes posibilidades Resistencia a los antibiticos utilizados Dosis inefectivas Colecciones purulentas abdominales Necrosis sptica del miometrio Tromboflebitis pelviana Otros focos no detectados, como flebitis por catter central
En presencia de clamidias, que no responden bien a los lactmicos, se requiere tratamiento con eritromicina o doxiciclina. La azitromicina es otro antibitico til en estos casos. Por lo general estas infecciones se inician entre los 2 das a 6 semanas posteriores al parto - endometritis puerperal tarda . La administracin de una nica dosis profilctica de antibitico durante la operacin cesrea, podr favorecer la colonizacin por enterococos, como as tambin la aparicin de cepas de bacilos Gram negativos resistentes a algunos antibiticos (Faro 2005). Ante la presencia o persistencia de dolor pelviano se solicitarn estudios por imgenes para evaluar la eventual presencia de un foco sptico extra uterino. Endomiometritis por estrep tococo hemolticos La prevalencia de la colonizacin vaginal, rectal y urinaria materna por Estreptococo del grupo B oscila entre 10% y 30%. En una proporcin de 1-2:1000 nacimientos el grmen adquiere carcter invasivo en la madre y es responsable de prdidas fetales o enfermedad neonatal en el 28% de las madres infectadas (Gorgas 2008). El estreptococo hemoltico Grupo A, posee cierta relevancia como agente etiolgico de algunos casos de endometritis puerperal, sndrome de shock txico y fascitis necrotizante (Natera 1998, Anteby 1999). No obstante, su frecuencia como microorganismo causal de endometritis puerperal es bajo, 1 a 3% (Anteby 1999). El desarrollo de resistencia a la penicilina, posibilit el incremento de las infecciones por estreptococo Grupo A en algunas poblaciones. La mortalidad provocada por este germen en el periodo
periparto, result mas elevada que la observada durante el periodo puerperal tardo, 88% contra 54% respectivamente (Udagawa 1999). En la actualidad los estreptococos hemolticos del grupo B - Streptococcus agalactiae - desplazaron a los del grupo A - Streptococcus pyogenes - como agentes etiolgicos de la endometritis puerperal (Adriaanse 2000), exhibiendo elevados ndices de mortalidad cuando la enfermedad evoluciona al shock sptico. El dao no se debe al efecto directo de los grmenes o sus toxinas sobre las clulas, sino que resulta de la liberacin de intermediarios pro inflamatorios que generan dao tisular isqumico, hipoxmico y metablico con disfuncin multi-orgnica, mientras grandes cantidades de xido ntrico sintetizadas por el endotelio inducen vasodilatacin y depresin miocrdica que contribuyen a desarrollar el shock sptico. Por otra parte, se demostr la activacin de la coagulacin expresada por la inhibicin de la fibrinolisis, una mayor accin trombnica, activacin de los factores V y VIII, disminucin de la protena C y de la antitrombina III; todas ellas acciones inductoras de coagulacin intravascular diseminada (Russell 2006). La protena C es un componente fisiolgico del organismo que interviene en el mecanismo de coagulacin, y en su forma activada es capaz de revertir la accin pro-trombtica y modular la respuesta inflamatoria en la sepsis (Bernard 2001). La presencia de fiebre como signo de alarma deber alertar sobre la sospecha diagnstica de endometritis puerperal. En la serie de 47 enfermas tratadas por Anteby (1999) en dos tercios de ellas la fiebre fue la nica manifestacin inicial de la enfermedad, 17% presentaron fiebre y dolor abdominal, 15% fiebre con hemorragia genital y en un caso la aparicin de exantema resulto el evento inicial; que no cumpli criterios diagnsticos de shock txico. Solo en tres enfermas el shock sptico se hizo presente, ante el fracaso con el tratamiento antibitico inicial. Los loquios de las enfermas infectadas ofrecen aspecto serosanguinolento inodoro. En el 83% de los casos, los sntomas se desarrollaron dentro de la primera semana posterior al parto, en el resto entre los das 8 y 50 del puerperio. Por su parte Atterbury (1998) comprob la siguiente prevalencia en los sntomas al inicio: fiebre y/o escalofros en 82%, dolor abdominal en 67%, loquios malolientes 31% y hemorragia genital 29% de las enfermas. Se sumaron 7 casos de shock sptico por endometritis causadas por estreptococos hemol tico Grupo A en tres publicaciones. Tres de los casos presentaron insuficiencia renal aguda y hemlisis, dos distrs respiratorio, y en cinco de ellos se observ lquido intrabdominal serosanguinolento o purulento. Cuatro de las siete, fueron histerectomizadas constatndose la existencia de trombosis venosa pelviana en dos. Asistimos un caso de shock sptico con prpura fulminante por estreptococo hemoltico grupo A secundario a endomiometritis puerperal. A pesar de la elevada tasa de mortalidad que acompaa a la sepsis severa y el shock sptico (Stefonek 2001), en las ltimas dcadas se lograron avances en el tratamiento de estas patologas. Uno los aportes ms relevantes, fue el de Rivers (2001) que elabor un esquema de tratamiento inicial, tomando como base medidas de resucitacin apropiadas en las primeras horas de iniciado el cuadro, con identificacin y drenaje del foco sptico y la administracin emprica precoz de antibiticos de amplio espectro. Con estas medidas se logr optimizar los parmetros hemodinmicos de la enferma (tabla 1). Sin embargo, la condicin clnica de la purpera, expresada por la persistencia del dao multiorgnico y cuantificado por los puntajes APACHE II y SOFA, result de extrema gravedad, motivo por el que recibi proteina C activada recombinante - Pca - (Ilias 2000).
Volumen minuto cardaco (L/min) ndice cardaco (L/min/ m2) Tensin arterial (mmHg) Tensin arterial media (mmHg) Presin arterial pulmonar (mmHg) PAPM (mmHg) Presin capilar pulmonar (mmHg) ITSVI (gm/lat/ m2) IRVS (dinas/seg/cm-5/ m2) IRVP (dinas/ seg/cm-5/ m2) Lactacidemia (mg/dL) Tiempo protrombina (segundos) aPTT (segundos) Plaquetas (k/L) Fibringeno (mg/dL) PDF (g/dL) Noradrenalina (gammas/kg/min) Hemodilisis diaria Asistencia respiratoria mecnica
Da 1 7,220 3,990 90/50 63 24/8 13 12 18,2 1022 20 59 71 36 105.000 255 15 0,6 Si
Da 2 12,900 7,210 107/79 88 24/15 19 13 55,7 910 67 29 36 109 15.500 139 0,3 Si
Da 3 12,200 6,820 122/65 84 33/17 22 15 57,6 856 82 18 50 82 17.900 311 20 0,2 Si Si
Da 4 12,200 6,820 140/60 86 27/14 19 9 50,3 927 117 23 64 49 20.500
Da 5 10,600 5,920 111/61 77 33/18 23 16 51,7 891 95 21 63 47 18.500
0,2 Si Si
0 Si Si
Tabla 1. Variables hemodinmicas, de coagulacin e intervenciones teraputicas en el puerperio. PAPM: presin arterial pulmonar media; ITSVI: ndice de trabajo sistlico ventricular izquierdo; IRVS: ndice de resistencia vascular sistmica; IRVP: ndice de resistencia vascular pulmonar; (a-v) O2: diferencia arterio-venosa de oxgeno; aPTT: tiempo parcial de tromboplastina activada; PDF: productos de degradacin del fibringeno. Los ndices corresponden una superficie corporal de 1,82 m2.
La presencia de los criterios mencionados en la tabla 2 se vinculan con una mortalidad igual o mayor a 35% (Russell 2006), refirindose en la literatura pocos casos tratados con esta droga durante el embarazo o el puerperio (Medve 2005, Mikaszewska-Sokolewicz 2005, MacLean 2005). Requisitos para indicar Proteina C activada recombinante Ms de dos disfunciones orgnicas Puntaje APACHE II igual o mayor de 25 Puntaje SOFA igual o mayor de 10 (excluye falla neurolgica) No ms de 48 horas desde la aparicin de la primera disfuncin Evolucin desfavorable con el tratamiento inicial
Tabla 2 - Requisitos para indicar protena C activada. APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (Knaus 1985), SOFA: Sequential Organ Failure Assessment (Vincent 1996)
Iniciado el tratamiento con PCa, se observ una mejora inicial de la isquemia msculo-cutnea prpura fulminante-, con recuperacin de la funcin renal y pulmonar, que permiti luego de una semana suspender el sostn hemodinmico, el tratamiento hemodialtico y la asistencia respiratoria mecnica. La anticoagulacin con heparina tambin fue utilizada con beneficios en estos casos (Esteban 2004). Sin embargo, al finalizar la segunda semana de evolucin, una nueva complicacin sptica, como la peritonitis fecal, se gener a partir de una colitis gangrenosa. Diversos factores patognicos, entre los que consideramos la hipotensin arterial inicial, la noradrenalina y la coagulacin intravascular diseminada, resultaran involucrados como agentes causales de la isquemia intestinal. La consiguiente respuesta inflamatoria ampliada, con mayor compromiso multiorgnico y coagulacin intravascular
diseminada, gener isquemia trombtica de grandes arterias (figura 2) luego extendida hasta la raz de los miembros inferiores, que oblig a la amputacin al concluir la cuarta semana de evolucin.
Figura 2. Prpura fulminante. Primera semana de evolucin (imagen a la izquierda) y a la cuarta semana de evolucin (imagen de la derecha). Malvino 2007
Consideramos que, a pesar de la evolucin fatal producto de una grave complicacin secundaria, la respuesta inicial durante la administracin de la PCa result satisfactoria, evaluada a travs de la significativa mejora que experiment el cuadro clnico de la enferma al finalizar la primera semana de tratamiento. Gangrena uterina Los agentes etiolgicos estn representados por diferentes especies de Clostridium que en condiciones normales, habitan el tracto gastrointestinal y la vagina. En otras oportunidades se trata de infecciones causadas por grmenes con accin sinergista, capaces de provocas miositis necrotizante del tero con produccin de gas (Faro 1997, Ebright 2000). Las enterobacterias como la Escherichia coli y la Klebsiella entre otros, como as tambin el enterococo y el estafilococo hemoltico, son grmenes anaerbicos facultativos, que se desarrollan en mejores condiciones cuando el medio es pobre en oxgeno. Por otra parte, los cocos y bacilos anaerbicos no esporulados, en forma aislada o asociados entre ellos, al igual que los anteriormente referidos, no suelen causar lesin necrtica. Sin embargo cuando los primeros se asocian con cocos anaerbicos no esporulados se produce una sinergia bacteriana, o potenciacin del efecto patgeno con necrosis de los tejidos y produccin de gas. El compromiso txico del estado general es severo, deterioro del estado de conciencia taquicardia hipotensin arterial taquipnea diarreas vmitos mialgias oliguria
Los factores que favorecen la aparicin de una gangrena uterina son: Retencin de restos ovulares Existencia de tejidos desvitalizados
Figura 3. Presencia de gas en la cavidad uterina. La imagen contrastada corresponde a un urograma excretor. Grayson 2002
El tero est aumentado de tamao y doloroso. Mediante especuloscopa se visualizar el cuello uterino en bsqueda de necrosis. La presencia de gas en las paredes uterinas certifica la presencia de grmenes anaerbicos (figura 4). Su existencia en una radiografa de pelvis, o con la ecografa o tomografa, sugiere la posibilidad de una gangrena gaseosa
Figura 4. Tomografia de pelvis con contraste digestivo. Se aprecia gas en la pared uterina y lquido en la pelvis. Grayson 2002
El tratamiento antibitico resulta efectivo para evitar la diseminacin de la infeccin, pero insuficiente para alcanzar concentraciones tisulares adecuadas en el rea necrtica. Ampicilina o penicilina ms gentamicina ms clindamicina es el esquema habitualmente utilizado. La histerectoma se impone con urgencia en todos los casos de gangrena uterina (Faro 1997). Cabe destacar que se publicaron pocos casos de miometritis gaseosa, clostrdicas y no clostrdicas en los que, como consecuencia de la escasa repercusin en el estado general de la enferma, adoptose una conducta contemplativa no quirrgica, con buenos resultados (Ebright 2000). Tal proceder bien podra clasificarse de improcedente y no aconsejable; la evolucin favorable constituye la excepcin a la regla. Sindrome de Mondor Si bien fue descrito en casos de aborto sptico, puede presentarse en el puerperio. Corresponde a una endomiometritis gangrenosa producida por bacilos anaerbicos esporulados Clostridium - con severa disfuncin multiorgnica: inestabilidad hemodinmica, anemia hemoltica, insuficiencia renal aguda, hepatopata reaccional inespecfica, y en ocasiones coagulacin intravascular diseminada (Nadisauskiene 2008). Conlleva una elevada tasa de mortalidad.
La intervencin quirrgica precoz es esencial para revertir el grave cuadro. En todos los casos se proceder a efectuar la histerectoma en forma inmediata. El esquema antibitico incluir a la penicilina en altas dosis y a la clindamicina o el metronidazol junto a las cefalosporinas de tercera generacin. Propagacin de la infeccin a otras estructuras pelvianas La endometritis puerperal es la puerta de entrada para la propagacin de la infeccin hacia estructuras extrauterinas, que agrava el cuadro clnico y compromete el pronstico de la purpera. Se mencion que la presencia de abscesos y de tromboflebitis pelvianas fueron observados en 4,9% de los casos de endometritis post-cesrea y en 1,9% de las endometritis post-parto (Willliams 1999). Parametritis o celulitis infecciosa del ligamento ancho Los sntomas suelen manifestarse entre la segunda y tercera semana del puerperio, con fiebre, dolor pelviano unilateral, irradiado a la ingle o a la regin dorsolumbar. Se inicia como una celulitis o flemn que puede comprometer a todo el ligamento ancho y extenderse al peritoneo.
Figura 5. Diseminacin de la endometritis hacia los parametrios
Cuando su origen reside en un desgarro vaginal, laceracin cervical o extensin de una endomiometritis, podr formarse un absceso en la base del ligamento. El fondo de saco lateral se encuentra distendido, doloroso a la movilizacin, empastado, y con desplazamiento contralateral del cuello uterino. Si la extensin del proceso infeccioso se realiza hacia el espacio vesicouterino o el pararectal, podr manifestarse por disuria o tenesmo rectal. En esta ltima situacin el tacto rectal facilita su identificacin. Existe la posibilidad que drene en la vagina o el recto, en ocasiones con severas hemorragias. El diagnstico se establece por medio del tacto vaginal, y se confirma con la ecografa pelviana o la tomografa computarizada. En ocasiones el flemn o absceso tiene una localizacin alta con tendencia a progresar hacia la fosa ilaca o hacia la pared anterior del abdomen, inmediatamente por encima de la arcada crural. Existe cierta defensa en la regin abdmino-pelviana, resultando dificultosa la palpacin tanto por va vaginal, como abdominal. En otros casos, se propaga hacia el retroperitoneo. En las dos terceras partes de los casos estas colecciones son unilaterales; y el diagnstico diferencial deber establecerse con los tumores inflamatorios anexiales. Toda coleccin debe ser drenada, preferentemente mediante puncin percutnea bajo la gua ecogrfica o tomogrfica. El material obtenido ser enviado para el estudio bacteriolgico, incluyendo grmenes anaerbicos. Los antibiticos complementan el tratamiento. Corioamnionitis como causa de sepsis materna Se define como la existencia de infeccin de la cavidad amnitica y sus membranas. La incidencia de corioamnionitis evaluada a travs de su expresin clnica es 0,5% a 10% de los partos a trmino y mas
frecuente an en partos prematuros (Gibbs 2004, Gorgas 2008). Se encuentra presente en 10% a 40% de los casos de fiebre en el preparto, y hasta el 50% de los nacimientos con menos de 30 semanas de gestacin (Newton 2005). El riesgo materno de desarrollar shock sptico, distrs pulmonar y coagulopata es bajo cuando el tratamiento antibitico se inicia oportunamente. La presencia de bacteriemia se constat en 5% a 10% de los casos con corioamnionitis, en la mayor parte debido a infecciones por estreptococos del grupo B y por Escherichia coli (Newton 2005) presentes en menos del 25% de las enfermas (Gibbs 2004). Complicaciones observadas luego de operaciones cesreas incluyen la infeccin de la herida y la endometritis puerperal. Solo el 3,5% de las enfermas cuyo nacimiento se concret mediante parto vaginal desarrollaron endometritis puerperal, comparado con 28,7% de aquellas sometidas a operacin cesrea (Turnquest 1998). Los factores de riesgo para desarrollar corioamnionitis son: ruptura prematura de membranas, trabajo de parto prolongado, tactos vaginales numerosos, vaginosis y colonizacin bacteriana vaginal por estreptococos. En un caso la infeccin surgi como consecuencia de la puncin accidental del colon e introduccin inadvertida del inculo contaminante en el lquido y membranas. Horas mas tarde el shock, el distrs respiratorio y la coagulacin intravascular diseminada se manifestaron (Johnson 1997). En una proporcin importante de casos, que llega a 40% de los casos, la infeccin es subclnica y se vincula con la ruptura prematura de membranas. En esta situacin, solo el estudio del lquido mediante amniocentesis confirmar la existencia de una infeccin (Newton 2005). No obstante, la indemnidad de las membranas no evita la posibilidad de desarrollar corioamnionitis (Ledger 2003) El diagnstico clnico de corioamnionitis incluye la presencia de fiebre mayor de 38C, ms dos de los siguientes signos: recuento leucocitario mayor de 15.000/ml taquicardia materna por encima de 100 latidos/minuto taquicardia fetal mayor de 160 latidos/minuto dolor uterino flujo vaginal maloliente
Figura 6. Vas de contaminacin de la cavidad uterina
La va de infeccin habitual es la ascendente, mediada por flora polimicrobiana que incluyen estreptococos, bacilos Gram negativos como Escherichia coli , micoplasmas Micoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum -, anaerobios y Gardenella vaginalis. El riesgo de bacteriemia oscila entre 26%, el 27% de las enfermas presentan endometritis postparto y se eleva a 48% en casos post-cesrea.
En aquellas situaciones en las que el diagnstico no resulta definido, la amniocentesis y estudio del lquido se impone. Los estudios incluyen coloracin de Gram, cultivo para grmenes aerbicos y anaerbicos, y el estudio fsico-qumico del mismo que comprende: recuento leucocitario, si es mayor de 30 clulas/ml sugiere infeccin nivel de glucosa, positivo para infeccin si resulta inferior a 15 mg/dl evaluacin de la actividad de la leucocito-esterasa
Sin embargo, otros investigadores no consideran til el estudio mediante amniocentesis, manifestando su bajo valor predictivo, y una demora en la obtencin del resultado de los cultivos. Se asume que el uso materno de antibiticos por va intravenosa que presentan alta difusin placentaria podra mejorar, adems, la evolucin neonatal. El tratamiento antibitico se establecer por va parenteral, actualmente se prefiere la monoterapia con cefoxitina 2 gramos por va IV cada 6 horas o ampicilina sulbactam 3 gramos IV cada 6 horas. El esquema tradicional con ampicilina 2 gramos IV cada 6 horas asociado a gentamicina 1,5 mg/kg peso IV cada 8 horas demostr su efectividad. La cobertura contra anaerobios podr extenderse mediante el uso de metronidazol o clindamicina luego del clampeo del cordn. Sin embargo no parece obtenerse mayor beneficio con la prolongacin del tratamiento antibitico luego del nacimiento, con la intencin de prevenir el desarrollo de endometritis puerperal (Turnquest 1998). Transcurridas las primeras 48 a 72 horas se aprecia mejora del cuadro clnico, salvo en aquellas infecciones provocadas por grmenes resistentes, como los enterococos. Los agentes tocolticos no estn indicados en presencia de infeccin de las membranas ovulares, si bien un retraso en el nacimiento de 24-48 horas podra resultar beneficioso para el feto al permitir completar el tratamiento de maduracin pulmonar en aquellos casos en los que, por la edad gestacional, se encuentran indicado los glucocorticoides. Adems se considerar la existencia de signos de distrs agudo fetal, como as tambin los casos con trabajo de parto en curso con dilatacin cervical mayor de 6 centmetros, situaciones en las que se omitir la indicacin de corticoides (Newton 2005). Iniciado el tratamiento antibitico se interrumpir la gestacin por la va que, desde el punto de vista obsttrico, corresponda (Gibbs 2004, Guinn 2007), no obstante se observ un incremento en el nmero de cesreas debido a dificultades para llevar a cabo el parto vaginal (Turnquest 1998). En embarazos a trmino con corioamnionitis, la interrupcin el embarazo de concret dentro de un lapso menor de 12 horas (Gibbs 2004). Repercusiones fetales y neonatales Se estima que el 50% de los abortos espontneos se encuentran asociados con una infeccin ascendente del tracto genital, con manifestaciones clnicas o asintomticas, en particular cuando el aborto se presenta antes de la 30 semana del embarazo (Klein 2005). Esta afirmacin est basada en el estudio histolgico de 7.500 placentas de las que, el 94% de ellas entre las 21 y 24 semanas, presentaron infiltracin leucocitaria neutroflica. La mayora de las enfermas no presentaron signos clnicos de infeccin aguda, y solo el 13,8% de los casos presentaron fiebre en el momento de parir. La sensibilidad para la deteccin de corioamnionitis se increment cuando se utiliz la tcnica de PCR para la identificacin de grmenes (Klein 2005). As mismo, infecciones alejadas del aparato reproductor fueron involucradas entre las causales de partos pretrmino espontneos, incluyendo focos spticos dentarios. La respuesta fetal a la infeccin intrauterina conocida como sndrome de respuesta inflamatoria fetal y asociada con elevados valores de IL-6, se vincul con incremento de 4,3 veces el riesgo de
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padecer sndrome de distrs respiratorio, sepsis, neumona, displasia broncopulmonar, leucomalacia periventricular o enterocolitis necrotizante (Klein 2005). El ingreso de bacterias en la decidua desde el tracto genital inferior, es seguido de una respuesta inflamatoria local que conduce a la liberacin de citoquinas que promueven la sntesis de prostaglandinas en las membranas y el miometrio conduciendo a la dilatacin cervical y promoviendo el inicio de las contracciones uterinas. Los neonatos con bajo peso al nacer de madres con corioamnionitis presentan el doble o triple de posibilidades de desarrollar graves complicaciones inmediatas como distrs respiratorio, sepsis y convulsiones comparado con aquellos con similar peso nacidos de madres sanas. Altos niveles de citoquinas producidas por el feto ante una infeccin, como IL-1, IL-6 y TNF en el lquido amnitico, se correlacionan con la posibilidad de desarrollar leucomalacia periventricular (Klein 2005). Salvo en los casos de corioamnionitis no est indicado interrumpir el embarazo (Sheffield 2004). Los intentos de provocar el nacimiento pueden agravar el precario estado de salud materno. La mortalidad perinatal oscila entre 6-20% (Male 2000). Recomendaciones antes del alta hospitalaria Faro (2005) efectu una serie de recomendaciones previo al alta hospitalaria con el objetivo de asegurar que la condicin de la enferma en ese momento no implica riesgo inmediato para desarrollar endomiometritis; y que aunque resulten obvias considero oportuno destacarlas Requisitos para indicar el Alta Hospitalaria Ausencia de temperatura igual o mayor de 37,8oC en las ltimas 48 horas Ausencia de taquicardia en las ltimas 48 horas Tolerancia a la alimentacin Eliminacin de gases por va anal y presencia de ruidos hidroareos Deambulacin sin dificultad Miccin sin dificultad Herida de operacin cesrea sin edema, rubor, calor, dolor importante ni secreciones
Tabla 3 Condiciones clnicas antes de otorgar el alta hospitalaria
Conceptos destacados Se observa mayor incidencia de endometritis en los casos postcesrea cuando se los compara con aquellos que se desarrollan posteriores al parto vaginal, 2,63% contra 0,17% respectivamente El compromiso puede variar desde una infeccin superficial leve, como se observa en la mayor parte de los casos, hasta una severa endomiometritis, en ambas situaciones, asociadas o no a un cuadro sptico generalizado La extensin de la infeccin hacia el miometrio endomiometritis - y el parametrio representa una condicin infecciosa grave que pone en riesgo la vida de la paciente si el tratamiento no se inicia oportunamente. Algunas de estas miometritis adquieren caractersticas necrotizantes, en algunas oportunidades asociadas a fascitis profundas y peritonitis Se comprob que la remocin manual de la placenta incrementa el riesgo de endometritis post-parto y post-cesrea, riesgo que no disminuye con el recambio de guantes estriles previo a la maniobra. Las infecciones urinarias y las bacteriurias asintomticas constituyen factores de riesgo independientes para el desarrollo de corioamnionitis y posterior endometritis post-parto
Las endomiometritis son causadas por infecciones polimicrobianas, incluyendo la presencia de grmenes aerbicos y anaerbicos, aunque en oportunidades existe la predominancia de algn germen en particular Confirmada la existencia de peritonitis aguda se efectuar una laparotoma exploradora para identificar su origen; de comprobarse la necrosis, infeccin y dehiscencia de la histerorrafia, la histerectoma surge como la conducta teraputica ms razonable En los casos graves la utilizacin de cefalosporinas de tercera o cuarta generacin o de carbapenemes se presenta como una alternativa efectiva Se mencion que la presencia de abscesos y de tromboflebitis pelvianas se constataron en 4,9% de los casos de endometritis post-cesrea y en 1,9% de las endometritis post-parto
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CAPITULO 4
OTRAS INFECCIONES ABDOMINO-PELVIANAS

Fiebre en el puerperio Si bien tiende a asociarse la hipertermia con la presencia de una infeccin, otros factores no vinculados con la misma podrn justificar el incremento de la temperatura corporal, como ocurre con la liberacin de intermediarios inflamatorios debido a la presencia de complejos inmunes circulantes, complemento, o la administracin de frmacos; por otra parte la absorcin de hematomas y la lesin quirrgica de los tejidos se suman a los mencionados como probable etiologa de la fiebre en el postoperatorio inmediato (De la Torre 2003). Las citoquinas pirognicas ms importantes estn representadas por la IL-1, IL-6, el factor de necrosis tumoral y el interfern alfa que elevan el umbral del centro de termorregulacin (De la Torre 2003). Las complicaciones infecciosas abdmino-pelvianas, se presentan con una frecuencia de 2 a 5 cada 100 nacimientos, y en su mayora se trata de cuadros leves que resultan de la invasin del aparato reproductor por grmenes que habitan en condiciones normales en tracto genital inferior, o por patgenos que lo colonizan luego del parto o cesrea. La preexistencia de vaginosis bacteriana incrementa el riesgo de infecciones, en particular luego de la cesrea (Tamussino 2002). Microbiologa en las infecciones abdmino-pelvianas puerperales Se destaca el origen polimicrobiano de estas infecciones, habitualmente ms de dos grmenes se aslan en las muestras. Los grmenes pertenecen a la flora vaginal y/o intestinal, que ven favorecido su ingreso a la cavidad uterina luego del parto o cesrea (tabla 1). Grmenes habituales en las infecciones obsttricas Aerobios Estafilococo aureus Estreptococo Grupo A y B Enterococos Enterobacterias:Escherichia coli, Klebsiella, Proteus Anaerobios Bacteroides sp Otros bacteroides anaerbicos Especies de Clostridium Fusobacterium sp Otros Micoplasma hominis Clamidydia trachomatis
Tabla 1 Grmenes habituales en las infecciones obsttricas
Los grmenes involucrados con mayor frecuencia son: Escherichia coli, Klebsiella, estreptococo hemoltico grupo A y B, Enterococcus faecalis, grmenes anaerobios y estafilococos coagulasa positivos (Tamussino 2002).
Si bien algunos autores relacionan a micoplasmas y clamidias con los agentes etiolgicos de las endometritis puerperales, su papel no resulta an claramente definido. Muestras bacteriolgicas La obtencin de cultivos de material obtenido de la cavidad uterina tiene relativo valor por resultar contaminados por los grmenes de la vagina. An la obtencin de muestras por dispositivos de doble luz, no son concluyentes. En todos los casos se efectuarn hemocultivos para grmenes aerobios y anaerbicos, dado que 10-20% de las pacientes con infecciones plvicas cursan con bacteriemias. El hisopado de las heridas no resulta un mtodo adecuado para identificar el germen responsable de las infecciones superficiales (Tamussino 2002), deber recurrirse al cultivo de un trozo de tejido, que se procesar en condiciones aerbicas y anaerbicas. Con menos de 105 colonias/gramo de tejido se considera contaminacin, superado este valor existe infeccin. Los cultivos de tejido se efectuarn en todos los casos de infecciones locales post-histerectoma. Toda coleccin drenada ser enviada para estudio bacteriolgico de urgencia: tincin directa con Gram, y cultivos. Se tendr en cuenta para su estudio el material obtenido de la cavidad peritoneal mediante paracentesis, punciones de colecciones guiadas por ecografa o tomografa y culdocentesis para las colecciones en el fondo de saco de Douglas. Enfoque clnico Como primer paso deber evaluarse si la condicin de la paciente reviste una gravedad que justifique su ingreso a la unidad de cuidados intensivos. Para este fin, considerar la presencia de: a. hipertermia La presencia aislada de hipertermia menor de 38C, medida en la cavidad oral, dentro de las primeras 24 horas del puerperio, no necesariamente se asocia con infecciones, y la actitud se limitar al control clnico-obsttrico, sin indicacin reglada de antipirticos. Se considera que la fiebre adquiere relevancia como indicador de un probable foco infeccioso: Si es de 38C o ms Si se registra en dos o ms oportunidades, medida como mnimo 4 veces por da Si se inicia entre el segundo y dcimo da del puerperio b. leucocitosis Durante las primeras 24 - 48 horas posteriores al parto o cesrea es habitual observar una leucocitosis de 14.000 - 20.000/mm3 c. ausencia de sntomas abdmino-pelvianos En ausencia de signos y sntomas abdmino-pelvianos, la primera condicin es descartar fiebre que pudiera responder a otras causas infecciosas y no infecciosas (figura 1) (Tamussino 2002, De la Torre 2003). Las ms frecuentes son: mastitis infeccin urinaria atelectasias pulmonares fiebre por drogas
flebitis superficiales por catteres tromboflebitis en miembros inferiores o pelvianas infecciones respiratorias, en ocasiones por aspiracin de contenido gstrico (sndrome de Mendelson)
FIEBRE en el PUERPERIO
Causas Extraabdominales
localizacin del dolor
mastitis infeccin urinaria tromboflebitis MI flebitis por catter
dolor en: herida abdominal o episiotoma con signos de flogosis
dolor abdominal con evidencias de foco sptico ginecolgico
celulitis absceso fascitis necrotizante gangrena
loquios ftidos dolor uterino subinvolucin uterina
endometritis endomiometritis gangrena uterina
con extensin extragenital tromboflebitis pelviana abscesos pelvianos peritonitis aguda
Figura 1. Algoritmo diagnstico en presencia de fiebre puerperal
Sin embargo la ausencia de sntomas abdmino-pelvianos no descarta una complicacin sptica infradiafragmtica, resultando la infeccin del tero la causa ms frecuente de fiebre puerperal. Los factores que deben inducir la sospecha de su existencia y que favorecen su aparicin son: operacin cesrea trabajo de parto prolongado ruptura de membranas de varias horas de evolucin (corioamnionitis previa) exmenes vaginales repetidos infecciones vaginales previas al parto o cesrea monitoreo fetal interno
La prevalencia de la enfermedad luego de un parto vaginal no complicado es 3-4%, cifras relativamente bajas cuando se comparan con las observadas en pacientes sometidas a una operacin cesrea. No obstante cuando al parto vaginal se asocia alguno de los factores arriba mencionados la incidencia de infecciones se eleva a 6% d. con sntomas abdmino-pelvianos Una primera aproximacin podr obtenerse tomando como base la presencia de dolor, y su localizacin: abdominal, pelviana, dorsal o perineal. Se evaluar su asociacin con vmitos leo diarreas signos de irritacin peritoneal
Salpingitis y salpingooforitis
Los sntomas aparecen tardamente entre el 8 y 10 da del puerperio, con fiebre, taquicardia y dolor en la fosa iliaca, a la palpacin denota la existencia de una plastrn inflamatorio o tumor anexial, con mayor frecuencia unilateral, con reaccin peritoneal. La infeccin suele controlarse con el tratamiento antibitico iniciado precozmente y la presencia de abscesos justifica el drenaje percutneo bajo control ecogrfico o tomogrfico. Abscesos intra-abdominales Con una incidencia de 4%, son ms frecuentes de observar luego de una histerectoma. Se manifiestan entre el quinto y el sptimo da de postoperatorio, con fiebre, dolor, que se exacerba con la defecacin cuando su localizacin asienta en el fondo de saco de Douglas o prximo a la cpula vaginal (figura 2), habitualmente se trata de hematomas infectados. A la palpacin se aprecia una masa pelviana dolorosa. Estudios por imgenes confirman su presencia, aunque no permite discernir entre hematomas o abscesos. La ecografa abdominal resulta til para detectar colecciones subfrnicas, subhepticas, en los espacios parietoclicos y en el fondo de saco de Douglas; no as cuando la localizacin de las mismas es inter-asas. La tomografa computarizada de abdomen con contraste oral e intravenoso es de eleccin durante el puerperio, en ausencia de ileo y disfuncin renal (Marshall 2003).
Figura 2. Absceso en el fondo de saco de Douglas
En mas de la mitad de los casos se trata de flora polimicrobiana, involucrando especies de grmenes anaerbicos en casi el 80% de las muestras. Para su identificacin, la coloracin de Gram es muy til en estas circunstancias, si se tiene en cuenta que el desarrollo de los cultivos de grmenes anaerbicos es lento. Requieren avenamiento quirrgico precoz, preferentemente mediante puncin percutnea (Marshall 2003, Solomkin 2010), colocacin de un drenaje durante varios das y tratamiento antibitico que brinde cobertura para flora polimicrobiana. No obstante el drenaje percutneo podr resultar inadecuado en las siguientes situaciones (Solomkin 2009): colecciones multiloculadas colecciones inaccesibles al laparoscopio colecciones difusas mal delimitadas colecciones lquidas de alta densidad presencia de tejido necrtico
La persistencia del cuadro sptico, una vez iniciado el tratamiento antibitico sugiere la existencia de un absceso no drenado o de una tromboflebitis pelviana
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Pelviperitonitis aguda La infeccin queda circunscripta a los tejidos que rodean el tero y sus anexos, pudiendo extenderse hasta el hipogastrio y las fosas ilacas Una reaccin plstica del intestino delgado y el epipln limita la progresin del proceso. Se inicia entre los das 10 y 12 del puerperio, con fiebre, taquicardia, vmitos, leo, intenso dolor en el hipogastrio y fosas ilacas, con defensa muscular, contractura de la pared y reaccin peritoneal a la descompresin. Con el fin de establecer el origen de la infeccin, deber considerarse que, una pelviperitonitis aguda purulenta puerperal podr resultar secundaria a una apendicitis, una anexitis o una sigmoiditis. En enfermas que solo presentan mnimo compromiso del estado general como consecuencia de flemones periapendiculares o pericolnicos, podr intentarse el tratamiento mdico con antibiticos bajo estricto control evolutivo (Solomkin 2010). Infecciones retroperitoneales Las infecciones retroperitoneales post-parto se presentan con frecuencia excepcional. Unos pocos casos publicados de abscesos retroperitoneales y de fascitis del msculo psoas-ilaco conforman la escasa casustica. La episiotoma y la anestesia local podrn facilitar el ingreso de grmenes en el tejido celular pelviano que luego favorece las infecciones retroperitoneales. Sin embargo, en algunas circunstancias la enferma careci de tal antecedente (Yagi 2005). Fiebre, dolor a nivel de la cadera con dificultad para la movilizacin de la pierna o dolor lumbar fueron los signos mas habituales de observar. La RMN posee ventajas para establecer las caractersticas de los tejidos blandos y representa el estudio de eleccin en presencia de infecciones de la pelvis y en el retroperitoneo (Yagi 2005). La demarcacin visual entre el tejido infectado y el indemne podr resultar dificultosa, y el riesgo de hemorragia intraquirrgica aumenta (Marshall 2003). Peritonitis secundaria generalizada Podrn transcurrir varios das de evolucin con un foco sptico pelviano antes que la peritonitis manifieste sntomas: fiebre con temperatura diferencial, taquicardia, taquipnea, hipotensin, desasosiego, vmitos, leo, dolor abdominal difuso y defensa o contractura parietal. En enfermas con signos evidentes de peritonitis difusa los estudios por imgenes resultan superfluos para decidir la ciruga de urgencia (Solomkin 2010). La paracentesis mediante aspiracin con aguja certifica la presencia de pus en la cavidad, y el diagnstico definitivo surgir durante la laparotoma. La presencia en el lquido peritoneal de ms de 500 leucocitos/ml, incremento del lactado y disminucin de la glucosa sugieren infeccin (Marshall 2003). En aquellas pacientes en las que el exmen clnico ofrezca dudas sobre el carcter la afeccin, la tomografa computarizada de abdomen es el estudio de eleccin (Solomkin 2010), sin embargo considerndose la posibilidad de que se trate de una peritonitis aguda, el estudio se efectuar sin mas demoras. El diagnstico diferencial deber establecerse con hemoperitoneo, perforacin de lcera gstrica o duodenal, u otros procesos spticos intra abdominales que le pudieran dar origen: apendicitis, colecistitis, pancreatitis, etc. Ante la sospecha diagnstica de peritonitis difusa (figura 3), lquido en diseminado en el abdomen o la existencia de neumoperitoneo difuso, se iniciar la rpida reposicin de la volemia y todo otro tratamiento para asegurar las funciones vitales con vista a una ciruga de urgencia, como la correccin de la acidosis, de la coagulopata, de la hipoxemia y la hipotensin arterial si las hubiera (Solomkin 2009). Esta conducta teraputica se mantendr durante la ciruga. Resultar conveniente tomar al menos dos muestras para hemocultivos, en particular si la enferma pertenece a una poblacin que exhibe infecciones por grmenes con ms de 10% de resistencia antibitica (Solomkin 2010). No se
requiere de cultivos para grmenes anaerbicos en pacientes con peritonitis adquirida en la comunidad si el tratamiento antibitico emprico inicial brinda la cobertura necesaria. La enferma requerir la colocacin de una sonda para drenaje gstrico y vesical; adems de una va venosa central.
Figura 3. Diseminacin de la infeccin hacia la cavidad peritoneal
En todos los casos el tratamiento es la laparotoma de urgencia con resolucin de la causa que la origina, lavado y varios drenajes de la cavidad. Se tomarn muestras del lquido abdominal y/o abscesos, en particular si la enferma fue expuesta a antibiticos en los das previos (Solomkin 2010). Se proceder al cierre del abdomen salvo en casos de sndrome compartimental, prdida de la fascia parietal que impida el cierre o dudas con respecto a la vitalidad de los tejidos que requiera de relapatotomia. Se consideran factores de mal pronstico un retraso mayor de 24 horas para implementar el tratamiento quirrgico, el severo compromiso del estado general expresado por un score de APACHE II mayor de 15, la existencia de comorbilidades, el estado de desnutricin y la imposibilidad de lograr un adecuado debridamiento del tejido necrtico y drenaje de la cavidad abdominal (Solomkin 2009). Cuando la peritonitis surge durante la internacin en la UCI o como consecuencia de una complicacin postoperatoria, la mortalidad supera el 50% (Marshall 2003). Peritonitis terciaria Se entiende por peritonitis secundarias, a aquellas infecciones de la cavidad peritoneal debidas a la propagacin de un proceso sptico que inicialmente involucr al aparato genital femenino y que luego se extendi por contigidad o continuidad al peritoneo y la cavidad abdominal. En ms del 80% de los casos estos procesos se resuelven mediante una nica intervencin quirrgica. Las peritonitis terciarias es la denominacin que se asigna a aquellas que persisten a pesar del tratamiento mdico-quirrgico (Calandra 2005), asocindose con fallo multiorgnico y elevada mortalidad, que en algunas series alcanza 60% (Buijk 2002). El criterio utilizado para indicar una nueva intervencin quirrgica se basa nicamente en el juicio clnico (Lamme 2002). La persistencia de fiebre y leucocitosis junto al reagravamiento del fallo multiorgnico sugieren la existencia de una infeccin activa (Marshall 2003). La persistencia o reactivacin de una infeccin intraperitoneal, justifica la relaparotomia o el manejo con el abdomen abierto y contenido. En ocasiones, las relaparotomias son programadas 24 o 48 horas despus de la ciruga anterior, independientemente de la condicin clnica de la enferma, luego de constatar una elevada posibilidad de persistencia o reagravamiento de la infeccin debido a la imposibilidad de lograr un ptimo lavado de la cavidad por la presencia de mltiples recesos conteniendo material infectado, o ante la duda sobre la vitalidad de tejidos que pudieran recuperarse sin recurrir a extensas resecciones que prolongan y complican en tiempo quirrgico con riesgo para la enferma. Igual conducta se adoptar en caso de isquemia intestinal, cuando la posible recuperacin de la vitalidad es puesta en duda (Solomkin 2009). La tcnica de abdomen abierto y conteniendo las
vsceras mediante capitones y una lmina impermeable de material sinttico, permite 1. la descompresin de la cavidad abdominal cuando el riesgo de sndrome compartimental es elevado; 2. drenaje permanente de las colecciones abdominales, 3. evita el dao parietal producto de las relaparotomias y 4. permite la inspeccin de la cavidad tantas veces como resulte necesario. Las complicaciones vinculadas con este procedimiento incluyen a las fstulas intestinales, el riesgo de evisceracin y las prdidas de fluidos; por este motivo tiende a reservarse para aquellas pacientes que puedan requerir mas de dos relaparotomias o en quienes presenten sndrome compartimental (Buijk 2002). Esquemas antibiticos en las infecciones abdmino-pelvianas puerperales En las infecciones plvicas, se demostr una elevada incidencia de anaerobios penicilino resistentes. Los regmenes clsicos con tres antibiticos (ampicilina / gentamicina / metronidazol o clindamicina), se indican con menor frecuencia, siendo reemplazados por otros esquemas con monoterapia. La cobertura emprica inicial con piperacilina-tazobactam, imipenen o meropenem, podr resultar insuficiente aconsejndose el agregado de un aminoglucsido, cuando se sospeche que las Pseudomonas estan involucradas. En presencia de infecciones abdomino-pelvianas graves podr optarse por alguno de los siguientes esquemas: Tratamiento Antibitico Emprico Inicial Clsico Clindamicina 600-900 mg tres veces por da + gentamicina o amicacina por va IV* Clindamicina 600-900 mg tres veces por da + ceftriaxone 2 gr IV dos veces por /da Metronidazol 30 mg/k/da + ceftriaxone 2 gr dos veces por da
Tabla 2. Esquema antibitico emprico inicial habitual
Las dosis de aminoglucsidos son: dosis inicial de gentamicina 2 mg/kg peso, seguido de 1,5 mg/kg peso cada 8 horas, con funcin renal normal. Amicacina: 500 mg IV cada 12 horas. Si con el tratamiento antibitico emprico inicial, que no incluy derivados de la ampicilina, no se aprecia una respuesta satisfactoria, deber considerarse la presencia de enterococos. En tales casos se asociar ampicilina/sulbactam o piperacilina, cuando la resistencia a la ampicilina/sulbactam supere 10% en la poblacin considerada (Solomkin 2009). En la actualidad se aconseja como tratamiento emprico inicial para los casos graves de infecciones intrabadominales, excluyendo las de origen biliar, alguno de los siguientes esquemas (Solomkin 2010) Tratamiento Antibitico Emprico Inicial Actual Monoterapia con imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam por va IV Asociaciones de ceftazidima o ciprofloxacina o levofloxacina + metronidazol
Tabla 3. Esquema antibitico empricco inicial actual
Estos esquemas de tratamiento no estan recomendados para casos leves o moderados de infeccin intrabdominal, y quedarn reservado para peritonitis graves. Si la enferma recibi tratamiento antibitico previo y/o la infeccin fue adquirida en el medio hospitalario, la ampicilina sulbactam no est recomendada por la elevado porcentaje de resistencia que ofrece la Escherichia coli, esta afirmacin se hace extensiva para poblaciones con infeccin adquirida
en la comunidad (Solomkin 2010). Lo mismo ocurre con las quinolonas, que en algunas poblaciones se muestra resistente a la Escherichia Coli en ms del 10% de los casos (Solomkin 2009). As mismo, se aprecia incremento de las cepas de Bacteroides fragilis resistentes a la clindamicina. Bacteroides fragilis es el germen anaerbico aislada con mayor frecuencia y habitualmente resulta sensible a metronidazol, imipenem, meropenem y en ocasiones a los lactmicos con inhibidores de la lactamasas. Los enterococos son aislados con mayor frecuencia en las peritonitis postoperatorias que en las originadas en la comunidad (Marshall 2003). La cobertura de enterococos es recomendada si la infeccin intra-abdominal es grave score APACHE II mayor de 15 puntos -, y resulta necesaria en presencia de infecciones post-operatorias, en particular si recibieron cefalosporinas. El tratamiento inicial ser dirigido contra el Enterococcus faecalis y de acuerdo a la sensibilidad que ofrece el mismo en cada instituacin, se optar por el tratamiento con ampicilina, piperacilina-tazobactam o vancomicina (Solomkin 2010). El aislamiento de Acinetobacter, Pseudomonas, Proteus, estafilococos meticilino resistentes y enterococos, requerirn del estudio de su sensibilidad antibitica para ajustar el esquema antibitico a los resultados y tratamiento con mltiples drogas (Solomkin 2009, Solomkin 2010). Los estafilococos meticilino-resistentes, que se encuentran presentes formando parte de la flora polimicrobiana en las peritonitis terciarias (Marshall 2003), podrn tratarse con vancomicina, resultando una alternativa el linezolide o la tigeciclina (Solomkin 2009). El aislamiento de especies de Cndida justifica el tratamiento con fluconazol, salvo en casos de resistencia en los que se optar por caspofungin. Por su toxicidad la anfotericina B no est recomendada como tratamiento inicial. El legrado de la cavidad est indicado en caso de restos ovulares endometritis puerperal
La laparotoma se efectuar en presencia de abdomen agudo de origen sptico con signos de compromiso peritoneal material purulento diseminado en la cavidad, obtenido en la puncin abdominal abscesos abdominopelvianos no drenables por va percutnea o vaginal
La histerectoma queda reservada para casos de gangrena uterina endomiometritis o abscesos miometriales que no se resuelven con tratamiento antibitico instituido ttanos con puerta de entrada endometrial dehiscencia con infeccin de la histerorrafia
Persistencia del cuadro febril a pesar del tratamiento antibitico adecuado De acuerdo con los resultados obtenidos en diferentes series se estima que el porcentaje de pacientes tratadas favorablemente con el uso de antibiticos es de aproximadamente 80%. La persistencia del cuadro febril podr deberse a mltiples motivos, entre los que se destacan: presencia de un absceso abdmino-pelviano
necrosis sptica del miometrio infeccin de la herida quirrgica tromboflebitis pelviana intercurrencia infecciosa alejada del foco de atencin como: flebitis o sepsis por catter neumona aguda infeccin urinaria
Tromboflebitis pelviana La existencia de una tromboflebitis de las venas pelvianas (hipogstricas, ovricas, tubricas, uterinas) se ve favorecida por el estado de hipercoagulabilidad existente en el embarazo y el puerperio, la estasis venosa por el reposo en cama, la injuria vascular durante el parto o la cesrea, y la existencia de infecciones en rganos adyacentes, habitualmente parametritis y/o endomiometritis puerperal. Su incidencia es 0,05-0,2% y resulta 10 veces ms frecuente luego de la cesrea que en el parto y en el curso de la primera semana del puerperio. Brown (1999) mencion una incidencia de 1:3.000 casos. Sobre un total de 31 casos en purperas, Witlin (1996) public 4 vinculados con el parto y los 27 restantes post-cesrea, mientras que en la serie de Brown (1999) la incidencia fue 1:9.000 y 1:800 respectivamente. La trombosis de las venas ovricas, ms frecuente del lado derecho (Brown 1999), puede extenderse a otras venas de mayor calibre. En algunas circunstancias la trombosis compromete venas profundas de los miembros inferiores. Los sntomas aparecen 2 3 das despus del nacimiento: fiebre continua, escalofros y taquicardia persistente, ms all de lo que cabra esperar por la hiperpirexia (disociacin esfigmo-trmica). Se asocia con dolor abdmino-pelviano localizado del lado comprometido. En una enferma con extensin de la trombosis hacia la vena cava inferior, el dolor fue referido en la regin lumbar (Jassal 2001). En algunos casos de tromboflebitis ovrica se palpa una masa supra-inguinal (Twickler 1998).
Figura 4. Diseminacin hematgena de la infeccin a partir de una tromboflebitis sptica
Otra situacin en la que puede sospecharse la existencia de esta patologa, es en enfermas con hipertermia elevada luego de transcurridos 5 das con el adecuado tratamiento antibitico en presencia de endometritis puerperal confirmada (Brown 1999). El diagnstico podr confirmarse por medio de la ecografa Doppler, tomografa computarizada con contraste intravenoso - gold standard - o resonancia nuclear magntica. Estas ltimas demostraron mayor porcentaje de acierto diagnstico que la ecografa Doppler (Twickler 1998). En un porcentaje considerable de casos los trombos asientas en las venas uterinas y paravaginales, cuya visualizacin con las referidas tcnicas resulta mas difcil de confirmar (Brown 1999). La complicacin ms grave es la embolia sptica afectando pulmn, pleura, endocardio, articulaciones y piel, entre otros (figura 4). En el 5-30% de los casos se asocia con tromboembolismo pulmonar sptico (absceso pulmonar, fstula bronquio-pleural, empiema), en estas circunstancias deber descartarse la existencia de una endocarditis bacteriana derecha como lesin asociada. En los estudios radiogrficos de trax, se observan imgenes redondeadas radio-opacas mltiples, bilaterales a predominio perifrico (Farhat 2008). El tratamiento incluye: 1. antibiticos durante 10-14 das. Podr indicarse la asociacin de clindamicina mas un aminoglucsido, en algunos casos junto a ampicilina; o bien recurrir a la monoterapia con una cefalosporina de tercera generacin (Brown 1999). 2. anticoagulacin con heparina durante 7-10 das, no se aconseja continuar con anticoagulacin por va oral, salvo en casos de tromboembolismo pulmonar. La dosis usual es de aproximadamente 1.000 UI/hora en infusin continua (Witlin 1996). 3. reposo en cama hasta transcurrida la 4a semana del puerperio debido al riesgo de embolias con la movilizacin precoz. El tratamiento antibitico sin anticoagulacin, no resuelve este cuadro clnico, y la fiebre persiste a pesar de la adecuada cobertura antimicrobiana (Brown 1999). En promedio, 4 das despus de iniciar la anticoagulacin, el cuadro clnico remite (Witlin 1996). Otros proponen que, si luego de un periodo de 48 horas no se apreciare mejora de cuadro clnico y ante la persistencia del foco sptico con el tratamiento mencionado, o la existencia de tromboembolismo, se evaluar la necesidad de: interrupcin de la vena cava a nivel infrarrenal, ligadura proximal del vaso afectado o su exresis. La profilaxis con heparina en aquellas enfermas con factores de riesgo para desarrollar complicaciones trombticas venosas, redujo la incidencia de esta patologa. Diagnsticos diferenciales en presencia de abdomen agudo puerperal Causas extra-ginecolgicas: Patologa aguda del colon ceco-ascendente Apendicitis aguda Es una de las complicaciones abdominales ms frecuentes de observar durante el embarazo, con una incidencia de 1:1500 gestaciones (Tapia 1996, Mourad 2000), con mayor frecuencia en el segundo trimestre, o en el transcurso del puerperio, 15% en la serie de Tapia (1996). El dolor abdominal es el sntoma predominante; nauseas, vmitos, fiebre y leucocitosis completan el cuadro. Sin embargo la presencia de los dos ltimos no es constante, y solo en la mitad de los casos se hallan presentes. Durante el primer trimestre del embarazo el cuadro clnico no difiere del
observado en la no gestante. Entre los diagnsticos diferenciales se considerar el embarazo ectpico, los tumores de ovario complicados, adenitis mesentrica, pielonefritis y la anexitis aguda. El signo de Mac Burney, la defensa muscular a la palpacin, y el dolor a la descompresin podrn estar ausentes, o bien alterar su topografa a partir del segundo trimestre (figura 5). Sin embargo, Mourad (2000) sostiene que la localizacin del mismo se mantiene en la fosa ilaca derecha, sin relacin con la posicin anatmica del apndice.
Figura 5. Desplazamiento del apndice de acuerdo con la edad gestacional.
A diferencia del dolor vinculado con el trabajo de parto, en la apendicitis aguda adquiere carcter continuo, existe fiebre con temperatura diferencial de mas de 1oC, taquicardia, dolor a la compresin y eventualmente a la descompresin signo de Blumberg y leucocitosis. La tomografa computarizada de abdomen y pelvis con contraste intravenoso es el estudio de eleccin durante el puerperio ante la sospecha de apendicitis aguda, en el periodo gestacional se indicar ecografa o resonancia nuclear magntica (Solomkin 2010). Si estos estudios no resultan concluyentes sobre la presencia de apendicitis aguda, la laparoscopia representa una opcin diagnstica y teraputica. Cuando el diagnstico no puede ser confirmado ni excluido, la paciente quedar internada bajo estrecha observacin y con tratamiento antibitico. El tratamiento es siempre quirrgico, mediante el acceso laparoscpico, que se implementar an en casos en los que suscita la duda diagnstica. Aquellas pacientes que presentan absceso periapendicular podrn tratarse mediante el drenaje percutneo de la coleccin, complementado con antibiticos; la apendicectomia podr diferirse. Los antibiticos complementan el tratamiento, Sanford (2011) recomienda amoxicilina-sulbactam 3 gramos IV cada 6 horas o piperacilina-tazobactam 4,5 gramos IV cada 8 horas, reservando el imipenem 500 mg IV cada 6 horas para aquellos casos con peritonitis y sepsis severa, como observ Mourad en 12% de las enfermas con perforacin apendicular. El pronstico se vincula de manera directa con el retraso en implementar el tratamiento. En vecindad con el tero gestante, la reaccin inflamatoria apendicular podr desencadenar el aborto o el trabajo de parto prematuro (Vidal 1993). Hace ms de cien aos, Badler afirm la mortalidad de la apendicitis en el embarazo es la mortalidad de la demora. La ciruga laparoscpica implementada a tiempo permite certificar el diagnstico y efectuar el tratamiento oportuno, a pesar que 30% de los casos resultaron falsos positivos, valor considerado aceptable si con esta actitud se evita el retraso que conduce a la mayor morbi-mortalidad (Mourad 2000).
Megacolon txico - sndrome de Ogilvie Fue definido como la dilatacin aguda del colon debido a la inflamacin difusa del mismo o necrosis de la pared en ausencia de obstruccin mecnica. La confirmacin microbiolgica surge del aislamiento de grmenes patgenos dentro del peritoneo, en sangre o en la pared del colon cuando el estudio histopatolgico revela su presencia luego de la reseccin quirrgica en pacientes con el cuadro clnico compatible con el diagnstico y evidencias radiolgicas de dilatacin colnica mayor de 6 centmetros (Calandra 2005). Entre los factores predisponentes se menciona el puerperio. Se manifiesta por un cuadro de leo con distensin abdominal, por lo general al finalizar la primera semana posterior al nacimiento, asociado con dolor en 80% de los casos y vmitos en 60%. La coexistencia de fiebre y dolor a la descompresin abdominal deben alertar sobre la probabilidad de isquemia o perforacin colnica. El diagnstico se confirma mediante una radiografa directa de abdomen, donde se aprecia la dilatacin del colon derecho y/o transverso, que en ningn caso se extiende ms all del ngulo esplnico. Se deber prestar particular atencin al dimetro colnico, dado que con 12 centmetros y ms, el riesgo de necrosis parietal y perforacin colnica es inminente (figura 6). La persistencia del cuadro por ms de 6 das, tambin aumenta la posibilidad de complicacin.
Figura 6. Rx abdomen frente y perfil con dilatacin cecal de 10 centmetros durante el segundo da post cesrea.
La flora fecal est constituida predominantemente por Bacteroides fragilis en un 75%, el remanente est constituido por bacilos coliformes y otros bacilos Gram negativos incluyendo a la Pseudomona. Tambin habita el Enterococcus faecalis vancomicina-sensible y el Enterococcus faecium habitualmente vancomicina resistente (Cunha 2008) Descartado el factor obstructivo, el tratamiento se basa en: ayuno, colocacin de sonda nasogstrica de drenaje, hidratacin parenteral, y neostigmina. La droga se administra por infusin endovenosa, en dosis de 2 mg, durante 5 minutos. En aquellos pacientes con respuesta parcial y recurrencia, podr administrarse una segunda dosis. La ausencia de respuesta a la neostigmina, justifica la realizacin de una fibrocolonoscopa descompresiva. La descompresin quirrgica mediante cecostomia es el ltimo recurso cuando no se logr su resolucin con otras medidas. En casos de isquemia o perforacin de realizar una colectomia segmentaria. Colecistitis aguda Se estima que la mujer en etapa reproductiva tiene cuatro veces mas probabilidad de padecer enfermedad de las vas biliares, que los varones de igual edad, y alguna manifestacin de las diferentes formas de presentacin clnica de esta patologa se encuentra en 0,16% de los embarazos (Casey 1996). Este grupo de afecciones corresponden a colelitiasis sintomtica, colecistitis aguda litisica o alitisica, coldocolitiasis o colangitis aguda.
La presencia de clculos en la vescula durante el embarazo, diagnosticados por medio de la ecografa, es de 2,5% a 4.5%, resultando la mitad de ellos sin expresin sintomtica durante la gestacin. Sin embargo, la presencia de colecistitis aguda es mucho menor, y se presenta en 1:1000 a 1:10000 embarazos (Vidal 1993, Casey 1996). La mayor parte de los clculos son de colesterol, y su desarrollo durante el embarazo se vera favorecido por el incremento del volumen de la vescula con aumento del contenido residual, la disminucin de la motilidad posiblemente vinculado con el incremento de los niveles de progesterona, y el aumento de los niveles de colesterol. Otra entidad reportada con relativa frecuencia en pacientes internados en la UCI es la colecistitis alitisica, que comprende a 2% a 12% del total de colecistitis agudas. Entre los factores predisponentes para su desarrollo se encuentran el ayuno prolongado, el leo y la infusin prolongada con opiceos (Mariat 2000). En aquellas pacientes que mantienen el estado de vigilia, el dolor en hipocondrio derecho es un sntoma orientador para el diagnstico; mientras que en enfermas con deterioro del estado de conciencia, el diagnstico surge del estudio ecogrfico en quienes presentan fiebre de causa no aclarada, en ocasiones con alteraciones en las pruebas de funcin heptica, en particular hiperbilirrubinemia. No tratada a tiempo podr evolucionar hacia la isquemia parietal, seguida de gangrena y perforacin de la vescula. Los microorganismos hallados en los cultivos de bilis corresponden en su mayor parte a enterobacterias Gram negativas, en particular Escherichia coli presente en el 75% de los casos. En otras oportunidades se asla Klebsiella, Proteus, enterococos, estreptococos y grmenes anaerbicos, incluyendo Clostridium. El dolor espontneo en hipocondrio derecho irradiado a la punta de la escpula es el sntoma habitual, asociado a nauseas, vmitos, escalofros y fiebre. An en ausencia de dolor abdominal, deber considerarse este diagnstico en presencia de fiebre y alteraciones mnimas en el hepatograma. El dolor provocado por la compresin en el hipocondrio derecho signo de Murphy resulta habitual. La presencia de signos de irritacin peritoneal, como dolor a la descompresin brusca de la pared, contractura muscular localizada o rigidez generalizada indican compromiso peritoneal. En el laboratorio es habitual la leucocitosis con neutrofilia y desviacin a la izquierda en la maduracin de los granulocitos, alteraciones en el hepatograma que incluye elevacin de las transaminasas hasta alcanzar diversos grados de colestasis intra o extraheptica presencia de sndrome coledociano. La determinacin de la amilasemia es rutina en estos casos. El mtodo diagnstico de eleccin es la ecografa, por medio de la que podr apreciarse las caractersticas de la vescula: tamao, grosor de sus paredes, contenido, presencia de lquido perivesicular; como as tambin el calibre de la va biliar extra-heptica - valor normal hasta 7 mm -. Fue referido el signo de Murphy ecogrfico, al ocasionar dolor mediante la compresin de la vescula por medio del transductor. Mariat (2000) considera que el engrosamiento de la pared de la vescula mayor de 5 milmetros, el signo de Murphy ecogrfico y la presencia de lquido a su alrededor, son signos de importancia mayor para el diagnstico certero. Se considera que la demostracin de un clculo impactado en el bacinete es un signo caracterstico que acompaa a la colecistitis (Casey 1996). El mtodo diagnstico posee una sensibilidad de 96% y una especificidad de 88% para establecer la existencia de una colecistitis aguda. La confirmacin de la presencia de litiasis vesicular sumado al engrosamiento parietal poseen un valor predictivo para el diagnstico de 95%; mientras que la ausencia de clculos sumado al signo de Murphy ecogrfico negativo o a una pared vesicular normal, descarta la existencia de colecistitis aguda con una certeza de 95% (Solomkin 2010).
Si bien la tomografa computarizada posee similar valor diagnstico, no se aconseja su uso durante la gestacin. La colangio-resonancia nuclear magntica permite obtener excelentes imgenes de la va biliar cuando se sospeche la existencia de un sndrome coledociano. La pancreatitis aguda de origen biliar es una de las complicaciones mas graves, junto con la colecistitis gangrenosa y el coleperitoneo. En ocasiones, el clculo migra al coldoco provocando su obstruccin sndrome coledociano seguido de infeccin. El tratamiento inicial incluir antibiticos que, acten sobre los grmenes Gram negativos, y adems consideren la presencia del enterococo y de los grmenes anaerbicos. Varios esquemas fueron utilizados con xito, considerando de primera eleccin amoxicilina-sulbactam por va IV en dosis de 3 gramos cada 6 horas. Otras opciones incluyen piperacilina-tazobactam 4,5 gramos IV cada 8 horas o imipenem 500 mg IV cada 6 horas. Cuando se opta por una cefalosporina de tercera generacin como ceftriaxone en dosis de 2 gramos IV cada 12 horas, resulta conveniente asociar metronidazol IV 500 mg cada 6 horas en presencia de anastomosis bili-digestivas, al igual que en el caso de utilizar ciprofloxacina IV 400 mg cada 12 horas (Sanford 2011). Otros recomiendan como tratamiento la asociacin de penicilina y un aminoglucsido que durante aos demostr su eficacia en ms del 90% de los casos (Casey 1996). En la actualidad se proponen los siguientes esquemas de tratamiento (tabla 4) (Solomkin 2010) Tratamiento Antibitico Emprico Inicial Actual Colecistitis aguda de leve a moderada intensidad Ceftriaxone 2 gramos IV cada 12 horas Colecistitis aguda con severo compromiso del estado general Imipenen, meropenem, piperacilina-tazobactam o ciprofloxacina mas metronidazol Colangitis aguda en presencia de anastomosis bilio-digestiva Imipenen, meropenem, piperacilina-tazobactam o ciprofloxacina mas metronidazol
Tabla 4. Tratamiento emprico inicial de la sepsis biliar
Si bien el tratamiento inicial es clnico, debe aclararse que sobre 44 casos tratados bajo estas condiciones, el 58% present reagudizaciones. Por lo tanto, se aconseja complementar con el tratamiento quirrgico. La colecistectoma durante la gestacin fue necesaria en 1 a 6 casos por cada 10.000 embarazos (Casey 1996), y el momento oportuno para realizarla es durante el segundo trimestre. Los episodios de colecistitis aguda durante el primer trimestre sern tratados inicialmente con antibiticos postergando, de ser posible, la ciruga para el segundo trimestre. Si el cuadro se presenta durante el segundo trimestre, se efectuar el tratamiento con antibiticos durante unos das, seguido de la colecistectoma. De presentarse la enfermedad en el transcurso del tercer trimestre se indicar el tratamiento antibitico, posponiendo la ciruga para el puerperio, antes del alta. En todos los casos la va laparoscpica es de eleccin, llevada a cabo por primera vez en una gestante en 1991. El drenaje percutneo transheptico de la vescula dilatada, constituye una medida inicial adecuada, luego de iniciar el tratamiento antimicrobiano, cuando la ciruga laparoscpica no tiene indicacin precisa, como ocurre en el curso del primer trimestre. El sndrome coledociano por clculo enclavado en la papila se resolver mediante la va endoscpica, con papilotoma y extraccin del lito. La proteccin a la radiacin fetal se realizar mediante un escudo. Pielonefritis aguda
La cateterizacin vesical durante el parto o la cesrea favorece la colonizacin del tracto urinario inferior, que luego podr derivar en una pielonefritis aguda. En las primeras horas luego de sondear la vejiga, predominan los grmenes Gram positivos: estafilococos epidermidis y aureus; luego de algunas horas, existe un neto predominio de enterobacterias: Escherichia coli, especies de Klebsiellas y enterococos. La existencia de grmenes multirresistentes del tipo de las Pseudomonas, Proteus y Serratias es habitual en pacientes que recibieron antibiticos de amplio espectro durante cierto tiempo. Los sntomas incluyen fiebre, leucocitosis, escalofros y dolor lumbar o abdominal. Se comprueba la presencia de sedimento urinario patolgico. En el 5-10% de los casos deriva en sepsis con bacteriemias sintomticas. En casos graves, el tratamiento emprico inicial incluir cefalosporinas de tercera generacin asociadas con aminoglucsidos. Considerar la posibilidad de infecciones por cndida. Abscesos pelvianos La existencia se abscesos pelvianos durante el embarazo fue observado con poca frecuencia, la mayor parte de ellos son diagnosticados en el curso del primer trimestre (Sherer 1999). Originados en procesos infecciosos apendiculares, tubo-ovricos, peri-diverticulares de colon y en la enfermedad inflamatoria de la pelvis. Tcnicas de fecundacin asistida agregaron una nueva etiologa ante la posibilidad al favorecer el desarrollo de un absceso ovrico posterior a la puncin, transabdominal o transvaginal, para la recuperacin de vulos. En otras ocasiones se desarrollan a partir de hematomas infectados o comienzan como una celulitis pelviana localizada. A diferencia de esta ltima, el absceso se aprecia como una masa localizada que corresponde a una coleccin purulenta (Tamussino 2002). La presencia de abscesos pelvianos durante la gestacin es reportada infrecuentemente. La causa no est debidamente aclarada, pero se presume que podran resultar de la preexistencia de una enfermedad inflamatoria pelviana. En general, permanecen casi asintomticos y son diagnosticados incidentalmente durante una ciruga indicada por otros motivos, salvo en caso de ruptura (Yalcin 2002). Los abscesos podrn modificar su posicin a medida que la gestacin progresa desplazndose hacia el abdomen. Los sntomas predominantes incluyen el dolor en el abdomen inferior, fiebre, nauseas y vmitos, en ocasiones diarreas. El tratamiento quirrgico por va laparoscpica o el drenaje por puncin percutnea bajo control ecogrfico son los mtodos de eleccin (Corsi 1999). Un porcentaje menor de 10% presenta recidiva luego de la puncin evacuadora, que podr repetirse, salvo en caso de complicaciones como fstulas, tumores subyacentes, u otra patologa que justifique la ciruga (Sherer 1999). La permanencia de un catter de drenaje habitualmente se prolonga durante una semana en promedio, complementado por el tratamiento antibitico. Infecciones abdominales post-histerectoma Las infecciones ms frecuentes vinculadas con la histerectoma son: la infeccin de la herida quirrgica, las infecciones urinarias nosocomiales y las infecciones intra-abdominales (Ahmed 2001). Las posibilidades de infeccin se incrementan entre aquellas pacientes que por algn motivo permanecieron hospitalizadas por ms de dos semanas, en particular si recibieron tratamiento antibitico previo a la ciruga; tambin cuando la ciruga debi prolongarse mas que lo habitual; la necesidad de mltiples transfusiones para corregir la anemia secundaria a hemorragias intraoperatorias o aquellas vinculadas con el cuadro sptico; la presencia de tejidos mortificados o hematomas en el lecho quirrgico; entre otros (Ahmed 2001).
La histerectoma abdominal es considerada una ciruga limpia con riesgo de contaminacin por ofrecer continuidad con la vagina portadora de grmenes que constituyen su flora habitual (Hemsell 1997). Luego la contaminacin de los tejidos pelvianos resulta una posibilidad a pesar de la profilaxis antibitica. Tamussino (2002) menciona que en una serie de 161 pacientes que padecan vaginosis bacteriana sometidas a histerectoma abdominal sin profilaxis antibitica, el riesgo de desarrollar abscesos pelvianos y de la cpula vaginal se increment 3,2 veces con respecto a aquellas con flora vaginal normal. En algunos casos se desarrolla una celulitis que afecta la herida de la cpula vaginal, cuyos bordes suturados ofrecen un aspecto eritematoso con edema y secrecin purulenta. Las enfermas presentan sntomas: fiebre y dolor, habitualmente entre 5 a 10 das del postoperatorio (Tamussino 2002). A consideracin de Hemsell (1997), la ausencia de fiebre, de signos que sugieran infeccin pelviana y de repercusin en el estado general de la enferma; hacen suponer que el proceso se resolver de manera espontnea, si el drenaje de la coleccin se realiza de manera espontnea o si solo existen signos de celulitis en los bordes dehiscentes de la herida. Ante esta situacin, solo se requiere control frecuente y no amerita el uso de antibiticos. La extensin de la infeccin ms all de la cpula vaginal, hacia los parametrios, implica la existencia de una celulitis pelviana. En estos casos la enferma refiere dolor abdominal bajo, en el dorso o en la raz de los muslos, temperatura que excede los 38oC, dolor a la palpacin sin identificacin de masas en la palpacin bimanual. La presencia de induraciones pelvianas dolorosas a la palpacin induce a considerar la presencia de un flemn, consecuencia de una celulitis pelviana que se expresa como una extensa rea indurada, o bien la existencia de un absceso pelviano, en ocasiones se trata de hematomas infectados, que por lo general se ubican encima de la cpula vaginal. Sin embargo, el examen digital vaginal no suele resultar concluyente con respecto a la naturaleza de la lesin (Tamussino 2002). El diagnstico se establece mediante estudio por imgenes, ecografa transvaginal o tomografa (Eason 1997). El mismo autor demostr que en ausencia de infeccin, un volumen lquido promedio de 22 ml sangre o lquido seroso - podr detectarse en el fondo de saco de Douglas, 3 o 4 das despus de una histerectoma; informacin a considerar para evitar un error diagnstico. Por su parte, Hasson (2007) detect lquido en 64% de los casos post-histerectomas en el segundo da de postoperatorio. La presencia de fiebre post-quirrgica no se relacion con la existencia del mismo. Otro hallazgo de inters result que la abertura de la cpula vaginal no se asoci con la deteccin de aire pelviano mediante estudios por imgenes en ningn caso (Eason 1997). Algunas colecciones podrn drenarse por va vaginal. Si el absceso se ubica en la parte lateral de la pelvis, probablemente requiera de drenaje por puncin percutnea bajo control tomogrfico. Si el absceso se abre espontneamente hacia la cavidad peritoneal, se realizar una laparotoma con urgencia (Hemsell 1997). Por lo general se trata de infecciones poli microbianas que requieren antibiticos de amplio espectro o asociaciones teraputicas que consideren la presencia de enterobacterias, enterococos y grmenes anaerbicos. Conceptos destacados La presencia aislada de hipertermia menor de 38C, medida en la cavidad oral, dentro de las primeras 24 horas del puerperio, no necesariamente se asocia con infecciones, y la actitud se
limitar al control clnico-obsttrico Ante la sospecha diagnstica de peritonitis difusa, lquido diseminado en el abdomen o la existencia de neumoperitoneo difuso, se iniciar la rpida reposicin de la volemia y todo otro tratamiento para asegurar la normalizacin de las funciones vitales con vista a una ciruga de urgencia Los abscesos abdominales requieren evacuacin quirrgica precoz, preferentemente realizada por puncin percutnea, colocacin de un drenaje durante varios das y tratamiento antibitico que brinde cobertura para flora polimicrobiana. La histerectoma queda reservada para casos de gangrena uterina, endomiometritis o abscesos miometriales que no se resuelven con tratamiento antibitico instituido, ttanos con puerta de entrada endometrial o dehiscencia con infeccin de la histerorrafia Se sospechar la existencia de tromboflebitis pelviana en enfermas con hipertermia elevada luego de transcurridos 5 das con el adecuado tratamiento antibitico en presencia de endometritis puerperal confirmada La mortalidad de la apendicitis en el embarazo es la mortalidad de la demora El dimetro colnico mayor de 12 centmetros implica el riesgo de necrosis parietal y perforacin colnica inminente Se considera que el engrosamiento de la pared de la vescula mayor de 5 milmetros, el signo de Murphy ecogrfico y la presencia de lquido a su alrededor, son signos de importancia mayor para el diagnstico de colecistitis aguda
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CAPITULO 5
ABORTO SEPTICO
La OMS estima en 20 millones el nmero de abortos inseguros efectuados durante 2003, causantes de 70.000 muertes maternas por sepsis aproximadamente (WHO 2007, Gorgas 2008). Con la legalizacin del aborto en otros pases, resulta notoria la ausencia de trabajos vinculados con este tema en la literatura internacional, debido a la baja prevalencia actual de esta patologa en naciones industrializadas (Koonin 1997). En EEUU la mortalidad vinculada con el aborto legal es 0,4 por cada 100.000 procedimientos (Stubblefield 1994). Entre 1988 y 1997, fueron reportadas 25 muertes maternas atribuidas a infeccin, entre 13.161.608 abortos quirrgicos, efectuados en cualquier edad gestacional (Fischer 2005). En pases donde el aborto es ilegal la tasa de mortalidad oscila entre 100 y 300 por cada 100.000 abortos (Gebreselassie 2005). De acuerdo con los datos ofrecidos por la OMS, en frica la mortalidad debida al aborto inseguro se eleva a 60% (Rana 2004). En Argentina existe un sub registro en los resultados ofrecidos por organismos gubernamentales (Ministerio de Salud 2005) que impide conocer la verdadera magnitud del problema, aunque se estima que el nmero de abortos es similar al de nacimientos, aproximadamente 500.000 al ao (Rivero 2000, Gonzlez Garca 2003) y que cada da, 2 mujeres falleceran como consecuencia del mismo. La OMS estim que la mortalidad global por aborto inseguro fue 0,4 por cada 100 procedimientos, resultando este ndice variable de acuerdo con la regin considerada: frica 0,6, Asia 0,4 y Latinoamrica 0,1 (Jain 2004). La tercera parte de las mujeres sometidas a un aborto inseguro, requirieron internacin por aborto incompleto, injuria crvico-uterina, hemorragia o infeccin; estimndose que esta ltima se presenta con frecuencia variable entre 4,6 y 47 por cada 1000 procedimientos (Jain 2004). En Per, Chombes (1994) mencion una incidencia de complicaciones spticas en el 18% de los abortos. La morbilidad aguda severa represent cuatro veces el nmero de decesos (Rana 2004). Solo una pequea proporcin de las muertes ocurren en la UCI, en consecuencia debemos admitir que la mayor parte de las pacientes no tuvieron la oportunidad de acceder a centros asistenciales de mayor complejidad. Refiri el Profesor Alfredo Lanari: no podemos tener, debido a que nuestras enfermas son derivadas de otras instituciones, una idea de la mortalidad que pudiera existir en las primeras horas de producido el aborto debido a las hemorragias y a las infecciones. En Argentina, solo dos centros asistenciales: el Instituto de Investigaciones Mdicas Alfredo Lanari y el Hospital Nacional Profesor Dr. Alejandro Posadas, lograron reunir a travs de varios aos, mas de 200 casos publicados de abortos spticos graves ingresados en la UCI, tratndose ambos, de centros de atencin terciaria. De la encuesta realizada al ingreso a la UCI, en su mayor parte se trata de mujeres de bajo nivel socio cultural, entre 25 y 30 aos y con ms de dos gestaciones previas, que recurrieron a mtodos abortivos no farmacolgicos (Ugarte 1994, Faneite 1998). El aborto provocado en adolescentes conduce a complicaciones spticas con mayor frecuencia que justificaron la histerectoma en 8,5% de las enfermas, con menor mortalidad que la observada en las mujeres adultas (Chumbes 1998). Definido como la interrupcin de la gestacin antes de lograr la viabilidad fetal, que actualmente se estima en aproximadamente 22 semanas de embarazo y/o 400 gramos de peso, seguido de la invasin por microorganismos patgenos en la cavidad uterina con posterior diseminacin local y sistmica. Si el
aborto de efectiviza antes de las 12 semanas se denomina precoz y si se concreta entre la semana 12 y 22 se denomina tardo. Los abortos tardos se vinculan con mayor mortalidad (Stubblefield 1994). Los motivos de ingreso a los centros de atencin de la salud son: el aborto incompleto, la hemorragia genital y la infeccin. Cuando esta ltima situacin se asocia con compromiso de rganos, la paciente es derivada a la UCI. Etiologa En todos los casos se trata de una infeccin primitiva, exgena y ascendente. La herida a nivel del lecho placentario, la persistencia de restos y las heridas vaginales, cervicales y endomiometriales, estas ltimas producidas por maniobras abortivas, sumado a la contaminacin de la cavidad por las deficientes medidas de asepsia, favorecen la infeccin. Los microorganismos involucrados en la infeccin corresponden a los de la flora del tubo digestivo entre los que predominan los bacilos Gram negativos y los grmenes anaerbicos. Escherichia coli, especies de Klebsiella, especies de Proteus, enterococos, especies de Bacteroides, especies de Clostridium, estreptococo hemoltico grupo B, adems bacilos Gram positivos como los estafilococos (Silva 1996). Tambin se identificaron: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Micoplasma hominis y Tricomonas vaginalis, en casos con infecciones previas o vaginosis (Osazuwa 2007, Rahangdale 2009). Fue H. Little en 1905, quien identific a especies de Clostridium en las infecciones post-parto y postaborto. Entre las especies de Clostridium, se asla con mayor frecuencia el Clostridium Perfringes, tambin denominado Clostridium Welchii, que produce dos exotoxinas: la alfa con acciones hemolticas y necrotizantes, y la kappa capaz de digerir el colgeno facilitando la propagacin del proceso. El Clostridium septicum, encontrado con menor frecuencia en los sitios de infeccin, tambin produce una exotoxina hemoltica. Tambin se publicaron 5 casos provocados por Clostridium Sordellii (Sinave 2002, Fischer 2005), agente productor de exotoxina cuyos efectos citolticos se exacerban en presencia de un pH tisular bajo. Por su parte, el Clostridium tetani no causa infeccin sptica, pero podr desencadenar ttanos a partir de una herida genital, motivo por el que todas las enfermas recibirn suero y vacuna antitetnica. La mera presencia de estos bacilos saprfitos no implica necesariamente la existencia de infeccin, 8 a 10% de los hisopados vaginales en mujeres normales ponen de manifiesto su existencia (Schaupp 1966, Fischer 2005), porcentaje que se extiende a 19% a 29% de las mujeres sometidas a un aborto o un parto prolongado asistido (Hanson 1966); solo sern considerados como agentes etiolgicos en presencia de una celulitis o mionecrosis necrtica. La existencia de gangrena clostrdica fue estimada en 0,5% a 0,6% de los casos con infecciones postaborto (Hanson 1966). Patogenia El uso de mtodos no instrumentales redujo la incidencia de abortos spticos, hasta adquirir el carcter de excepcionales (Kruse 2000, Barrett 2002). El aborto mdico llevado a cabo entre los 64 y 91 das de gestacin en 483 mujeres, mediante mifepristona y misoprostol (Maitre 2000) result completo en 95% de los casos (Hamoda 2003, Leung 2004). En los incompletos se indic dilatacin y legrado de la cavidad, en ninguno de los casos hubo infeccin. En el mismo trabajo, otras 408 gestantes fueron tratadas mediante dilatacin y legrado en el mbito hospitalario con igual resultado. Otras casusticas con mayor nmero de gestantes, incluyendo una serie con 15.709 pacientes sometidas a este rgimen
farmacolgico o similar, no refieren complicaciones infecciosas en ninguna de las enfermas (Creinin 2000). En EEUU la incidencia de endometritis posterior a un aborto quirrgico efectuado en el primer trimestre de gestacin es 0,1% a 4,7% (Kruse 2000). En una reciente revisin, se comunicaron 5 casos de shock sptico fatal asociados por Clostridium sordellii y 2 casos por Clostridium perfringes, vinculados con aborto farmacolgico (Rahangdale 2009). El uso de mtodos instrumentales, dilatacin y legrado de la cavidad, se utilizan de preferencia en el curso del segundo trimestre, y en estas circunstancias se incrementa el ndice de complicaciones. Sin embargo, con mtodos seguros estas complicaciones se vinculan principalmente con hemorragias, laceraciones cervicales, perforacin uterina, coagulopatas y requerimiento de histerectoma. Un anlisis sobre 46.421 mujeres reunidas a partir de 65 estudios con abortos de hasta 26 semanas de gestacin revel que 0,9% de las mujeres presentaron alguna complicacin infecciosa (Rahangdale 2009). Los abortos espontneos presentan un ndice de complicaciones infecciosas muy bajo, al contrario de lo observado en pacientes con aborto provocado (Rivero 2000). El ascenso espontneo o instrumental de estos agentes infecciosos hacia la cavidad uterina, encuentra en el endometrio condiciones adecuadas para su reproduccin endometritis -, invadiendo tejidos adyacentes, en primera instancia el miometrio endomiometritis -. La existencia de cuerpos extraos, tejidos necrticos y pobre irrigacin tisular, son factores condicionantes para el crecimiento de grmenes anaerbicos (Aguilar 2000, Osazuwa 2007). La infeccin podr permanecer localizada el tero o propagarse a travs de las vas linfticas, venosas y/o canaliculares hacia los tejidos circundantes y en ocasiones provocar un cuadro de sepsis sistmica. En una serie de 264 casos de abortos spticos recogidos durante 4 aos en un Hospital de Nigeria (Osazuwa 2007), el procedimiento de dilatacin y legrado fue el mecanismo que lo provoc en 85,3% de los casos, en el resto de las enfermas se recurri a la ruptura provocada de las membranas (13,2%) y a la insercin cervical de una soda de Foley (1,5%). Los procedimientos instrumentales como los mencionados son citados frecuentemente en la literatura, y en ocasiones incluyen diversos objetos y sustancias introducidos en el canal cervical. Tabletas de permanganato de potasio puestas en contacto con el orificio cervical externo provocan quemaduras qumicas seguidas de hemorragias y fstulas hacia la vejiga y el recto (Aguilar 2000). Soluciones con cresol o fenol provocan lesiones locales e intoxicacin con compromiso de diversos rganos (Stubblefield 1994). En Argentina el mtodo abortivo no se pudo determinar en 44% de las enfermas (Aguilar 2000). Cuadro Clnico Las causas ms frecuentes de ingreso a la UCI por aborto sptico incluye: Causas de Admisin a la UCI Shock sptico Insuficiencia renal aguda Distrs respiratorio Acidosis metablica / hiperkalemia Coagulacin intravascular diseminada
Tabla 1. Causas mas frecuentes de admisin a la UCI
La triada caracterstica compuesta la fiebre, dolor abdominal y metrorragia no siempre se encuentra presente, y ante todo cuadro febril de causa indeterminada en mujer en edad reproductiva se solicitar el dosaje de la subunidad de la gonadotropina corinica y se proceder sin ms demora con el
examen ginecolgico. En el exmen, la ginecorragia y la dilatacin cervical fueron los hallazgos ms frecuente de observar en 97% y 86% de las enfemas, respectivamente (Rivero 2000). Esta situacin deber tenerse en cuenta, si consideramos que otros sntomas acompaan a la triada referida y pueden inducir a errores diagnsticos: nauseas, vmitos, diarreas, mialgias, ictericia, oligoanuria y dolor abdominal (Kruse 2000). Estos sntomas suelen aparecer entre 24 y 48 despus de realizada una maniobra abortiva (Hanson 1966). La ictericia se debe a hiperbilirrubinemia a predominio directo con leve a moderado incremento de las transaminasas hepticas. La existencia de hiperbilirrubinemia indirecta sugiere la existencia de hemlisis. Un aspecto que requiere especial consideracin es el referido a los efectos secundarios de las prostaglandinas, con mayor frecuencia misoprostol, utilizadas para inducir el aborto farmacolgico. Comprende la aparicin de fiebre, escalofros, dolor abdominal, vmitos y diarreas. Para el diagnstico diferencial con un estado sptico se tendr en cuenta la relacin temporal entre la administracin de la droga y la aparicin inmediata de los sntomas, la ausencia de taquicardia e hipotensin, oliguria, compromiso del estado de conciencia, entre otros signos que caracterizan a la existencia de sepsis. En una serie de 224 casos de aborto sptico, la gangrena se observ en el 8% de las enfermas (Aguilar 2000). Se comunicaron 4 casos de abortos spticos por Clostridium sordellii que cursaron sin fiebre (Fischer 2005, Rahangdale 2009). Cuando la infeccin est localizada en la cavidad uterina, adoptando las caractersticas de endometritis aguda con o sin retencin de restos infectados, la semiologa se limita a la presencia de fiebre, metrorragia con o sin restos ovulares ftidos a travs del orificio cervical abierto con un tero aumentado de tamao, sin otra manifestacin de infeccin del miometrio, estructuras anexas o compromiso peritoneal; este cuadro de denomina aborto infectado simple. Sin embargo, a pesar de la limitacin inicial del proceso infeccioso al endometrio y membranas, se deber tener en cuenta que el mismo podr actuar como puerta de entrada de una septicemia con graves manifestaciones generales. El compromiso del miometrio se relaciona con una severa alteracin del estado general y frecuentemente se acompaa de hemocultivos positivos. El dolor en el abdomen inferior y a la movilizacin del tero es manifiesto, el mismo se encuentra aumentado de tamao, blando y en ocasiones crepita. La existencia de abdomen agudo con dolor espontneo y a la palpacin que se intensifica con la descompresin brusca, distensin abdominal, reduccin o ausencia de los ruidos hidroareos, disociacin de la temperatura recto-axilar y en ocasiones contractura general o localizada de la pared abdominal; definen la existencia de una peritonitis aguda. Este cuadro se observa con frecuencia en casos con perforacin uterina. En la casustica publicada por Biris (2009) las complicaciones intra-abdominales mas frecuentes fueron la peritonitis difusa en el 36,8% de los casos, los abscesos pelvianos 24,6%, la necrosis uterina presente en 17,8% de las enfermas, pelviperitonitis 6,8% y la metritis en el 3,4%. Los casos ms graves ingresan a las UCI con shock sptico (Lowenthal 2006), ictericia, oligoanuria y hemlisis ostensible en las muestras de suero; pocas enfermas sobreviven a esta condicin clnica inicial y evolucionan posteriormente con mltiples complicaciones que incluye la disfuncin multiorgnica. Sobre 91 enfermas histerectomizadas por aborto sptico, Biris (2009) hall focos de infeccin en pulmn y rin, en 8 casos.
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Mediante la especuloscopa se observar las caractersticas del cuello uterino que podr ofrecer un orificio externo abierto a travs del que fluye secrecin sero-sanguinolenta maloliente, a veces la gangrena se localiza en el cuello uterino observndose zonas de tejido necrosado o lesiones infectadas producto de las maniobras abortivas realizadas. Los cultivos incluirn al menos dos muestras de hemocultivos para grmenes aerbicos y anaerbicos, el lquido abdominal obtenido durante la ciruga o por medio de la culdocentesis y tejido endomiometrial en caso de histerectoma. El material obtenido del legrado de la cavidad es de relativo valor por encontrase contaminado con la flora vaginal, no obstante en la teoria se considera que es la muestra que mejor representa la flora causante de la infeccin. La obtencin de material endocervical para estudio bacteriolgico es de poco valor, debido a la probable contaminacin del material. La toma debera ser endometrial evitando el riesgo de contaminacin por la flora vaginal. Obtenidas las muestras, la coloracin con la tcnica de Gram podr orientar de inmediato sobre el tipo de grmenes involucrados, prestando especial atencin al informe que indique la presencia de gruesos bacilos esporulados especies de Clostridium -. Su existencia en la cavidad uterina podr relacionarse con tres circunstancias: 1) contaminacin, 2) infeccin endometrial (Lichtenberg 2004) y 3) gangrena uterina; motivo por el que el resultado deber interpretarse en relacin con el cuadro clnico. Anemia grave La existencia de diversos grados de anemia es una constante, y responde a mltiples causas. En este sentido debemos considerar la existencia de hemorragia genital vinculada al procedimiento, la presencia de un cuadro sptico severo y la coexistencia de insuficiencia renal aguda en un nmero considerable de casos. Sin embargo, una septicemia debido a la presencia grmenes anaerobios podr causar una intensa reaccin hemoltica con anemia grave. La anemia aguda podr pasar desapercibida cuando se evala por medio de la coloracin de piel y mucosas. Jorge (1975) registr un hematocrito promedio de 22% en las pacientes con hemlisis, existiendo casos con valores extremos que obligan a la inmediata transfusin de glbulos rojos para mejorar la disponibilidad de oxgeno tisular. Lanari (1973) refiri dos casos con hematocritos de 4% y 6%. La intensa hemlisis puede dificultar la lectura del hematocrito. En la imagen adjunta se aprecia el aspecto normal del suero a la izquierda, y la ausencia de definicin de la interfase plasma/glbulos en el tubo de la derecha, en ocasiones definida por una gruesa capa blanca que representa la intensa reaccin leucocitaria. Coagulacin intravascular aguda diseminada CID Su presencia se vincula con los casos de mayor gravedad, habitualmente se diagnostica en presencia de shock sptico y sndrome de Mondor, y se vincula con elevados ndices de mortalidad (Padrn 1977). Insuficiencia renal aguda El rin result el rgano mas frecuentemente afectado por el cuadro sptico (Ugarte 1994, Aguilar 2000). Sobre 50 autopsias efectuadas por Lanari (1973) se constat la existencia de necrosis tubular aguda en 43 casos y necrosis cortical bilateral en las dos restantes. Biris (2009) comprob la presencia de necrosis cortical renal bilateral en 4 de 91 enfermas. Deber considerarse este ltimo diagnstico en aquellas enfermas que transcurridas las primeras tres o cuatro semanas bajo tratamiento hemodialtico, no recuperan de la diuresis con adecuado grado de hidratacin y bajo el estmulo de la furosemida.
Transcurrido un periodo de espera prudencial y recuperada la paciente de su cuadro sptico, con estudios de coagulacin normal, una biopsia renal certificar el diagnstico, y establecer la necesidad de tratamiento dialtico crnico (Galceran 1989). Seudo abdomen agudo De acuerdo con Jorge (1975) las caractersticas distintivas de este cuadro fueron su coexistencia con otros dolores musculares difusos, a lo que Lanari (1973) agreg este detalle: sin compromiso de los pequeos msculos de manos y pies. No existi una localizacin precisa del dolor abdominal, aunque pudo existir mayor sensibilidad a nivel del hipocondrio derecho. Tal como mencionaron ambos autores, su desaparicin luego de la hemodilisis aclar el diagnstico, por lo que es conveniente considerarlo antes de decidir una conducta quirrgica errnea. Alteraciones digestivas La ictericia producto de la hiperbilirrubinemia directa se vincula con el compromiso heptico producto de la generalizacin del cuadro sptico. Sobre 45 autopsias, se comprob la existencia de hgado graso en 14 casos, hepatitis reaccional inespecfica en 4 enfermas, y colestasis intraheptica en 9 de ellas (Lanari 1973). Aumento de la bilirrubinemia, de ambas transaminasas y de la fosfatasa alcalina son hallazgos habituales en el hepatograma, producto de la citlisis heptica y la colestasis. La colecistitis aguda alitisica podr surgir transcurridos varios das de evolucin, que una ecografa de vas biliares confirmar. En ausencia de alteraciones de la coagulacin, el drenaje transparieto-heptico es el mtodo de eleccin para descomprimir la vescula en estas circunstancias, teniendo en cuenta que la distensin de la misma promueve la necrosis isqumica de la pared, exponiendo al riesgo de perforacin, coleperitoneo y sepsis. Padrn (1977) mencionaron 5 casos de colecistitis aguda alitisica sobre 53 enfermas con aborto sptico con insuficiencia renal aguda. Las hemorragias digestivas altas no resultan infrecuentes, por lo general producto de una gastropata erosiva. Tromboflebitis spticas pelvianas Bacteroides y estreptococos anaerbicos suelen resultar los grmenes involucrados, a causa de la propagacin de una infeccin subyacente. Las tromboflebitis spticas causan fiebre persistente y escalofros a pesar del tratamiento antibitico adecuado. El diagnstico podr establecerse por medio de la ecografa Doppler, la tomografa computarizada con contraste intravenoso o la resonancia nuclear magntica. Si se constatare su presencia durante la laparotoma se proceder a la ligadura de la vena afectada para evitar el riesgo de tromboembolismo pulmonar sptico o endocarditis bacteriana derecha. La presencia de mltiples embolias spticas pulmonares y/o empiema pleural, sugiere la existencia de tromboflebitis pelviana, teniendo en cuenta que estas lesiones raramente se observa en el curso de una sepsis. Lesiones de rganos intra-abdominales Con el aborto seguro, la perforacin uterina se presenta con una frecuencia de 0,09 a 15/1.000 abortos y su mayor prevalencia se vincula con gestacin mas avanzada, multiparidad e inexperiencia profesional (Ruiz Moreno 1992, Jain 2004, Diedrich 2009). Las perforaciones podrn diagnosticarse mediante la introduccin de una sonda roma histerometra - mientras se efecta el control ecogrfico; se aprecia ausencia de resistencia para progresarla mas all del fondo uterino, mientras la maniobra despierta dolor. Bajo estas circunstancias, la presencia ecogrfica de lquido en el Douglas, requiere de culdocentesis para determinar sus caractersticas: orina, contenido intestinal, sangre.
Con la perforacin uterina, podr observarse lesin de rganos intra-abdominales, con mayor frecuencia del intestino, producto del trauma provocado por elementos rgidos. Nanda (2002) analiz una serie de 9 casos con perforacin uterina luego de un aborto inducido, con prolapso intestinal a travs del introito vaginal. Todos presentaron necrosis intestinal, siendo el ileon el segmento mas frecuentemente comprometido, tal vez como consecuencia de su proximidad con el fondo uterino y la relativa inmovilidad que presenta. Fueron pasibles de reseccin de la porcin de intestino comprometida y anastomosis primaria, sin embargo en tres enfermas surgi una fstula postoperatoria, hecho que pone en duda la efectividad de la conducta adoptada, teniendo en cuenta que la desfuncionalizacin transitoria mediante una ileostoma evitara esa grave complicacin. Avalando este accionar, en otra serie mencionada por el mismo autor, dos tercios de las enfermas sometidas a reseccin con anastomosis primaria o cierre simple de la lesin intestinal, presentaron complicaciones postoperatorias. Tambin fueron publicadas perforaciones inadvertidas del colon. Rana (2004) refiere la presencia de fstulas fecales postoperatorias en tres enfermas sobre 15 casos de laparotoma por aborto sptico. En otro caso, la perforacin accidental del fondo uterino result en la transeccin completa del colon sigmoides, comprobndose mediante especuloscopa la salida de materia fecal lquida a travs del orificio cervical (Singhal 2005). Osazuwa (2007) refiri dos casos de perforacin de colon que representaron el 0,7% de los casos asistidos. La vejiga y los anexos podrn daarse como consecuencia de una perforacin uterina. Con excepcin de la perforacin puntiforme del tero, toda otra lesin del mismo y de otros rganos abdminopelvianos requieren exploracin quirrgica mediante laparotoma de urgencia, para reparacin del dao y eventual histerectoma. Vidal describe cuatro formas clnicas atpicas en mujeres jvenes, que deben considerar al aborto sptico entre los diagnsticos diferenciales: Ictericia febril Fiebre y oligoanuria de causa no aclarada Fiebre y coagulopata Shock sptico de causa indeterminada
Teniendo en cuenta la penalizacin del aborto en pases donde es considerado ilegal, las enfermas suelen negar el antecedente inmediato de toda maniobra abortiva, situacin que favorece el error diagnstico y retrasa la implementacin del tratamiento, con graves consecuencias para la paciente. El examen ginecolgico y la determinacin de la subunidad de la gonadotrofina cori nica, rpidamente orientaran el diagnstico. Por lo tanto, ante la posibilidad de embarazo reciente en una paciente con infeccin de origen no aclarado, efectuar la determinacin de gonadotropina corinica que permanece en niveles dosables durante 4-6 semanas luego de la total evacuacin uterina (Stubblefield 1994). Sndrome de Mondor Tambin mencionado como sndrome tricolor, debido al tono particular que adquiere la piel (figura 1), el suero y la orina de estas enfermas. La ictericia se instala precozmente y se asocia con taquicardia, hipotensin arterial y alteraciones del estado de la conciencia, que con rapidez evoluciona al shock sptico, en ocasiones sin una causa clara que lo justifique. El grado de hemlisis es severo y el escaso volumen de la orina se manifiesta con un color marrn oscuro que semeja al vino oporto, expresin de la hemoglobinuria.
La inestabilidad hemodinmica y la coagulopata por consumo estuvieron presentes en casi todas las enfermas, 69% y 78% respectivamente en la serie presentada por Vidal (1993), mientras que la insuficiencia renal se desarrolla en mas de la mitad de las pacientes (Lopez 1985). Solari (1995) refiri una mortalidad de 60% en casos con sndrome de Mondor.
Figura 1. Imagen de una enferma con sndrome de Mondor publicada por el Prof. Dr. Alfredo Lanari (1973), quien describi el color cobrizo que adquiere la piel en mujeres de tez blanca en los das siguientes al inicio de la hemlisis masiva.
Estudios por imgenes Se solicitar radiografa simple de abdomen acostada y de pi, o bien reemplazar esta ltima por otras tomadas en ambos decbitos laterales para evaluar la probable existencia de leo, neumoperitoneo o la retencin de cuerpos extraos intrauterinos.
Figura 2. Radiografa simple de pie con neumoperitoneo radiolgico. Wangel 1997
La presencia de gas dentro de la cavidad endometrial o en el miometrio, por lo general indica necrosis e infeccin por especies de Clostridium o infecciones mixtas con bacteroides, Escherichia Coli o especies de estreptococos. Una radiografa pelviana pondr de manifiesto su presencia, la ecografa contribuye al diagnstico (Marangoni 1994), sin embargo la TAC ofrece mayor sensibilidad y especificidad. El aire intracavitario luego de una maniobra instrumental carece de valor diagnstico, sin embargo en ocasiones la acumulacin de gas en la cavidad uterina o fismetra, podr resultar de la actividad de los grmenes anaerbicos por dificultad en el drenaje de la cavidad, y adquirir relevancia por su magnitud (Barrett 2002, Grayson 2002).
Tratamiento La infeccin del contenido uterino, endometrio y membranas, suele resolverse con rapidez mediante el legrado evacuador y el tratamiento antibitico instaurado oportunamente. En el 72,7% de los casos presentados por Osazuwa (2007) se procedi con estas medidas de inmediato. En caso contrario, la infeccin se extender y provocar severo compromiso sistmico. Efectuado el diagnstico, el tratamiento inicial se basar en lograr y asegurar la estabilidad hemodinmica mediante la infusin de cristaloides y, de ser necesario, comenzar con la administracin de drogas vasoactivas. As mismo, una vez recogidas las muestras para cultivos, se iniciar sin ms demora el tratamiento antibitico. Se evaluar la necesidad inmediata de: controlar la hipertermia, tratar la acidosis metablica, efectuar transfusiones de acuerdo con el grado de anemia, indicar oxigenoterapia o asistencia ventilatoria invasiva o no invasiva de acuerdo con las circunstancias y corregir la coagulopata si la hubiere, antes de proceder con el tratamiento quirrgico en aquellas enfermas que cumplen con alguna de las indicaciones ya establecidas. Antibiticos En todas las series Escherichia Coli fue el germen predominante junto a otras enterobacterias. Deber contemplarse la cobertura de anaerobios, incluyendo esporulados, en cuyo caso la penicilina contina siendo el antibitico de eleccin. Se demostr adems un porcentaje de enterococos y estafilococos cuya cobertura deber preverse con el tratamiento emprico inicial. La Gua para el mejoramiento de la atencin post aborto emitida en 2005 por el Ministerio de Salud, sugieren utilizar la asociacin: ampicilina mas metronidazol mas gentamicina (tabla 2), ajustando la dosis a la funcin renal en cada caso. Otros esquemas de amplia cobertura, tambin resultaron tiles, donde el metronidazol es reemplazado por la clindamicina. En una pequea serie la clindamicina como monoterapia result efectiva para el tratamiento de estos casos (Rodrguez 1985). El tratamiento antibitico se prolongar durante 10 das y luego se reevaluar el cuadro clnico. De persistir signos de infeccin, una nueva serie de cultivos sern solicitados.
Tratamiento Antibitico Ampicilina 2 gramos IV cada 6 horas + Metronidazol 500 mg a 1 gramo IV cada 8 horas + Gentamicina 3-5 mg/kg peso IV cada 24 horas
Tabla 2. Tratamiento antibitico para el aborto sptico (Ministerio de Salud 2005).
Las infecciones por especies de Clostridium responden de manera adecuada con el tratamiento antibitico que incluya a la penicilina en dosis de 4.000.000 UI cada 4 horas por va IV o 300.000 U/kg/da. Las endometritis clostrdicas sin gangrena uterina ni manifestaciones sistmicas de sepsis grave, podrn resolverse con antibiticos y evacuacin de la cavidad (Lichtenberg 2004). Otros esquemas antibiticos incluyen Ceftriaxona 2 gramos IV cada 12 hs + clindamicina 300 mg cada 8 hs Cefalosporinas de tercera generacin + metronidazol 500 mg IV cada 8 hs
Los grmenes involucrados en el aborto sptico exhiben una elevada sensibilidad a estos esquemas antibiticos, de manera tal que, ante el fracaso del tratamiento deber considerar el inadecuado drenaje del foco sptico, antes de proceder a modificar el esquema antibitico (Vidal). Est indicada la profilaxis antibitica con la evacuacin instrumental de la cavidad uterina. Una dosis de 100 mg de doxiciclina por va oral antes del procedimiento seguido de una segunda dosis de 200 mg al finalizar el mismo, result efectiva para evitar endometritis post procedimiento. El aborto inducido por frmacos no requiere antibitico profilaxis (Kruse 2000). No se determin la utilidad de iniciar el tratamiento antibitico previo al procedimiento, ante la existencia de una vaginosis. Suero y vacuna antitetnica Se efectuar la inmunizacin en todos los casos, si no existe prueba fehaciente de recibir previamente el esquema completo de vacunacin (Gorgas 2008). Legrado uterino evacuador En algunas series, el 80% de las mujeres que ingresan al centro asistencial luego de sufrir maniobras abortivas presentan restos placentarios o ovulares (Gebreselassie 2005). Dentro de la primera hora de ingresada la enferma, ya completada la reanimacin cardiopulmonar, iniciado el tratamiento antibitico y controlada la coagulacin, se proceder a realizar el legrado evacuador toda vez que se demuestre o se sospeche la existencia de restos ovulares o placentarios o de endometritis. Una alternativa preferida al legrado instrumental es la aspiracin endocavitaria (Guas del Ministerio de Salud 2005). El mismo podr efectuarse con anestesia local y bajo sedacin en la misma UCI (Stubblefield 1994), mientras se infunde ocitocina. As mismo por especuloscopa se inspeccionar el cuello en busca de signos de necrosis uterina y se realizar la instrumentacin de la cavidad para descartar perforacin. La dilatacin cervical asociada con metrorragia podr resultar de la retencin de restos ovulares intrauterinos. La presencia ecogrfica de un saco gestacional representa una clara evidencia de la presencia de restos en la cavidad. Sin embargo no siempre los signos que ofrece la ecografa resultan definitorios para el diagnstico. As una masa ecognica focalizada podr representar la presencia de restos como tambin de cogulos. Si no se observare ninguna estructura localizada, se proceder a determinar el grosor endometrial, a partir de la premisa que la retencin de restos se vincula con engrosamiento endometrial. Los puntos de corte para considerar la probable existencia de restos intrauterinos son variables, entre 8 mm y 20 mm en el grosor del endometrio. La sensibilidad y especificidad de la ecografa transvaginal tomando como referencia un grosor endometrial de 8 mm, fue 100% y 80% respectivamente (Rahangdale 2009). Se podra afirmar que con un espesor menor de 8 mm y en ausencia de masas localizadas, la existencia de restos podra darse por descartada. Otros consideran como criterio de tero vaco la existencia de una superficie homognea que no sobrepase 11 cm2 medida en el plano transversal y sagital, evaluada mediante ecografa transvaginal (Leung 2004). La ecografa Doppler podra contribuir a diferenciar los restos ovulares de la presencia de cogulos, las imgenes ofrecidas por lo primeros semejan fstulas AV. Por otra parte, la sensibilidad y especificidad del examen digital cervical para determinar la presencia de restos fue 65% y 56% respectivamente (Rahangdale 2009). Las complicaciones del legrado uterino se presentan en hasta el 10% de los casos y comprende la hemorragia excesiva mayor de 500 ml- , la infeccin, la perforacin uterina, el trauma cervical, y las adherencias endometriales como secuelas alejadas (Leung 2004) sin considerar la mayor incidencia de placentas previas y acretismos en ulteriores embarazos (Zhou 2001).
Prevencin de la trombosis pelviana y en miembros inferiores Mediante la indicacin de heparinas de bajo peso molecular. En caso de trombosis de venas pelvianas o supra-patelares de los miembros, se indicar dosis de anticoagulacin. Hemodilisis En presencia de insuficiencia renal aguda oligoanrica, el tratamiento dialtico deber iniciarse en forma precoz y repetirse diariamente en los primeros das de evolucin, tal como est indicado en todas las sepsis graves con fallo renal, sin considerar los valores de retencin nitrogenada. Esta conducta excluye aquellas indicaciones con carcter de urgencia en presencia de hiperkalemia, acidosis metablica severa o edema agudo de pulmn de causa cardiognica o no cardiognica. Sesiones dialticas diarias facilitarn la alimentacin precoz ni bien la paciente se encuentre en condiciones de recibirla. Histerectoma El tero afectado por un proceso de miometritis ofrece un aspecto inflamatorio, aumentado de tamao, flccido, edematoso, con mltiples pequeos abscesos, reas de necrosis de color oscuro, y zonas hemorrgicas. En ocasiones los anexos se ven involucrados por el proceso infeccioso y el tratamiento requiere de la anexo-histerectoma (Fischer 2005, Biris 2009). Queda aclarado que en todos los casos sin excepcin la histerectoma ser total, aunque la especuloscopa previa no sugiriera el compromiso cervical por el proceso infeccioso (Vidal). La mayora de los autores coinciden que en un principio el foco primario es pasible de tratamiento mdico con antibiticos una vez asegurada la ausencia de todo resto de tejido necrtico e infectado dentro de la cavidad. Tal como lo manifiesta Jorge (1975), la histerectoma por si misma agrava sensiblemente el pronstico y favorece las complicaciones, recurrindose a la misma solo en caso de resultar necesario. Por tal motivo, se acepta como indicacin de histerectoma: gangrena uterina perforacin no puntiforme del tero con o sin peritonitis ttanos de origen uterino
A estas, algunos autores agregan una cuarta indicacin: persistencia de cuadro sptico a pesar del tratamiento antibitico adecuado durante 48 horas (tabla 3). Esta ltima situacin tiene su fundamento si consideramos que Lanari (1973) encontr en el estudio antomo-patolgico 4 casos con severa miometritis sin compromiso peritoneal que se manifestaban por fiebre persistente y dolor abdominal, y que en un caso ocasion la muerte con microabscesos pulmonares y miocrdicos. Causas de Histerectoma Gangrena uterina 20 (29,4%) Endomiometritis 21 (31%) Perforacin uterina 22 (32,3%) Previa al ingreso 5 (7,3%)
Tabla 3. Causas de histerectoma en 68 enfermas con aborto sptico. Aguilar y Esteban. 2000
Estas indicaciones no debern confundirse con aquellas que justifican la laparotoma y que Aguilar y Esteban (2000) refieren con exactitud:
a) abdomen agudo b) puncin abdominal o culdocentesis positiva para pus, sangre o material entrico c) neumoperitoneo radiolgico o gas intramiometrial d) signos de gangrena uterina en la especuloscopa e) diagnstico o sospecha de perforacin uterina no puntiforme. Siguiendo estas premisas, el 39% de las enfermas requirieron laparotoma exploradora (Aguilar 2000). La mortalidad postoperatoria vinculada con el aborto sptico entre 1973-1981, alcanzaba al 36,5% en 134 casos (Cceres 1984), mientras que la erradicacin quirrgica del foco sptico se asoci con una mortalidad de 18% en otra serie en el mismo periodo (Lpez 1985). Peritonitis, pelvi-peritonitis, colecciones intra-abdominales y abscesos tubo-ovricos requieren tratamiento antibitico y drenaje quirrgico, salpingectoma o salpingo-ooforectoma. La piel y tejido subcutneo se cerrar con puntos separados dado el elevado riesgo de infeccin de la herida. Cmara hiperbrica Considerar su uso en presencia de infeccin grave por anaerobios. Sin embargo, debe aclararse que en ningn caso reemplaza al tratamiento quirrgico que tiene por objetivo la reseccin de la mayor parte del tejido necrosado y el drenaje de las colecciones spticas; que se llevar a cabo ni bien la paciente rena condiciones mnimas para iniciar la ciruga. La cmara hiperbrica representa un mtodo auxiliar de tratamiento, que en la mayor parte de los casos har necesario el traslado de la enferma hacia centros especializados para su ejecucin. Las sesiones de dos horas de duracin, en nmero variable entre cinco y siete, se llevan a cabo bajo una presin de tres atmsferas mientras la enferma respira oxgeno 100% (Hanson 1996, Schaupp 1996). Si bien la saturacin de hemoglobina poco se incrementa alcanzando valores 100%, el oxgeno disuelto en el plasma aumenta hasta 15 veces su valor normal. Elevadas concentraciones sanguneas de oxgeno alcanzan el rea infectada e interfieren con el proceso metablico de los grmenes anaerbicos, inhibiendo la produccin de exotoxinas, sin ejercer una definida accin bactericida. Por este motivo, se rescataron bacilos esporulados anaerbicos en los tejidos profundos de heridas luego del tratamiento con cmara hiperbrica, y afirma el concepto que la misma representa una medida coadyuvante de la ciruga y el tratamiento antibitico. Tratndose en estos casos de infecciones mixtas, los grmenes aerbicos podrn mantener activo el cuadro sptico. Sin embargo, su mayor beneficio se encuentra en el efecto que ejerce sobre tejidos necrticos infectados por grmenes anaerbicos que comprometen reas vitales no pasibles de una reseccin quirrgica completa (Casas 1999). Sueros antitoxinas Los sueros antitoxinas clostrdicas mantienen vigencia solo para casos de ttanos y botulismo. Utilizados durante la primera mitad del siglo pasado, los sueros polivalentes antitoxinas fueron dejados de usar coincidiendo con el advenimiento de los agentes antimicrobianos. Sin embargo no existen estudios randomizados que demostraran la inutilidad de las inmunoglobulinas o los anticuerpos antitoxinas (Sinave 2002, Fischer 2005). Exanguneo transfusin En presencia de hemlisis masiva se efectuar el tratamiento tomando como base un recambio de 1,5 volemias o ms, con reposicin de plasma fresco o solucin fisiolgica con albmina. La mayor parte de las casusticas fueron publicadas hace ms de 30 aos, cuando el sndrome de Mondor
representaba una proporcin importante de los abortos spticos. Lanari (1973) la utiliz en 13 enfermas y Jorge (1975) recurri a este procedimiento en 7 casos. Pronstico Los casos fatales se presentaron con mayor frecuencia en mujeres con ms de 30 aos y con gestaciones que superaron las 20 semanas (Jain 2004, Fischer 2005). Cuando el foco queda limitado a la cavidad uterina, endometritis sptica o infeccin de restos ovulares, el pronstico resulta favorable cuando el tratamiento se inicia precozmente (Solari 1995), y no justifica su admisin en UCI en ausencia de compromiso de rganos. La mortalidad se incrementa con la extensin extrauterina de la infeccin. Lichtenberg (2004) reuni cinco casos de endometritis post aborto inducido en el medio hospitalario, sin manifestaciones de sepsis pero con hemocultivos positivos o cultivos obtenidos del material intrauterino con especies de Clostridium. Las enfermas se encontraban asintomticas y respondieron inmediatamente a los antibiticos ante la presencia del primer registro de fiebre. El tiempo transcurrido entre el inicio de los sntomas y el momento de admisin al nosocomio, determina la extensin de las lesiones, la gravedad del cuadro, y tiene directa relacin con el ndice de mortalidad (Rana 2004). Algunos estudios efectuados en las UCIs en Argentina, determinaron que ese periodo es de aproximadamente 2 a 3 das (Finkielman 2004, Ceccotti 2006), producto del inoportuno reconocimiento de la gravedad o la falta de recursos. El mismo autor destaca que, dos terceras partes de las enfermas no iniciaron el tratamiento antibitico ni recibieron adecuada reanimacin con fluidos parenterales, antes de su derivacin a un centro de tercer nivel. Casusticas Nacionales sobre Abortos Spticos admitidos en UCIs Autor y ao Pacientes (n) Histerectomas (n) Mortalidad (%) Lanari, 1973+ Jorge, 1975 Padrn, 1977 San Juan, 1992 Vidal 1993 Solari, 1995 Mormandi, 1999 Aguilar, 2000 Juan, 2003 Manonelles, 2003 Finkielman, 2004+ Tucumn, 2006 Ceccotti, 2006 Marengo, 2006* Guyon, 2009* Total pacientes 150 40 53 45 28 115 48 224 93 10 63 26 56 39 25 1.015 7 14 13 8 18 ND 17 67 13 ND 8 9 14 ND ND Mortalidad Promedio 34 40 36 13 32 22 10 19 35 40 19 7 11 23 12 23%
Tabla 4. Pacientes tratadas por abortos spticos en UCIs de Argentina. ND: no disponible. (*),(+) pertenecen a dos periodos consecutivos en un mismo centro asistencial.
La mortalidad promedio de 1.015 enfermas con aborto sptico admitidas en las UCIs de Argentina durante los ltimos 40 aos fue 23%, con tendencia descendente (tabla 4).
Se aprecia un elevado nmero de decesos dentro de las primeras 24 horas en la UCI, entre aquellas enfermas que ingresaron con: sndrome de Mondor, shock sptico, disfuncin multiorgnica y requerimiento de asistencia respiratoria mecnica (Gutierrez 1987, Castro 1994, Ceccotti 2006, Marengo 2006). Vidal (1993) estableci la relacin directa entre el nmero de fallos orgnicos y la mortalidad, que ascendi a ms de 50% con disfunciones de tres o ms rganos. La mayor parte de los autores vinculan los decesos con la presencia de shock sptico, coagulopata y dao multiorgnico (Biris 2009). La presencia de necrosis uterina se relacion con una mortalidad de 79% (Biris 2009). En los ltimos 50 aos, existe una disminucin en el nmero de decesos en la UCI (figura 3), hasta llegar a una mortalidad actual de 10-20%, con excepcin del Instituto de Maternidad y Ginecologa Ntra. Sra. de las Mercedes, que exhibi cifras por debajo de 10%. Sin embargo la mortalidad podra resultar inferior si la derivacin fuera oportuna, o casi inexistente en otras circunstancias, en las que la educacin y la planificacin familiar juegan un rol fundamental.
Figura 3. Mortalidad materna por aborto sptico en mujeres ingresadas a la UCI de Argentina.
En Uruguay, Bagnulo (2001) public tres series con 39 casos en la primera, entre 1971-1979 con una mortalidad de 54%; la segunda entre 1980 y 1984 con 22 enfermas con mortalidad de 9%, y la mas reciente entre1990 y 1998, con 30 pacientes y mortalidad de 20%. Conceptos destacados En todos los casos se trata de una infeccin primitiva, exgena y ascendente. La herida a nivel del lecho placentario, la persistencia de restos y las heridas vaginales, cervicales y endomiometriales, estas ltimas producidas por maniobras abortivas, sumados a la contaminacin de la cavidad por las deficientes medidas de asepsia, favorecen la infeccin Los microorganismos involucrados en la infeccin corresponden a los de la flora del tubo digestivo entre los que predominan los bacilos Gram negativos y los grmenes anaerbicos La existencia de gangrena clostrdica fue estimada en 0,5% a 0,6% de los casos con infecciones post-aborto La triada caracterstica compuesta la fiebre, dolor abdominal y metrorragia no siempre se encuentra presente, y ante todo cuadro febril de causa indeterminada en una mujer en edad
reproductiva se solicitar el dosaje de la subunidad de la gonadotropina cori nica y se proceder sin ms demora con examen ginecolgico A pesar de la limitacin inicial que el proceso infeccioso pudiera manifestar en el endometrio y membranas, se deber tener en cuenta que el mismo podr actuar como puerta de entrada de una septicemia con graves manifestaciones generales Los casos ms graves ingresan a las UCI con shock sptico, ictericia, oligoanuria y hemlisis ostensible en las muestras de suero; pocas enfermas sobreviven a esta condicin clnica inicial y evolucionan posteriormente con mltiples complicaciones que incluye la disfuncin multiorgnica La anemia aguda podr pasar desapercibida cuando se evala por medio de la coloracin de piel y mucosas, existiendo casos con valores extremos que obligan a la inmediata transfusin de glbulos rojos para mejorar la disponibilidad de oxgeno tisular El rin result el rgano que mas frecuentemente result afectado por el cuadro sptico El sndrome de Mondor, tambin mencionado como sndrome tricolor, se refiere al tono particular que adquiere la piel, el suero y la orina de estas enfermas. La inestabilidad hemodinmica y la coagulopata por consumo estuvieron presentes en casi todas las enfermas mientras que la insuficiencia renal se desarrolla en mas de la mitad de los casos Efectuado el diagnstico, el tratamiento inicial se basar en lograr y asegurar la estabilidad hemodinmica mediante la infusin de cristaloides y, de ser necesario, comenzar con la administracin de drogas vasoactivas. As mismo, una vez recogidas las muestras para cultivos, se iniciar sin ms demora el tratamiento antibitico La infeccin del contenido uterino, endometrio y membranas, suele resolverse con rapidez mediante el legrado evacuador y el tratamiento antibitico instaurado oportunamente Se acepta como indicacin de histerectoma: gangrena uterina, perforacin no puntiforme del tero con o sin peritonitis y ttanos de origen uterino. A estas, algunos autores agregan una cuarta indicacin: persistencia de cuadro sptico a pesar del tratamiento antibitico adecuado durante 48 horas La laparotoma se efectuar en presencia de abdomen agudo, puncin abdominal o culdocentesis positiva para pus, sangre o material entrico, neumoperitoneo radiolgico o gas intramiometrial, signos de gangrena uterina en la especuloscopa, diagnstico o sospecha de perforacin uterina no puntiforme
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CAPITULO 6
INFECCIONES RESPIRATORIAS DURANTE EL EMBARAZO

Si bien la incidencia de infecciones respiratorias durante el embarazo no difiere en forma significativa de la observada en mujeres de igual grupo etario, las complicaciones derivadas de la misma aumentan durante la gestacin (Ramsey 2001), incluyendo la presencia de empiema en 8% de los casos, bacteriemias en 16% y requerimiento de asistencia respiratoria mecnica en 20%. Una relativa disminucin de la inmunidad mediada por clulas durante el embarazo condicionara mayor gravedad, motivo por el que es la causa no obsttrica mas frecuente de muerte materna (Arciniegas 2003, Plasencia 2006, Fernandez 2007). Su incidencia oscila entre 1:1287 a 1:2288 nacimientos (Rodrigues 1992, Male 2000, Arciniegas 2003), y se aprecia un incremento en la ltima dcada de la edad frtil, relacionado con tabaquismo, asma bronquial, drogadiccin e infeccin por HIV (Laibl 2005). Fernandez (2007) y Ramirez (2007) refieren una prevalencia de neumonas en el embarazo entre 0,04% y 0,27% (Lopez 2007). En ocasiones, la incidencia aumenta de manera significativa, como ocurri recientemente en Argentina, debido al notorio incremento estacional de los casos graves por influenza H1N1. Si bien puede presentarse en cualquier periodo gestacional, resulta mas probable que se inicie entre las semanas 20 y 36 (Lopez 2007). La mortalidad oscila entre 0% y 4% (Madinger 1989, Rigby 1996, Munn 1999, Fernandez 2007). La fiebre, la hipoxemia y la acidosis son mal toleradas por el feto. Las repercusiones fetales se vinculan con parto pre-trmino 4% a 44%, bajo peso al nacer 12%, muerte fetal 2,6% y muerte neonatal 12% (Rigby 1996, Arciniegas 2003, Lopez 2007). El parto pretrmino es mas frecuente de observar cuando la neumona se presenta antes de la 34 36 semana del embarazo (Rodrigues 1992, Laibl 2005), y probablemente resultara de la elevada produccin de prostaglandinas como parte de la reaccin inflamatoria que desencadena la enfermedad (Plasencia 2006). En su mayor parte, la etiologa reside en bacterias, virus y en la aspiracin del contenido gstrico. El Estreptococo pneumoniae es el germen mas frecuente de aislar en las secreciones bronquiales y en los hemocultivos, en el 30-50% de los casos; seguido de Haemophilus influenzae (Male 2000, Fernandez 2007, Ramirez 2007, Blot 2007), Klebsiella pneumoniae y Estafilococo aureus. La neumona por estafilococos es mas frecuente en inmunodeprimidas y luego de padecer neumonitis viral. Ramsey (2001) considera que la neumona por neumococo y la provocada por el virus de la varicela son ms frecuentes de observar durante el embarazo. Tanto el estafilococo como la Klebsiella son capaces de provocar neumonas necrotizantes. Por otra parte, en las neumonas atpicas suele identificarse el Micoplasma Pneumoniae como el agente etiolgico mas frecuente seguido de Chlamydia pneumoniae y Chlamydia psittaci . Exceptuando los periodos de epidemia, las neumonitis virales representan el 6% de los casos donde el agente etiolgico fue identicado, situacin presente en menos de la mitad de los enfermos (Laibl 2005, Lopez 2007). Infecciones respiratorias por Pneumocystis carinii u otros hongos son ms habituales de observar en mujeres inmuno-comprometidas. Las infecciones mixtas reprsentan el 5 a 40% de los casos (Restrepo 2009). Neumonas tpicas y atpicas
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La neumona tpica corresponde a un cuadro respiratorio de comienzo brusco, con fiebre, escalofros, esputo purulento e infiltrado lobar en la radiologa torcica, habitualmente con derrame pleural. En este caso se presume que su etiologa pudiera corresponder a neumococo o a Haemophilus influenzae. Por otra parte, la neumona atpica comprende un sndrome de comienzo gradual, con menor repercusin del estado general, registros de fiebre ms bajos, cefaleas, mialgias, expectoracin mucosa o ausente, disociacin clnico-radiolgica y con infiltrados intersticiales o en parches bilaterales en la radiologa torcica. Por lo general este cuadro se relaciona con ciertos virus como influenza, u otros agentes en particular Micoplasma, Clamidia, menos frecuente Legionella, aunque esta ltima tiende a adoptar una presentacin tpica similar al neumococo (Plasencia 2006). La mitad de la enfermas con infecciones por Micoplasma presentan aglutininas fras con un ttulo de 1:32 o mayor. Neumona grave de la comunidad El diagnstico de infeccin pulmonar toma como base la presencia de: Fiebre: temperatura rectal > 38C 3 Leucocitosis: recuento > 14.000 clulas/mm con desviacin de la frmula a la izquierda Secreciones bronquiales purulentas: al microscopio con piocitos y/o leucocitos y grmenes. La expectoracin amarillenta o verdosa podr deberse a la presencia de cantidades importantes de eosinfilos y/o clulas descamadas del tracto respiratorio, y no necesariamente a la existencia de infeccin Cambios radiolgicos: compatibles con infiltrados pulmonares de origen infeccioso
La existencia de dos de los factores mencionados orienta hacia la existencia de infeccin pulmonar, y prcticamente es confirmada, si tres o ms de ellos estuvieran presentes. Los sntomas mas frecuentes en el embarazo son: la tos en 59% de los casos, disnea en 32% y dolor torcico en 27% (Lopez 2007). La disnea podr resultar fisiolgica, tal como se observa en 50% de las embarazadas durante el segundo trimestre y en el 75% de las que cursan el tercer trimestre, que a diferencia de la disnea patolgica, no interfiere con las actividades diarias y en general cede con el reposo (Plasencia 2006). As mismo, en ausencia de enfermedad pulmonar, se podr auscultar rales crepitantes en las bases debido a la presencia de atelectasias laminares por elevacin diafragmtica (Fernandez 2007). El diagnstico de neumona se sustenta cuando la imagen radiolgica muestra la aparicin o progresin de un infiltrado pulmonar, cavitacin o derrame pleural asociado con alguno de los siguientes hallazgos: a. cambio en las caractersticas del esputo b. aislamiento de un germen patgeno obtenido de hemocultivos, va area distal mediante BAL o cepillo o por medio de una biopsia pulmonar c. aislamiento de virus o antgeno viral en secreciones respiratorias d. ttulo de anticuerpos IgM elevado o curva de IgG que cuadriplica los valores basales e. evidencia histopatolgica de neumona El neumococo es el agente involucrado en el 25% a 50% de las neumonas adquiridas de la comunidad en el periodo prenatal sin antibioticoterapia previa, seguido en frecuencia por el Haemophillus influenzae (Georges 1999, Ramsey 2001, Fernandez 2007, Restrepo 2009). En un elevado porcentaje de casos el agente etiolgico permanece no identificado (Pimentel 2003, Restrepo 2009).
El cuadro caracterstico de la neumona por neumococo consiste en una condensacin lobar media o inferior en el pulmn derecho, con compromiso pleural que puede llegar al empiema. En estos casos la bacteriemia se presenta en el 25% de las enfermas (Riley 2000), aunque la existencia de shock sptico resulta infrecuente, 2% de los casos (Lode 2009), salvo en aquellas pacientes con antecedentes de esplenectoma. La neumonia necrotizante por estafilococo, es causada casi exclusivamente por cepas meticilino resistentes de la comunidad, y se vincula con una elevada mortalidad, 30% a 75% (Hans 2008). La presencia de shock, insuficiencia respiratoria, hemoptisis y la rpida evolucin que adquiere la enfermedad se vincula con su gravedad. La vancomicina o el linezolide como monodroga o asociado con clindamicina son los agentes antimicrobianos de eleccin (Hans 2008). Establecido el diagnstico semiolgico de neumona, resulta necesario obtener una radiografa de trax. La dosis de radiacin materna, dependiendo de la tcnica utilizada, varia entre 5 y 30 mRad para una imagen de frente y entre 150 y 250 mRad para el perfil. La dosis recibida por el feto es una 100 veces menor. Teniendo en cuenta que resulta imprescindible disminuir la exposicin del feto de cualquier edad gestacional a la menor radiacin posible, se tomarn las siguientes precauciones (Arciniegas 2003): se efectuar solo una radiografa torcica de frente, evitando la proyeccin de perfil la radiografa se efectuar, de ser posible, evitando el uso de equipos porttiles se utilizar un escudo abdomino-pelviano adecuado se solicitar el consentimiento informado no se efectuarn nuevas radiografas, salvo en circunstancias justificadas
En la interpretacin de las imgenes se tendr en cuenta que la elevacin del diafragma a medida que el embarazo progresa, simula una toma en espiracin, que la silueta cardaca se ensancha, que los hilios muestran aumento de tamao de los vasos pulmonares, que por efecto de las mamas se dificulta la interpretacin de las imgenes pleuro-pulmonares en ambas bases, y que los pequeos vasos pulmonares y la estructura intersticial del parnquima se resalta, simulando una probable intersticiopata (Arciniegas 2003).
Figura 1. Imagen de neumona tpica durante el embarazo. Malvino 2007
El patrn radiolgico mas frecuente corresponde al de ocupacin alveolar, o intersticial en las neumonas atpicas. En ocasiones la radiografa torcica es normal en presencia de infeccin canalicular, neumona por Pneumocystis carinii, 10% a 30% de los casos al inicio, deshidratacin asociada, evaluacin precoz dentro de las 24 horas iniciales y en casos con neutropenia severa. En
estas enfermas, la tomografa computarizada de trax podr resultar de utilidad al exponer imgenes inapreciadas en la radiologa. La correccin del estado de deshidratacin y la recuperacin del recuento de leucocitos en enfermas neutropnicas ponen de manifiesto los infiltrados (Pimentel 2003). Pleuresas, empiemas y neumotrax resultan complicaciones frecuentes. Bacteriemias y arritmias cardacas como la fibrilacin auricular son otras complicaciones posibles; en particular empiemas y bacteriemias se observaron con mayor frecuencia en neumonas de la comunidad por neumococos (Rodriguez 2009). Tambin se comunic la existencia de derrame pericrdico que podr progresar al taponamiento cardaco, presentes en 4% de las pacientes. Otras complicaciones como artritis, meningitis, peritonitis y endocarditis sern tenidas en cuenta (Pimentel 2003, Laibl 2005). Diagnstico bacteriolgico Examen de secreciones bronquiales: se considera una muestra representativa cuando contiene ms de 25 neutrfilos y menos de 10 clulas epiteliales por campo 10x. Su obtencin es dificultosa en mujeres, y su rendimiento disminuye significativamente con el tratamiento antibitico previo. En pacientes hospitalizados la sensibilidad del mtodo es 50% a 60% y la especificidad superior a 80% en casos con neumona por neumococo. En todos los casos se realizar el examen inmediato con coloracin de Gram. El examen con otras tcnicas, podr identificar el agente etiolgico en casos de BAAR y Pneumocystis. En las enfermas intubadas la simple aspiracin de secreciones traqueales no es representativa de infeccin pulmonar, deber recurrirse a la fibrobroncoscopia con cepillo protegido y BAL, interpretndose como infeccin los cultivos positivos con ms de 104 UFC/ml para el BAL y 103 UFC/ml para el cepillado. El hallazgo de ms del 5% de microorganismos intracelulares en el centrifugado del BAL es altamente especfico para el diagnstico de neumona. Previo a la toma de muestras, deber suspenderse el tratamiento antibitico durante 24 horas o el lapso equivalente a dos vidas medias. Hemocultivos: la incidencia de hemocultivos positivos es 20-30% en el curso de una neumona de la comunidad por neumococo (Rigby 1996), que se eleva hasta el 50% segn Ramsey (2001); mientras disminuye a 20% para otras bacterias. En su conjunto, solo en 7% a 15% los hemocultivos resultaron positivos (Laibl 2005). Otras tcnicas invasivas: la puncin pulmonar con aguja fina para estudio bacteriolgico y la biopsia pulmonar quedarn limitadas a casos seleccionados que no responden al tratamiento inicial, como las intersticiopatas, cuando se agotaron otros mtodos diagnsticos (Ramirez 2007). Estos mtodos invasivos no se encuentran exentos de riesgos, como por ejemplo neumotrax. En pacientes no ventiladadas la sensibilidad del mtodo es 40% y la especificidad llega a 100%. Ingresarn a la UCI aquellas pacientes con neumona adquirida en la comunidad que presenten uno o ms de los siguientes criterios de gravedad (Pimentel 2003, Riley 2004, Laterre 2005, Lode 2009, Brown 2009, Restrepo 2009, Rello 2009): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Afectacin multilobar Inestabilidad hemodinmica o requerimiento de drogas vasoactivas Disfuncin orgnica: renal, heptica, neurolgica o cardaca Deterioro del estado de conciencia: desorientacin, estupor Taquipnea mayor de 35/minuto, respiracin paradojal, o uso de msculos accesorios Hipoxemia grave PaFIO2 <300, o pCO2a >40 mmHg de instalacin aguda Secreciones bronquiales abundantes con tos inefectiva que requiere intubacin traqueal Compromiso extrapulmonar grave, como pericarditis o metstasis spticas en otros rganos
La sepsis severa y el shock sptico relacionado con neumonias de la comunidad, podrn presentarse infrecuentemente en tres circunstacias: 1. Pacientes con antecedentes de alcoholismo que se complican con neumona cavitada por Klebsiella. Cefalosporinas de tercera generacin resultarn tiles 2. La Pseudomona no es agente etiolgico de neumonia de la comunidad, excepto en pacientes que padecen EPOC con bronquiectasias y en quienes sufren fibrosis qustica (Georges 1999). Tazobactam, meropenem o quinolonas se incluiran al rgimen antibitico. 3. Estafilococos MS o MR que sobreinfectan neumonitis virales, como las causadas por influenza o varicela. La vancomicina ser administrada como parte del tratamiento emprico inicial. Entre las complicaciones pleuro-pulmonares se mencionan: derrame pleural, empiema, atelectasias, abscesos pulmonares, neumotrax y fstula bronquiopleural. En caso de absceso pulmonar efectuar TAC y drenaje con obtencin de muestras mediante puncin o broncoscopa. La mayor parte de los autores aconsejan la internacin de todas las pacientes embarazadas con neumona de la comunidad, con la finalidad de observar la respuesta al tratamiento durante las primeras 48-72 horas, y efectuar la evaluacin fetal; luego continuar con el mismo en forma ambulatoria, habindose comprobado el curso favorable de la enfermedad. El tratamiento antibitico emprico inicial de la neumonia grave de la comunidad se efectuar con dos drogas (Rello 2002, Lujan 2006, Rodriguez 2007, Lopez 2007): Beta-lactmicos con inhibidores de la lactamasas por va IV, como por ejemplo amoxicilina sulbactam (FDA-Categora B) 1,5 gramos cada 6 horas; o cefalosporinas de tercera generacin como ceftriaxone (FDA-Categora B) 1 2 gramos IV cada 12 horas, mas Claritromicina (FDA-Categora C) 500 mg IV cada 12 horas, durante 10 das.
La monoterapia emprica incial no se efectuar con macrlidos cuando exista en el medio, un elevado ndice de resistencia por los neumococos (Pimentel 2003, Plasencia 2006, Fernandez 2007, Blot 2007). Se refiri buena respuesta al tratamiento con la asociacion de lactmicos ms quinolonas (Blot 2007), considerando que estos ltimos cubren patgenos atpicos (Pimentel 2003). Result conveniente mantener este esquema antibitico combinado durante 3 a 5 dias, antes de continuar con monoterapia indicada de acuerdo con la sensibilidad del grmen causal (Lujan 2006). La duracin del tratamiento se estableci de manera arbitraria, aunque consensuada, en 5 a 10 das para las neumonas bacterianas, 10 a 14 das para las causadas por Micloplasmas y Clamidias, y 14 a 21 das para las provocadas por Legionellas (Pimentel 2003). En enfermas con antecedentes de alergia o intolerancia a los macrlidos, se indicar doxiciclina, (Pimentel 2003) unicamente durante el puerperio. Se evalu el tratamiento de las neumonas no graves adquiridas en la comunidad durante la gestacin, resultando los macrlidos adecuados como monoterapia en el 99% de los casos (Yost 2000), se excluy, por sus efectos adversos, el estolato de eritromicina (Rodrigues 1992). El tratamiento con lactmicos tambin result adecuado. La incorporacin de nuevas quinolonas antineumococos, como la levofloxacina, al tratamiento de las neumonas no graves de la comunidad, demostr beneficios notorios cuando la dosis se elev a 750 mg/da (Lujan 2006, Restrepo 2009). En una pequea serie, el 65% de los pacientes con neumona grave de la comunidad presentaron una insuficiencia suprarrenal relativa, y se plante el potencial beneficio de la hidrocortisona en estas circunstancias (Salluh 2006). Se requieren mayores evidencias sobre su eventual beneficio teraputico (Restrepo 2009).
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Se mencion que la mortalidad en la poblacin general es menor a 1% en los enfermos tratados de manera ambulatoria, se incrementa a 14% en los hospitalizados, y llega a 35% entre aquellos ingresados a la UCI (Pimentel 2003). Las formas graves en no gestantes tienen una mortalidad mayor del 20% y llega al 40% aproximadamente a pesar del tratamiento adecuado (Rello 2002, Rodriguez 2009). La mortalidad es mayor durante el embarazo. El pronstico materno y fetal mejora cuando la neumona se desarroll durante las ltimas semanas del embarazo (Jim 2003). En el periodo inicial de la evolucin los decesos se deben a shock sptico en la mayor parte de los casos, mientras que en etapas tardas se vinculan con el distrs pulmonar y el fallo multiorgnico (Lujan 2006). Neumona no bacteriana, por Micoplasma, con menor frecuencia Clamidia o Legionella: Ante un cuadro compatible con neumona atpica, el diagnstico podr establecerse en forma retrospectiva, por medio de la determinacin de los ttulos de IgM para Micoplasma o Clamidia, efectuados semanalmente con la intencin de construir una curva de seguimiento. El diagnstico de Legionella se sustenta a travs de la deteccin del antgeno en orina por el mtodo de ELISA (Plasencia 2006, Lopez 2007). El tratamiento antibitico consiste en la adminsitracin de macrlidos: Claritromicina (FDA-Categora C) 500 mg IV cada 12 horas, o Roxitromicina 300 mg VO por da, o Eritromicina (FDA-Categora B) 1 gramo, IV, cada 6-8 horas
La mejora del cuadro clnico se expresa a las 48-72 horas con desaparicin de la fiebre o significativa mejora de la curva trmica, la tos contina durante la primer semana, la semiologa respiratoria podr persistir por dos semanas aproximadamente, mientras las imgenes radiolgicas requieren mas tiempo para volver a la normalidad (Plasencia 2006). Si la neumona no mejora, evaluada a travs de la persistencia de fiebre, leucocitosis, o deterioro de la condicin clnica luego de 72 horas de tratamiento, considerar alguna de las siguientes causas: 1. Falta de respuesta al tratamiento antibitico -Presencia de grmenes multirresistentes -Agentes no tratados: BAAR, hongos, pneumocystis -Antibitico inadecuado -Dosis insuficiente 2. Inmunodepresin: SIDA u otros 3. Empiema o absceso no drenado 4. Mecanismo canalicular obstructivo por tumor, atelectasia 5. Diagnstico incorrecto: edema pulmonar, linfangitis carcinomatosa, BOOP 6. Existencia de otros focos spticos En estos casos efectuar: Tomografa computarizada de trax para detectar empiema tabicado, cavitacin parenquimatosa, lesiones subyacentes, atelectasia. Cultivos: usualmente requiere mtodos invasivos (BAL, cepillo, puncin) luego de suspender los antibiticos durante 24 horas Ampliar el espectro antibitico hasta obtener los resultados bacteriolgicos
Se estima que hasta el 10% de las neumonas adquiridas en la comunidad no responden al tratamiento inicial con antibiticos y que, en esta situacin, la mortalidad asciende al 40% o 50%. Neumonitis por Influenza Es la causa mas frecuente de neumonitis viral durante el embarazo, el tipo A se vincula con epidemias (Rasmussen 2008), provocando cuadros clnicos mas severos que la tipo B, y predispone con mayor frecuencia a las sobreinfecciones bacterianas (Olshaker 2003). El modo de contagio del virus es a travs de la va respiratoria e interpersonal. El periodo de incubacin es 1 a 4 das, en promedio 48 horas. Fiebre alta, cefaleas, mialgias, rinitis, odinofagia, tos seca, adenomegalias cervicales y severa astenia son los sntomas relevantes, no difieren de los observados en no gestantes (Laibl 2005). Con menor frecuencia nauseas, vmitos y taquicardia. En el periodo inicial podr adquirir un curso grave con insuficiencia respiratoria severa. Otras complicaciones incluyen miopata perifrica, miocarditis y encefalopata. En elevada proporcin de casos, la neumona por sobreinfeccin aparece 2 a 14 das despus que los sntomas vinculados con la influenza se resolvieron (Laibl 2005). Existen varias pruebas diagnsticas rpidas disponibles (Olshaker 2003, Laibl 2005).
Figura 2. Imagen coorrespondiente a una neumonia atpica por Influenza
El riesgo de hospitalizacin se incrementa a medida el el periodo gestacional es mayor, y supera en cinco veces el nmero durante el puerperio (Laibl 2005, Rasmussen 2008). Hartert (2003) observ mayor nmero de internaciones en embarazadas con antecedentes de asma bronquial. Las interacciones entre el asma y las infecciones virales fueron mencionadas en diversas publicaciones (Martin 2006). En algunos casos se utiliz amantadina (FDA-Categora C) 200 mg diarios comenzando dentro de las 48 horas de iniciados los sntomas (Rigby 1996, Plasencia 2006) para la influenza tipo A, que tambin podr indicarse como profilaxis en pacientes con elevado riesgo de contraer la enfermedad, no habindose referido malformaciones fetales con su uso (Arciniegas 2003, Rasmussen 2008). Oseltamivir 75 mg por va oral cada 12 horas durante 5 das y zanamivir a travs de la inhalacin nasal (FDA-Categora C), ambos efectivos contra el tipo A y B, resultaron tiles cuando la indicacin se efectu con el inicio del cuadro clnico. El zanamivir puede provocar broncoespasmo en enfermas con antecedentes de asma bronquial y fue aprobado solo para tratamiento (Olshaker 2003, Laibl 2005). Habitualmente se reserva su uso para casos resistentes al oseltamivir.
En otras ocasiones se sobreinfecta con bacterias, por lo general estafilococos, neumococos y Haemophilus. Por este motivo, se indicarn antibiticos cuando la infeccin bacteriana complique el cuadro inicial (Rodrigues 1992, Rasmussen 2008). Las muertes debidas a neumonitis por influenza resultan, ms frecuentemente, producto de la insuficiencia respiratoria severa consecuencia del distrs pulmonar, o de la neumona bacteriana por sobreinfeccin (Laibl 2005). Repercusiones fetales Supuestas malformaciones que el virus de la influenza pudiera provocar sobre el feto no se encuentran debidamente establecidas (Laibl 2005, Rasmussen 2008), aunque la mortalidad es 6,8 por cada 1.000, aproximadamente, la mitad de los decesos en el curso del tercer trimestre (Hartert 2003). Neumonitis varicelosa La varicela tiene una prevalencia de 0,5-1:1000 embarazos (Maupin 2002, Ramirez 2007), y complica el pulmn en el 0,3-1,8% de los casos (Rodrigues 1992). Bajo estas condiciones, la mortalidad llega a 35-40% aproximadamente, aunque disminuy con la incorporacin de los agentes anti-retrovirales a 14% (Rigby 1996, Ramsey 2001, Laibl 2005, Plasencia 2006, Ramirez 2007). En su forma de presentacin caracterstica, afecta a mujeres durante el tercer trimestre. Entre 3 y 5 das luego de la aparicin del exantema (Maupin 2002) y la fiebre, aparecen los sntomas que denotan el compromiso respiratorio (Laibl 2005). Fiebre, disnea y expectoracin hemoptoica (38%) se asocian con imgenes radiolgicas de tipo intersticial, miliar o nodular bilateral con afectacin pleural (Katz 1995, Maupin 2002, Laibl 2005, Gorgas 2008). No se comunicaron casos de neumona sin rash (Gorgas 2008). El diagnstico se confirma por la presencia de IgM especfica, o la conversin de IgG, que requiere de hasta 15 das para que ocurra. La identificacin viral por PCR en el lquido de las vesculas abrevia el tiempo requerido para disponer de los resultados. Una elevada proporcin de estas neumonitis requieren asistencia respiratoria mecnica por el severo grado de hipoxemia que provocan. El antecedente de infeccin por varicela o la vacunacin previa confiere inmunidad durante el embarazo. De existir exposicin durante la gestacin se aconseja la administracin de inmunoglobulina especfica dentro de las 96 horas del contacto. Con varicela primaria, la complicacin pulmonar podr prevenirse mediante la administracin por va oral de aciclovir en dosis de 800 mg cinco veces al da. Con la neumona ya declarada, se iniciar el tratamiento con aciclovir (FDA-Categora B) en dosis de 7,5-10 mg/kg intravenoso cada 8 horas durante 5 das. Maupin (2002) aconseja dosis de 10 a 15 mg/kg tres veces al dia y continuar durante 7 dias. Con el uso de esta droga la mortalidad disminuy de 45% a 10% aproximadamente (Male 2000, Laibl 2005, Plasencia 2006). No resulta til administrar aciclovir por via oral en estos casos (Gorgas 2008). La adicin de corticoides al tratamiento antiviral resulta en el acortamiento del periodo de estado y mejora la sobrevida. Se sugiere hidrocortisona en dosis de 200 mg IV cada 6 horas, durante 2 das. Cheng (2004) observ una disminucin de la mortalidad de 10 a 0% con el agregado de los corticoides al aciclovir. La mortalidad fue mayor entre las gestantes que cursaron el tercer trimestre (Maupin 2002). Repercusiones fetales
El sndrome congnito variceloso ocurre en 1% a 2% de los casos de varicela materna, y est compuesto por hipoplasia de miembros, coriorretinitis, atrofia cortical y lesiones cutneas. Los nacidos dentro de los cinco das de iniciado el rash materno podrn desarrollar varicela diseminada con elevada mortalidad neonatal que alcanaza al 20% a 30% de los casos (Rigby 1996, Gorgas 2008). Neumonitis por Hanta-virus Transmitido por va inhalatoria, con caractersticas endmicas en areas rurales, el virus es capaz de provocar en el humano, al menos dos sindromes clnicos. El primero es el denominado sndrome de fallo renal y fiebre hemorrgica, del que Kim (2006) reuni 8 casos que afectaron embarazos entre la 15 y la 29 semanas de gestacin, todos con buena evolucin materna. La segunda entidad es el sndrome pulmonar por Hanta-virus al que no referimos. Howard (1999) estudi 5 casos, que incluy una muerte materna y dos prdidas fetales. El cuadro clnico se inicia con fiebre, escalofrios, mialgias, cefaleas, mareos, naseas y vmitos. Luego contina con insuficiencia respiratoria aguda de rpido desarrollo con cuadro clnico-radiolgico compatible con distrs pulmonar. Hipotensin, edema generalizado, leucocitosis, plaquetopenia, hipoalbuminemia, proteinuria y microhematuria completan el cuadro. Criterios de la OPS para el diagnstico mediante estudios de laboratorio: Presencia de anticuerpos IgM especficos contra hantavirus, o un incremento de cuatro veces y ms en los ttulos de anticuerpos IgG, o Positividad en los resultados de la reaccin en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (RCP-TI) respecto al ARN de hantavirus, o Resultados inmunohistoqumicos positivos de la presencia de antgenos de hantavirus
La presencia de edema, oliguria, proteinuria, plaquetopenia y aumento de las transaminasas hepticas, podr generar dudas diagnsticas con el sndrome HELLP, sin embargo la existencia de fiebre y la hipotensin arterial constituyen las principales diferencias semiolgicas. La afectacin del endotelio capilar conduce a la acumulacin de trasudado con hemoconcentracin, hipotensin y oliguria, mientras en el pulmn, el severo distrs es la manifestacin predominante del cuadro clnico. Con el cuadro de distrs pulmonar, la mortalidad materna no difiere de la observada en la poblacin general, que alcanza el 44% y la prdida fetal es elevada: 23% (Howard 1999). No se encuentra debidamente aclarada la posibilidad de transmisin vertical del virus al feto por va transplacentaria. Neumona aspirativa Descripta durante el parto por Mendelson en 1946. Numerosos factores favorecen la aspiracin del contenido gstrico durante el parto o cesrea, con mayor frecuencia en esta ltima situacin (Fernandez 2007) Deterioro del estado de conciencia por agentes anestsicos Aumento de la presin intra-abdominal por el embarazo Relajacin del esfnter esofgico inferior por accin de la progesterona Retraso en el vaciado gstrico Ingesta reciente Posicin supina
La severidad del cuadro depender del monto aspirado, de su pH y del contenido particulado. Cuanto mayor es el volumen, mas bajo su pH y mayor la cantidad de partculas, mayor ser la gravedad del
cuadro respiratorio. Baggish (1987) hall que el 55% de las mujeres intraparto tenan un residuo gstrico superior a 45 mL y adems, un pH menor de 2,5 en el 45% de ellas. Mendelson estableci ese valor de pH por debajo del que, la neumonitis qumica se presentar. El material aspirado podr contaminarse con grmenes propios de la faringe o resultar estril por su bajo pH. En el primero de los casos, una bronconeumona bacteriana surgir das despus de superado el evento inicial. Los cocos Gram positivos anaerbicos como peptoestreptococos; los bacilos Gram negativos anaerbicos, entre ellos Fusobacterium y Bacteroides; estafilococos y bacilos Gram negativos aerbicos de la faringe son los grmenes predominantes (Plasencia 2006, Fernandez 2007). En ocasiones se trata de un cuadro asfctico por la obstruccin aguda de la va area por restos alimentarios. El cuadro clnico podr estar ausente o manifestarse con sntomas de insuficiencia respiratoria severa. Estos sntomas pueden desarrollarse varias horas despus de un episodio de broncoaspiracin que paso desapercibido bajo efecto de medicacin sedante. Es frecuente que en el periodo inicial, la radiografa de trax no evidencie alteraciones. Horas mas tarde podr mostrar imgenes compatibles con distrs pulmonar o bronconeumona aguda. El tratamiento preventivo consiste en el uso de anticidos no particulados, o antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones; ayuno o vaciado gstrico mediante sonda, compresin cricoidea durante la intubacin traqueal, utilizacin de anestesia regional. La alimentacin a travs de una sonda transpilrica no evita el riesgo de aspiracin del contenido gstrico (Esparza 2001). En casos de bronconeumona, se contemplar la cobertura antibitica para anaerobios. La penicilina, ampicilina o amoxicilina (FDA-Categora B) podrn resultar adecuados para el tratamiento de la neumona bacteriana aspirativa. Otra alternativa es la asociacin de ceftriaxona (FDA-Categora B) 1 gramo, IV, cada 12 horas, ms metronidazol (FDA-Categora B) 500 mg IV, cada 8 horas, durante 14 a 21 das. Este ltimo podr reemplazarse durante el embarazo por clindamicina (FDA-Categora B). Tuberculosis pulmonar Existe el concepto que, en general la tuberculosis pulmonar no afecta el curso del embarazo, y que la gestacin no interfiere con la evolucin de la enfermedad (Tripathy 2003). En cambio, algunos investigadores observaron una tendencia al empeoramiento de la afeccin durante el curso del primer ao posterior al nacimiento y dentro de las primeras seis semanas del puerperio en particular. Si bien, en el inmunocompetente existe baja posibilidad de contraer o reactivar una tuberculosis pulmonar durante el embarazo, este riesgo se incrementa en quienes padecen HIV, enfermedades malignas linfoproliferativas, diabetes, reciben medicacin inmunosupresora, padecen alcoholismo o sufren desnutricin. En EEUU se estim que 1% a 2% de las embarazadas presentan fuerte reaccin cutnea positiva, de las cuales menos del 10% padecen lesiones tuberculosas activas (Ramsey 2001). En el Reino Unido la incidencia de tuberculosis pulmonar es 1:24.000 embarzos (Knight 2009). El diagnstico de tuberculosis pulmonar requiere de una prolija anamnesis que incluya el entorno epidemiolgico de la enferma, examen fsico y estudios complementarios por imgenes, pruebas diagnsticas y bacteriologa. El comienzo insidioso de la enfermedad con astenia, anorexia y prdida de peso resultan habituales (Knight 2009). Tos por lo general no productiva, en ocasiones muco purulenta y hemoptoica, esta ltima expresin de cavitacin o neumonitis necrotizante. Dolor torcico en casos con derrame pleural o pericrdico. Sin embargo durante la gestacin estos sntomas suelen pasar desapercibidos por su escasa intensidad o en presencia de formas oligosintomticas, hasta que la enfermedad se encuentre avanzada (Gaither 1996). Se mencion que 50% a 67% de las embarazadas no manifestaron sntomas de la enfermedad, o estos resultaron mnimos (Miller 1996).
As mismo las expresiones radiolgicas no suelen incluir fibrosis ni cavitacin, y en algunos casos se aprecian infiltrados pulmonares o derrame pleural. El compromiso intersticial es propio de la forma miliar, ndulos de 2-3 milmetros de distribucin homognea, con gradiente pico-basal y ligero predominio en las bases. La cavitacin se observa en el 50% de las tuberculosis extra-primarias. El derrame pleural puede ser la nica manifestacin radiolgica de la enfermedad. Una radiografa de trax normal posee un alto valor predictivo negativo (Htal Muiz 2010). La tomografa de trax permite apreciar lesiones mnimas, mientras que la ecografa se utiliza para evaluar los derrames pleurales en cuanto a su magnitud, localizacin y probable tabicacin. En los estudios generales del laboratorio clnico se observa aumento de la velocidad de sedimentacin globular, anemia hipocrmica ferropnica en pacientes de larga evolucin, leucocitosis con neutrofilia con la enfermedad avanzada o diseminada, y elevacin de la gamma globulina en el proteinograma electrofortico (Htal Muiz 2010). La primera prueba diagnstica es la PPD Purified Protein Derivate en dosis de 2 UT cuya reaccin se lee a las 48-72 horas posteriores a la inoculacin a travs de la medicin del rea indurada, considerndose positiva cuando supera 6 milmetros de dimetro (Vallejo 1992, Gaither 1996). Si bien se acepta que durante el embarazo existe una depresin de la inmunidad celular, no existen evidencias que demuestren que la reaccin PPD pudiera resultar negativa por este motivo. Se recuerda que 10% a 20% de los casos con tuberculosis activa tienen PPD negativa al inicio de la enfermedad (Knight 2009). Por otra parte, no se demostr en ningn caso que la reaccin pudiera tener efectos adversos sobre la madre y el feto. En aquellas mujeres que viran a una reaccin positiva se debe sospechar una primoinfeccin que an puede estar en actividad. Se proceder a efectuar una radiografa de trax limitando la radiacin al feto mediante la utilizacin de un escudo abdominal, reducindose de esta forma la radiacin a menos de 0,3 mRad (Miller 1996). Si la radiografa es normal o no compatible con el diagnstico de tuberculosis, la enferma ser considerada infectada, y recibir quimioprofilaxis con isoniazida 300 mg al da durante 6 meses, preferentemente ya transcurrido el primer trimestre del embarazo. Tambin se efectuarn estudios radiolgicos en los denominados reactores tuberculnicos fuertes, que presentan respuesta cutnea positiva con bajas concentraciones de tuberculina. Si en la radiografa se aprecia secuelas de una infeccin pasada sin actividad presente, la enferma recibir la misma medicacin luego del nacimiento, durante 12 meses. Mujeres de ms de 35 aos con PPD positiva no requieren profilaxis, salvo que se demuestre una conversin de la reaccin en el curso de los ltimos dos aos. La concentracin de isoniazida en la leche no afecta al neonato, ni lo protege ante un eventual contagio (Miller 1996). El diagnstico de certeza requiere del aislamiento del agente causal. Con este objetivo se proceder a la recoleccin de muestras seriadas de esputo en busca de bacterias cido alcohol resistentes en el examen directo tincin de Ziehl Neelsen -, o su posterior identificacin en los cultivos complementados por el antibiograma, que requiere de dos o ms semanas para obtener resultados, mediante siembra directa en los tubos. La OMS aprob tres mtodos rpidos y econmicos para detectar frmaco resistencia: Nitratasa, Rezasurina y el MODS observacin microscpica directa y prueba de sensibilidad -. La baciloscopa de la primera muestra posee 80% de rendimiento en pacientes con lesiones pulmonares moderadas, aunque se aconseja como mnimo efectuar dos baciloscopas (Htal Muiz 2010). Cuando la tos es poco productiva, podr recurrirse a la tcnica del esputo inducido mediante nebulizaciones con solucin salina hipertnica, o a la obtencin de una muestra matinal en ayunas, de 25 a 50 ml de jugo gstrico a travs de una sonda nasogstrica colocada con esa finalidad. Si los mtodos anteriores fallan, se recurre a la fibrobroncoscopa para la obtencin de material mediante BAL. La presencia de derrame pleural justifica la toracocentesis para obtener lquido y muestra pleural para su estudio.
El tratamiento es similar a las no gestantes (Knight 2009), teniendo en cuenta: 1. utilizacin simultnea de dos o mas drogas, 2. su eleccin basada en la sensibilidad del germen establecida a travs del antibiograma y 3. administracin apropiada durante suficiente periodo de tiempo. La fase intensiva suele extenderse hasta 3 meses si la enfermedad es grave y la baciloscopa persiste positiva al segundo mes (Htal Muiz 2010). No obstante, deber considerarse el potencial efecto teratognico de cada droga. Se consideran de primera eleccin en el embarazo: isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida (Vallejo 1992, Miller 1996, Tripathy 2003). La isoniazida en dosis de 10-20 mg/kg/da posee efectos bacteriostticos y bactericidas, puede administrarse por va oral o parenteral, con adecuada penetracin en tejidos y cavidades. El efecto adverso mas frecuente lo ejerce sobre el hgado. La polineuropata podr prevenirse con la administracin de piridoxina 50 mg/da (Gaither 1996). Cruza la barrera placentaria y se excreta con la leche, pero no est contraindicada durante el embarazo. La rifampicina en dosis de 10-20 mg/kg/da, es un agente bactericida con buena biodisponibilidad por va oral. Los efectos colaterales incluyen hepatitis, nauseas, vmitos, reacciones cutneas por hipersensibilidad, trombocitopenia y fiebre. Su uso durante el embarazo se vincul con anomalas fetales, sin embargo, a consideracin de los expertos debe formar parte del esquema inicial de tratamiento. Diversas drogas interactan farmacologicamente con la rifampicina alterando su eficacia, entre ellas se destacan los glucocorticoides, hipoglucemiantes orales, anticonvulsivantes y ketoconazol. El etambutol en dosis de 15-25 mg/kg/da es bacteriosttico o bactericida dependiendo de la dosis y no txico para el feto. El efecto adverso ms importante es la neuritis retrobulbar, dosis dependiente. Los sntomas incluyen visin borrosa, escotoma central y ceguera al rojo y verde. La pirazinamida en dosis de 30-40 mg/kg/da ejerce una funcin bactericida o bacteriosttica, y fue reportada como hepatotxica. Incrementa los niveles de cido rico en sangre. Posee baja toxicidad fetal. En general se prefiere la asociacin de isoniazida y rifampicina, asocindose etambutol cuando se sospecha resistencia a la primera. El tratamiento se prolongar por 9 meses o por 6 meses cuando se asocie pirazinamida durante los primeros 2 meses (Vallejo 1992). Si el diagnstico se efecta durante el puerperio se aconseja la asociacin de isoniazida, rifampicina y pirazinamida. En casos resistentes a la isoniazida, se recomienda la asociacin rifampicina ms etambutol durante 18 meses (Vallejo 1992). Repercusiones fetales La tuberculosis congnita es muy rara (Gaither 1996). Se refiri una incidencia de 9,8% de malformaciones congnitas entre aquellas gestantes que recibieron tratamiento antituberculoso durante el embarazo (Miller 1996), siendo que las anormalidades en la poblacin general oscilan entre 1% y 6%. Vallejo (1992) refiere anomalas fetales en 3% de las mujeres que recibieron rifampicina, 2% en las que recibieron etambutol y 1% en las que fueron tratadas con isoniazida. La estreptomicina se encuentra contraindicada durante el embarazo por provocar sordera congnita. Se recomienda indicar 25 mg/da de piridoxina a las embarazadas que reciben isoniazida. Los frmacos mencionados se encuentran presentes en pequeas concentraciones en la leche materna, siendo estos niveles bien tolerados por el lactante (Htal Muiz 2010). Infeccin pulmonar por coccidiodomicosis
Teniendo en cuenta la depresin de la inmunidad mediada por clulas, diversos hongos podrn causar infeccin respiratoria en el curso del embarazo, con mayor frecuencia coccidiodomicosis. En reas endmicas su incidencia es 1 cada 5.000 gestantes. Los sntomas predominantes son la fiebre y la tos, observndose adems la presencia de eritema nodoso, que fue reportado como un signo de buen pronstico en las embarazadas (Laibl 2005). La radiografa muestra infiltrados bilaterales con adenopatas hiliares y derrame pleural. Cuando la infeccin se adquiere en el tercer trimestre tiende a diseminarse, con compromiso menngeo y elevada mortalidad (Rodrigues 1992, Rigby 1996). El tratamiento se basa en el uso de anfotericina B (FDA-Categora B). Neumona por pneumocystis Es la infeccin oportunista mas frecuente del pulmn en pacientes portadoras de HIV. Otras patologas que presentan inmunodepresin como neoplasias slidas, agentes inmunosupresores, trasplantadas y afecciones onco-hematolgicas favorecen la infeccin por este patgeno. Inicialmente, el Pneumocystis carinii fue considerado un parsito protozoario, luego fue reclasificado como un hongo y denominado Pneumocystis jirovecii (Krajicek 2009). La afeccin se caracteriza por fiebre, tos no productiva, disnea y taquipnea. Estos sntomas se desarrollan durante semanas en enfermas HIV positivas con recuento de CD4 menor de 200 clulas/ml. El compromiso pulmonar en la radiografa se manifiesta por infiltrados intersticio-alveolares bilaterales hiliofugales con progresiva desaturacin. En una serie de 22 mujeres embarazadas, la insuficiencia respiratoria se desarroll en 59%, y 31% requirieron asistencia mecnica (Ahmad 2001). La TAC de trax es muy demostrativa de las caractersticas y extensin de la lesiones. El derrame pleural es de aparicin infrecuente. El hallazgo del parsito se efectuar en el esputo inducido, mediante la coloracin de Giemsa, con plata metanamina o mediante inmunoflurescencia, que de resultar negativo se completar con muestras de secreciones obtenidas por broncoscopa y BAL. En la actualidad, determinaciones por el mtodo de PCR se encuentran disponibles. Con recuentos de CD4 menores de 200 clulas/ml la enferma deber recibir profilaxis con cotrimoxazol. El tratamiento consiste en la administracin por va intravenosa de trimetoprima 15-20 mg/kg/da, y sulfametoxazol 75-100 mg/kg/dia dividido en tres o cuatro dosis. El cotrimoxazol atraviesa la placenta y provoca efectos adversos sobre la bilirrubina en el feto (Ahmad 2001). Como alternativa podr utilizarse pentamidina en dosis de 4 mg/kg/dia por va intravenosa, que es tan efectiva como el cotrimoxazol pero ms txica por interferir la sntesis de cidos nucleicos y resultar teratognica (Ahmad 2001). En enfermas con SIDA el tratamiento se extender por 14 a 21 dias. Se asocia metilprednisolona en dosis de 40 mg cada 12 horas por va oral durante 5 das, luego continuar con dosis menores, 20 mg/da durante ocho y mas semanas (Sanford 2007, Krajicek 2009) y acido flico. La mortalidad oscila entre 10% y 60% (Ahmad 2001, Laibl 2005). En el mbito de la UCI la mortalidad alcanza el 29%. El pronstico se agrava cuando la enferma presenta insuficiencia respiratoria con requerimiento de asistencia mecnica (Krajicek 2009). Bronquioalveolitis obliterante La BOOP bronchiolitis obliterans organizing pneumonia es infrecuente de observar en el curso del embarazo, y para su diagnstico de certeza se requiere del estudio histopatolgico mediante biopsia pulmonar (Ghidini 1999). La etiologa responde a varios factores causales, no necesariamente infecciosos, carece de un patrn radiolgico caracterstico, aunque en su presentacin ms frecuente se aprecian infiltrados esmerilados en parches bilaterales con predominio en la periferia del campo
pulmonar, sin derrame pleural. Si el tratamiento se inicia precozmente, altas dosis de corticoides podrn revertirla. De lo contrario el cuadro progresa hasta llegar a la insuficiencia respiratoria, en ocasiones refractaria a la ventilacin asistida. Pleuresas paraneumnicas y empiemas pleurales Se estima que la incidencia de empiemas en pacientes con derrames pleurales internados en la UCI oscila entre 2% a 17% (Tu 2006). Las bacterias aerbicas Gram positivas continuan predominando en los estudios bacteriolgicos de enfermos con empiemas paraneumnicos adquiridos en la comunidad, en particular Streptococcus pneumoniae seguido por estafilococos (Rahman 2006). En la ltima dcada se observ un cambio en los agentes etiolgicos en los enfermos hospitalizados, con disminucin de los bacilos Gram positivos. En su mayor parte, 78% de los casos, se trata de infecciones por bacilos Gram negativos con predominancia de Klebsiella pneumoniae en las colecciones pleurales, que se vincula con alta mortalidad (Tu 2006). Los derrames para-neumnicos se punzan para evaluar las caractersticas del lquido (Ligth 2006, Heffner 2006) (tabla 1). Derrames de escasa magnitud o tabicados requieren puncin diagnstica bajo control ecogrfico, si estos ltimos resultare un exudado o empiema se drenarn mediante la colocacin de un tubo pleural. Parmetros Protenas (g%) Densidad Recuento blancos (mm3) Glucosa Ph Protenas (pleura/srica) LDH (UI) LDH (pleural/srica) Trasudado <3 < 1016 < 1000 Similar a glucemia 7.4 7.5 < 0.5 < 200 < 0.6 Exudado >3 > 1016 > 1000 Menor que la glucemia 7.35 7.45 > 0.5 > 200 > 0.6
Tabla 1. Carcteristicas diferenciales de los lquidos pleurales
Otros criterios que definen la necesidad de drenar un derrame pleural asociado a neumona son: 1. presencia de nivel hidroareo: hidroneumotrax 2. lquido francamente purulento 3. piocitos o grmenes en el examen microscpico Pequeas colecciones pleurales, definidas como aquellas con menos de 10 milmetros de espesor medida en una radiografa de trax obtenida en decbito lateral, podrn resolverse con el tratamiento antibitico, sin recurrir al drenaje (Rahman 2006). Los empiemas tabicados requieren drenaje por medio de una videotoracoscopa. Cuando se trata de empiemas adquiridos en la comunidad, cefotaxime o ceftriaxone cubren al Streptococcus pneumoniae, recurriendose a la vancomicina si resultare resistente a los primeros. La ceftriaxona tambin cubre el Haemophillus, mientras que en el caso de los estafilococos las cefalosporinas de primera generacin son las adecuadas, excepto en casos con SAMR que necesitarn vancomicina (Sanford 2011). El tratamiento antibitico inicial en pacientes hospitalizados se efectuar con cefalosporinas de tercera generacin o carbapenemes (Tu 2006). La mortalidad con el drenaje pleural y el tratamiento adecuado fue 45% y se elev a 75% cuando la eleccin antibitico fue errnea (Tu 2006).
Distrs respiratorio del adulto en el embarazo Su incidencia es 1:6.270 embarazos (Catanzarite 2001) o mayor: 0,7:1.000 (Perry 1999). La mortalidad materna y perinatal es elevada: 20-50% y 20-35% respectivamente (Perry 1999, Catanzarite 1999, Catanzarite 2001). Las causas podrn relacionarse con enfermedades propias del embarazo: preeclampsia, corioamnionitis, terapia con tocolticos, hemorragia obsttrica grave, embolia por lquido amnitico, embolismo gaseoso, sndrome de Mendelson. Entre las causas no directamente relacionadas con el embarazo se destacan los traumatismos, la neumona por varicela, las septicemias y la pielonefritis aguda. En esta ltima, los factores condicionantes no resultan aclarados, si bien se postula una causa multifactorial que incluye amplia hidratacin y uso de tocolticos (Catanzarite 1999). La existencia de injuria o distrs pulmonar y fiebre, en ausencia de una causa que lo justifique, obliga a descartar una infeccin oculta, como corioamnionitis o endometritis puerperal. La falla multiorgnica es habitual en el curso del distrs pulmonar, y contribuye de manera significativa con la alta mortalidad observada (Catanzarite 2001). Otra de las causas de deceso es la hipoxemia refractaria al tratamiento. El mecanismo fisiopatolgico principal es el aumento de la permeabilidad capilar con el consiguiente incremento del lquido intersticial pulmonar y el deterioro del intercambio gaseoso resultante. Una serie de sustancias intermediarias pro inflamatorias daan el endotelio. La alteracin de la permeabilidad capilar conduce al edema pulmonar no cardiognico, incremento de la resistencia vascular pulmonar, cada de la compliance, y aumento del corto-circuito intrapulmonar. Los sntomas son inespecficos y comprenden: disnea, taquipnea, taquicardia, cianosis y rales pulmonares. La radiografa de trax muestra infiltrados intersticio-alveolares bilaterales, pudiendo resultar normal en la fase inicial de la enfermedad. Los criterios diagnsticos para distrs respiratorio son: Enfermedad aguda capaz de originarlo Edema no cardiognico (PCP<18 mmHg) Infiltrados pulmonares bilaterales en Rx PaFIO2 < 200 mmHg
Cuando la relacin pO2a/FIO2 se encuentra entre 200-300 mmHg, se habla de injuria pulmonar. Es requisito necesario para su diagnstico, descartar la presencia de insuficiencia cardaca izquierda. La colocacin de un catter en la arteria pulmonar aporta elementos diagnsticos, permite evaluar la respuesta hemodinmica, y provee una gua esencial para la reposicin de lquidos parenterales tomando como base la presin capilar pulmonar. Score de injuria pulmonar aguda El denominado score de Murray (1988), asigna un puntaje a cuatro variables: nivel de PEEP, relacin PaO2/FIO2, compliance esttica y compromiso radiolgico. Posteriormente se efecta un promedio y se toma en consideracin un valor de corte > 2.5, que permite diferenciar injuria pulmonar aguda del sndrome de distrs respiratorio del adulto. Tiene valor para el seguimiento evolutivo cuando las determinacines se efectuan periodicamente.
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Parmetros Radiolgicos Sin consolidacin alveolar Consolidacin alveolar un cuadrante Consolidacin alveolar dos cuadrantes Consolidacin alveolar tres cuadrantes Consolidacin alveolar cuatro cuadrantes
0 1 2 3 4
Score de Hipoxemia PaO2/FIO2 > 300 PaO2/FIO2 225 299 PaO2/FIO2 175 224 PaO2/FIO2 100 174 PaO2/FIO2 < 100
0 1 2 3 4
Score de PEEP (con ARM) Menor de 5 cmH2O 0 Entre 6 8 cmH2O 1 Entre 9 11 cmH2O 2 Entre 12 14 cmH2O 3 Mayor de 15 cmH2O 4
Compliance Toracopulmonar Igual o mayor de 80 ml/cmH2O 0 Entre 60 - 79 ml/cm H2O 1 Entre 40 59 ml/cmH2O 2 Entre 20 39 ml/cmH2O 3 Menor de 20 ml/cmH2O 4
Tabla 2. Score de Murray basado en los parmetros radiolgicos, el grado de hipoxemia, el valor de PEEP y la complacencia toraco-pulmonar. Murray 1988
Consideraciones teraputicas en el distrs En presencia de alteraciones en la permeabilidad capilar, la infusin de albmina podra incrementar el edema pulmonar luego de equilibrarse con la concentracin srica. El supuesto efecto teraputico, resultara paradojal al atraer mayor cantidad de agua al intersticio pulmonar. La restriccin hidrosalina favorece la resolucin del distrs pulmonar. No obstante, esta medida aislada resultar insuficiente para lograr el objetivo propuesto (Martin 2002). En estas circunstancias, ms all del volumen total de lquido extrado, es imprescindible el registro de la presin capilar pulmonar para definir el grado de "deshidratacin ptimo, antes que el SDRA se manifieste. En coincidencia con lo expresado por Ware y col (2000), se debera alcanzar la presin capilar ms baja que asegure una adecuada disponibilidad de oxgeno en los tejidos. No obstante, se recuerda que el uso de diurticos provoca disminucin del flujo tero-placentario, limitndose su indicacin segura al periodo puerperal. Si a pesar de incrementar la FIO2 mediante la provisin de oxgeno, la hipoxemia arterial persiste o se agrava, se evala la necesidad de iniciar ventilacin asistida con mtodos no invasivos o invasivos con PEEP. Adems, los valores pO2a son dependientes de la presin parcial de oxgeno en sangre venosa pulmonar - admisin venosa o pO2v - que se relaciona con el gasto cardaco, la concentracin de hemoglobina, el consumo de oxgeno y el pH sanguneo, cuyos valores deben optimizarse. En pacientes no gestantes con SDRA, se efectuaron experiencias con xido ntrico inhalado, que provoca vasodilatacin arterial pulmonar en reas ventiladas y mal perfundidas - V/Q elevado - con mejora del intercambio gaseoso. Por otra parte, las prostaglandinas PGI2 y PGE1, nicamente por va inhalatoria, causan vasodilatacin selectiva en reas ventiladas, pero su uso quedara restringido al puerperio, teniendo en cuenta que toda la serie E de prostaglandinas son tero estimulantes. La almitrina, asociada o no al xido ntrico, es una droga que puede mejorar el intercambio gaseoso en el SDRA, al inducir vasoconstriccin en reas hipxicas, diminuyendo el shunt e incrementando la pO2a (Raimondi 2003). Con alteraciones del intercambio gaseoso en fase temprana de la enfermedad, debera indicarse monitoreo hemodinmico mediante un catter en la arteria pulmonar para medir presin capilar,
volumen minuto cardaco, obtener muestras de sangre venosa mixta para el clculo de la extraccin perifrica de oxgeno. Adems se determinar el estado cido-base arterial, la lactacidemia; y el volumen urinario horario. Estos parmetros permitirn efectuar un enfoque teraputico racional, aunque debemos aceptar que los resultados no podrn asegurarse hasta tanto se disponga de nuevos y eficaces tratamientos. Evaluar la necesidad de una operacin cesrea en caso que la insuficiencia respiratoria no mejore rpidamente o se agrave a pesar del tratamiento instituido. Se acepta que prolongar la gestacin en estas condiciones resulta dificultoso, salvo en casos de varicela o pielonefritis (Catanzarite 1999). La extraccin del feto mejora la condicin materna (disminuye consumo de oxgeno) y permite realizar un tratamiento mas agresivo con diurticos. En casos de distrs pulmonar agudo, no existen pruebas concluyentes que avalen el uso de ventilacin no invasiva. Distrs vinculado con las transfusiones La insuficiencia respiratoria aguda podr sobrevenir en el contexto de transfusiones (1:5.000). La injuria pulmonar relacionada con la transfusin de hemoderivados o TRALI Transfusion Related Acute Lung Injury se origina en el dao capilar pulmonar de causa inmunolgica debido a la presencia de anticuerpos anti-leucocitarios o leucoaglutininas presentes en hemoderivados obtenidos de mujeres multparas, probablemente sensibilizadas a antgenos fetales; o dadores que, por lo general, recibieron transfusiones previas (Engelfriet 2001, Popovsky 1998). Con una prevalencia menor de 0,2% sobre el total de transfusiones, suele acompaarse de fiebre, taquicardia, hipotensin y cada de los niveles sricos de las fracciones C3 o C5a del complemento (Reissman 1993). Se refiri una respuesta favorable con el uso de corticoides. Efectos del distrs pulmonar sobre el feto Catanzarite (1999) reconoce tres efectos deletreos sobre el feto: 1. distrs pulmonar como causa de distrs fetal 2. efecto de los tratamientos sobre el feto 3. distrs pulmonar como causa de parto pre-termino 1. La disminucin de la disponibilidad del oxgeno, ya sea a travs de la cada del gasto cardiaco materno y/o del contenido de oxgeno arterial, conducen al distrs fetal. 2. La necesidad de tratamiento mediante asistencia respiratoria mecnica, implica el uso de sedantes, hipnticos y relajantes musculares con el fin de lograr adecuada adaptacin al ventilador. Algunas de estas drogas son transferidas al feto, provocan parlisis y dificultan su evaluacin ecogrfica. La existencia de desaceleraciones tardas como indicador de la afectacin de la salud fetal no resultara influenciada. 3. Como cualquier otra afeccin materna grave, el distrs pulmonar podr desencadenar trabajo de parto prematuro. En estos casos se contraindica el uso de adrenrgicos como tocolticos, no se aconsejan los bloqueantes clcicos por su efecto hipotensor, el sulfato de magnesio podr utilizarse, y los AINE se encuentran bajo estudio. Con ms de 28 semanas, Catanzarite (2001) sugiere interrumpir la gestacin. Objetivos del tratamiento de la insuficiencia respiratoria
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Los objetivos del tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda en la embarazada son mantener 1) saturacin entre 95-99%, 2) hemoglobina alrededor de 10 g/L, 3) asegurar un adecuado flujo teroplacentario, 4) evitar alcalosis y acidosis. Indicaciones para intubacin traqueal La indicacin surge de las limitaciones para mantener la va area permeable y sin riesgos de aspiracin mediante otros mtodos incruentos, como la adecuada posicin ceflica, la colocacin de una cnula oro-farngea o de una mscara larngea. Mantener la va area superior permeable Aspiracin de secreciones bronquiales Iniciar la asistencia respiratoria mecnica
Durante la intubacin la congestin y friabilidad de los tejidos de la orofaringe dificultan el desplazamiento del tubo traqueal y provocan el sangrado de los mismos al contacto. Por el mismo motivo se evitar la va naso-traqueal. Debido a la disminucin de la capacidad residual funcional y el incremento del consumo de oxgeno, se acorta el tiempo disponible para realizar el procedimiento, dado el riesgo de rpido desarrollo de hipoxemia. Una adecuada oxigenacin con mscara previa a la instrumentacin, prolonga el tiempo disponible. La compresin cricoidea durante la maniobra reduce el riesgo de aspiracin del contenido gstrico. Ventilacin mecnica en el embarazo La necesidad de recurrir a la asistencia respiratoria mecnica expresa la gravedad de la enfermedad que motiv su indicacin, preeclampsia-eclampsia 44% de los casos en la serie de Jenkins (2003), con una mortalidad materna de 14% y perinatal 11%. Las indicaciones para iniciar la asistencia respiratoria mecnica en la embarazada no difieren de las utilizadas en otros pacientes Frecuencia respiratoria mayor de 35/minuto con ventilacin superficial Esfuerzo ventilatorio persistente a pesar del tratamiento instituido Signos de agotamiento inminente: gasping, respiracin paradojal Trastornos hemodinmicos vinculados a la hipoxemia
Otros parmetros complementarios incluyen: Parmetros pa02 (mmHg) con FI02 > 0.21 p(A-a)02 con FI02 = 1 a/A 02 PaCO2 (mmHg) excepto EPOC Vd/Vt Capacidad vital (ml/kg peso) FEV1 (ml/kg peso) Pico de presin negativa (cmH2O) Normal 90-99* 20-60 0.85-0.95 28-32 0.25-0,40 65-75 50-60 75-100 ARM < 50 > 450 < 0.35 > 40 > 0.60 < 15 < 10 < 25
Tabla 3. Parmetros que sugieren la iniciacin de la asisitencia respiratoria mecnica. (*) con FIO2 0.21 EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica 118 Pre- edicin de distr ibucin gratuita. Buenos Air es. Eduardo Malvino. Copyright 2011
El control evolutivo del estado clnico, la gasometra arterial y las modificaciones radiolgicas resultan de mayor valor que cualquiera de los parmetros referidos en forma aislada. nicamente en aquellas pacientes portadoras de afecciones neuromusculares la indicacin de ARM podr efectuarse exclusivamente a partir de la medicin de la capacidad vital. Deber considerarse: La compliance torcica-pulmonar est disminuida como consecuencia de la presin que ejerce el tero sobre los diafragmas al final del embarazo Considerando la cada de la presin onctica, la presin capilar pulmonar no debera exceder 16 mmHg, para evitar la trasudacin de plasma al espacio intersticio-alveolar. Evitar la alcalosis respiratoria, que pudiera provocar el desplazamiento de la curva de oxihemoglobina y dificultar la cesin de oxgeno a los tejidos, adems de disminuir el flujo teroplacentario.
Con la asistencia respiratoria se evitar la sobre-distensin alveolar reduciendo el riesgo de injuria por barotrauma. Por el contrario, las altas presiones que se obtienen durante ciertas circunstancias como la tos o con la maniobra de Valsalva, no resultaran perjudiciales al no acompaarse de elevados volmenes alveolares. Para este fin se limita el volumen corriente a 6-8 mL/Kg, incrementando la frecuencia respiratoria para obtener una ventilacin minuto adecuada, que asegure una pCO2 arterial entre 35-40 mmHg. Con igual finalidad la presin pico en la va area no deber sobrepasar 30-35 mmHg. En el embarazo se evitar la hipercapnia permisiva; mientras que en el curso del puerperio podr indicarse, salvo en alguna de las siguientes situaciones: pH arterial menor de 7,25 acidosis metablica asociada hipertensin endocraneana
La fraccin inspiratoria de oxgeno ser la menor que asegure una pO2 arterial mayor de 90 mmHg, la SO2a no superar 90% por ms de 48 horas, ni ms de 60% por varios das dado el riesgo de toxicidad. Las nicas indicaciones para ventilacin con oxigeno 100% son: durante la reanimacin cardiopulmonar hipoxemias refractarias a otras medidas teraputicas intoxicacin por monxido de carbono instrumentacin de la va area: fibrobroncoscopia estudios funcionales: clculo del shunt intra-pulmonar
La saturacin de hemoglobina en sangre venosa mixta, debe medirse en la arteria pulmonar y representa el grado de extraccin tisular de oxgeno. Se altera en caso de: cada del gasto cardaco cada del contenido de oxgeno arterial: menor hemoglobina, menor paO2 aumento del consumo de oxgeno tisular
En presencia de distrs pulmonar con shunt severo, la saturacin en sangre venosa mixta podr condicionar baja saturacin en sangre arterial. En estos casos la sangre venosa es admitida en la
sangre arterial, y pO2a ser tanto menor cuanto menor fuera la pO2v. Por lo tanto, los descensos de la pO2a observados en pacientes hipoxmicas deben interpretarse cuidadosamente, porque no siempre son consecuencia de empeoramiento de la injuria pulmonar. Presin positiva al final de la espiracin (PEEP) Es un mtodo mediante el que la presin en la va area al final de la espiracin se mantiene en valores supra-atmosfricos. El uso de presin positiva espiratoria podr beneficiar a aquellas pacientes que requieren ventilacin con altas fracciones de oxgeno, mayores de 50%, a travs de reclutamiento alveolar y en quienes cursan con broncoespasmo contrarrestando el atrapamiento areo que genera la auto-PEEP. Sin embargo, la misma deber ajustarse al valor ms bajo que logre el objetivo deseado, sin provocar deterioro en el retorno venoso cardaco. Un valor inicial de 5 cmH20 resultar razonable pudiendo, de ser necesario, incrementarlo en 3-5 cmH20 y efectuar nuevas determinaciones oximtricas y hemodinmicas para medir los resultados. El monitoreo, mediante un catter arterial pulmonar para la medicin de la presin capilar y la determinacin del gasto cardaco, es aconsejable en estas circunstancias, en particular cuando los niveles de PEEP sobrepasen 10 cmH20. Mecanismos por los que acta la PEEP: disminuye el agua pulmonar extravascular aumenta la capacidad residual funcional ensancha el dimetro bronquiolar y mejora la distribucin gaseosa incrementa la relacin Vd/Vt
Se logra la reapertura de las unidades alveolares colapsadas, mal ventiladas o solo ventiladas durante una parte del ciclo respiratorio. Una medida indirecta de ello es el incremento de la CRF del orden de los 400 ml por cada 5 cm de PEEP, significativamente disminuida en el embarazo y ciertas patologas como por ejemplo en el distrs pulmonar, que conlleva a un incremento del shunt pulmonar (Qs/Qt) por alvolos bien perfundidos y mal ventilados, y disminucin de la compliance pulmonar. En ciertas situaciones la respuesta podr resultar paradjica, con incremento del shunt pulmonar al ser desviado el flujo sanguneo pulmonar hacia regiones pulmonares mal ventiladas. A ello podr agregarse una cada del gasto cardaco debido a un incremento de la resistencia vascular pulmonar, que no se traduce en un aumento de la presin de fin de lleno del ventrculo derecho, por la cada del retorno venoso debido a la presin intratorcica incrementada. Estos hallazgos inducen a la inmediata disminucin de los valores de PEEP utilizados. Deber considerarse que siendo el objetivo final la provisin de oxgeno a nivel tisular, tan importante como obtener una buena saturacin sangunea, resulta mantener un gasto cardaco y una concentracin de hemoglobina adecuados. Se indicar cuando, con FIO2 igual o mayor de 0.5, la paO2 resulta inferior a 60 mmHg. Generalmente se asocia con cada de la compliance pulmonar e incremento del A/a O2. Puede utilizarse en pacientes con ventilacin asistida o controlada con respirador de ciclo por volumen. Una vlvula de carga de presin ofrece una resistencia preestablecida en el circuito espiratorio. Para determinar el valor ptimo de PEEP, se consideran los siguientes requisitos: Asegurar adecuada paO2 Evitar FIO2 mayor de 60% No deteriorar el gasto cardaco No incrementar el shunt pulmonar
Dos cmH2O por encima del punto de inflexin inferior de la curva de compliance
En pacientes hipovolmicas el incremento de la presin intra-alveolar provocara el colapso capilar pulmonar cuando los valores de PEEP > PCP. Si la PCP est disminuida deber normalizarse mediante la expansin del volumen intravascular, antes de iniciar PEEP. Se aconseja iniciar el procedimiento con PEEP de 5 cmH2O Las contraindicaciones para su uso son: fstula bronquiopleural neumotrax no drenado enfisema mediastnico sndrome bajo volumen minuto por hipovolemia asociada
Las complicaciones incluyen barotrauma y cada del gasto cardaco. Adaptacin a la asistencia respiratoria mecnica Por lo general se obtiene buena adaptacin mediante una discreta hiperventilacin inicial y la administracin de oxgeno corrigiendo la hipoxemia y la acidosis, junto con el reajuste de la sensibilidad, flujo inspiratorio y frecuencia del respirador. La administracin de 02 al 100%, cuando la hipoxia es causa de taquipnea, durante un breve perodo facilitar la adaptacin. Si resultara ineficaz podr recurrirse al tratamiento farmacolgico con depresores del centro respiratorio o relajantes musculares. Se tratar de ajustarse a la siguiente secuencia de prioridades: 1 2 3 4 hiperventilacin oxgeno al 100% depresores del centro respiratorio relajantes musculares, asociar sedantes
La meperidina se administra en dosis de 100 mg diluidos hasta 10 ml, en bolos de 2-3 ml segn la respuesta, pudiendo repetirse tantas veces como resultara necesario. Tiene accin vasopljica Entre los relajantes musculares consideramos: Succinilcolina 1-2 mg/kg peso -10 minutos -Pancuronio 0.1 mg/kg peso 0.02 mg/kg peso 60 90 minutos 1 /kg peso/minuto Atracurium 0.5 mg/kg peso 0.1 mg/kg peso 20 35 minutos 7 /kg peso/minuto
Dosis inicial Dosis usual Duracin de la accin Infusin
Tabla 4. Carcteristicas farmacolgicas de los relajantes musculares
a. succinilcolina: Se utiliza para la intubacin traqueal, con rpido comienzo de la accin: 2 minutos y corta duracin. En infusin induce la hiperkalemia: 0.5 a 1 mEq/l de aumento en la concentracin srica. b. bromuro de pancuronio: no se aconseja su uso en infusin. Produce taquicardia e hipertensin arterial. La dosis se reajustar en caso de insuficiencia renal. No se observaron efectos fetales adversos con su uso.
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c. atracurium: Es el relajante muscular de eleccin en presencia de fallo renal por su metabolismo plasmtico. Provoca liberacin de histamina y consecuente hipotensin arterial cuando se administra en bolo rpido. Algunas consideraciones sobre su utilizacin incluye: No administrar relajantes musculares a pacientes sin sedacin asociada Reevaluar peridicamente la necesidad de continuar con el tratamiento Se requiere control y ajuste de alarmas en todo paciente relajado Evitar hipotermia, ya que est abolida la posibilidad de generar calor Efectuar proteccin ocular
Entre los sedantes consideramos: Diazepam 0.10.2 mg/kg 612 horas 13 minutos Midazolam 0.0250.1 mg/kg 12 horas 0.030.04 mg/kg/hora 0.060.15 mg/kg/hora 12 minutos Propofol 0.251 mg/kg Menor 10 minutos 13 mg/kg/hora 36 mg/kg/hora Menor 1 minuto
Dosis de carga Duracin accin Sedacin leve Sedacin profunda Comienzo accin
Tabla 5. Dosificacin de las drogas sedanes
La vida media de las drogas utilizadas para la sedo-analgesia (Angarola 2006) es : Drogas Sedantes y Vida Media Diazepan 20-120 horas Lorazepan 8-15 horas Midazolan 3-11 horas Propofol 26-36 horas Drogas Analgsicas y Vida Media Fentanilo 1,5-6 horas Morfina 3-7 horas Meperidina 3-4 horas Remifentanilo 3-10 minutos
Tabla 6. Vida media de las drogas sedantes y analgsicas
Se refiri la existencia de malformaciones fetales en el paladar con el uso de benzodiazepinas. Se asegurar una concentracin de hemoglobina cercana a 9-10 g/dL. Una temperatura corporal mayor de 37,8oC ser tratada con antitrmicos y medios fsicos, dado que aumenta el consumo de oxgeno. La profilaxis de las lceras gastro-duodenales por estrs se realizar con bloqueantes H2, como ranitidina, inhibidores de la bomba de protones, omeprazol o anlogos, o anticidos particulados sucralfato entre otros. Para la profilaxis de las TVP se recurrir a las heparinas fraccionadas por va SC o, en caso de existir contraindicacin para el uso de las mismas, mediante manguitos neumticos de compresin secuencial con bota larga en miembros inferiores, previa realizacin de Doppler venoso que descarte la existencia de trombosis venosa reciente.
Se destac la importancia de iniciar alimentacin enteral mediante sonda en aquellas pacientes que pudieran requerir apoyo mecnico respiratorio por ms de dos das. Ventilacin asistida no invasiva Se denomina as a los mtodos de ventilacin que no requieren intubacin de la va area. Se utilizan aparatos que generan presin positiva por medio de una mscara de cierre hermtico. Sus ventajas son: No requieren invasin de la va area Preservan la deglucin, la alimentacin, la fonacin y la tos Mantienen el mecanismo natural de humedificacin y temperatura en la va area Los mtodos ms difundidos actualmente son CPAP - presin positiva continua en la va area - y BiPAP - presin positiva de dos niveles en la va area -. Puede realizarse con respirador de volumen, de presin o BiPAP y por medio de mscaras nasales, faciales o piezas bucales. Presiones inferiores a 25 cmH2O no producen distensin gstrica. Los modos de ventilacin no invasiva son: Ventilacin mecnica de volumen Volumen corriente 250-500 mL Presin variable Ventilacin mecnica de presin Soporte de presin de 8 a 20 cm de H2O Presin fin de espiracin de 0 a 6 cm de H2O Volumen variable BiPAP (presin positiva en la va area de dos Presin inspiratoria (IPAP) de 6 a 20 cm de niveles) H2O Presin espiratoria (EPAP) de 3 a 5 cm de H2O Volumen variable CPAP (presin positiva continua en la va area) Presin de 5 a 12 cm de H2O Presin constante y volumen variable
Tabla 8. Diversos modos de ventilacin no invasiva
La indicacin de ventilacin no invasiva se har teniendo en cuenta: Criterios de inclusin Insuficiencia respiratoria aguda o crnica Edema agudo de pulmn no cardiognico Insuficiencia cardaca Apnea del sueno Alto riesgo de broncoaspiracin Deterioro del estado de conciencia Intolerancia a las mscaras Hipoxemia severa con FiO2 1
Contraindicaciones relativas
Tabla 8. Criterios de inclusin y exclusin para indicar ventilacin no invasiva
Los beneficios del mtodo en pacientes crticos se observan en menos de una hora. En caso de mala evolucin considerar intubacin endotraqueal y ARM convencional. Mtodo BiPAP
Son aparatos que brindan un alto flujo gaseoso con presin positiva en la va area. Esta alterna los ciclos con dos niveles de presin: mayor - inspiratoria o IPAP - y menor - espiratoria o EPAP-. El esfuerzo inspiratorio de la paciente es censado de acuerdo al flujo de la va area, que determina la fase inspiratoria y espiratoria. Estos intervalos pueden ser fijos o espontneos de acuerdo al flujo de la paciente. Puede usarse con aire o enriqueciendo la mezcla con oxgeno. Se inicia de la siguiente manera: Se explica a la paciente el mtodo. Se elige el tipo de mscara de tamao adecuado. Normalmente la nasal no produce fugas bucales dado que el velo del paladar bloquea la misma. En caso de que este mecanismo fuera insuficiente podr optarse por una mscara facial, facial total, o escafandra. Cuidar el contacto con la piel, puede provocar necrosis de la nariz o facial Comenzar con presiones bajas: IPAP 12 cmH2O y EPAP 3 cmH2O Evaluar tolerancia, trabajo respiratorio y oximetra Incrementar progresivamente las presiones Efectuar medicin de gases en sangre para valorar paCO2
El mtodo puede utilizarse en forma intermitente por perodos de horas. Mtodo CPAP Es un mtodo mediante el cual la presin en la va area se mantiene por encima de cero (presin atmosfrica) durante todo el ciclo respiratorio. Podr indicarse en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda que curse con paO2/FIO2 < 300 mmHg. Se requiere: ventilacin espontnea colaboracin de la paciente frecuencia respiratoria menor de 30/minuto normocapnia o hipercapnia con pH normal estabilidad hemodinmica
Se utiliza en pacientes con mscara facial blanda de elastmero siliconado con provisin de una FIO2 conocida a travs de un mezclador y una bolsa en la lnea inspiratoria. Para evitar el indeseado incremento del trabajo muscular respiratorio, el equipo deber: proveer un elevado flujo gaseoso: > 0.5 L/segundo reservorio de elevada capacidad: 10-25 L mantener una presin inspiratoria de 1-3 cmH2O
Los valores medios usuales son de 10 cmH20, aproximadamente entre 5-25 cmH2O. Resulta conveniente la colocacin de SNG para evitar vmitos. Las contraindicaciones son similares que para la PEEP Consideraciones sobre la interrupcin de la gestacin Si la edad gestacional es adecuada para la maduracin fetal, la interrupcin del embarazo deber considerarse en toda madre con requerimiento de asistencia respiratoria mecnica, dado que beneficia a la evolucin de la enferma y el feto (Jenkins 2003). Conceptos destacados
No obstante que, la incidencia de infecciones respiratorias durante el embarazo no difiere en forma significativa de la observada en mujeres de igual grupo etario, las complicaciones derivadas de la misma aumentan durante la gestacin Si bien puede presentarse en cualquier periodo gestacional, resulta mas probable que se inicie entre las semanas 20 y 36. La mortalidad oscila entre 0% y 4% La fiebre, la hipoxemia y la acidosis son mal toleradas por el feto. Las repercusiones fetales se vinculan con parto pre-trmino 4% a 44%, bajo peso al nacer 12%, muerte fetal 2,6% y muerte neonatal 12% El neumococo es el agente involucrado en el 25% a 50% de las neumonas adquiridas de la comunidad en el periodo prenatal, seguido en frecuencia por el Haemophillus influenzae Establecido el diagnstico semiolgico de neumona, resulta necesario obtener una radiografa de trax empiemas y bacteriemias se observaron con mayor frecuencia en neumonas de la comunidad por neumococos La mayor parte de los autores aconsejan la internacin de todas las pacientes con neumona de la comunidad, con la finalidad de observar la respuesta al tratamiento durante las primeras 48-72 horas, y efectuar la evaluacin fetal El tratamiento emprico inicial con lactmicos y macrlidos es el aconsejado para los casos graves Ante un cuadro compatible con neumona atpica, el diagnstico podr establecerse en forma retrospectiva, por medio de la determinacin de los ttulos de IgM para micoplasma o clamidia La existencia de neumonitis por virus de la influenza requiere iniciar dentro de las 48 horas de iniciado el cuadro clnico el tratamiento con oseltamivir y asociar antibiticos Las muertes debidas a neumonitis por influenza resultan, ms frecuentemente, producto de la insuficiencia respiratoria severa consecuencia del distrs pulmonar, o de la neumona bacteriana por sobreinfeccin Con la neumona varicelosa, se iniciar el tratamiento con aciclovir El sindrome pulmonar por Hanta-virus incluye fiebre, hipotensin arterial, edemas, plaquetopenia, oliguria y aumento de las transaminasas hepticas La neumona aspirativa sndrome de Mendelson podr tratarse inicialmente con penicilina o bien aguardar el desarrollo de las lesiones antes de indicar antibiticos que pudieran generar ulterior resistencia en los grmenes involucrados El comienzo insidioso de la tuberculosis pulmonar con tos habitualmente no productiva, astenia, anorexia y prdida de peso, requiere de un alto nivel de sospecha para su diagnstico La neumonia por pneumocystis es la infeccin oportunista mas frecuente del pulmn en pacientes portadoras de HIV con recuentos de CD4 menores de 200 clulas/ml Los empiemas pleurales requieren de videotoracoscopa y drenaje, complementado por el tratamiento antibitico La incidencia de distrs pulmonar varia entre 1:6.270 embarazos y 0,7:1.000. La mortalidad materna y perinatal es elevada: 20-50% y 20-35% respectivamente
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CAPITULO 7
OTRAS INFECCIONES GRAVES DURANTE LA GESTACION

Consideramos nicamente aquellas infecciones graves, aceptadas como verdaderas urgencias infectolgicas por requerir diagnstico y tratamiento inmediato, teniendo en cuenta que su omisin o retraso podra conducir a la muerte materna en el curso de las horas siguientes u ocasionar graves secuelas entre las sobrevivientes. Meningoencefalitis aguda Etiologa En la mayor parte de los casos, las meningoencefalitis bacterianas adquiridas en la comunidad son causadas por cinco grmenes: Estreptococo pneumoniae, Neisseria meningitidis (Rosenstein 2001) o meningococo - diplococo encapsulado Gram negativo -, Haemophilus influenza cocobacilo capsulado y no capsulado Gram negativo -, Estreptococos del Grupo B y Listeria monocitogenes, resultando los dos primeros los que se aslan con mayor frecuencia, mientras que el tercero predomina en infantes (Schneider 2004, Honda 2009). Los abscesos intracraneanos de etiologa polimicrobiana (Ziai 2007) secundarios a la propagacin de una sinusitis contienen predominantemente grmenes anaerbicos, pudiendo estar implicadas especies de estreptococos y Haemophilus (Wax 2004). Infecciones del odo medio y la orofaringe son otras puertas de entrada para el desarrollo de absceso enceflicos, tambin las endocarditis y con menor frecuencia las infecciones urinarias (Honda 2009). En el caso de las encefalitis, la etiologa viral es la ms frecuente de observar, vinculada con infeccin por herpes simple, varicela-zoster, citomegalovirus y enterovirus, como coxsackie y echo virus. A partir de 1963 se reconocieron en la Provincia de Buenos Aires casos de encefalitis por virus de St Louis, luego en otras provincias incluyendo un brote con 47 casos notificados en la ciudad de Crdoba con una mortalidad de 19%, y 13 enfermos en el rea metropolitana Buenos Aires entre enero y marzo de 2010 (Seijo 2011). Tambin se identificaron en nuestro pas casos de encefalitis por West Nile virus. Patogenia La localizacin meningoencefaltica resulta de la diseminacin hematgena a partir de la invasin de la mucosa naso-farngea, la colocacin de un catter peridural, de la existencia de un foco infeccioso como otitis, sinusitis (Wax 2004) o la preexistencia de una neumona. La eventual coleccin intracraneana podr corresponder a un absceso enceflico, a un empiema subdural o a un empiema extradural de acuerdo con la localizacin. En algunos casos, la meningitis podr extenderse hacia los ventrculos ventriculitis-. Con excepcin de la Listeria, se trata de grmenes encapsulados que requieren de la opsonizacin para ser eliminados por el organismo. Mediante este proceso, anticuerpos de origen esplnico cubren la bacteria, exacerbando el mecanismo de fagocitosis por parte de los macrfagos. Pacientes que fueron esplenectomizadas o aquellas con anesplenia funcional, tal el caso de algunas mujeres con
anemia hemoltica, pierden la capacidad de una opsonizacin eficiente e incrementan el riesgo de infecciones por grmenes capsulados (Bartfield 2000). Las meningitis causadas por Streptococcus pneumoniae se asocian en 40% de los casos con diversas complicaciones como edema cerebral, hidrocefalia, hemorragia intracraneal y elevada mortalidad (Honda 2009). Cuadro clnico En ms del 80% de los casos las cefaleas, fiebre, signos de irritacin menngea y cierto grado de deterioro del estado de conciencia se encuentran presentes. Los vmitos y las convulsiones en solo la tercera parte de las enfermas (Honda 2009), resultando las ltimas frecuentes en casos de encefalitis, comprendiendo al 40% de los casos (Ziai 2007). La afectacin del tronco cerebral se vincula con la presencia de diplopa, disatria y ataxia. En el 15% de los enfermos, signos clnicos de bacteriemia estuvieron presentes (Flores 2003). Al ingreso el 14% de los enfermos se encuentra con algn grado de coma (Ziai 2007). La existencia de coma y signos de dficit neurolgico focal se vincula con mal pronstico. Adems de la rigidez de nuca, otros signos de meningismo como los signos de Kernig y Brudzinski son habituales de observar (figura 1).
Figura 1. Signo de Kernig a la izquierda; la flexin de la cadera y el pi simultneamente hasta 90 despierta dolor muscular y resistencia al estiramiento. Signo de Brudzinski a la derecha; la flexin pasiva del cuello causa flexin involuntaria de la cadera y rodillas
Cuando el meningococo es el agente causal, el 50% de las enfermas presentan exantema con predominio en las extremidades de tipo eritematoso y papular al inicio, luego rpidamente evoluciona a petequias, que por confluencia dan origen al tpico aspecto de la prpura fulminante, indicando la existencia de una coagulacin intravascular diseminada (Schneider 2004). Este exantema petequial no resulta exclusivo de la infeccin por Neisseria meningitidis, sino que tambin fue referido en infecciones por Streptococcus pneumoniae y otras bacterias (Hans 2008). Las encefalitis virales tienen prediccin por los lbulos temporales y frontales, causando deterioro del estado de conciencia, cambios en la personalidad, confusin y alucinaciones (Ziai 2007). Cuando el West Nile es el virus involucrado el cuadro clnico incluye temblor, mioclono y signos de compromiso cerebeloso. En las formas ms severas invade las motoneuronas del asta anterior de la mdula y provoca parlisis flccida, que en la mitad de los casos compromete los msculos de la ventilacin, tambin observado en algunos casos por enterovirus y en la encefalitis por virus de St. Louis. Los empiemas extradurales suelen presentarse luego de una neurociruga o un traumatismo con escasos signos neurolgicos, si bien la fiebre y las cefaleas resultan habituales. En cambio, los empiemas subdurales suelen causar adems deterioro del estado de conciencia, dficit neurolgico focal y convulsiones (Ziai 2007). La extensin de una infeccin extradural, la diseminacin de una infeccin a travs de los senos venosos y las sinusitis suelen ser las causas mas frecuentes para su desarrollo. Estudios complementarios
El estudio de las caractersticas del lquido cefalorraqudeo y el aislamiento bacteriolgico del agente causal constituyen los elementos fundamentales para el diagnstico. La puncin lumbar se llevar a cabo en todas las pacientes con diagnstico presuntivo de meningo encefalitis sin ms demora, con excepcin de aquellas que presentaren signos focales de dficit neurolgico, edema de papila en el fondo de ojo y/o convulsiones se asocia a edema cerebral -, en cuyo caso se efectuar previamente una tomografa computarizada de cerebro para descartar una masa ocupante como absceso, hidrocefalia o edema cerebral con hipertensin endocraneana. El riesgo de complicaciones luego de efectuar una puncin lumbar en presencia de papiledema es menor de 1,2% (Tunkel 2004). Sin embargo, el estudio por imgenes no demorar la obtencin del LCR mas all del lapso de tiempo mnimo necesario para efectuar la TAC, alrededor de 30 minutos. En estas circunstancias, el 24% de los estudios por imgenes revelaron cambios estructurales agudos, y solo el 5% exhibieron efecto de masa (Ziai 2007). Los hallazgos tomogrficos se correlacionaron con: deterioro del estado de conciencia, signos de dficit motor edema de papila, bradicardia, respiracin irregular y/o convulsiones. En estos casos se aconseja la puncin con aguja fina, en decbito lateral, y extraer la menor cantidad de LCR necesario para llevar a cabo estudios bsicos. El retraso de pocas horas para iniciar el tratamiento antibitico se vincul con mal pronstico (Tunkel 2004). Junto con la obtencin de la muestra de LCR se proceder a la medicin de la presin del mismo, cuyo valor normal es 8 a 12 cm H2O, y en casos con meningoencefalitis sobrepasa 18 cm H2O. Valores por encima de 60 cm H2O indican edema cerebral (Bartfield 2000) y es un indicador de mal pronstico (Honda 2009). El incremento de los leucocitos en el LCR por encima de 7 clulas/ml, a predominio de polimorfonucleares normal 0 a 5 linfocitos - , la hiperproteinorraquia normal hasta 45 mg/dl- , y la hipoglucorraquia con valores menores de 60% de los correspondientes a la glucemia, son hallazgos caractersticos de la meningoencefalitis bacteriana. Una relacin glucorraquia/glucemia menor de 0,4 posee una sensibilidad de 80% y una especificidad de 98% para el diagnstico de meningoencefalitis bacteriana (Tunkel 2004). En las meningoencefalitis, el 90% de los afectados tienen mas de 100 clulas/ml, y aproximadamente el 60% de ellos, alcanzan recuentos de 1.000 clulas/ml (Ziai 2007). El LCR turbio o purulento se vincula con un recuento leucocitario mayor de 1.000 clulas/ml (Flores 2003). La hipoglucorraquia tambin podr observarse en casos de meningitis tuberculosa, mictica o carcinomatosis. Una predominancia de linfocitos en el recuento celular, definida por la existencia de ms de 50% de clulas mononucleadas, se observa en casos de infecciones virsicas, tuberculosis o mictica, sin embargo su presencia no descarta la posibilidad de meningitis bacteriana, presente el 10% de los casos (Tunkel 2004, Honda 2009). Elevados valores de lactato en el LCR se presentan habitualmente en casos de meningitis bacterianas, sin embargo su utilidad queda reservada para aquellos casos con meningitis post-neuroquirrgicas, resultando en este contexto superior a la hipoglucorraquia como criterio diagnstico, cuando su valor supera 4 mmol/L (Ziai 2007). La relacin glucemia/glucorraquia menor de 0,23, hiperproteinorraquia mayor de 2,2 g/l, mas de 2.000 leucocitos/ml o 1.180 polimorfonucleares/ml, resultaron predictores individuales de meningitis bacteriana con 99% de certeza (Brivet 2005). Brivet (2005) demostr que la presencia de un signo de gravedad al ingreso, como deterioro de la conciencia con puntuacin de Glasgow menor de 14, convulsiones, signos de dficit neurolgico focal o shock; sumado a la existencia de ms de 1.000 neutrfilos en el LCR, se vincul con la etiologa bacteriana de la meningitis. Mediante la coloracin de Gram se dispondr de la orientacin bacteriolgica para ajustar el tratamiento. La tcnica posee una sensibilidad de 60% a 90%, de acuerdo con la bacteria considerada,
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cuando el recuento bacteriano es superior a 105 UFC/ml. Los cultivos del LCR resultaron positivos en 70% a 85% de los pacientes (Tunkel 2004). La sensibilidad del mtodo oscila entre 60% a 90% (Ziai 2007) y la ausencia de grmenes por este mtodo no descarta la posibilidad de una meningitis bacteriana, situacin presente en la tercera parte de los casos (Brivet 2005). Una dosis de antibitico podr conducir a la esterilizacin del LCR 15 minutos despus de su administracin por va parenteral. Los cultivos de LCR y los hemocultivos completan los estudios bacteriolgicos, resultando los primeros positivos en 80% de las enfermas, mientras que los cultivos de sangre detectan grmenes en hasta el 50% de los casos. La PCR Polymerase Chain Reaction para Neisseria meningitidis, Haemophillus influenzae y Streptococcus pneumoniae como as tambin para virus como herpes simple, varicela zoster y enterovirus, tiene una sensibilidad entre 86% y 100% cuando se compara con los cultivos, pudiendo surgir en ocasiones casos falsos positivos y falsos negativos (Honda 2009). Mediante contra-inmuno-electroforesis, aglutinacin del ltex y pruebas de coaglutinacin, se podrn detectar antgenos bacterianos en 70% a 100% de los casos (Ziai 2007). La determinacin de IgM anti-WNV mediante ELISA en el LCR es crucial para confirmar el diagnstico de meningitis por West Nile virus, de circulacin recientemente reconocida en Argentina. Utilizando tcnicas de origen comercial, la reactividad cruzada entre este virus y el dengue, es alta (Seijo 2011). En la TAC de cerebro podr observarse edema, infarto o hidrocefalia en 27% de los enfermos (Flores 2003). La TAC enceflica con contraste endovenoso y la RNM con gadolinio son los mtodos de eleccin para poner de manifiesto la presencia de abscesos. En el Doppler transcraneano, el ndice de pulsatilidad aumenta en la medida que el edema o la hidrocefalia elevan los valores de presin intracraneana. La osmoterapia con manitol en los casos con edema cerebral y/o el drenaje ventricular externo en presencia de hidrocefalia manifiesta, contribuyen a resolver la hipertensin intracraneana (Flores 2003). Evolucin Se demostr que la existencia de uno de los siguientes signos al ingreso: deterioro del estado de conciencia con puntuacin de Glasgow de 10 o menor, convulsiones, signos neurolgicos de dficit focal o shock; sumado a la presencia de mas de 1.000 neutrfilos en el recuento celular del LCR, y puntuacin APACHE II mayor de 13 al ingreso a la UCI, poseen valor predictivo en enfermos con meningitis aguda bacteriana (Flores, 2003, Ziai 2007). La persistencia del cuadro febril o la presencia de deterioro del estado de conciencia 48 horas despus de iniciado el tratamiento antibitico podran indicar fracaso al tratamiento antibitico instituido y requiere considerar la necesidad de TAC encfalo-craneana y nuevo estudio del LCR. Entre las causas no infectolgicas del agravamiento o persistencia del deterioro de la conciencia se mencionan el estado de mal epilptico no convulsivo, la hiponatremia (25%), el edema cerebral, la hidrocefalia aguda (3% a 8%) y la fiebre elevada. Se reportaron complicaciones sistmicas en el 22% de los pacientes con meningitis, que incluyendo shock (12%), neumona (8%) y coagulacin intravascular diseminada (8%), esta ltima frecuente en casos por meningococo (Ziai 2007). El 25% de los sobrevivientes quedaron con deterioro cognitivo u otro tipo de dficit neurolgico (Flores 2003).
La mortalidad de la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad contina siendo elevada, entre 18% y 25%. Las causas del deceso fueron el fallo multiorgnico, el shock sptico y la muerte cerebral (Flores 2003). Meningitis post-anestesias raqudeas Traurig (2006) reuni 19 casos de meningitis posteriores a anestesias raqudeas obsttricas. Siete correspondieron a anestesias espinales, 4 epidurales y 8 combinadas. Tres de ellas resultaron fatales y casi la mitad de los casos registrados corresponden a infecciones por Streptococcus viridans, seguido de estafilococos, Pseudomonas y Enterococcus faecalis entre otros grmenes. Los sntomas comienzan 6 a 36 horas posteriores al procedimiento y se vincularan con la contaminacin de la piel y el instrumental en uso. Los tres casos fatales referidos correspondieron a mujeres sanas, en dos de quienes se realiz anestesia peridural con motivo del trabajo de parto y en el otro caso correspondi a una anestesia espinal para efectuar operacin cesrea. El diagnstico fue considerado con la aparicin de cefaleas y fiebre. Tratamiento Para el tratamiento emprico inicial, el antibitico de eleccin es el ceftriaxone en dosis de 2 gramos IV cada 12 hs o cefotaxime 2 gramos IV cada 6 horas. Se aconseja indicar dexametasona en nica dosis inmediatamente antes de iniciar el tratamiento antibitico para facilitar la penetracin del mismo y reducir la incidencia de secuelas, en particular la sordera, en dosis de 0,15 mg/kg. Esta conducta surge de los beneficios observados con la administracin de dexametasona antes de la primera dosis de antibitico y luego 10 mg cada 6 horas por va intravenosa durante 2-4 das (Flores 2003, Tunkel 2004) en enfermos con meningitis por neumococo, no as entre quienes sufrieron infecciones por otros grmenes o en quienes ya se inici el tratamiento antibitico. Teniendo en cuenta que algunas cepas del neumococo resultan resistentes a las cefalosporinas de tercera generacin, algunos expertos aconsejan asociar vancomicina al tratamiento, hasta disponer de la sensibilidad del germen, en reas donde se observe mas de 2% de resistencia a las cefalosporinas por parte de Streptococcus pneumoniae (Honda 2009). La dosis ser de 15 mg/kg peso por va IV cada 8-12 horas, y la penetracin en el LCR es adecuada con inflamacin de las meninges (Ziai 2007). La Listeria monocytogenes es resistente a las cefalosporinas, motivo por el que se indicar ampicilina mas gentamicina, teniendo el cuenta el efecto sinrgico que ejerce esta ltima (Honda 2009). En presencia de prpura fulminante por meningococo, al tratamiento antibitico resultar conveniente agregar protena C reactiva recombinante en dosis inicial de 250 UI/kg peso, seguido de una dosis diaria de 200 UI/kg peso; mas antitrombina en dosis de 150 UI/kg peso diariamente (Fourrier 2003). Duracin de tratamiento de acuerdo con la etiologa Neisseria meningitidis Haemophillus influenzae Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae Bacilos Gram negativos aerbicos Listeria monocytogenes 7 das 7 das 10-14 das 4-21 das 21 das 21 das o ms
Tabla 1. Duracin del tratamiento antibitico en la meningitis bacteriana aguda www.obstetriciacr itica.com.ar 133
Los casos con encefalitis virales recibirn aciclovir hasta que se descarte el origen herptico de la infeccin. Aquellas encefalitis por citomegalovirus, mas frecuentes de observar en inmunodeficientes, justifican el uso de ganciclovir 5 mg/kg peso IV cada 12 horas, mas foscarnet 90 mg/kg peso IV cada 12 horas o 60 mg/kg peso IV cada 8 horas, con estricto control, dado los efectos adversos de estas drogas (Ziai 2007). Se justifica la repeticin de la puncin lumbar para un nuevo estudio del LCR en pacientes que desde el punto de vista clnico no respondieron transcurridas las primeras 48 horas del tratamiento (Tunkel 2004). La presencia de convulsiones requiere tratamiento con fenitona en dosis inicial de 18 mg/kg peso, seguido de 100 mg IV cada 6 u 8 horas, con controles de los niveles sricos una vez alcanzada la condicin estable steady state -(Flores 2003). En presencia de abscesos intracraneanos se prefiere la asociacin de cefalosporinas de tercera generacin, mas agentes penicilnicos resistentes a la penicilinasa, mas metronidazol (Wax 2004), el tratamiento deber prolongarse por 6 a 8 semanas (Ziai 2007, Honda 2009). Los abscesos cuyo dimetro supere 2,5 centmetros son pasibles de evacuacin mediante biopsia estereotxica o exresis a travs de una craneotoma. Esta ltima conducta es de eleccin en aquellas colecciones con localizacin en el tronco o cerebelo (Honda 2009). Ante la sospecha de empiema subdural, la RNM resulta ms sensible que la TAC para su diagnstico, debiendo tratarse con antibiticos y drenaje quirrgico. El tratamiento inicial comprende la asociacin de ceftriaxone o cefotaxime, ms vancomicina, ms metronidazol. En presencia de pseudomonas el ceftriaxone o el cefotaxime sern reemplazados por meropenem, evitando el uso de imipenem por su accin convulsivante. Repercusiones fetales La posibilidad de meningitis neonatal surge del riesgo de bacteriemia materna y transferencia placentaria del germen hacia el feto, o por inoculacin directa en el neonato durante el nacimiento. Adems, fueron referidos como factores de riesgo de meningitis neonatal la corioamnionitis, las infecciones urinarias y la ruptura prolongada de membranas (Schneider 2004). Infecciones por herpes simple En relacin con las infecciones herpticas debemos considerar dos aspectos; el primero est referido a la encefalitis herptica, que con un tratamiento iniciado precozmente podra evitar la severa morbimortalidad vinculada con la misma. El segundo aspecto se refiere a la prevencin del contagio fetal evitando en la medida de lo posible las graves complicaciones que provoca en el neonato (Corey 2009). Encefalitis herptica
Etiologa La etiologa herptica representa la segunda causa mas frecuente de encefalitis viral espordica en humanos (Kennedy 2004). En la mayor parte de los casos es el virus tipo 1 el agente etiolgico identificado, mientras que la presencia del tipo 2 adquiere predominancia en mujeres inmunodeprimidas, como aquellas que padecen HIV, y podr aparecer independientemente de la presencia de lesiones cutneas genitales por HSV2. El serotipo HSV2 predomina en las hepatitis herpticas de las embarazadas, en la mitad de los casos asociada con manifestaciones neurolgicas
(Maupin 2002). Por tal motivo ante la presencia de fiebre alta, aumento de las transaminasas hepticas sin ictericia evidente y leucopenia, debern utilizarse los mtodos de diagnstico que confirmen la existencia de una infeccin herptica diseminada y proceder al tramiento inmediato (Maupin 2002). Alrededor del 90% de la poblacin sana revela seropositividad positiva para herpes simple tipo 1, coincidente con igual porcentaje de presencia latente de genomas del virus en el ganglio del trigmino, hallado en necropsias no seleccionadas (Kennedy 2002). A pesar de la relativa frecuencia de las infecciones genitales herpticas en la poblacin obsttrica, la incidencia de infecciones diseminadas es baja (Maupin 2002). La presencia latente del virus podr reactivarse espontneamente o ante situaciones de inmunodepresin, expresando la enfermedad, aunque en otros casos corresponde a una primoinfeccin o una reinfeccin por otro subtipo. Cuadro clnico El cuadro clnico presenta los sntomas habituales de las encefalitis: fiebre alta, cefaleas, y alteraciones del estado de la conciencia, sin embargo algunos signos resultan sugestivos de su localizacin temporal, como la presencia de afasia, alteraciones de la personalidad, convulsiones generalizadas y coma. Tambin se refiri la existencia de signos de meningismo y dficit motor. El cuadro antomo-patolgico consiste en una encefalitis necrotizante, casi siempre localizada, habitualmente asimtrica, que compromete las regiones fronto-orbitarias y el lbulo temporal, incluyendo la corteza insular.
Figura 2. Lesiones herpticas caractersticas que comprende la existencia de vesculas en forma de racimos sobre un rea eritematosa.
La resonancia nuclear magntica constituye el estudio por imgenes de eleccin en estos casos. En la misma podr apreciarse imgenes hiperintensas en T2 compatibles con edema en las regiones referidas, con realce menngeo mediante el uso de gadolinio. El EEG es anormal en casi todas las enfermas, con trazados inespecficos que abarcan desde el enlentecimiento y la desorganizacin de los mismos, hasta las descargas epileptiformes. El estudio del LCR se efectuar luego de obtener las imgenes cerebrales, salvo en caso que estas evidencien severo edema. En el 5% aproximadamente de las enfermas el LCR result normal; en el resto los hallazgos consisten en aumento celular a predominio linfoctico entre 10 200 clulas/ml, normoglucorraquia, e incremento de las protenas: 0,6 a 6 g/dl. La determinacin de PCR para identificar el ADN del virus en el LCR confirma su presencia durante la primer semana de evolucin en el 95% de los casos. Resultados falsos negativos, podrn obtenerse cuando la muestra es obtenida durante las primeras 24-48 horas de la enfermedad, o luego de 10 a 14 das. Toda sospecha clnica que sugiera la presencia de la enfermedad, justifica iniciar el tratamiento con aciclovir, aunque no se disponga de PCR (Sloop 200). La biopsia de cerebro tiene una sensibilidad y especificidad elevada, 95% y mayor de 99% respectivamente; pero el advenimiento de la PCR limit su uso en gran medida, quedando reservada para casos donde subsistan dudas diagnsticas.
Otros virus capaces de provocar un cuadro similar son los enterovirus como Coxsackie y Echo virus. El virus varicela zoster es responsable de 8% de las meningitis virales. Los arbovirus comprenden el virus de la encefalitis de St Louis, el de la encefalitis de California y el West Nile virus. Tratamiento Sin tratamiento, la mortalidad se eleva a 70%, con menos del 3% de las mujeres recuperadas sin secuelas (Klapper 1984). El aciclovir modific drsticamente el pronstico de estas enfermas, cuando el mismo se inici precozmente, ante la sospecha de la enfermedad. La mortalidad materna y perinatal disminuy a 39% y 18% respectivamente (Maupin 2002). La dosis es 10 a 15 mg/kg peso, tres dosis diarias durante 10 a 14 das, que se extender a 21 das en inmunosuprimidas (Ziai 2007). No existen evidencias que sugieran la existencia de reacciones adversas o malformaciones en neonatos, luego del tratamiento con aciclovir en gestantes (Kang 2011). El potencial beneficio que pudiera obtenerse con el uso de corticoides no est demostrado, y su indicacin queda restringida a aquellas situaciones con intenso edema cerebral (Openshaw 2005). Tambin se utiliz el manitol y la craniectomia descompresiva en presencia de hipertensin endocraneana (Kennedy 2004). Riesgos fetales La localizacin genital es la mas frecuente de observar en embarazadas infectadas por el virus Herpes simplex. En la mayor parte de las mujeres, la infeccin se presenta sin signos de enfermedad sistmica. Se estima que, en EEUU la infeccin genital herptica tipo 1 y tipo 2 afecta 25% a 65% de las embarazadas (Corey 2009). Un estudio canadiense revel que la seropositividad al virus del Herpes simplex tipo 2 alcanz a 17% de las mujeres embarazadas, incrementando el riesgo de transmisin hacia el neonato (Kang 2011). As mismo, esta posibilidad aumenta en aquellos casos que adquieren la infeccin ya avanzada la segunda mitad del embarazo. El compromiso neonatal podr resultar de extrema gravedad afectando piel, ojos, encfalo, e incluso la diseminacin de la infeccin, que ocasiona la muerte en el 40% de los casos no tratados y un elevado nmero con secuelas entre los asistidos precozmente (Corey 2009). Absceso epidural espinal Se trata de una entidad que representa una verdadera emergencia infectolgica, que en curso de horas podr causar dao medular por compresin mecnica directa, o indirectamente debido a isquemia producto de la tromboflebitis local que induce. Infrecuentemente resulta de la diseminacin por va hemtica de grmenes en mujeres sanas embarazadas y con mayor frecuencia se presenta como una complicacin local de la anestesia peridural. Mujeres diabticas, infectadas con virus de la inmunodeficiencia, o sometidas a analgesia peridural conforman un subgrupo susceptible de padecer la enfermedad. Se estima que su incidencia es baja, 0,2 a 3,7:100000 casos (Evans 2003). Una mayor frecuencia en pacientes obsttricas se vincul con la permanencia del catter peridural, luego de estar expuesta sobre una mesa de partos contaminada con materia fecal, orina y lquido amnitico. No obstante, algunos casos de abscesos epidurales en pacientes obsttricas, no tuvieron relacin con instrumentacin raqudea (Dhillon 1997). En las dos terceras partes de los casos se aslan Estafilococos aureus, en una proporcin significativa y creciente meticilino resistentes (Darouiche 2006, Ziai 2007). Con menor frecuencia se identifican Estafilococo epidermidis, bacterias Gram negativas como Escherichia coli y Pseudomona aeruginosa.
El proceso infeccioso habitualmente de extiende a nivel de tres o cuatro vrtebras, excepcionalmente se involucra a toda la columna, denominada infeccin paraespinal. Se estableci una secuencia en la sintomatologa expresada como estadios: Estadio 1: dolor dorsal a nivel de las vrtebras comprometidas por la infeccin, cervical, torcica y/o lumbar Estadio 2: dolor irradiado que afecta a las races nerviosas correspondientes al nivel espinal afectado Estadio 3: dficit motor, alteraciones sensitivas y disfuncin esfinteriana rectal y vesical Estadio 4: parlisis
El dolor en el dorso se encuentra presente en tres cuartas partes de los casos, la fiebre en la mitad de las enfermas, y algn tipo de dficit neurolgico en la tercera parte de las pacientes (Dhillon 1997). Evans (2003) por su parte, mencion que el dolor dorsal y la fiebre se encuentran en 94% de los casos durante el periodo inicial, y debe jerarquizarse su presencia para actuar oportunamente. La parapleja o cuadripleja, dependiendo de la localizacin de la infeccin podr surgir pocas horas despus del inicio de los sntomas. Las bacteriemias se detectan en el 60% de las enfermas. El diagnstico se confirma mediante estudios por imgenes, resultando la RNM con gadolinio el mtodo de eleccin (Dhillon 1997), complementado con la obtencin de material purulento con identificacin bacteriolgica a travs de una puncin dirigida bajo control tomogrfico. La extensin discal discitis y del cuerpo vertebral osteomielitis es frecuente. El tratamiento se basa en el drenaje quirrgico y el tratamiento antibitico. Una laminectoma descompresiva y el desbridamiento del tejido necrtico debern realizarse a la brevedad. La ciruga no est indicada en casos con infeccin panespinal o enfermas con elevado riesgo quirrgico. La parlisis establecida por ms de 24-26 horas, no justifica la ciruga con el criterio de intentar su reversin, pero podr indicarse con criterio infectolgico para drenar el foco sptico. La vancomicina es el antibitico de uso emprico inicial indicado, hasta disponer de la sensibilidad del germen; asociado con cefalosporinas de tercera o cuarta generacin para cubrir bacilos Gram negativos. El tratamiento antimicrobiano se extender por seis semanas como mnimo (Ziai 2007). Las complicaciones mas frecuentes son; las lceras por decbito, las infecciones urinarias, las trombosis venosas profundas, y las neumonas en casos con abscesos epidurales de localizacin cervical. Alrededor del 5% de las enfermas fallecen por septicemia no controlada o meningitis aguda. Endocarditis bacteriana aguda La definicin de aguda no se refiere al tiempo de evolucin de los sntomas sino a la forma de presentacin: fiebre y sepsis con fallo orgnico o signos de shock, con rpido desarrollo y elevada mortalidad debido a las severas lesiones valvulares que pueden presentarse pocos das despus del inicio de la enfermedad. El primer paso en la formacin de una vegetacin es la injuria del endocardio a nivel de las vlvulas, las cuerdas tendinosas o el endocardio intracavitario. La causa mas frecuente de esta injuria resulta del flujo sanguneo turbulento sobre una lesin congnita o adquirida intracardaca con la formacin de un trombo estril, mas frecuentemente localizado sobre borde de la superficie valvular, lado atrial en las valvas aurculo-ventriculares o ventricular de las valvas semilunares. Con posterioridad, un episodio de bacteriemia cuyo origen reside en el aparato gnito-urinario, cavidad oral o tubo digestivo coloniza el trombo y da origen a una vegetacin sptica. En las endocarditis nosocomiales los focos de origen mas
frecuentes son las infecciones de las heridas y los dispositivos intravasculares. El prolapso de la vlvula mitral con regurgitacin, la insuficiencia mitral, la estenosis y la insuficiencia artica, y las cardiopatas congnitas representan los mayores factores de riesgo para el desarrollo de endocarditis bacteriana. Prtesis valvulares mecnicas o biolgicas podrn infectarse, en particular las primeras durante el primer ao de implantadas. La incidencia es 2 a 10 episodios de endocarditis cada 100.000 personas por ao, de las cuales la tercera parte son agudas, afectando la vlvula mitral en 40% de los casos, la vlvula artica en 36% y multivalvular en el resto (McDonald 2009). En el mbito hospitalario, la colonizacin de catteres intravasculares es la causa mas frecuente de endocarditis bacteriana, y en las pacientes obsttricas las tromboflebitis pelvianas, las infecciones de piel y tejidos blandos y la instrumentacin uterina y de las vas urinarias. En ms de las dos terceras partes, los agentes etiolgicos son el Streptococcus viridans y el Estafilococo aureus, seguido en frecuencia por el enterococo 5% a 18%, con menor frecuencia, bacilos Gram negativos y excepcionalmente especies de Cndida. La endocarditis adquirida durante la internacin se vincula con tres veces mayor mortalidad, y por lo general es causada por Estafilococo aureus, estafilococos coagulasa negativos y enterococos. La orientacin diagnstica deber considerarse en presencia de un cuadro de sepsis con: Soplo valvular Fenmenos emblicos Evidencias clnicas de disfuncin valvular aguda Comprobacin ecocardiogrfica de lesin valvular estos signos no excluye la posibilidad de Se refiri que, las sepsis agudas de la con hemocultivos con estafilococos y sin foco compromiso infeccioso endocrdico en un
Sin embargo, la ausencia de endocarditis bacteriana aguda. comunidad en personas jvenes de origen aparente, presentan elevado porcentaje de casos.
En otras situaciones el diagnstico resulta evidente en presencia de fiebre de aparicin brusca, escalofros y soplo cardaco de reciente aparicin, presente en 85% de los casos (Mc Donald 2009). En otras ocasiones la presencia de complicaciones pone de manifiesto la enfermedad: fenmenos emblicos perifricos, insuficiencia cardaca o bloqueos de conduccin en el electrocardiograma. Entre las complicaciones, la insuficiencia cardaca suele presentarse con mayor frecuencia en casos con compromiso de la vlvula artica que en las lesiones mitrales. Resulta de la disfuncin valvular y no del fallo miocrdico. Las embolias spticas en el encfalo se presentan con relativa frecuencia en casi la mitad de los casos, y causan signos de dficit neurolgico y abscesos cerebrales, con mayor frecuencia en el territorio de la arteria cerebral media. En otras ocasiones, las embolias enceflicas carecen de correlacin semiolgica. Vegetaciones mayores de 10 mm y aquellas ubicadas sobre la valva anterior de la mitral poseen elevada capacidad embolgena. Con el inicio del tratamiento antibitico, el riesgo de cardioembolismo desciende. La presencia de bacteriemias prolongadas, fiebre que se extiende por ms de 3 a 5 das a pesar del tratamiento antibitico adecuado, o datos que sugieran la existencia de abscesos pulmonares, requiere la pronta evaluacin para descartar la existencia de endocarditis aguda. El shock sptico se presenta en la cuarta parte de los casos.
Los criterios diagnsticos de Duke (Durack 1994) modificados (Li & Sexton 2000) consideran la informacin obtenida a travs de la anamnesis, el examen fsico, el ecocardiograma y de la microbiologa. Criterios de Duke modificados para el diagnstico de endocarditis infecciosa Criterios mayores Evidencias microbiolgicas de endocarditis infecciosa a. microorganismos caractersticos obtenidos en dos o mas muestras de hemocultivos: Streptococcus viridans, Estafilococo aureus, Haemophillus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella o Kingella (grupo HACEK), Streptococcus bovis, enterococo adquirido en la comunidad en ausencia de un sitio primario de infeccin b. Hemocultivos persistentemente positivos con otros grmenes: al menos dos muestras obtenidas con doce horas de diferencia: o tres muestras, o la mayor parte de cuatro, con mas de una hora entre la primera y la ltima c. Un cultivo con Coxiella burnetti Evidencias de compromiso endocrdico a. masa mvil no justificada por otras causas, o absceso, o dehiscencia protsica reciente, o regurgitacin valvular aguda Criterios menores Predisposicin a infeccin endocrdica a. endocarditis infecciosa previa, drogas intravenosas, vlvula cardaca protsica, lesin cardaca que causa flujo turbulento Fiebre mayor de 38C Cardioembolismo Fenmenos inmunolgicos a. glomrulo nefritis, ndulos de Osler, factor reumatoideo positivo, hemorragias retinales con centro plido - roth spots (imagen arriba a la izquierda). Hallazgos microbiolgicos no contemplados en los criterios mayores El diagnstico de endocarditis infecciosa requiere de la presencia de dos criterios mayores o uno mayor y tres menores o de los cinco criterios menores Se considerar posible endocarditis la existencia de un criterio mayor y uno menor, o tres criterios menores. La ecocardiografa podr demostrar la presencia de masas intracardacas mviles sobre la vlvula nativa o protsica, absceso o dehiscencia del anillo, tambin podr apreciarse la existencia de fstulas, aneurismas o perforaciones en las valvas. La estructura de los abscesos esta compuesta por una cavidad perivalvular conteniendo material necrtico y purulento sin comunicacin con la luz cardiovascular. Los seudoaneurismas son cavidades peri-valvulares que se comunican con la luz cardiovascular. Se entiende por perforacin la interrupcin de la continuidad del endocardio, siendo la fstula una comunicacin entre dos cavidades prximas a travs de una perforacin. Los abscesos intracardacos se presentan en 10% a 40% de los casos de endocarditis, en particular cuando existe una prtesis artica o una enfermedad de dicha vlvula. El estafilococo es el germen mas frecuentemente aislado y su extensin podr causar el compromiso del sistema de conduccin y su bloqueo. La ecocardiografa transesofgica posee una sensibilidad de solo 50% para detectar la presencia de abscesos.
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Los hallazgos ecocardiogrficos poseen valor diagnstico en aquellas enfermas que presentan un cuadro clnico y bacteriolgico compatible. La ecocardiografa transtorcica tiene baja sensibilidad comparada con la transesofgica: 46% versus 93%, si bien ambas son altamente especficas: 95% versus 96% respectivamente. Una ecografa transtorcica ser el primer estudio por imgenes a efectuar, sin embargo, aunque se compruebe el diagnstico, la ecocardiografa transesofgica brindar informacin adicional: extensin perivalvular, tamao de la vegetacin, y otros datos tiles en el momento de decidir la conducta quirrgica. La tomografa cardaca, incluyendo la modalidad multislice, y la resonancia nuclear magntica, resultarn necesarias en presencia de complicaciones como abscesos valvulares y fstulas. Luego de extraer las muestras para hemocultivos en nmero de tres con una hora de diferencia entre el primero y el ltimo como mnimo, se iniciar de inmediato el tratamiento antibitico: Tratamiento Antibitico Emprico Inicial Ampicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulnico 12 gramos/da IV en 4 dosis, mas Gentamicina 3 mg/kg/da IV en una dosis diaria Tratamiento alternativo Vancomicina 30 mg/kg/da, mas Gentamicina 3 mg/kg/da IV en una dosis, mas Ciprofloxacina 800 mg/da IV en dos dosis Duracin del tratamiento 4 a 6 semanas
Tabla 2. Tratamiento emprico inicial de la endocarditis bacteriana sobre vlvula nativa. European Society of Cardiology 2009
Hemocultivos tomados 24 - 48 horas despus de iniciado el tratamiento antibitico debern negativizarse. Las concentraciones de vancomicina y aminoglucsidos en sangre sern monitorizadas. Agentes lactmicos y vancomicina poseen efectos sinrgicos con los aminoglucsidos sobre estafilococos, enterococos y estreptococos. Se evaluar la necesidad de reemplazo valvular de urgencia en caso de localizacin artica, insuficiencia cardaca descompensada, trastornos de la conduccin, presencia de episodios emblicos, etiologa mictica o vinculada con grmenes de reconocida refractariedad al tratamiento antibitico, tal como ocurre con las especies de Pseudomonas. Alrededor del 40% a 45% de los enfermos requerirn ciruga, se trate de vlvulas nativas o protsicas (McDonald 2009), en particular cuando la localizacin es artica y la insuficiencia cardaca se presenta. En presencia de abscesos la posibilidad quirrgica ser considerada, como as tambin en casos con embolias, o con elevado riesgo de presentarlas. La existencia de shock sptico, insuficiencia renal aguda, complicaciones neurolgicas e inmunodeficiencias se asocian con elevada mortalidad. Con respecto a pacientes portadoras de vlvulas protsicas, el riesgo de endocarditis es 1% a 5% durante el curso del primer ao de implantadas, en particular en casos con prtesis mecnicas, para luego reducirse a 1% por ao (McDonald 2009). Durante el periodo de internacin, la mortalidad es 15% a 20%, mientras que en aquellos casos en los que la etiologa mictica o por grmenes Gram negativos estuvo involucrada, la mortalidad super el 50% (McDonald 2009). Pielonefritis aguda
Los cambios anatmicos y funcionales que sufre el sistema excretor condicionan la aparicin de infecciones durante el embarazo. Los efectos de la progesterona y la compresin del tero gestante sobre la vejiga incrementan el volumen vesical residual y favorecen el reflujo vsico- ureteral. La ectasia pieloureteral comienza a la sptima semana de gestacin y se prolonga por el resto del embarazo. Luego, otras modificaciones como la alcalosis de la orina, favorecen la presencia de bacteriuria asintomtica, presente el 2% a 14% de las gestantes (Smaill 2007). Hasta una tercera parte de las bacteriurias asintomticas se desarrollan en etapas avanzadas del embarazo en quienes carecan de ellas en el curso del primer trimestre (Brooks 1995). En estas condiciones, 20% a 40% de las embarazadas desarrollan pielonefritis aguda, por lo general unilateral y con mayor frecuencia del lado derecho (Wing 1998, Mittal 2005). Solo el 4% de los casos se presentan durante el curso del primer trimestre, siendo que el 67% se desarrollan durante el segundo y tercero; el 27% inician los sntomas en el puerperio (Wing 1998, Mittal 2005, Archabald 2009). No se observaron diferencias entre los diferentes periodos de gestacin, en cuanto a la morbilidad materna y la evolucin del embarazo (Archabald 2009). En ausencia de bacteriuria asintomtica durante el primer trimestre de gestacin, la pielonefritis aguda se presenta en 1% a 2% de los embarazos (Brooks 1995, Wing 1998, Archabald 2009). Aquellas pacientes que padecen malformaciones de la va urinaria, urolitiasis, diabetes o antecedentes de pielonefritis, presentan mayor riesgo de desarrollar infecciones urinarias, por lo que en este subgrupo de riesgo se tomarn conductas preventivas a travs de urocultivos en bsqueda de bacteriuria asintomtica, y se proceder a su tratamiento, evitando la progresin a una pielonefritis, situacin que se presenta en solo en 3-4% de las que recibieron tratamiento (Mittal 2005). El grupo de las enterobacterias, con neta predominancia de la Escherichia coli , son los grmenes aislados con mayor frecuencia en 85% de los casos (Wing 1998), seguido de especies de Klebsiella y Proteus. Con menor frecuencia se comprob la presencia de enterococos, Pseudomonas y grmenes Gram positivos como estafilococos y estreptococos. La presencia en orina de un recuento de leucocitos mayor de 8-12, piocitos y cilindros leucocitarios, sumado a la presencia de mas de 105 unidades formadoras de colonias en el urocultivo confirman la presencia de infeccin (Archabald 2009). Los sntomas caractersticos de pielonefritis son fiebre, sudoracin, escalofros, lumbalgia, nauseas y vmitos, en ocasiones disuria. Entre el 10-15% de las embarazadas con pielonefritis sufren bacteriemias con riesgo de padecer shock sptico. Por tal motivo al urocultivo deber sumarse, en todos los casos, la recoleccin simultnea de muestras para hemocultivos. La presencia de fallo renal agudo es otra de las complicaciones posibles en la tercera parte de las enfermas y se expresa por la cada transitoria del filtrado glomerular (Wing 1998). Un porcentaje menor, entre 1% y 8% de las pacientes, presentan insuficiencia respiratoria con distrs pulmonar (Wing 1998, Gainer 2003). Esta asociacin podra tener alguna justificacin en aquellas pacientes en las que se utiliz una hidratacin excesiva en asociacin con la infusin de drogas tocolticas adrenrgicas (Brooks 1995). Las bacteriemias se presentaron en 15% a 20% de los casos causados por Escherichia coli (Wing 1998, Mittal 2005). Con la pielonefritis ya establecida, el 20% corre riesgo de serias complicaciones incluyendo sepsis y shock sptico (Chen 2004, Gainer 2003), como as tambin la posibilidad de incrementar el riesgo de un parto prematuro (Klein 2005). Entre el 6% y el 50% de las gestantes presentan parto prematuro, consecuencia directa de padecer una pielonefritis (Wing 1998, Archabald 2009). No se observaron mayor nmero de anomalas fetales entre quienes padecieron infecciones urinarias (Bandihy 2006). Se proceder a la hidratacin parenteral adecuada sin que esta resulte excesiva. Con el tratamiento antibitico correcto, el cuadro cede en un par de das, de lo contrario deber descartarse la existencia de uropata obstructiva, absceso renal o perinefritis (Gainer 2003). El tratamiento por va intravenosa
contempla en uso emprico inicial con ampicilina-sulbactam, o ceftriaxone, o piperacilina-tazobactam, hasta disponer de los resultados del urocultivo, luego se ajustar al resultado del antibiograma. Tambin se tendr en cuenta que, si la infeccin fuera intra-nosocomial, una elevada proporcin de cepas de Escherichia Coli son resistentes a la ampicilina-sulbactam - FDA clase B - 1,5 gramos cada 8 horas. Se mencionaron los cambio farmacocinticos que sufren los lactmicos durante el embarazo, que condicionan una reduccin en su concentracin plasmtica de hasta el 50% (Mittal 2005). Las cefalosporinas de tercera generacin como ceftriaxone - FDA clase B - 1-2 gramos cada 12-24 horas, piperacilina-tazobactam - FDA clase B - 4,5 gramos cada 8 horas, o imipenem resultan adecuadas para el tratamiento emprico inicial en estos casos. El ceftriaxone por va intramuscular logra su concentracin pico en plasma 2 a 3 horas despus de administrado, posee una vida media de 6 a 9 horas, la va de excrecin es urinaria y 40% de la concentracin pico es mantenida en orina por 24 horas (Wing 1998). Los aminoglucsidos - FDA clase C - tambin representan opciones tiles, en especial si se asocian con la ampicilina. La nitrofurantoina - FDA clase B - es bien tolerada durante el embarazo y posee un espectro de accin til contra bacterias de la orina, excepto frente a Proteus, sin embargo por tratarse de un bacteriosttico su uso queda reservado para el tratamiento de infecciones urinarias bajas, bacteriurias asintomticas, como as tambin para la profilaxis de las recurrencias en dosis de 100 mg al da, durante 4 a 6 semanas post parto. Si la sepsis urinaria surgi con posterioridad a la instrumentacin, contemplar la posibililidad de cobertura antipseudomonas. La trimetoprima-sulfametoxazol se encuentra contraindicada durante el primer trimestre del embarazo, as mismo y por igual motivo, no debern indicarse quinolonas. Durante la finalizacin del embarazo, las sulfas desplazan a la bilirrubina de su unin a la albmina, y condicionan hiperbilirrubinemia en el neonato (Wing 1998). El tratamiento se iniciar por va intravenosa y por no menos de 7 das, preferentemente completando 10 a 14 das con antibiticos por va oral, debiendo prolongarse su uso en presencia de bacteriuria persistente. Luego de 72 horas de iniciado el tratamiento deber observarse una mejora significativa, en caso contrario se reevaluar el esquema antibitico y se efectuar una ecografa renal y de vas urinarias en busca de hidronefrosis, anomalas de las vas urinarias o urolitiasis. La resonancia nuclear magntica ofrece buenas imgenes diagnsticas en casos con obstruccin. La existencia de pielonefritis asociadas con uropielonefrosis requiere de la colocacin de catteres doble J. Ms del 20% padecen reagudizaciones de la infeccin urinaria durante la misma gestacin, incluyendo el puerperio (Brost 1996) y 38% la padecern en embarazos ulteriores (Mittal 2005). Ttanos Con la vacunacin masiva, el ttanos disminuy su incidencia, en particular entre la poblacin ms joven, estimndose que en solo el 2% a 6% de los casos se presentan en menores de 20 aos de edad (Million 1997). Se estima que 15.000 a 30.000 muertes maternas ocurren cada ao a consecuencia del ttanos. En una revisin 1101 casos publicados, el 67% se presentaron durante el puerperio, 27% postaborto y 6% ante-parto, estos ltimos con puerta de entrada extra-genital (Sheffield 2004). El Clostridium tetani es un bacilo Gram positivo anaerbico esporulado, que habita el suelo y contamina el tubo digestivo en humanos. Los esporos son altamente resistentes a las condiciones fsicas extremas y pueden sobrevivir durante meses o aos. La contaminacin de heridas que renan caractersticas favorables favorece el crecimiento del organismo y provocan la enfermedad en humanos. Tejido necrtico, cuerpos extraos y condiciones de baja oxido-reduccin producto de infecciones locales, condicionan el medio apto para la enfermedad. El Clostridium tetani permanece en la herida, sin carcter invasor, mientras se reproduce y libera dos toxinas: una hemolisina que no causa directamente la enfermedad aunque pudiera tener participacin en la disautonoma, y una neurotoxina directamente responsable de los espasmos musculares, expresin clnica caracterstica de la enfermedad, cuya produccin es plsmido-dependiente y que se libera con la lisis del microorganismo
(Sheffield 2004). La toxina penetra a nivel de la placa motora, en la unin mioneural y se transporta a travs de los nervios hasta su sitio de accin, las clulas presinpticas del asta anterior de la mdula. El bloqueo de los impulsos inhibitorios conduce al espasmo simultneo y paroxstico de msculos agonistas y antagonistas. Las manifestaciones clnicas comprenden las formas local, ceflica y generalizada. El ttanos local se produce cuando el monto de la toxina es escaso, y provoca contracciones y espasmo en los msculos regionales cercanos a la herida contaminada. El ttanos ceflico se vincula con heridas faciales y se manifiesta por parlisis muscular, mas frecuentemente afectando el VII par, comprende a menos del 1% de los casos, con riesgo que la enfermedad pudiera generalizarse. La forma mas frecuente de la enfermedad es el ttanos generalizado. El periodo de incubacin es variable, entre 2 a 56 das, resultando en 80% de los casos de 14 das. Los sntomas iniciales comprenden debilidad muscular localizada o generalizada, dificultad para masticar y deglutir, seguido de trismo. Uno a cuatro das despus de los primeros sntomas, sigue la contractura espasmdica de grupos musculares que tiende a generalizarse a medida que la enfermedad avanza. A nivel facial, la contractura muscular genera la denominada risa sardnica, asociada a espasmos larngeos, flexin de brazos, extensin de piernas y opisttonos. Se trata de espasmos musculares dolorosos capaces de causar apnea, fracturas seas, rabdomilisis y contractura de la pared abdominal. La disfuncin autonmica se manifiesta como hipertensin, hipotensin, arritmias, fiebre e incluso paro cardaco (Million 1997). Las complicaciones respiratorias son frecuentes de observar, en particular atelectasias y bronconeumonas, como as tambin la enfermedad trombo-emblica. El curso de esta enfermedad se prolonga por semanas, y la mortalidad depender de la extensin de la enfermedad y la gravedad de las complicaciones, por lo general entre 10% y 75% (Million 1997, Sheffield 2004). El diagnstico se basa en la presencia del cuadro clnico caracterstico. Rigidez muscular localizada, hiperreflexia osteotendinosa y dificultad para masticar y deglutir, sin compromiso del estado de conciencia, deben alertar sobre la presencia de la enfermedad. El hallazgo del Clostridium tetani en las heridas no constituye un elemento diagnstico, debido a que forma parte de la flora habitual contaminante (Sheffield 2004). El tratamiento del ttanos en la mujer embarazada no difiere del que se efecta en la poblacin general; y se basa en tres principios: neutralizacin de la toxina, eliminacin del foco toxico-infeccioso y soporte vital en la UCI. Tan pronto como fuera posible, se administrar inmunoglobulina antitetnica, capaz de neutralizar la toxina libre, no as la que se encuentra ligada a las terminales nerviosas. Habitualmente se administra por va intramuscular entre 3.000 a 5.000 unidades, a pesar que la CDI considera suficiente una dosis de 500 unidades, no observndose diferencia en la evolucin en relacin con la dosis administrada. As mismo, no se considera til la infiltracin con inmunoglobulina alrededor de la herida (Million 1997). Se proceder al desbridamiento de la herida, episiotoma o herida de la cesrea, eliminando todo material extrao, y se administrarn antibiticos para evitar la reproduccin del Clostridium. El ttanos secundario al aborto sptico requiere de histerectoma. Cuando resulta producto de endometritis puerperal, algunos propician el legrado de cavidad uterina considerando a esta medida suficiente para erradicar el foco, otros consideran que la indicacin de histerectoma es la regla. La penicilina G en dosis de 100.000 unidades/kg/da, por va intravenosa, y dividida en seis dosis durante 10 das, demostr su eficacia en estos casos. Con el antecedente de alergia a este antibitico, el metronidazol podr administrarse por va intravenosa en dosis inicial de 15 mg/kg, seguido de 20-30 mg/kg/da dividido en dos dosis, durante 7 a 14 das.
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Se evitar cualquier estmulo, tctil, sonoro o lumnico capaz de desencadenar los espasmos musculares. Durante la intubacin traqueal existe la probabilidad de causar laringoespasmo, motivo por el que se proceder a la sedacin sumado al uso de relajantes musculares inmediatamente ante de proceder con la maniobra. En aquellas enfermas en las que se presuma la necesidad de intubacin mayor de 10 das, se efectuar una traqueostoma precoz. La asfixia se previene mediante el uso de relajantes musculares, por este motivo la paciente permanecer bajo el efecto de la sedoanalgesia mientras requiera asistencia respiratoria mecnica. La aspiracin de secreciones bronquiales amerita especial cuidado para evitar los paroxismos. El diazepam intravenoso en dosis de 10 a 30 mg cada 1 a 8 horas es capaz de contrarrestar la rigidez y evitar los espasmos musculares. La inestabilidad autonmica se presenta transcurrido algunos das de la enfermedad, y justifica el uso preventivo con labetalol en infusin, dosis 0,5 a 1 mg/kg/hora, en ocasiones asociado con morfina 0,5 a 1 mg/kg/hora. Colitis por Clostridium diffcile En la paciente que lleva varios das de internada en la UCI, la aparicin de diarreas resultar en la necesidad de aclarar su etiologa. Si bien en la mayor parte de los casos se trata de diarreas vinculadas con la alimentacin enteral que ceden con el ayuno transitorio, la posibilidad de una etiologa infecciosa deber definirse a la brevedad. Mas all de la deshidratacin, desnutricin, alteraciones electrolticas y la posibilidad de conducir a la inestabilidad hemodinmica por hipovolemia, algunas infecciones colnicas, como la provocada por el Clostridium diffcile ponen en riesgo la vida de la mujer. En el mbito nosocomial, las diarreas infecciosas provocadas por esta bacteria, son mas frecuentes de observar. Inicialmente, el trmino colitis seudomembranosa fue asociada con el Clostridium diffcile, posteriormente se demostr que otras causas pueden inducir cambios antomo-patolgicos similares. Si bien el 3% de la poblacin sana es portadora asintomtica de la bacteria en la materia fecal, este porcentaje se extiende hasta el 50% en el mbito hospitalario con el consiguiente riesgo de contagio intra nosocomial (Garey 2008). Se estima que las dos terceras partes de los portadores nosocomiales permanecen asintomticos. Actualmente, se aprecia una proporcin de casos en aumento adquiridos en la comunidad (Garey 2008). En la ICU, el 4% aproximadamente de la poblacin podr contraer la infeccin (Riddle 2009). Transcurridas las dos primeras semanas de internacin, la posibilidad de adquirir una colitis por Clostridium diffcile se incrementa en quienes no padecieron infeccin previa. La produccin de antitoxinas por parte de quienes ya padecieron esa infeccin, reduce el riesgo de contraer nuevamente la enfermedad. Son factores de riesgo para adquirir la enfermedad la administracin de antibiticos, el tiempo de permanencia en UCI, la supresin de la acidez gstrica mediante drogas especficas y la contaminacin de las frmulas de alimentacin enteral (Musher 2008, Riddle 2009). La mayor parte de los casos se presentan durante el puerperio (Garey 2008). La bacteria ejerce su accin patgena a travs de la produccin de dos exotoxinas, la toxina A provoca secrecin fluida y dao de la mucosa colnica; la toxina B es diez veces mas citotxica que la A y conduce a la formacin de lceras en la mucosa (Garey 2008, Riddle 2009). El exudado inflamatorio adquiere el aspecto de seudo membranas, dando un aspecto particular a las lesiones. Hasta el 20% de quienes contraen la enfermedad evolucionan hacia formas graves con una mortalidad de 60% (Riddle 2009). Se describieron formas hipervirulentas que se desarrollan con menor tiempo de exposicin a los antibiticos, caracterizadas por una mayor produccin de toxinas durante la fase de crecimiento logartmico de la bacteria, y causan lesiones severas (Garey 2008). Las manifestaciones leves de la enfermedad se vinculan con diarreas, mas de tres por da, que aparecen como mnimo 3 a 7 das despus de iniciar el tratamiento antibitico, con caractersticas
acuosas, fiebre en la mitad de los casos, dolor y distensin abdominal. En los casos severos progresa con compromiso del estado general y diarreas sanguinolentas, luego las diarreas ceden y se instala el leo, el megacolon txico (Dobson 2003) y surge la perforacin colnica con abdomen agudo por peritonitis. La ausencia de diarreas dificulta el diagnstico; febrcula, leucocitosis, dolor abdominal y distensin podrn ser las nicas manifestaciones clnicas de la enfermedad. La falta de reconocimiento conduce a una respuesta inflamatoria sistmica con disfuncin multiorgnica y desenlace fatal (Siemann 2008). El diagnstico se establece por el cuadro clnico, la presencia de leucocitosis en la materia fecal y la determinacin de las toxinas especficas mediante test de ELISA. Si bien la afectacin del recto se aprecia en hasta el 25% de los casos, las lesiones se presentan con mayor frecuencia a partir de los 60 centmetros del margen anal, confirmada mediante fibrocolonoscopa que se llevar a cabo con la mayor precaucin para evitar el riesgo de perforacin colnica. La TAC de abdomen muestra parte o todo el colon dilatado cuyo dimetro supera 6 centmetros, con su pared engrosada de ms de 4 milmetros, imgenes nodulares sobre la misma y ascitis. Este estudio reviste particular importancia en casos de leo, donde la obtencin de una muestra de materia fecal para la determinacin de las toxinas no resulta posible. As, la presencia de signos tomogrficos, junto al cuadro clnico, posee una sensibilidad de 52% con una especificidad de 93% comparado con la determinacin de la toxina (Riddle 2009). El tratamiento consiste en la supresin del tratamiento antibitico que la enferma reciba hasta el comienzo de la enfermedad, par evitar el sobrecrecimiento del Clostridium diffcile, resultando en la resolucin de las formas leves. Cuando, por la enfermedad previa no es posible suspender el tratamiento, se cambiar el antibitico por otro con espectro mas reducido que pudiera resultar igualmente efectivo. En otros casos de mayor gravedad, se necesita eliminar la bacteria mediante la administracin de metronidazol o vancomicina por va oral, que se indicar ni bien se sospeche la existencia de la enfermedad. El metronidazol es mas efectivo que la vancomicina en aquellos cuadros de leve a mediana gravedad, posee la ventaja de resultar til por va intravenosa cuando el leo se encuentra presente y evita el riesgo de desarrollar enterococo vancomicina resistente con este ltimo. La vancomicina podr reservarse para aquellos cuadros que revisten mayor gravedad (tabla 3). En un estudio, la eficacia del metronidazol para resolver la enfermedad fue 76% comparado con 97% de resultados favorables obtenidos con la vancomicina (Riddle 2009). Sin embargo, durante el embarazo se evitar el uso del metronidazol, prefirindose la vancomicina (Garey 2008). Ante la intolerancia oral a la vancomicina, se utiliz con xito este antibitico por va colnica. La dosis de vancomicina por va oral es 125 mg a 250 mg cada 6 horas, result mnimamente absorbida por la mucosa intestinal (Musher 2008). Por su parte, la dosis de metronidazol es 250 mg por va oral cada 6 horas. Conducta ante la probabilidad de colitis por Clostridium diffcile 1. suprimir o cambiar el antibitico en uso 2. evitar el uso de inhibidores de la bomba de protones 3. enviar muestra de materia fecal para recuento de leucocitos y determinacin de toxinas de Clostridium diffcile 4. comenzar el tratamiento con metronidazol en las formas clnicas leves y con vancomicina en las formas graves 5. controlar evolucin a travs de los sntomas generales, la semiologa abdominal y los estudios por imgenes.
Tabla 3. Considerar el tratamiento de la colitis por Clostridium diffcile ante la presencia de dolor y distensin abdominal, diarreas, fiebre y leucocitosis no explicada por otra causa (Musher 2008)
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En presencia de megacolon txico o perforacin, la colectomia total o parcial se impone. Se comprob que la colectomia total se vincul con menor mortalidad que la hemicolectoma (Dobson 2003, Musher 2008). Con las primeras 48 horas del tratamiento debera observarse mejora del cuadro clnico y cese de las deposiciones diarreicas dentro de los seis das. Listeriosis La Listeria monocitogenes es un bacilo Gram positivo vinculado con un conjunto de afecciones de diversa gravedad para la madre, el feto y el neonato, con manifestaciones clnicas de aparicin infrecuente en gestantes: 12 por 100.000 embarazos (Chaparro 2004, Agulnik 2009), mas frecuente en el transcurso del tercer trimestre. Luego de un periodo de incubacin de 8 a 14 das, la infeccin materna aguda se caracteriza por fiebre, con escalofros, mialgias, conjuntivitis, faringitis y adenomegalias cervicales, que semeja a un sndrome gripal (Doblas 2002). Nauseas, vmitos y diarreas constituyen la variedad gastroentertica (Agulnik 2009). En ocasiones se trata de sntomas locales compatibles con infecciones urinarias bajas o vaginales (Cumbraos 2005). Solo por excepcin el cuadro materno adquiere carcter de gravedad manifestado por meningoencefalitis o septicemias. Otra de las formas es la respiratoria, que semeja distrs pulmonar con infiltrados intersticio alveolares bilaterales (Seplveda 2005). Se describi adems, la afectacin del endocardio, miocardio y pericardio vinculado con la infeccin por listeria; que en un caso provoc el bloqueo aurculo-ventricular con requerimiento de marcapasos (Agulnik 2009). Con sntomas respiratorios los hemocultivos suelen resultar positivos. Tambin podr aislarse el germen en orina, heces, loquios o mediante amniocentesis, cuando la corioamnionitis ya se present por va hematgena. El tratamiento con ampicilina u otras penicilinas resulta de primera eleccin y altamente efectivo cuando se utiliza en etapa temprana de la enfermedad. A diferencia de la corioamnionitis causadas por otros microorganismos, la provocada por listeria podr ser tratada con antibiticos en altas dosis, evitando la interrupcin del embarazo (Doblas 2002). Algunos autores prefieren asociar la gentamicina al tratamiento por va intravenosa, que se extender durante 10 a 14 das. Si bien la trimetoprimasulfametoxazol demostr resultar ms eficaz que los penicilnicos en el tratamiento de esta infeccin, su uso se encuentra restringido durante el embarazo debido a su potencial efecto teratognico durante el primer trimestre. La eritromicina constituye el agente de segunda seleccin en casos de alergia a la ampicilina. Existen casos comunicados de tratamiento exitoso en la embarazada, que completaron la gestacin sin inconvenientes (Doblas 2002). Riesgo fetal La listeria podr ser causa de muerte intrauterina, aborto recurrente, parto prematuro o muerte neonatal, en relacin con el momento y de la va de contaminacin (Doblas 2002, Chaparro 2004). La mujer podr ser portadora genital asintomtica de la bacteria. En otras ocasiones, la gestante adquiere la infeccin durante el embarazo, mas frecuentemente a travs de la ingesta de alimentos contaminados, como la leche y el huevo, y en estas condiciones el feto podra ser afectado. La contaminacin fetal en el momento del parto tambin fue postulada como mecanismo de contagio (Cumbraos 2005). La infeccin que aparece en etapa precoz del embarazo conducira al aborto. Cuando la infeccin se desarrolla despus del cuarto mes de gestacin, resultar en el aborto tardo, recin nacido muerto o
gravemente enfermo que fallece en las primeras horas de vida con una frecuencia de 30% a 63%, producto de una granulomatosis generalizada (Doblas 2002). Leptospirosis icterohemorrgica Aunque infrecuente, esta enfermedad se manifiesta por un sndrome clnico caracterizado por fiebre, ictericia, insuficiencia renal, meningitis, artromialgias y hemorragias en la madre; mientras que en el feto podr ser responsable del aborto y la muerte fetal en la mitad de los casos o la posibilidad de causar infeccin intratero (Chedraui 2003). En la mayor parte de los casos la enfermedad en la madre queda limitada a la presencia de fiebre, escalofros, cefaleas, dolor abdominal, diarreas, vmitos, mialgias y hemorragias subconjuntivales. La leptospira podr aislarse en los hemocultivos durante los primeros tres o cuatro das desde el inicio de la enfermedad o bien en los urocultivos, ya que el germen aparece en orina. Tambin existen pruebas especficas para identificar el microorganismo. La doxiciclina se encuentra contraindicada en el embarazo, pudiendo utilizarse la penicilina, ampicilina o ceftriaxone. No existe indicacin para interrumpir el embarazo teniendo en cuenta que el neonato podr estar libre de la enfermedad (Chedraui 2003). Infeccin por HIV SIDA La mayor parte de las mujeres infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 HIV1 y con menor frecuencia tipo 2 HIV2 - cursan su embarazo luego de una primoinfeccin que persiste latente y asintomtica durante varios aos. Predominan los casos con reaccin del virus HIV positiva que ingresan a la UCI por motivos no relacionados con este antecedente, y con una evolucin de la enfermedad actual que no difiere con respecto a aquellas enfermas HIV negativas (De Groot 2003). Un nmero menor, podrn manifestar el sndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA, a travs de la aparicin de alguna de las infecciones denominadas oportunistas o de determinados tipos de neoplasias, como el sarcoma de Kaposi y los linfomas con alto grado de malignidad, como consecuencia del estado de inmunodepresin irreversible, predominantemente de la inmunidad celular, que causa la enfermedad. La enfermedad en el adulto se adquiere a travs de las transfusiones de sangre y hemoderivados contaminados con el virus, las relaciones sexuales, los trasplantes de rganos o el contacto directo con la sangre infectada por el virus. El lactante de madre infectada podr sufrir el contagio. La probabilidad acumulativa que el lactante sufra una infeccin por HIV al cabo de 24 meses, es de 36% a 42% (Giles 2009). En la fase aguda de la enfermedad, la paciente podr permanecer asintomtica o presentar un sndrome febril con adenomegalias. El antgeno ser detectado en la circulacin 2 a 6 semanas despus de ingresado al organismo. Sigue una etapa de replicacin viral asintomtica de varios aos de duracin. Las enfermas suelen estar asintomticas, con adenopatas o sin ellas, plaquetopenia y alteraciones neurolgicas mnimas. Las posibilidades que la enfermedad progrese con mayor o menor rapidez dependern de la carga viral expresada por el nmero de copias y del recuento de los linfocitos CD4. Fiebre, diarreas y prdida de peso suelen presentarse en la etapa inicial de la enfermedad. En la fase final, la replicacin del virus en el organismo causa una profunda alteracin del estado general wasting syndrome coincidiendo con la aparicin de infecciones oportunistas o ciertos tipos de neoplasias, y de este modo conforma la existencia de la enfermedad SIDA. En mujeres con infeccin comprobada por HIV, no se demostr que el embarazo modifique el curso de la enfermedad, cuando se efectu la evaluacin a travs del cuadro clnico, inmunolgico y virolgico (Schwarz 1994, Penn 2006). El embarazo tampoco aument el riesgo de aparicin de enfermedad
SIDA en gestantes infectadas (Minkoff 2003). Tampoco se observ mayor incidencia de infecciones oportunistas luego del embarazo, en seguimientos efectuados durante un periodo de dos aos, con respecto a mujeres no gestantes infectadas con el virus HIV. Sin embargo, cuando la carga viral es elevada y el recuento de CD4 bajo, las posibilidades que surjan infecciones oportunistas durante la gestacin aumentan (Schwarz 1994). Recientemente se mencion mayor incidencia de complicaciones en pacientes HIV positivas sometidas a operacin cesrea en cuanto a la presencia de endometritis puerperal y neumona (Giles 2009). No obstante, cuando una enferma HIV positiva ingresa a UCI con shock sptico, el nmero de fallas orgnicas es mayor, las complicaciones resultan mas severas y la mortalidad significativamente superior con respecto a aquellas que no se encuentran infectadas por el virus (Thyrault 1997). Trastornos neurolgicos asociados con la infeccin por HIV En el 30% a 60% de las enfermas infectadas se observa alguna manifestacin neurolgica, que podr corresponder a la accin directa del virus HIV, o bien a la presencia de infecciones oportunistas del encfalo o tumores del sistema nervioso central, en su mayor parte linfomas primarios. La toxoplasmosis cerebral es causa habitual de lesiones expansivas enceflicas, debiendo diferenciarse de abscesos pigenos, lesiones tuberculosas, criptococsicas, nocardiosis y mucormicosis. Un cuadro con deterioro cognitivo crnico que progresa al sndrome demencial, alcanza al 70% de las enfermas que llegan a los periodos avanzados de la enfermedad. Se inicia por sntomas inespecficos como prdida de la memoria, cambios de la conducta y trastornos motores. En otras, los sntomas iniciales consisten en alteraciones psiquitricas, ms frecuentemente en forma de psicosis o agitacin psicomotriz. Las encefalitis virales ms frecuentes de observar son las ocasionadas por el herpes simple, la varicela-zoster (Jayakrishnan 2008) y citomegalovirus (Kennedy 2004). En otras oportunidades predominan las neuropatas perifricas, bajo la forma de polirradiculoneuritis indistinguibles del sndrome de Guillan Barr; con compromiso de los pares craneales. La polineuropata es de tipo perifrico, predominantemente sensitiva, con severas disestesias que impiden la deambulacin. As mismo se constata la existencia de hiporreflexia y debilidad muscular. Infecciones oportunistas Teniendo en cuenta que el HIV causa una inmunodepresin celular por deplecin de los linfocitos T4, la mayor parte de las enfermedades se deben a la reactivacin de una infeccin latente adquirida tiempo antes. Tal es el caso de la tuberculosis, la toxoplasmosis, la herptica y la provocada por Pneumocystis carinii. En ocasiones, se trata de nuevas infecciones exgenas, como la criptococosis. La tercera posibilidad surge de la accin patgena que desarrollan microorganismos saprfitos de la piel y las mucosas, resultando la candidiasis la entidad nosolgica ms frecuente de observar. La presencia de fiebre, tos, expectoracin y sndrome de condensacin clnico radiolgico sugiere la existencia de una neumona aguda. Diferente es el cuadro en presencia de hipertermia de ms de una semana de duracin con imgenes radiogrficas en el pulmn que exhiben un patrn intersticial, sugestivo de infeccin por Pneumocystis carinii. En otras ocasiones se trata de la reactivacin de una tuberculosis pulmonar. La TAC de trax de alta definicin permite apreciar con claridad las caractersticas y extensin de las lesiones; complementado con la obtencin de muestras de secreciones bronquiales mediante la recoleccin seriada del esputo o a travs del BAL para confirmar el diagnstico etiolgico.
La candidiasis oral y esofgica es frecuente de observar en enfermas con SIDA. En casos con disfagia, la endoscopia digestiva confirmar el diagnstico de esofagitis candidisica superficial o invasiva diferencindola de otras lesiones como esofagitis herptica, por citamegalovirus, o la aparicin de un sarcoma de Kaposi esofgico. Hepatitis virales, incluyendo la producida por citamegalovirus, podrn afectar el hgado. Schwarz (1994) mencion como infecciones oportunistas mas frecuentes de observar durante el embarazo a la neumopata por Pneumocystis carinii, la toxoplasmosis del sistema nervioso central, la candidiasis esofgica, oral y vaginal, la meningitis por criptococos, y a las infecciones por citomegalovirus y herpes. Entre las adolescentes infectadas con el HIV-1 se observ una elevada proporcin de infecciones de transmisin sexual adquiridas durante el embarazo (Williams 2009). Las madres infectadas con el virus de HIV tienen mayor riesgo de padecer endometritis postcesreas, 11,6% contra 5,8% en no infectadas; sepsis materna 1,1% contra 0,2%; y neumonas 1,3% contra 0,3% (Gorgas 2008). Plaquetopenia asociada a la infeccin por HIV Recuentos plaquetarios menores de 150.000/mm3 se observan en 5% a 45% de las infectadas por el virus. La evolucin es crnica y la etiologa autoinmune. Neoplasias vinculadas con la infeccin por HIV-1 El sarcoma de Kaposi adquiere carcter multisistmico, destacndose por su agresividad y mal pronstico. Las lesiones caractersticas estn conformadas por mculas o ndulos de diferentes tamaos entre milmetros y centmetros de dimetro, con tendencia a la confluencia, que se localizan en la cabeza, cuello y mitad superior del trax. En un porcentaje menor la presentacin de la enfermedad es ganglionar, en mucosa oral en particular el paladar, o en el aparato digestivo: estmago, intestino delgado y colon. Tambin podr afectarse el hgado, pulmn y cerebro. El linfoma no Hodgkin le sigue en frecuencia, con localizacin en el encfalo, mdula sea, hgado y tubo digestivo. Diagnstico La seroprevalencia en la poblacin obsttrica mundial oscila desde 0,15% en EEUU hasta 12% en frica Central (Schwarz 1994). En la actualidad la mayor parte de los pases incluyen pruebas para la deteccin de HIV como parte de los programas de control prenatal (Giles 2009). Diagnstico serolgico - Guas del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires La identificacin de los anticuerpos especficos anti HIV se hace a travs de dos niveles de pruebas serolgicas: 1) Pruebas de tamizaje 2) Pruebas suplementarias 1) Pruebas de tamizaje
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Mediante estas pruebas se podr identificar en el periodo temprano del embarazo aquellas pacientes infectadas con el HIV y proceder con aquellas medidas tendientes a reducir los riesgos maternos y de transmisin fetal. Se utilizan tcnicas de gran sensibilidad para detectar todos los individuos infectados. Esta alta sensibilidad puede generar resultados reactivos en ausencia de infeccin por HIV (FALSOS REACTIVOS). Las pruebas de tamizaje comnmente usadas son: Enzimoinmunoensayo o ELISA de 3 generacin , detecta IgG / IgM de HIV 1 y 2 o ELISA de 4 generacin, detecta IgG/IgM y Ag viral que confiere mayor sensibilidad reduciendo el perodo ventana. Pruebas de aglutinacin de partculas de gelatina sensibilizadas Inmuno dot: la prueba logra la reaccin Ag-Ac sobre un papel de nitrocelulosa Inmunocromatogrficas: test rpidos
Su resultado se informa como: reactivo o no reactivo. Resultado REACTIVO: requiere confirmacin por tcnicas suplementarias. Resultado NO REACTIVO se interpreta como un individuo HIV NEGATIVO. 2) Pruebas suplementarias o de confirmacin Es el segundo nivel de pruebas serolgicas. Con ellas se confirma el resultado reactivo de las pruebas de tamizaje. La ms difundida es el Western blot, Se compone de tiras de nitrocelulosa donde los antgenos virales estn purificados y separados por tamao y peso molecular, cuando se enfrenta al suero de la paciente, permite identificar cada uno de los anticuerpos presentes a diferencia de las pruebas de tamizaje que detectan los anticuerpos en su totalidad sin discriminar de que Ac protena viral se trata. Los resultados de Western blot se interpretan observando las bandas coloreadas que se identifican segn su posicin y caractersticas particulares identificadas como: gp 160/120, p66, p55, p51, gp41, p31 p24 y p17. Segn las recomendaciones del CDC Western blot POSITIVO: presencia como mnimo de 2 de las bandas gp 160/120, gp 41, p24. Western blot INDETERMINADO: presencia de bandas que no cumplan con el criterio de positividad Western blot NEGATIVO: ausencia total de bandas. Interpretacin de los resultados de Western blot: POSITIVO: indica que el individuo esta infectado por el virus HIV NEGATIVO: indica que el individuo no esta infectado por el virus HIV INDETERMINADO: en este punto se generan dudas y no se puede decir que este o no infectado. Las bandas que se observan pueden deberse a HIV o bien a artefactos debido a la manufactura y/o a la muestra del paciente.
Se debe pedir nueva muestra a los tres meses para estudiar la aparicin o desaparicin de VIHbandas. El resultado de la prueba de tamizaje solo se informa cuando es NO REACTIVO Los resultados de tamizaje REACTIVOS deben confirmarse por Western blot Los resultados de Western blot siempre se informan como: POSITIVO, NEGATIVO o INDETERMINADO Criterios a seguir en cada caso: Resultado NEGATIVO: excluye infeccin por HIV, salvo que esta haya sido muy reciente (perodo ventana). En caso que se sospeche esta situacin, se recomienda repetir el estudio entre los 3 y 6 meses siguientes. Resultado POSITIVO: antes de asegurar un resultado como POSITIVO, hay que confirmar la identidad de la paciente para asegurarnos que esa persona es la propietaria de la muestra original, para eso se toma nueva muestra a la que solo se le realiza una prueba de tamizaje.
Se deber evaluar su estado virolgico e inmunolgico a travs de la determinacin de carga viral plasmtica y recuento el de linfocitos T CD4 positivos.
Resultado INDETERMINADO: se toma una posicin expectante.
Los datos epidemiolgicos son de suma importancia. Se debe repetir la determinacin a los tres meses subsiguientes. Puede ser que mantenga la indeterminacin por ms de 6 meses. En este caso se considera no infectado pero no podr ser donante de sangre ni rganos. Situacin particular en gestantes Estudio realizado entre los Hospitales pblicos de la Provincia de Buenos Aires demostr que uno de cada cinco resultados de prueba de tamizaje reactivo en mujeres embarazadas corresponde a un resultado de Western blot indeterminado o negativo. En ese caso, estamos frente a la duda si se trata de un falso reactivo biolgico o estamos frente a una seroconversin reciente. Lo conveniente es repetir el anlisis dentro de los 15 das subsiguientes para verificar la aparicin de nuevas bandas debidas a HIV y realizar una evaluacin epidemiolgica cuidadosa, estudiar serologicamente a su pareja sexual o la posible adiccin a drogas por va endovenosa antes de decidir por una intervencin teraputica apresurada. Tambin es oportuno, si se dispone, realizar estudios con tcnica de biologa molecular, ARN-HIV o DNA-HIV, mediante PRC sobre una nueva muestra. 3- Uso de pruebas rpidas El test rpido es una prueba de tamizaje que produce un resultado en 20 minutos o menos, se desarrolla, en un solo paso, sin equipamiento adicional, con muestras de suero, plasma o sangre entera. El resultado se lee visualmente y puede desarrollarse en forma individual. La realizacin de este test est sujeta a las mismas consideraciones tico legales que cualquier otro test serolgico para HIV. Por tratarse de una tcnica de tamizaje, los resultados reactivos deben confirmarse por tcnicas suplementarias: Western blot.
La sensibilidad y especificidad del test Determine TM HIV 1+2 es 100% y 99,5% respectivamente, similar a la de los ELISA de 3 generacin. En estudios con paneles de seroconversin, la sensibilidad disminuy respecto de ELISA 3 Generacin 79,07% versus 86,05%. Por lo tanto, cualquier resultado obtenido con el test rpido debe ser corroborado por tcnicas serolgicas convencionales. Indicaciones para el uso en gestantes a trmino o parturientas Por sus caractersticas puede usarse para tomar una decisin teraputica en situacin de emergencia. Un resultado reactivo se considerar PROVISORIAMENTE POSITIVO. La confirmacin de este resultado debe realizarse lo ms rpidamente posible. En gestantes que llegan al parto sin serologa para HIV previa, la realizacin de un test rpido es la nica posibilidad de testeo disponible para implementar la profilaxis preventiva especfica. La Ley Nacional 23798 y el Decreto reglamentario N 1244/91 exige el consentimiento informado escrito para la realizacin del estudio. La realizacin del test rpido tambin requiere consentimiento informado previo a su realizacin. Interpretacin de los resultados Resultado NO REACTIVO: no requiere implementacin de profilaxis preventiva Resultado REACTIVO: se considera PROVISORIAMENTE POSITIVO y requiere profilaxis preventiva para la madre y el nio y la suspensin provisoria de la lactancia hasta tanto se haya confirmado la positividad para HIV. Metodologa de trabajo La realizacin del test rpido estar a cargo del personal del servicio de guardia del laboratorio hospitalario quien, frente a la emergencia, informar el resultado al mdico solicitante. La muestra se remitir para estudio serolgico. Establecido el diagnstico, corresponde determinar es estadio clnico de la enfermedad, el estado inmunitario, el riesgo de progresin de la enfermedad, si la enferma requiere tratamiento profilctico para determinadas infecciones oportunistas, y si corresponde iniciar el tratamiento antirretroviral. Clasificacin de la infeccin por el HIV y criterios diagnsticos de SIDA en el adulto La clasificacin de la infeccin por el HIV (CDC 1993) se basa en las condiciones del sistema clnicoinmunolgico que contempla la presencia de eventual sintomatologa y el recuento de linfocitos CD4+ (tabla 4). Categoras clnicas Categoras segn la cifra de linfocitos CD4 500/L (29 %) 200-499/L (14-28 %) <199/L (<14 %) A A1 A2 A3 B B1 B2 B3 C C1 C2 C3
Tabla 4. Clasificacin de la infeccin por HIV y criterios de definicin del SIDA para adultos (CDC 1993)
La categora clnica A incluye a mujeres con primoinfeccin y asintomticas, con o sin linfoadenopata generalizada persistente.
La categora clnica B engloba a pacientes que presenten o hayan presentado sntomas debidos a enfermedades no pertenecientes a la categora C, pero relacionadas con la infeccin por el HIV o cuyo manejo y tratamiento suelen verse complicados debido a la presencia de esta ltima, y que se mencionan a continuacin. Angiomatosis bacilar. Muguet (candidiasis oral). Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma cervical in situ. Fiebre (38,5C) o diarrea de ms de 1 mes. Leucoplasia oral vellosa. Herpes zoster (dos episodios o uno que afecte ms de un dermatoma). Prpura trombocitopnica idioptica. Listeriosis. Enfermedad inflamatoria plvica, sobre todo si se complica con absceso tuboovrico. Neuropata perifrica. En la categora clnica C se integran aquellas pacientes que presentan o han presentado alguna de las complicaciones ya incluidas en la definicin de SIDA de 1987 ms otras tres nuevas que se aadieron con posterioridad y que se mencionan a continuacin: Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar. Candidiasis esofgica. Carcinoma cervical invasor. Coccidioidomicosis diseminada (en una localizacin diferente de la pulmonar o adems de los pulmones y los ganglios linfticos cervicales o hiliares). Criptococosis extrapulmonar. Criptosporidiasis con diarrea de ms de un mes. Infeccin por citomegalovirus, de un rgano diferente del hgado, bazo o ganglios linfticos, en un paciente de edad superior a un mes. Retinitis por citomegalovirus. Encefalopata por HIV. Infeccin por virus de herpes simple que curse una lcera muco cutnea de ms de 1 mes de evolucin, o bien con bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin, que afecten a un paciente de ms de 1 mes de edad. Histoplasmosis diseminada en una localizacin diferente o adems de los pulmones y los ganglios linfticos cervicales o hiliares. Isosporidiasis crnica de mas de un mes de evolucin. Sarcoma de Kaposi. Linfoma de Burkitt o equivalente. Linfoma inmunoblstico o equivalente. Linfoma cerebral primario. Infeccin por Mycobacterium avium-intracellulare o Mycobacterium kansasii diseminada o extrapulmonar. Tuberculosis pulmonar. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada. Infeccin por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar. Neumona por Pneumocystis carinii. Neumona bacteriana recurrente. Leucoencefalopata multifocal progresiva. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de Salmonella typhi.
Toxoplasmosis cerebral en un paciente de ms de un mes de edad. Sndrome de consuncin - wasting syndrome -.
El riesgo de infecciones oportunistas es elevado con recuentos de CD4 por debajo de 50 clulas/l. Las infecciones bacterianas por estreptococos, estafilococos, Haemophilus y bacterias Gram negativas, con predominio de las Pseudomonas son cada vez mas frecuentes de observar, superando a la infeccin pulmonar por Pneumocystis (Rosenberg 2001). Conducta teraputica El tratamiento con antirretrovirales durante el embarazo queda limitado a dos situaciones: Tratamiento de la gestante con infeccin HIV, cuando est indicado Profilaxis para reducir el riesgo de transmisin vertical
Tratamiento de la embarazada con HIV - SIDA Introduccin
La primera terapia antirretroviral efectuada con zidovudina result altamente efectiva en pacientes con SIDA, aunque luego se comprob que sus beneficios declinaban en el curso del tiempo. Mayor beneficio clnico e inmunolgico se comprob con el uso simultneo de dos inhibidores de la retrotranscriptasa anlogos de los nucletidos (McGowan 2000). Con esta ltima opcin se lograba disminuir la carga viral hasta valores indetectables pero no de manera sostenida, por lo que la enfermedad finalmente progresaba. Fue recin a fines de 1995, cuando mediante la utilizacin de un inhibidor de la proteasa y dos inhibidores de la retrotranscriptasa se control la replicacin del virus, reduciendo de manera sostenida la carga viral. Este tratamiento se conoce con las siglas HAART highly active antiretroviral therapy . Sin embargo, a pesar de su eficacia, no se logr curar la enfermedad debido a la persistencia de reservorios latentes del HIV, si bien se obtuvo la supresin completa y prolongada de la replicacin viral (Giles 2009). Por lo tanto, el primer objetivo es lograr el mximo grado de supresin viral sostenido, con cargas virales indetectables, teniendo en cuenta que su valor representa un marcador independiente de progresin de la enfermedad (Minkoff 2003). Transcurrido un periodo de 6 meses bajo tratamiento antirretroviral, la carga viral debera ser indetectable con valores menores de 400 copias/ml utilizando tcnicas habituales, o menores de 50 copias/ml medida con procedimientos ultrasensibles. Al obtener la reduccin de la carga viral, el recuento de CD4 se restablece, como expresin de una mejor respuesta inmunolgica, vinculada a su vez con la reduccin de la morbi-mortalidad materna. En algunas pacientes se observa discrepancia entre la carga viral y la respuesta de los linfocitos CD4, con valores muy bajos de estos ltimos a pesar que la carga viral resulta indetectable. En otros casos la respuesta linfocitaria CD4 es buena a pesar que la carga viral se mantiene elevada. El tratamiento se iniciar tomando como base los criterios clnicos inmunolgicos del caso, y no se basar nicamente en los valores del recuento linfocitario CD4 y la carga viral, con la intencin siempre presente, de no iniciar precozmente el tratamiento si no resultara necesario. Esta conducta toma como base de sustentacin la posibilidad que el organismo reconstituya el sistema inmune incluso en fases avanzadas de la enfermedad, la dificultad para mantener adherencia al tratamiento prolongado, los efectos secundarios de las drogas y la posibilidad de generar resistencia a los agentes antirretrovirales. Inicio del tratamiento en gestantes asintomticas (NIH 2010)
Transcurrido el primer trimestre de gestacin, la decisin de iniciar el tratamiento en una paciente asintomtica depender del riesgo de progresin de la enfermedad, en funcin de la cifra de linfocitos CD4 y del nmero de copias de la carga viral. Adems, otras variables sern consideradas en el momento de tomar la decisin, como el grado de inters y la adherencia de la enferma al tratamiento, la disponibilidad y continuidad en la provisin de las drogas, el eventual beneficio y los riesgos vinculados con el tratamiento (tabla 5).
Inicio Temprano Preservar la funcin inmune Inicio Tardo Es posible la recuperacin de los linfocitos CD4 incluso en etapas avanzadas de la enfermedad Conseguir la supresin completa de la replicacin Existe replicacin viral latente pese a obtener viral supresin viral completa Evitar la aparicin de resistencias Evitar las resistencias postergando el inicio del tratamiento Erradicar el HIV del husped La erradicacin es posible despus de 60 aos de tratamiento
Tabla 5. Argumentos a favor de un inicio temprano o tardo del tratamiento. Pujol E y col
La mayor parte de los autores estn de acuerdo que el tratamiento deber iniciarse en aquellas pacientes con recuento de CD4 igual o menor de 200 clulas/l. La mayor controversia surge cuando el recuento se encuentra dentro del rango 201 a 350 clulas/l, si consideramos que en este subgrupo, la progresin a la enfermedad SIDA en los prximos 3 aos se vincula con la carga viral: 4,1% con menos de 20.000 copias/ml, 36,4% con 20.001 a 55.000 copias/ml y 64,4% con mas de 55.000 copias/ml. Las pruebas de resistencia a las drogas antirretrovirales se efectuarn antes de iniciar el tratamiento o despus de comenzar con el mismo cuando la efectividad es considerada inadecuada. Inicio del tratamiento en embarazadas con SIDA (NIH 2010)
Antes de iniciar el tratamiento se efectuarn pruebas de resistencia a los agentes antirretrovirales, que se repetirn mas adelante bajo el tratamiento en casos en los que la supresin viral resulte subptima. Iniciarn el tratamiento con HAART todas las enfermas con SIDA grupo C, teniendo en cuenta evitar los efectos teratognicos de algunas drogas durante el primer trimestre, como el efavirenz (tabla 6). Solo en aquellas mujeres que renan criterios para iniciar el tratamiento de inmediato, este se indicar sin ms demoras, incluyendo el primer trimestre de gestacin. En caso contrario, se diferir su inici hasta finalizado el primer trimestre. Esquemas Recomendados Zidovudina (clase C) + Lamivudina (clase C) + Neviparina (clase C) Zidovudina + Lamivudina + Lopinavir / Ritonavir (clase C) Dosis 300 mg, VO dos veces al da 150 mg, VO dos veces al da 200 mg, VO dos veces al da, luego de 14 das bajar a 200 mg/da 300 mg, VO dos veces al da 150 mg, VO dos veces al da 400 mg/100 mg, VO dos veces al da
Tabla 6. Esquemas recomendados para tratamiento de HIV-SIDA en embarazadas. Sanford 2011
El esquema de tratamiento incluir zidovudina, adems de nevirapina de no mediar algn inconveniente, en aquellas mujeres con CD4 menor de 250 clulas/mm3, y deber evaluarse el uso de
la ltima considerando la relacin riesgo/beneficio en aquellas con ms de 250 clulas/mm3, debido al potencial riesgo de hpato-toxicidad (Cecchini 2011). Si bien el uso profilctico con zidovudina como monodroga es discutido, podr considerarse en aquellas gestantes con carga viral menor de 1.000 copias/ml (Penn 2006). El ritonavir potencia el rgimen con IP, ya que su efecto es inhibir el citocromo P450, logrando aumentar la exposicin al IP e incrementando el periodo entre dosis. En la serie de Lehtovirta (2005) la respuesta al tratamiento antirretroviral iniciado durante la gestacin result adecuada en 90% de los casos, evaluado a travs de la obtencin de una carga viral menor de 1.000 copias/ml en el ltimo trimestre; en el 60% de las enfermas la misma result indetectable. Entre los efectos adversos maternos de las drogas antirretrovirales, se destac la acidosis lctica tipo B con esteatosis heptica microvacuolar en las enfermas tratadas con inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos (Snchez 2002). El exantema cutneo que comprende desde la simple erupcin hasta cuadros graves con sndrome de Stevens Johnson fueron comunicados en enfermas bajo tratamiento con inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos (Snchez 2002). Por su parte, los inhibidores de las proteasas son capaces de generar alteraciones en el metabolismo de los glcidos que oscila desde la intolerancia a la sobrecarga de hidratos de carbono hasta la cetoacidosis diabtica (Snchez 2002). Continuacin del tratamiento en enfermas con HIV-SIDA que se embarazan (NIH 2010)
Aquellas enfermas que se encontraban bajo tratamiento antes del embarazo, continuarn con el mismo, exceptuando el uso del efavirenz durante el primer trimestre, debiendo reemplazarse por otra droga. Otras drogas o combinacin de las mismas sern evaluadas en cada caso considerando la conveniencia para su uso durante la gestacin. Si la enferma reciba nevirapina con buena respuesta teraputica, continuar con la misma, sin considerar el recuento de CD4. Si existiera viremia detectable, se realizarn pruebas de resistencia a las drogas antirretrovirales. Interrupcin del tratamiento (NIH 2010)
Interrupciones programadas podrn surgir en relacin con las siguientes situaciones: d. por estar cursando en primer trimestre del embarazo e. respuesta favorable con CD4 mayor de 350 clulas/l y carga viral indetectable f. efectos adversos mayores a las drogas o interacciones teraputicas g. como parte de un tratamiento salvataje de rescate h. para conseguir auto-inmunizacin y mejorar el control del HIV Los riesgos de este proceder estn representados por la cada del recuento de CD4, el desarrollo de resistencia a los antirretrovirales, el rebote de la carga viral, y el aumento del riesgo de transmitir la enfermedad. Sin embargo, la supresin por cortos periodos, de hasta 3 meses, no influyeron de manera negativa sobre el curso de la enfermedad luego de un periodo de seguimiento de 3 aos. La suspensin y reinicio del tratamiento se har de manera simultnea con todas las drogas recibidas, para evitar el desarrollo de resistencia (McGowan 2000). Exposicin del feto al efecto de las drogas antirretrovirales
La mayor experiencia recogida fue con la zidovudina, que es considerada relativamente segura; solo se constat la presencia de anemia durante las primeras seis semanas de vida (Snchez 2002). Algunos estudios relacionaron la anemia con la prematuridad y el bajo peso al nacer consecuencia de las
drogas inhibidoras de las proteasas. Se considera a estos ltimos frmacos seguros para administrar durante el embarazo. Sin embargo, recientes ensayos no resultaron concluyentes (McGowan 2000). La lamivudina sola o asociada con zidovudina no se vincul con toxicidad en el recin nacido (Snchez 2002). Los estudios con tratamiento triple que incluye a la neviparina demostraron un adecuado perfil de seguridad neonatal (Snchez 2002). Se recomienda utilizar elevadas dosis de cido flico en aquellas mujeres tratadas con el esquema HAART durante el primer trimestre, en particular si adems reciben prevencin para neumona por Pneumocystis carinii, debido a la posibilidad de que estas drogas provoquen defectos en el tubo neural y malformaciones cardacas o renales (Penn 2006). Todas las drogas inhibidoras de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos atraviesan la placenta. El efavirenz no se utiliza durante la gestacin por sus conocidos efectos teratognicos. Farmacocintica de las drogas antirretrovirales en el embarazo
Diversos factores modifican la biodisponibilidad y la farmacodinamia de las drogas durante el embarazo. Enlentecimiento del trnsito intestinal, aumento del agua corporal total que se traduce en incremento del volumen de distribucin de las drogas, incremento del flujo sanguneo renal con mayor depuracin de las drogas y aumento del metabolismo heptico, incorporacin de la placenta en el metabolismo de las drogas, condicionan modificaciones importantes sobre el efecto de las drogas (Snchez 2002). Sin embargo, los estudios efectuados con lamivudina y neviparina no demostraron cambios significativos con respecto a lo observado en no gestantes. La dosificacin se efecta tomando como base el peso pregestacional, aunque no se dispone de datos que permitan asegurar que esta conducta es la mas adecuada. Reduccin del riesgo de transmisin vertical (NIH 2010) El riesgo de transmisin vertical de una madre al feto o neonato en EEUU o Gran Bretaa es menor de 2%, mientras que en el frica sub Sahariana llega a 45% (Penn 2003). La misma podr llevarse a cabo en el periodo prenatal por va transplacentaria tanto en el periodo precoz como tardo de la gestacin, durante el nacimiento en el 65% de los casos, o el puerperio por va de la lactancia. El estudio en fetos abortados durante el segundo trimestre demostr que el 5% de ellos se encontraban infectados, confirmando que el contagio se establece principalmente durante los periodos tardos del embarazo (McGowan 2000). La ruptura de membranas de mas de 4 horas previo al nacimiento duplica el riesgo de transmisin vertical, independientemente del modo en que se realiza (Penn 2006). La carga viral materna constituye el mayor factor de riesgo de transmisin (McGowan 2000, Lehtovirta 2005, Penn 2006, Giles 2009), a la que se suma el parto vaginal, la lactancia, los procedimientos invasivos, el estado avanzado de la enfermedad, la ruptura prematura de membranas mayor de 4 horas de duracin, entre otros (McGowan 2000, Penn 2003). Con ms de 1.000 copias/ml las posibilidades de contagio aumentan de manera significativa y llegan al mximo cuando este valor supera las 50.000 copias/ml (McGowan 2000, Penn 2003). Estos valores se alcanzan en el momento de seroconversin. La profilaxis antirretroviral para evitar la transmisin vertical ser indicada en todas las embarazadas con HIV sin considerar la carga viral que presenten. Cargas virales bajas en la madre se vincularon con riesgo bajo de transmisin, pero no las exime de esa posibilidad. Adems existe vinculacin entre un recuento bajo de CD4 y el riesgo de transmisin vertical (McGowan 2000, Penn 2006). Esta conclusin fue obtenida antes de disponer de mtodos de laboratorio para cuantificar la carga viral, y se vincul con valores elevados de esta ltima.
La utilizacin combinada de Profilaxis antirretroviral Operacin cesrea programada Evitar la lactancia
logr disminuir la transmisin vertical a menos del 2% (Penn 2003). La lactancia no est recomendada an en aquellas madres que se encuentren bajo tratamiento antirretroviral. En todos los casos los beneficios de la medicacin antirretroviral ser evaluada en funcin de los riesgos de producir efectos adversos sobre el feto o el neonato. Para el tratamiento, como para la profilaxis, aquellos esquemas antirretrovirales que contemplan la combinacin de dos o ms agentes son considerados de eleccin, debindose evitar en la medida de lo posible, el uso de esquemas con monodroga. Los primeros trabajos efectuados con zidovudina lograron disminuir la transmisin vertical en 70% - PACTG 076 -, administrndose la droga a la madre por va oral a partir de las 14 a 34 semanas, por va intravenosa durante el parto, y completado el esquema con la administracin al neonato durante 6 semanas (McGowan 2000). Estudios posteriores, demostraron la eficacia de los regimenes combinados con dos y tres drogas, logrando disminuir el riesgo a menos del 2% (McGowan 2000, Penn 2003, Lehtovirta 2005). Los mecanismos mediante por los que, estos agentes reducen el riego de transmisin vertical comprenden la disminucin de la carga viral en la sangre y secreciones vaginales maternas, la exposicin fetal a los antirretrovirales que atraviesan la barrera placentaria, alcanzando adecuados niveles de las drogas en el feto y el neonato, mas tarde la administracin de antirretrovirales al neonato completan el periodo durante el que la proteccin se extiende mas all del nacimiento. Los esquemas para la profilaxis, debern incluir al menos una droga que posea la capacidad de transferencia placentaria, como la zidovudina. El inicio precoz de la medicacin profilctica, en la semana 28 result ms efectiva que la administrada a partir de las 36 semana, por lo tanto se aconseja que la misma se inicie ya finalizado el primer trimestre y hasta la semana 28 de gestacin. Esta medida surgi luego de comprobar que, si bien la transmisin vertical se realiza principalmente en el momento del nacimiento, una proporcin menor de casos estn expuestos a la infeccin a partir de la 28 semana. Uno de los esquemas propuestos incluye: zidovudina, lamivudina y abacavir, debido a su baja toxicicidad y reconocida farmacocintica en las gestantes. La operacin cesrea previo a la ruptura de las membranas redujo el riesgo de transmisin vertical en 50% (ACOG 2001, Penn 2003). El procedimiento denominado cesrea sin sangrado result insuficiente para obtener por si mismo una reduccin del riesgo comparable al obtenido con la administracin simultnea del tratamiento antirretroviral. Sin embargo cuando la enferma recibi tratamiento con el esquema HAART logrando niveles bajos o indetectables en la carga viral, la operacin cesrea brinda escaso beneficio adicional (ACOG 2001, McGowan 2000). Por lo tanto la cesrea adquiere relevancia en aquellas situaciones donde la carga viral persiste elevada debido al escaso periodo transcurrido desde el inicio del tratamiento hasta la ciruga (ACOG 2001, Penn 2003). Si se optare por el parto vaginal se evitar toda medida invasiva incluyendo el monitoreo fetal mediante el uso de electrodos ceflicos, muestras de sangre fetal o la ruptura provocada de membranas. Se evitar la amniocentesis para determinar el grado de maduracin pulmonar fetal, siempre que fuera posible (ACOG 2001). Bucceri (2001) considera que de resultar absolutamente necesario realizar una amniocentesis durante el segundo trimestre, la administracin de zidovudina previo al procedimiento redujo considerablemente la posibilidad de transmisin de la infeccin al feto, en estudios llevados a cabo con pequeas series. Esta situacin podra presentarse si tenemos en cuenta el elevado
porcentaje de falsa positividad, que presentan las enfermas infectadas con HIV-1, en las pruebas sanguneas maternas tendientes a evaluar el riesgo de alteraciones genticas fetales (Yudin 2003). No obstante, se aconseja efectuar estas pruebas en la 20 semana en aquellas pacientes que recibieron HAART durante el primer trimestre, teniendo en cuenta la posibilidad de efectos teratognicos con estas drogas (Penn 2006). La eleccin de la va vaginal para el nacimiento podr surgir en aquellas enfermas que presenten carga viral indetectable bajo tratamiento antirretroviral ptimo, y en presencia de condiciones obsttricas que hacen presumir un parto sin complicaciones (Penn 2003) Alguna de las siguientes situaciones clnicas podr presentarse: 1. Mujer con reaccin HIV positiva sin tratamiento antirretroviral, que ingresa a la institucin luego de la 36 semana de gestacin, con desconocimiento de la carga viral y el recuento de CD4, cuyo informe no estar disponible antes del nacimiento. La conducta consistir en: a. Deber iniciarse el tratamiento antirretroviral de inmediato b. Se informar a la madre sobre la conveniencia de efectuar una operacin cesrea para disminuir el riesgo de transmisin vertical, como as tambin los riesgos propios de esta ciruga c. Con la aceptacin de la cesrea por parte de la madre, se programar su ejecucin en la 38 semana (ACOG 2001) d. Durante la realizacin de la cesrea, recibir una infusin con zidovudina, comenzando tres horas antes de la ciruga (ACOG 2001) e. Se administrar profilaxis antibitica como es de costumbre f. La posibilidad de continuar o iniciar el tratamiento antirretroviral durante el puerperio ser discutida con la enferma ni bien se encuentren disponibles los resultados de la carga viral y el recuento de CD4 g. El neonato recibir zidovudina durante las primeras seis semanas de vida Si la enferma no recibi tratamiento profilctico, este podr realizarse en el momento del nacimiento, aunque su eficacia result menor comparada con las gestantes que recibieron el tratamiento a partir de la 28 semana. Se utiliza zidovudina 2 mg/kg peso en infusin durante una hora, seguido de una infusin de 1 mg/kg peso/hora, hasta el nacimiento, asociado a una dosis nica de neviparina 200 mg por va oral, administrada al comienzo del trabajo de parto. Se considerar la conveniencia de agregar lamivudina durante el trabajo de parto y luego continuar con la asociacin zidovudina-lamivudina durante 7 das, reduciendo la posibilidad de resistencia a la neviparina. 2. Mujer con reaccin HIV positiva con tratamiento antirretroviral iniciado al comienzo del tercer trimestre, pero que en la 36 semana de gestacin presenta una carga viral mayor de 1.000 copias/ml. La conducta consistir en: a. Continuar con el tratamiento antirretroviral b. La enferma deber ser informada que es baja la probabilidad que la carga viral se reduzca por debajo de las 1.000 copias/ml antes de 38 semana, y que la operacin cesrea podr brindar beneficios complementarios, como as tambin sobre los riesgos de la ciruga. c. Si la enferma acepta la ciruga, esta se ejecutar en la 38 semana de gestacin, mientras se infunde zidovudina como se detall mas arriba. La profilaxis antibitica se administrar como de costumbre d. El tratamiento antirretroviral continuar en el puerperio tan pronto como fuera posible e. El neonato recibir zidovudina durante las primeras seis semanas de vida
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3. Mujer con reaccin HIV positiva con tratamiento antirretroviral y carga viral indetectable en la semana 36 de gestacin. La conducta consistir en: a. La enferma ser informada que en estas condiciones el riesgo de transmisin vertical es menor de 1%, an con el parto vaginal. Con la operacin cesrea, el riesgo no se reducir mas all de los referido b. El neonato recibir zidovudina durante las primeras seis semanas de vida 4. Mujer con reaccin HIV positiva en espera de la operacin cesrea en la semana 38, pero que se presenta con ruptura de membranas ms all de la semana 37. La conducta consistir en: a. iniciar de inmediato la infusin de zidovudina b. la decisin sobre el modo de nacimiento de decidir tomando como base el cuadro clnico, duracin de la ruptura, progresin del trabajo de parto, nmero de copias de la carga viral, y tratamiento antirretroviral recibido c. si la decisin es proceder con el parto vaginal, todo mtodo de monitoreo invasivo ser evitado en la medida de lo posible. d. Si la decisin es realizar una operacin cesrea, administrar la dosis de carga de zidovudina e. El neonato recibir zidovudina durante las primeras seis semanas de vida Conceptos destacados Los sntomas que deben alertar sobre la posibilidad de meningoencefalitis estn representados por la presencia de cefaleas, fiebre y rigidez de nuca, triada presente en mas del 80% de los casos Cuando el meningococo es el agente causal, el 50% de las enfermas presentan exantema con predominio en las extremidades, eritematoso y papular al inicio, luego rpidamente evoluciona a petequias, que por confluencia dan origen al tpico aspecto de la prpura fulminante, indicando la existencia de una coagulacin intravascular diseminada La puncin lumbar se llevar a cabo en todas las pacientes con diagnstico presuntivo de meningo encefalitis sin ms demora, con excepcin de aquellas que presentaren signos focales de dficit neurolgico, edema de papila en el fondo de ojo y/o convulsiones, en cuyo caso se efectuar previamente una tomografa computarizada de cerebro para descartar una masa ocupante como absceso, hidrocefalia o el edema cerebral con hipertensin endocraneana. Para el tratamiento emprico inicial de las meningitis, el antibitico de eleccin es el ceftriaxone en dosis de 2 gramos IV cada 12 hs o cefotaxime 2 gramos IV cada 6 horas. Se aconseja indicar dexametasona en nica dosis inmediatamente antes de iniciar el tratamiento antibitico para facilitar la penetracin del mismo y reducir la incidencia de secuelas, en particular la sordera, en dosis de 0,15 mg/kg Los casos con encefalitis virales recibirn aciclovir hasta que se descarte el origen herptico de la infeccin El diagnstico de endocarditis bacteriana deber considerarse en presencia de un cuadro de sepsis con soplo valvular, fenmenos emblicos, evidencias clnicas de disfuncin valvular aguda y comprobacin ecocardiogrfica de lesin valvular Los sntomas caractersticos de pielonefritis son fiebre, sudoracin, escalofros, lumbalgia, nauseas y vmitos, en ocasiones disuria. Entre el 10-15% de las embarazadas con pielonefritis sufren bacteriemias con riesgo de padecer shock sptico Los sntomas iniciales del ttanos comprenden debilidad muscular localizada o generalizada, dificultar para masticar y deglutir, seguido de trismo. Uno a cuatro das despus de los primeros sntomas, sigue la contractura espasmdica de grupos musculares que tiende a
generalizarse a medida que la enfermedad avanza Considerar el tratamiento de la colitis por Clostridium diffcile ante la presencia de dolor y distensin abdominal, diarreas, fiebre y leucocitosis no explicada por otra causa En mujeres con infeccin comprobada por HIV, no se demostr que el embarazo modifique el curso de la enfermedad, cuando se efectu la evaluacin a travs del cuadro clnico, inmunolgico y virolgico El tratamiento se iniciar tomando como base los criterios clnicos inmunolgicos del caso, y no se basar nicamente en los valores del recuento linfocitario CD4 y la carga viral, con la intencin siempre presente, de no iniciar precozmente el tratamiento si no resultara necesario El primer objetivo del tratamiento, cuando correspondiere efectuarlo, es lograr el mximo grado de supresin viral sostenido, con cargas virales indetectables, teniendo en cuenta que su valor representa un marcador independiente de progresin de la enfermedad Iniciarn el tratamiento con HAART todas las enfermas con SIDA grupo C, teniendo en cuenta evitar los efectos teratognicos de algunas drogas durante el primer trimestre
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CAPITULO 8
INFECCIONES NOSOCOMIALES
Con enfoque epidemiolgico, las infecciones fueron clasificadas como hospitalarias o de la comunidad. Las primeras se desarrollan a partir de las 72 horas de la internacin, mientras que las segundas se inician fuera del mbito hospitalario o dentro de las primeras 48 horas del ingreso, siempre que dentro de dicho lapso no est vinculada con un procedimiento efectuado despus de la admisin (Valls 2009). En el sector de internacin general las infecciones del tracto urinario y de las heridas quirrgicas son las ms frecuentes, mientras que en la UCI predominan las sepsis por catteres y las infecciones respiratorias (Valls 2009). La sepsis por catter con hemocultivos por cocos Gram positivos se vincul con shock sptico en el 12,8% de los casos, mientras que las infecciones respiratorias bajas, urinarias e intraabdominales con bacilos Gram negativos en los hemocultivos, se asociaron con shock sptico en mayor proporcin con respecto al primer grupo (Valls 2009). En aquellas enfermas que permanecieron en la UCI durante varios dias, con mltiples mtodos invasivos para el apoyo de funciones vitales, se efectuarn estudios para confirmar o descartar focos ocultos de infeccin, resultando los ms frecuentes: Infecciones por catteres intravenosos Infecciones urinarias en enfermas con sondas vesicales Colecistitis aguda alitisica Sinusitis aguda Neumonas nosocomiales Tromboflebitis infecciosas Endocarditis bacteriana
Sepsis por catter Fue definida por la presencia de al menos una muestra de hemocultivo perifrico positivo asociado el mismo grmen con igual sensibilidad antibitica en el catter, en alguna de las siguientes situaciones (Calandra 2005): Resultado semicuantitativo positivo mayor de 15 UFC/extremo del cateter o cuantitativo positivo igual o mayor de 103 UFC/extremo del catter Cultivo positivo del retro-hemocultivo, al menos dos horas antes que el hemocultivo perifrico o con cinco veces mayor desarrollo bacteriano
La infeccin del catter es probable si existe secrecin purulenta en el sitio de insercin o celulitis que se extiende 4 milmetros o ms alrededor del mismo. En estas circunstancias es preferible remover el catter. De acuerdo con los datos mencionados en la literatura entre el 4% y el 22% de los catteres centrales presentan infecciones locales; y 1% a 13% de ellos se vincularn con bacteriemias (Lorente 2004). Se
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considera que el 8% aproximadamente de las bacteriemias intrahospitalarias estn relacionadas con los catteres, superando el 50% en pacientes internados en la UCI (Bouza 2008). Dos fuentes de infeccin se vinculan con la misma: la infeccin de la herida que se provoca durante la colocacin del catter causada por los grmenes que habitan la piel en ese momento; y la contaminacin del dispositivo en algn punto de su trayecto por grmenes intra-hospitalarios. En el primero de los casos, la mayor parte de las infecciones vinculadas con catteres comienzan manifestndose por signos de inflamacin en el sitio de puncin (Mermel 2011). Los catteres utilizados para hemodilisis y aquellos destinados a la alimentacin parenteral exhiben mayor riesgo de contaminacin (Laupland 2004). Lo mismo sucede con aquellos catteres que fueron recambiados sobre una cuerda-gua (Garnacho 2008). Los catteres arteriales no estn exentos de presentar complicaciones infecciosas, mas an si la localizacin es femoral (Traore 2005, Lorente 2006, Koh 2008). La administracin de antibiticos a travs de los catteres no reduce el riesgo de contaminacin y bacteriemias. La frecuencia de infeccin de un catter tambin se vincula con el sitio de insercin, esta posibilidad mayor en los catteres de insercin en antebrazos, que en yugulares, y menor an cuando la va de acceso es la vena subclavia (Gowardman 2008). No obstante, el acceso venoso subclavio debera evitarse en enfermas con traqueostomas, heridas que habitualmente se encuentran contaminadas en el mbito de la UCI (Garnacho 2008). En cambio, las bacteriemias con los catteres centrales de insercin perifrica resultan menos frecuentes (Garnacho 2008), aunque otros autores no estn de acuerdo con esta afirmacin (Ogura 2003). Salvo en casos de emergencias y por cortos periodos de tiempo que no se extienden mas all de las primeras 24 a 48 horas, utilizamos la va de acceso femoral o en miembros inferiores, debido al mayor ndice de contaminacin (Lorente 2004, Gowardman 2008). Sin embargo, otros autores consideran que, con adecuados cuidados de asepsia, la va femoral resulta tan segura como las otras (Deshpande 2005). El uso de nutricin parenteral incrementa de manera significativa la posibilidad de sepsis por catter (Garnacho 2008). En una gran mayora, los grmenes involucrados corresponden a aquellos que colonizan la piel del paciente o las manos del personal del equipo de salud interviniente en su colocacin, uso y mantenimiento. El Estafilococo aureus o epidermidis es responsable del 50% de las sepsis por catter. En segundo lugar se encuentran los grmenes del grupo Klebsiella-Enterobacter-Serratia. Menos frecuentemente, especies de Cndida resultan los microorganismos involucrados (Polderman 2002). Las bacteriemias por estafilococos y especies de Cndida son las que se asocian con mayores ndices de mortalidad (Bouza 2008, Siempos 2009). Lorente (2004) estima conveniente remover los catteres arteriales al cuarto da de uso, y los de insercin venosa cada 7 a 10 das, y en ningn caso sobrepasar los 14 das a pesar de la ausencia manifestaciones de infeccin, dado que con mas de 7 dias el riesgo de contaminacin se eleva entre 5% a 10% (Polderman 2002). Sin embargo, la CDC recomienda no cambiar los catteres como rutina de trabajo. En ocasiones el catter es removido ante la sospecha de infeccin (Polderman 2002): Fiebre y/o leucocitosis de causa no aclarada Fiebre con catter colocado tres o ms das atrs Hemocultivos positivos de origen no aclarado
Se estima que el 80% de los catteres removidos en pacientes febriles no estaban contaminados, por este motivo diversas tcnicas fueron propuestas para descartar la contaminacin sin retirar el cateter (Catton 2005). Sin embargo, ante la sospecha que el cuadro infeccioso se origina en el catter venoso, el dispositivo ser removido sin ms demora, si se cumplen alguna de las siguientes condiciones: Presencia de signos de infeccin en el sitio de puncin Si el catter puede ser reemplazado con facilidad, luego de comprobar la presencia del mismo germen en los hemocultivos y en el retro-hemocultivo Si la sepsis o bacteriemia persiste 48 horas despus de iniciado el tratamiento antibitico Recurrencia de la infeccin luego de suspender antibiticos, en ausencia de otro probable foco sptico que la justifique Bacteriemias en enfermas con vlvulas protsicas, o catteres de marcapasos o de vlvulas de derivacin ventrculo-atrial Infecciones originadas por Estafilococos no coagulasa negativos, bacilos Gram negativos y especies de Cndida, por encontrarse vinculadas con altos ndices de mortalidad (Siempos 2009)
Juste (2000) comprob que el mtodo basado en la obtencin de retro-hemocultivos para detectar la contaminacin de los catteres centrales, posee baja sensibilidad cuando se lo compara con el cultivo del extremo del catter removido. La comprobacin de trombosis peri-catter, mediante ecografa vascular Doppler, obliga a la exclusin del vaso mediante escisin o ligadura. Y esta conducta se justifica si se considera que la presencia de trombos alrededor del catter incrementa de manera significativa el riesgo de infeccin dando origen a una tromboflebitis sptica (Polderman 2002). Esta situacin se presenta con mayor frecuencia en las bacteriemias por estafilococos (Crowley 2008). Neumona nosocomial Neumona nosocomial es aquella que se manifiesta luego de 48 horas de internacin o la que se inicia luego de realizar procedimientos invasivos en la va area, o en pacientes reingresados dentro de los 7 das posteriores al alta (ATS 2005). La mayor parte de los casos se desarrollan en el rea de cuidados intensivos, con una mortalidad que oscila entre el 20% y 50% (Dupont 2001, Valls 2003, Ioanas 2004), mas cercana al primer valor cuando los agentes etiolgicos son los cocos Gram positivos y prximas al segundo en caso de bacilos Gram negativos. Un subgrupo corresponde a las denominadas neumonas vinculadas con el respirador presente en 40-60% de las ventiladas y asociada con elevada mortalidad. Diversos factores favorecen el desarrollo de neumona nosocomial durante el embarazo, el reflujo gastro-esofgico durante la intubacin anestsica, el uso previo de antibiticos, la internacin en el rea de cuidados intensivos y la obesidad. La indicacin de anticidos para elevar el pH gstrico y evitar las ulceraciones de la mucosa, favorecen el crecimiento bacteriano en tracto digestivo superior, ms an con el uso de sondas naso-gstricas. Equipos de ventilacin invasiva y no evasiva, nebulizadores, sondas de aspiracin y las manos del personal asistente, son fuentes potenciales para el transporte de grmenes patgenos. La presencia de shock sptico se vincula ms frecuentemente con infecciones pulmonares provocadas por tres grmenes: estafilococos, especies de Klebsiellas y Pseudomonas. Adems, estos grmenes se manifiestan con lesiones cavitadas pulmonares con la formacin de mltiples abscesos dentro de los primeros 3 dias de evolucin para los estafilococos y Pseudomonas, y entre 3 y 5 dias en el caso de la Klebsiella.
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Los agentes etiolgicos en orden de frecuencia son Klebsiella pneumoniae, Estafilococo aureus, Pseudomona aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter, Proteus, Serratia entre otros. La presencia de nuevos infiltrados en las radiografas de trax, la fiebre y las secreciones bronquiales purulentas son los hallazgos caractersticos, aunque no siempre aseguran la existencia de una infeccin pulmonar baja. El aislamiento de microorganismos en el material proveniente del aspirado traqueal podr indicar la existencia de contaminacin de la va area superior o la presencia de bronquitis aguda y no necesariamente de una neumona o bronconeumona. En presencia de infiltrados podr recurrirse al lavado bronquio-alveolar BAL- para establecer la representatividad de la muestra como expresin de infeccin pulmonar y mediante el examen directo establecer el tipo de germen para iniciar el tratamiento emprico antibitico de inmediato. Esta metodologa podr realizarse sin la necesidad de broncoscopa, cuando los infiltrados se localizan en el pulmn derecho o son bilaterales, por medio de la tcnica de catter protegido denominada mini-BAL. El aislamiento del mismo germen en hemocultivos y lquido pleural solo ocurre en 10% a 20% de los casos. La seleccin del agente antimicrobiano emprico inicial depender del tratamiento antibitico recibido, que favorece el crecimiento seleccionado de grmenes intra-hospitalarios, y de los datos obtenidos en cada centro asistencial con relacin al registro la flora autctona y su sensibilidad antibitica. En principio se debera contemplar la necesidad de cubrir bacilos Gram negativos y grmenes anaerbicos. Adems se considerar la posibilidad de extender la cobertura sobre especies de Pseudomona en aquellas instituciones donde esta resulte de aislamiento habitual. Tambin se tendr en cuanta el cuadro clnico de la enferma y la penetracin tisular del antibitico (Hubmayr 2002). Los esquemas habituales incluyen la eleccin de cefalosporinas de tercera generacin ms clindamicina, y asociar un aminoglucsido en caso de sospechar la presencia de Pseudomonas. El tratamiento durante el puerperio se realizar con ceftazidima -FDA-Categora B- 2 gramos, IV, cada 8 horas, ms amicacina -FDA-Categora D- 7,5 mg/k, IV, cada 12 horas, durante 14-21 das. Piperacilinatazobactam o imipenem resultan alternativas tiles. Durante la gestacin, resulta conveniente reemplazar este esquema por meropenem -FDA-Categora B- 1 gramo IV cada 8 horas. Cultivos de vigilancia efectuados con las secreciones traqueales antes que la neumona se desarrolle podran guiar el tratamiento inicial al identificar aquellos grmenes que colonizan la va area superior (Depuydt 2006). En una serie de pacientes con neumonias adquiridas en la UCI, el 62% no respondieron a la treraputica instituida. Las causas fueron el tratamiento inadecuado en 23%, sobreinfeccin en 14%, desarrollo de otro foco infeccioso en 27% y causas no infecciosas en 16%, no pudiendo determinarse en el resto los motivos del fracaso (Ioanas 2004). Entre los focos infecciosos asociados a la neumona se destac la presencia de empiemas, en todos los casos pasibles de videotoracoscopa y drenaje de la cavidad una vez confirmado el diagnstico mediante puncin bajo la asistencia ecogrfica, dado el carcter multiloculado de estas colecciones pleurales. La presencia de shock (Valls 2003), distrs pulmonar y fallo multiorgnico se relacion con mal pronstico (Ioanas 2004), igual resultado surgi como consecuencia de la seleccin emprica inicial inadecuada de los antibiticos (Dupont 2001) y el desarrollo de cepas bacterianas resistentes a los antimicrobianos (Bodi 2001). Neumona asociada al respirador Fue definida como una neumona que se manifiesta a partir de las 48 horas luego de la intubacin traqueal (ATS 2005). Habitualmente causada por bacterias patgenas, representa la segunda causa de infecciones nosocomiales y se vincula con elevado ndice de morbi-mortalidad. Por su parte, la ventilacin no invasiva tiene menos riesgo de inducir neumona nosocomial (Hubmayr 2002).
Incidencia Se presenta en 10% a 65% de las enfermas (Ibrahim 2001) y su incidencia es mayor durante los primeros das de asistencia respiratoria mecnica: 3% acumulativo por cada da durante los primeros 5 das de ventilacin, 2% por cada da que transcurre entre los das 5 a 10 de ventilacin, y 1% por da a partir del 11 da (Rello 2003, ATS 2005). Luego de 15 dias de ventilacin mecnica la incidencia llega a una meseta y luego declina, siendo los ndices de infeccin mas bajos en aquellas enfermas con asistencia ventilatoria crnica (Hubmayr 2002). En algunas instituciones, la neumona asociada al respirador representa mas de la mitad de las infecciones nosocomiales adquiridas en la UCI (Bercault 2001). Factores condicionantes de la neumonia El origen de las infecciones respiratorias vinculadas con el respirador se ve facilitado por la utilizacin del procedimiento invasivo en s, como la intubacin traqueal, la utilizacin de sondas de aspiracin, nebulizadores y el transporte de grmenes por parte del equipo de salud. As la aspiracin de material contaminado con microorganismos patgenos y el ingreso de los mismos a travs de la superficie de contacto entre el baln y la mucosa traqueal, resultan los principales mecanismos para la contaminacin seguido de infeccin pulmonar. El tubo digestivo superior, los senos paranasales y la faringe se constituyen en fuentes de origen para las infecciones respiratorias, adquiriendo la regurgitacin gastro-esofgica un papel relevante en la patogenia de las neumonas durante el embarazo y el puerperio. El uso previo de antibiticos condiciona el desarrollo de bacilos Gram negativos y grmenes multirresistentes (Johanson 2003, Nachtigall 2009), mientras que la permanenecia prolongada del respirador favorece la infeccin (Hubmayr 2002). La reintubacin traqueal luego del destete frustro, es un condicionante importante para infectar el pulmn (Hubmayr 2002). Varios factores de riesgo contribuyen al desarrollo de las infecciones pulmonares en estas enfermas (ATS 2005): Como se mencion, la intubacin traqueal y la asistencia respiratoria mecnica por s mismas generan condiciones favorables para la infeccin, por lo tanto, en cada caso se evaluar la posibilidad de optar por ventilacin no invasiva. Se considera, que el uso de ventilacin no invasiva para evitar la reintubacin no constituye una buena estrategia. As mismo, la reintubacin facilita la infeccin pulmonar; en consecuencia deberan extremarse los recaudos para efectuar el destete y la extubacin solo en aquellas enfermas que cumplen con los criterios para llevar a cabo la interrupcin del procedimiento. Evitar el acceso traqueal por la va nasal, ya que condiciona el desarrollo de sinusitis. Dispositivos que permiten la aspiracin continua de las secreciones subglticas y aquellos que mediante sondas envainadas evitan el contacto con el exterior, disminuyen la incidencia de infecciones. Filtros para mantener la humedad en la va area, evitan el uso de nebulizadores y establecen una barrera con el sistema de tubuladuras del respirador. La posicin semirecumbente a 30 o 45 (Torres 2009) disminuye la posibilidad de aspiracin de secreciones farngeas, en particular durante la alimentacin enteral con sonda gstrica. La alimentacin mediante sonda transpilrica reduce este riesgo, aunque no lo elimina. Evitar el decbito dorsal durante el transporte. El inicio de la alimentacin enteral durante los primeros 5 das de intubacin traqueal se vincul con mayor incidencia de neumonas, comparado con aquellas enfermas en las que la nutricin se inici tardamente (Shorr 2004). Medir el residuo gstrico cada 6-8 horas.
El uso de antispticos orales como la clorhexidina disminuye el riesgo de infeccin respiratoria en pacientes ventilados. El riesgo que surge al no indicar anticidos gstricos para evitar aumentar la incidencia de neumonas vinculadas al respirador, deber evaluarse en pacientes con bajo riesgo de presentar una hemorragia digestiva alta por lceras de estrs. La presin del baln traqueal ser mantenida por encima de 20 cm H2O para evitar escurrimiento subgltico de secreciones farngeas. La reduccin del periodo de intubacin y ventilacin disminuye la posibilidad de desarrollar neumona. Abolir el reflejo tusgeno con la sedoanalgesia, favorece la aparicin de infecciones pulmonares. Se relacion con las transfusiones de glbulos rojos, una mayor incidencia de neumonas asociadas con el respirador (Shorr 2004, ATS 2005).
Etiologia La enfermedad es causada por una amplia variedad de microorganismos, en su mayora se trata de bacterias patgenas, y rara vez por virus u hongos en mujeres inmuno-competentes. Por lo general comprende a bacterias aerbicas Gram negativas, tales como Pseudomona aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y especies de Acinetobacter. Infecciones por cocos Gram positivos como Estafilococos aureus, habitualmente meticilino resistentes, se vinculan con neumonas de comienzo tardo (Aarts 2008). Ms de la mitad de los Estafilococos aureus aislados en pacientes en la UCI resultan meticilino resistentes, y su frecuencia aumenta con la exposicin previa a los antibiticos (Sandiumenge 2003). Las Pseudomonas son habituales en enfermas con EPOC o bronquiectasia (Sandiumenge 2003) y en quienes tuvieron exposicin a los corticoides (Giantsou 2005). La etiologa polimicrobiana, que puede afectar hasta el 32% de los casos (Koulenti 2009) es de observar en particular en quienes cursan con distrs pulmonar agudo del adulto (ATS 2005). Los grmenes anaerbicos cobran relevancia como agentes etiolgicos en enfermas con neumonas secundarias a la aspiracin de secreciones farngeas. Fuera de esta circunstancia, los grmenes anaerbicos que habitan la faringe se aislan en el 23% de las muestras obtenidas por BAL o cepillo protegido en pacientes con neumona asociada al respirador, aunque en la mayor parte de los casos se trata de una colonizacin y no son necesariamente agentes causales de la neumona (Roberts 2003), ni afectan la evolucin de la enfermedad (Hubmayr 2002). En la mitad de las muestras se aislan multiples grmenes (Hubmayr 2002). Los grmenes que ofrecen resistencia a mltiples antibiticos adquirieron una prevalencia creciente. La Pseudomona aeruginosa representa el germen multirresistente ms comn de observar en los cultivos de estas enfermas, en ocasiones esta resistencia se extiende a los penicilnicos antipseudomonas, piperacilina-tazobactam y a los carbapenemes, conservando nicamente sensibilidad a alguna polimixina, como la colistina. Bacterias del grupo Klebsiella, Enterobacter, Serratia KES adquieren resistencia mltiple por medio de plsmidos productores de carbapenemasas, conocidas como KPC, exhibiendo solo sensibilidad moderada a la colistina y a la tegiciclina. Citrobacter y Serratia inducen la produccin de beta lactamasas. La Stenotrophomona maltophila incrementa su resistencia a los antibiticos usuales. El aislamiento de especies de Cndida, an en altas concentraciones, no implica necesariamente infeccin, salvo en enfermas inmunodeprimidas (Rello 2003). El tratamiento anti-fngico se iniciar solo una vez confirmada la invasin tisular por medio de la histopatologa (Sandiumenge 2003, Knox 2009).
Aquellas enfermas que fueran tratadas previamente con antibiticos o que permanecieron internadas en los 90 das previos, tambin presentan riesgo de presentar infecciones por microorganismos resistentes a mltiples antibiticos. Neumonas de inicio precoz o tardo Se observaron algunas diferencias clnico-evolutivas con respecto al momento en que se inicia la infeccin. Las neumonas de comienzo precoz se presentan en el 4 da de intubacin traqueal o antes, mientras que las tardas hacen su aparicin a partir del 4 da y presentan mayor morbi-mortalidad, resultando los microorganismos patgenos habitualmente resistentes a mltiples agentes antimicrobianos (ATS 2005, Torres 2009). En las precoces sin exposicin antibitica previa, predominan el Haemophillus influenzae, el Estafilococo MS, Streptococcus pneumoniae, y enterobacterias. Estafilococos, frecuentemente MR y especies de Pseudomonas son grmenes aislados en las neumonas tardas asociadas al respirador (Sandiumenge 2003), tambin Acinetobacter y enterobacterias multirresistentes (Torres 2009). En la serie publicada por Giantsou (2005), no observ diferencias etiolgicas entre los grupos, en ambos la Pseudomonas multirresistentes y el Estafilococo SAMR resultaron los grmenes aislados con mayor frecuencia. Cuadro clnico y diagnstico El diagnstico de neumona asociada al respirador se basa en la presencia de un nuevo infiltrado pulmonar o progresin del existente en las radiografas, con signos y sntomas que sugieren su naturaleza infecciosa, como fiebre, leucocitosis o leucopenia, secreciones bronquiales purulentas, deterioro de la oxigenacin y en ocasiones inestabilidad hemodinmica (Bercault 2001). La radiografa de trax establecer la extensin de la neumona, la posible cavitacin y la eventual coexistencia de derrame pleural. Si bien la presencia del cuadro referido posee alta sensibilidad para diagnosticar neumona asociada al respirador, su especificidad es baja. Por este motivo se complementar con los hallazgos bacteriolgicos. En el 92% de los casos de neumonas vinculadas con el respirador el o los agentes etiolgicos resultaron identificados. La colonizacin traqueal con grmenes patgenos es habitual en enfermas intubadas, y en ausencia de cuadro clnico compatible con foco sptico, no requiere tratamiento. El diagnstico bacteriolgico podr obtenerse en una enferma con intubacin traqueal mediante el lavado bronquioalveolar (BAL) con o sin cepillo protegido, obtenido mediante broncoscopa o a ciegas a travs de un catter protegido, cuando el infiltrado asienta en el pulmn derecho o es bilateral miniBAL -. El estudio se realizar cuando surja la presuncin diagnstica tomando como base el cuadro clnico y radiolgico (Luyt 2007) y la enferma se encontrare libre de tratamiento antibitico; si lo hubiere se suspender durante un periodo de tiempo de acuerdo con la vida media del agente utilizado. Un recuento mayor de 105 unidades formadoras de colonias UFC para el BAL y 103 UFC para el cepillo protegido, confirman el diagnstico cuando el cuadro clnico-radiolgico es compatible (Timsit 2001). La sensibilidad de estos mtodos oscila entre 63% y 100% y entre 58% y 86% respectivamente; mientras que la especificidad result entre 66% a 96% para el BAL y 71% a 100% para el cepillo protegido (ATS 2005). El mtodo miniBAL posee igual sensibilidad que el BAL y una especificidad de 66% a 96%, algo mas baja que el BAL. El mtodo de comparacin gold standard es el estudio histopatolgico, material obtenido por biopsia pulmonar o mediante necropsia (Shorr 2005).
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La introduccin de un volumen de lquido en los alveolos entre 40 ml y 120 ml para proceder al lavado y obtencin de muestras, necesariamente conduce a un deterioro transitorio de la PaO2 / FIO2 que deber considerarse en el momento de efectuar el procedimiento (Bauer 2001). En ausencia de grmenes en el BAL y el cepillo protegido, se suspender el tratamiento emprico y se reconsiderar el diagnstico de neumona bacteriana asociada al respirador (Shorr 2005), sin embargo en pocos casos esta situacin podra deberse a la existencia de infeccin viral o por Legionella (ATS 2005). Solo el 8% al 20% aproximadamente de las neumonas asociadas con el respirador presentan hemocultivos positivos (Agbaht 2007), aunque el germen rescatado podr no relacionarse con el foco sptico pulmonar. La existencia de un derrame pleural de magnitud moderada, requiere de la toracocentesis diagnstica para descartar la existencia de un empiema paraneumnico, pasible de videotoracoscopa y avenamiento pleural. Se confeccionaron scores para el diagnstico de neumonas asociadas con el respirador, el ms difundio es el Clinical Pulmonary Infection Score CPIS que comprende la evaluacin de la temperatura, el recuento leucocitario, las caractersticas de las secreciones bronquiales, la Pa02/FI02, la radiologa, la progresin del infiltrado y el aislamiento del grmenen mediante las tcnicas referidas, considerndose positivo para el diagnstico un con score mayor de 6. Los resultados obtenidos con esta metodologa revelaron variables resultados de certeza diagnstica (Schurink 2004, Luyt 2004, Veinstein 2006, Schurink 2007). Recientemente se acept que este score no supera a los criterios clnicos clsicos para definir la existencia de una neumona asociada al respirador (Torres 2009). Uno de los motivos reside en la presencia de infiltrados pulmonares compatibles con atelectasias o edema pulmonar que pudieran confundirse con infiltrados infecciosos, y que se modifican con el uso de PEEP, drenaje postural y nebulizaciones (Schultz 2008). Diaz (2009) menciona que solo en la tercera parte de los casos con fiebre, secreciones bronquiales e infiltrados pulmonares, la neumonia asociada al respirador fue la responsable de los hallazgos. Superada la infeccin inicial, el 25% aproximadamente de los pacientes presentan un segundo episodio de neumona causado por los mismos o diferentes grmenes (Ibrahim 2001, Combes 2003, Sandiumenge 2003, Combes 2007). Se considera recaida la presencia de fiebre, secreciones purulentas, deterioro en el intercambio gaseoso mayor del 30%, inicio o incremento de la infusin de vasopresores por inestabilidad hemodinmica no explicada por otras causas, la progresin de los infiltrados existentes o la aparicin de otros nuevos, si en la segunda muestra obtenida por BAL se aisla en mismo germen con igual sensibilidad, luego de 72 horas de tratamiento antibitico. Si el microorganismo es diferente, hablamos de superinfeccin (Combes 2006) presente en 13% de los enfermos (Aarts 2008), en ambos casos la modificacin del esquema antibitico resultar necesaria. Condiciones de inmunodepresin, bacterias multirresistentes a los antibiticos e inapropiado uso de los antibiticos, generan condiciones favorables para su desarrollo (Combes 2003). Especies de Pseudomonas fueron los grmenes aislados con mayor frecuencia (Combes 2003). La presencia de una infeccin pulmonar inadvertida por Pneumocystis carinii es otra causa de fracaso antibitico inicial (ATS 2005). Pronstico La mortalidad supera el 20% en la mayor parte de las publicaciones (Ibrahim 2001, Aarts 2008) y oscila entre 33% y 50% en diferentes series (Bercaualt 2001, Hubmayr 2002, Sandiumenge 2003, Shorr 2005, Koulenti 2009), alcanzando los valores ms elevados en casos con bacteriemias por especies de Pseudomonas, Acinetobacter (ATS 2005) y Estafilococos (Rello 2003, Agbaht 2007). La presencia de Pseudomonas en las secreciones bronquiales, an en ausencia de infiltrados pulmonares, se vincula
con aumento de la mortalidad (Zhuo 2008). El desarrollo de grmenes con resistencia a los antibiticos es uno de los factores que motiva la elevada mortalidad de la neumona asociada con el respirador (Combes 2007, Melsen 2009). Un estudio comprob mayor mortalidad por neumonia nosocomial cuando esta se present en mujeres (Combes 2009). El comienzo tardo de la neumona vinculada al respirador y la preexistencia de distrs pulmonar se asoci con una mortalidad mas elevada (Valles 2007, Melsen 2009). As mismo resultaron factores de mal pronstico la inmunodepresin, el compromiso multiorgnico asociado con la neumona, y extensin del compromiso pulmonar valorado a travs del grado de deterioro del intercambio gaseoso (Combes 2007). Tratamiento El tipo de antibitico al que fue expuesta la paciente antes de desarrollar la neumona, representa un dato de suma importancia en el momento de decidir el tratamiento emprico inicial, considerndose que los grmenes que causan la actual infeccin, casi con seguridad, resultan resistentes a los mismos (Rello 2003). El conocimiento de la bacteriologa y su sensibilidad antibitica en cada UCI, permite obtener el mejor resultado en cuanto a la cobertura antimicrobiana inicial. Una muestra de aspirado traqueal, obtenido antes del diagnstico de neumona asociada al respirador, podr guiar el tratamiento emprico inicial si la muestra cumple con los criterios que excluyen la contaminacin o colonizacin: menos de 10 clulas epiteliales, ms de 25 leucocitos y ms de 106 UFC (Gamacho 2007, Jung 2009, Koulenti 2009). Este proceder se basa en que, habitualmente son los grmenes que colonizan la faringe los que descienden por la va respiratoria e infectan el pulmn (Pirracchio 2009). De no disponer de estos resultados previos, se proceder a recoger material por medio del mtodo mini-BAL. La tcnica de coloracin de Gram efectuada en una muestra de secreciones bronquiales guiar la eleccin del tratamiento: vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas para los grmenes Gram positivos, e imipenem 500 mg IV cada 6 horas mas ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas para los grmenes Gram negativos (Aarts 2008). Esta ltima asociacin permite obtener la mayor cobertura en el caso de infecciones por Pseudomonas (Ibrahim 2001, ATS 2005, Heyland 2008), y resulta efectivo en 85% de los casos (Leone 2007). Se aconseja asociacin antibitica en todos los casos de infecciones por pseudomonas (Rello 2003). Los aminoglucsidos son los agentes preferidos en las asociaciones antibiticas, aunque las quinolonas poseen mejor penetracin en el pulmn (ATS 2005). La penetracin de los amniglucsidos es 30% a 40%, similar a los lactmicos, mientras que las quinolonas poseen una penetracin tisular de 1000% con respecto a los niveles sricos (Torres 2009). En consecuencia, el grado de penetracin tisular posee particular relevancia, por sobre la concentracin srica del antibitico (Sandiumenge 2003). El tratamiento antibitico inicial podr modificarse 48 horas mas tarde de acuerdo con los resultados obtenidos en los cultivos y antibiogramas (Diaz 2009). Este reajuste, utilizando antibiticos especficos con estrecho margen de cobertura, se logra en el 42% a 61% de los casos (ATS 2005, Leone 2007). Sin informacin bacteriolgica, el reajuste en el tratamiento no ser posible (Diaz 2009). La asociacin antibitica al inicio es preferible a la monoterapia teniendo en cuenta los grmenes causantes de la infeccin y la probabilidad de desarrollar resistencia (Sandiumenge 2003, ATS 2005). Sin embargo, en un metaanlisis la monoterapia no result de menor eficacia que la asociacin antibitica (Aarts 2008). Meropenem o la asociacin piperacilina-tazobactam mas amicacina result superior a la combinacin de ceftazidima mas amicacina para el tratamiento de Pseudomonas (Bochud 2004, Aarts 2008). Se observ un incremento de la resistencia a la piperacilina sin tazobactam que involucra a mas del 30% de las muestras, con aumento de la mortalidad (Combes 2006).
En el casos infectados con Acinetobacter baumannii, se preferir el imipenem o meropenem en ambos casos 1 gramo IV cada 8 horas, pudiendo recurrirse al uso de la colistina por via IV y asociado a nebulizaciones con la misma (ATS 2005, Diaz 2009, Torres 2009). Se observ que a pesar de la resistencia in vitro al imipenem, cuando se lo asocia a la rifampicina, la respuesta clnica fue buena (Rello 2003). Klebsiella enterobacter y Klebsiella oxytoca fueron consideradas sensibles a las cefalosporinas de cuarta generacin, si bien se aprecia un incremento de la resistencia mediada por plsmidos que llega a 5% y ms (Torres 2009). Lo mismo ocurre con imipenem y meropenem, no obstante estos antibiticos continan siendo de eleccin en estos casos. Con respecto a Enterobacter resistentes, las cefalosporinas de cuarta generacin, como cefepime, son efectivas; sin embargo los carbapenemes poseen mejor actividad (Torres 2009). El Enterobacter sp por lo general sensible a aminoglucsidos y quinolonas (Torres 2009). Confirmada la infeccin por Estafilolococos MR, la vancomicina fue utilizada por algunos investigadores en infusin continua en dosis inicial de 15 mg/kg peso durante una hora, seguido de 30 mg/kg peso en las 24 horas siguientes, siendo ajustada para mantener una concentracin srica entre 20 y 30 mcg/ml (Sandiumenge 2003). Esta conducta se adopt considerando la escasa penetracin pulmonar de la vancomicina y la propiedad tiempo dependiente de su accin anti-bacteriana. Macrlidos y quinolonas son inefectivos (Torres 2009). En estas circunstancias otros autores prefieren el linezolide o la teicoplamina (Rello 2003, Diaz 2009). La infusin IV contnua tambin fue ensayada con la piperacilinatazobactam para el tratamiento de bacilos Gram negativos (Boselli 2008, Diaz 2009). Si la enferma recibi tratamiento con quinolonas, la piperacilina-tazobactam o los carbapenemes constituyen opciones tiles (Sandiumenge 2003), aunque Diaz (2009) sugiere evitar el imipenem. Ante la sospecha de infecciones intracelulares, de presentacin muy infrecuentes dentro del grupo de las infecciones intrahospitalarias, un macrlido como la claritromicina 500 mg IV cada 12 hs, debera asociarse al esquema antibitico usual hasta disponer de los resultados serolgicos, que incluyen las determinaciones de IgM para Influenza, Parainfluenza, Micoplasma, Chlamydia y Legionella. Una vez que la sensibilidad es conocida, podr continuarse con monoterapia, excepto en presencia de bacilos Gram negativos multirresistentes (Garnacho 2007, Heyland 2008, Diaz 2009). El tratamiento antibitico se extender por un lapso de 7 das, salvo en aquellas enfermas que exhiban signos de infeccin activa mas all del periodo mencionado (Ibrahim 2001), o que fuera ocasionada por especies de Pseudomonas o Acinetobacter (Combes 2003). Tambin se incluye a las neumonas por estafilococos meticilino resistentes en el grupo que requiere tratamiento extendido (Combes 2003, Leone 2007), neumonas multilobares, cavitadas o necrotizantes (Sandiumenge 2003), en estos casos el tratamiento deber completar los 14 a 21 dias (Hubmayr 2002). Infeccin de las heridas Las estimaciones ms optimistas refieren que las infecciones postoperatorias de las heridas surgen en aproximadamente el 1% de las cirugas denominadas limpias, como las operaciones cesreas y las episiotomas (Santalla 2007). Con el uso de antibitico profilaxis preoperatoria adecuada, se estima que las infecciones de heridas se reduce de 21% a 5% (Yerushalmy 2008). Chaim (2000) mencion una incidencia de 3% a 15% en diferentes estudios, destacando que a pesar de la profilaxis antibitica se present en 6,9% de las enfermas luego de la operacin cesrea. Por su parte, Vermillion (2000) refiri que la incidencia de infeccin de la herida postcesrea oscila entre 2% y 16%.
Se estableci que la obesidad no representa un factor de riesgo para la infeccin de la herida postcesrea, pero si el espesor del tejido subcutneo en el sitio de incisin cuando este supera 4 centmetros de espesor (Vermillion 2000). Las enfermas con antecedentes de diabetes pregestacional presentaron 2,5 veces mas infecciones en la herida de la cesrea con respecto a las no diabticas, independientemente de la profilaxis antibitica (Takoudes 2004). Sin duda, el examen frecuente detectar su presencia y facilitar el tratamiento oportuno. Se examinar la herida abdominal en casos de operacin cesrea, o la episiotoma si el parto fue vaginal. Este examen se hace extensivo a la regin perianal en casos de desgarros del canal del parto. Dado el carcter rpidamente invasor de algunas infecciones, la inspeccin de la herida se efectuar varias veces en el da. Esta conducta tiene por objetivo establecer el diagnstico temprano de la lesin y determinar la gravedad de la misma, para efectuar el tratamiento oportuno y adecuado, que se vincula de manea directa con la posibilidad de sobrevivencia (Boyer 2009). El Centers for Disease Control and Prevention CDC- estableci los criterios para el diagnstico de las infecciones quirrgicas (Mangram 1999) (tabla 1)
Infecciones superficiales de la herida Infeccin que ocurre dentro de los 30 das posteriores a la ciruga y que involucra a la piel o el tejido celular subcutneo a nivel de la incisin, cumpliendo al menos uno de los siguientes criterios 1. drenaje purulento, confirmado o no por el laboratorio, proveniente de la parte superficial de la herida 2. grmenes obtenidos mediante tcnica asptica de los fluidos o tejidos de la parte superficial de la herida 3. al menos uno de los siguientes signos de infeccin: dolor, edema, rubor, o calor y apertura de la herida provocada deliberadamente por el cirujano, a menos que los cultivos resultaren negativos 4. diagnstico de infeccin superficial de la herida establecido por el cirujano o el mdico a cargo Infecciones profundas de la herida Infeccin que ocurre dentro de los 30 das posteriores a la ciruga y que involucra a tejidos profundos: fascias o msculos, a nivel de la incisin, cumpliendo al menos uno de los siguientes criterios 1. drenaje purulento, confirmado o no por el laboratorio, proveniente de la parte profunda de la herida, pero no del componente rgano/espacio 2. herida profunda espontneamente dehiscente o intencionalmente abierta por el cirujano, en una enferma que presenta fiebre mayor de 38oC o dolor localizado, a menos que los cultivos resultaren negativos 3. absceso u otra evidencia de infeccin que compromete los tejidos profundos comprobado bajo la visin directa, la reoperacin, el examen histopatolgico o imgenes 4. diagnstico de infeccin profunda de la herida establecido por el cirujano o el mdico a cargo Infecciones en rganos / espacios Infeccin que ocurre dentro de los 30 das posteriores a la ciruga y que involucra cualquier parte de la anatoma: rganos o espacios, diferentes de la herida, que resultaron abiertos o manipuleados durante la ciruga, cumpliendo al menos uno de los siguientes criterios 1. secrecin purulenta que mana a travs de un drenaje colocado en un rgano o espacio abdominal 2. grmenes aislados en condiciones aspticas desde un rgano o espacio 3. absceso u otra evidencia de infeccin que compromete a un rgano o espacio comprobada bajo la visin directa, la reoperacin o el examen histopatolgico o imgenes 4. diagnstico de infeccin de rgano / espacio establecido por el cirujano o el mdico a cargo
Tabla 1.Criterios diagnsticos de las infecciones quirrgicas. CDC 1999
Comprobada la presencia de la infeccin, queda por establecer si la misma posee caractersticas que la identifican con una lesin necrotizante o no necrotizante y en segundo lugar definir si se trata de una infeccin superficial o profunda.
Las infecciones superficiales y no necrotizantes sern tratadas con antibiticos y facilitando el drenaje de la coleccin purulenta o de la celulitis por medio de la liberacin de los puntos de sutura quirrgica y las curaciones locales varias veces al da. Las infecciones necrotizantes justifican una conducta agresiva inmediata luego de iniciar el tratamiento antibitico por va intravenosa. Para ello se proceder a la exploracin quirrgica de la herida estableciendo con certeza el rea de extensin y el grado de profundidad de la misma a travs del examen de la fascia y el plano muscular subyacente, para luego proceder a la reseccin de todo el tejido necrtico afectado. La gravedad de estas lesiones necrotizantes justifican una conducta quirrgica agresiva por estar comprometida la vida de la enferma (Lynch 1997, Napolitano 2009, Boyer 2009). La presencia de bullas, crepitacin, olor ptrido, hipotensin arterial y gas en las radiografa, orientan hacia las lesiones necrotizantes; pero estos signos no siempre se encuentran presentes, y por lo general son de aparicin tarda (Napolitano 2009). Teniendo en cuenta que, en el periodo inicial, el aspecto externo que ofrece la piel no siempre permite sospechar la existencia de una infeccin necrotizante profunda, se estableci una puntuacin basada en datos en el laboratorio que permiten predecir con adecuado grado de certeza la presencia de una lesin necrotizante (Wong 2004) (tabla 2).
Variables bioqumicas Protena C reactiva (mg/L) < 150 150 Recuento leucocitario (n/mm3) < 15.000 15.000 a 25.000 > 25.000 Hemoglobina (g/dL) > 13,5 11 a 13,5 < 11 Natremia (mEq/L) 135 < 135 Creatininemia (mg/dL) 1,6 > 1,6 Glucemia (mg/dL) 180 > 180 Puntuacin 0 4 0 1 2 0 1 2 0 2 0 2 0 1
Tabla 2. Puntuacin LRINEC Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fascitis -. La puntuacin mxima es 13, y se considera elevado grado de sospecha de infeccin necrotizante con 8 puntos. Wong 2004
Esta escala de puntuacin demostr un valor predictivo positivo de 92% y negativo de 96% cuando fue puesta a prueba sobre 145 enfermos con lesiones celulticas necrotizantes y 309 afecciones no necrotizantes (Napolitano 2009). a. Celulitis provocada por grmenes aerbicos
En el puerperio, la infeccin de la herida quirrgica luego de una operacin cesrea es una causa frecuente de fiebre y dolor localizado, presente en el 5-15% de las pacientes. A pesar del uso profilctico con antibiticos, un tiempo de ciruga superior a 38 minutos y un ndice de masa corporal superior a 30 resultaron factores de riesgo para el desarrollo de infecciones cutneas post cesrea, se trate de una ciruga electiva o de urgencia (Opoien 2007). Habitualmente involucra a grmenes que forman parte de la flora habitual de la piel: Estafilococos, Estreptococos, entre otros; o bien resultan de la contaminacin de la herida por enterobacterias.
Figura 1. Signos de flogosis en la herida quirurgica causada por grmenes aerbicos
Se enviarn muestras del contenido de los abscesos obtenidos por puncin a travs de la piel sana y de los tejidos resecados para estudio bacteriolgico, careciendo de utilidad los hisopados superficiales. Requiere el drenaje de la herida, liberando algunos o todos los puntos de sutura, la toilette frecuente, y la indicacin de antibiticos. En las heridas abdominales infectadas existe riesgo de evisceracin. La infeccin de la episiotoma o del desgarro vulvar o perineal, implica el riesgo de diseminacin de la infeccin hacia planos mas profundos, y requiere de curaciones y inspecciones varias veces al da. El sistema basado en curaciones oclusivas con un dispositivo para crear vaco permanente demostr su eficacia en las celulitis con necrosis que comprenden piel y tejido subcutneo. El procedimiento evita el crecimiento de grmenes, elimina las secreciones contaminadas y favorece la granulacin de los tejidos (Bronchard 2008). b. Celulitis provocada por grmenes anaerbicos Se caracterizan por causar necrosis tisular y gas. Por lo general estos procesos se desarrollan en tejidos desvitalizados o isqumicos. En ocasiones, el bloqueo anestsico regional favorece el desarrollo ulterior de infecciones profundas. Desde el punto de vista bacteriolgico, la enfermedad es dividida en tres tipos: tipo 1: es una infeccin polimicrobiana que comprende a estreptococos no del grupo A con grmenes anaerbicos y facultativos anaerbicos, a menudo enterobacterias. tipo 2: es causado por estreptococo hemoltico grupo A streptococcus pyogenes solo o en combinacin con estafilococos. En las infecciones de la pared abdominal y perin predominan las infecciones de tipo 1, mientras que en las extremidades resultan mas frecuentes las de tipo 2. tipo 3: corresponde a la gangrena gaseosa o mionecrosis clostrdica.
1. Gangrena no clostrdicas o celulitis necrotizantes Comprende la mayora de las infecciones producidas por grmenes anaerbicos, habitualmente por flora mixta compuesta por grmenes no esporulados. En general de trata de la asociacin entre enterobacterias - grmenes anaerbicos facultativos - y cocos y bacilos anaerbicos no esporulados sinergia bacteriana - que causan necrosis tisular, raramente muscular, con produccin de gas. El compromiso inicial no es tan severo como en la gangrena gaseosa y el dolor local es un sntoma tardo.
2. Fascitis necrotizante En un principio la infeccin se encuentra limitada a las fascias superficiales y/o profundas y el tejido celular subcutneo, luego compromete la piel y en ocasiones el msculo subyacente (Ripley 200). Su aparicin se ve favorecida por la existencia de comorbilidades como diabetes, presente en 47% en la serie presentada por Gallup (2002) y en 4 de 5 casos publicados por Yildirim (2005), inmunodeficiencia y obesidad (Schneider 2004). Heridas mnimas provocadas durante el parto y episiotomas facilitan la penetracin de los grmenes causales (Sosolik 1996, Tamussiino 2002). Goepfert (1997) refiri su presencia post-cesrea en 1,8:1000 de los casos. Diferentes especies de estreptococos son los grmenes que con mayor frecuencia se aslan en las fascitis necrotizantes post-quirrgicas, adquiriendo recientemente difusin por su virulencia el perteneciente al grupo A flesh eating bacteria (Kunier 2003). Con frecuencia excepcional, se public un caso por Estreptococo pneumoniae con evolucin fatal (Clad 2003). Escherichia Coli, Klebsiella, Pseudomonas, especies de Proteus y grmenes anaerbicos tambin expresan cierta predominancia en algunas series. Sin embargo, publicaciones actuales destacan un viraje en la prevalencia etiolgica, asignando al estafilococo de la comunidad meticilino resistente un rol destacado (Napolitano 2009), motivo por el que el tratamiento emprico inicial debera contemplar esta posibilidad utilizando antibiticos como la vancomicina o el linezolide. En unos pocos casos obsttricos, el Clostridium sordellii result el nico agente causal, cursaron con hipotensin arterial, anasarca, hipotermia y coagulopata, y que suele presentar un curso rpidamente letal (Sosolik 1996). La fascitis necrotizante se manifiesta por la necrosis de las fascias superficiales (Soper 1996), a menudo con extensin a las fascias profundas, con o sin indemnidad del msculo adyacente (Kuncir 2003), 10 4 das posteriores a la cesrea (Goepfert 1997). La puerta de entrada podr estar vinculada con la herida de la cesrea (Clad 2003), histerectoma, ciruga laparoscpica, colocacin de tubos de drenaje abdominal, episiotoma o aborto sptico (Yildirim 2005). Inicialmente la piel no evidencia cambios significativos o se encuentra eritematosa (Lynch 1997), pero en el transcurso de las horas el compromiso del estado general y la fiebre elevada coexisten con cambios locales manifiestos: dolor intenso, luego anestesia por compromiso de los nervios superficiales, y trombosis de los vasos subcutneos que determina la aparicin de cambios en la piel: rubicundez, luego cianosis, ampollas, y necrosis 4 o 5 das mas tarde (figura 3).
Figura 3. Fascitis necrotizante durante las primeras horas (izquierda) y en etapa avanzada (derecha)
El dolor desproporcionado con el aspecto que ofrece la herida y el severo compromiso del estado general con taquicardia, taquipnea e hipotensin, alertarn sobre la naturaleza de la afeccin. Si bien la infeccin se disemina a travs del plano establecido por las fascias con indemnidad muscular inicial, luego podr extenderse hacia planos ms profundos incluyendo msculos y hueso. La presencia de crepitacin en la herida y el olor ptrido que emana de las secreciones alertarn sobre la probable
presencia de grmenes anaerbicos. En ocasiones las secreciones adquieren caractersticas serososanguinolentas abundantes (Poehlmann 1997). El diagnstico se efecta a travs de los signos clnicos y se confirma durante la ciruga y con los resultados bacteriolgicos. Los estudios por imgenes ponen de manifiesto la existencia de gas en la herida en proporcin variable segn diversos autores: 24% a 73% (Schneider 2004). La tomografa computarizada y la resonancia nuclear magntica podrn identificar la presencia de abscesos, engrosamiento de fascias y edema muscular, considerndose este ltimo estudio de eleccin para evaluar la extensin del proceso. La coloracin de Gram brinda informacin sobre las caractersticas morfolgicas del germen y la biopsia de los tejidos confirma el carcter invasor del mismo. En casos de duda diagnstica, Wong (2004) propone efectuar una biopsia bed side con anestesia local, a travs de una incisin cutnea de 2 centmetros de longitud hasta acceder a la fascia con el fin confirmar la ausencia de sangrado, la presencia de un exudado seropurulento y la carencia de resistencia a la presin con el dedo sobre el plano muscular afectado, todos signos de infeccin. Surgida la hipotensin arterial, la posibilidades de sobrevida se reducen cada hora, si el tratamiento no fue iniciado (Napolitano 2009). Acidosis metablica, hiperglucemia e hipocalcemia son hallazgos frecuentes en los estudios de laboratorio. Hipoxemia, incremento de la urea y la creatinina, y alteraciones en el hepatograma ponen de manifiesto el compromiso multiorgnico. Durante el tratamiento, las incisiones se efectuarn hasta las fascias profundas. Se recurre al amplio desbridamiento quirrgico de todo el tejido afectado, que se efectuar en forma precoz (tabla 3). Los antibiticos complementan el tratamiento de la infeccin. Criterios para explorar la herida abdominal post cesreas y en episiotoma post parto Asimetra y dolor Presencia de eritema, induracin e hiperestesia Drenaje purulento o sero sanguinolento maloliente Cambios de coloracin y anestesia tarda peri-herida Fiebre de origen indeterminado
Tabla 3. Criterios para dedicir la exploracin de la herida quirrgica
Si la fascitis necrotizante involucra a zonas ms profundas, como la fascia muscular interna o las fascias de los msculos pelvianos (Clad 2003), el tratamiento quirrgico deber extenderse a todas las reas afectadas, y ser tan amplio como resulte necesario, ms all del severo defecto tisular resultante. Se publicaron casos aislados de fascitis necrotizante retroperitoneal, a menudo de curso fatal debido a dos inconvenientes, el primero est vinculado a la dificultad de efectuar un diagnstico precoz dado que, en ocasiones, al severo cuadro sptico solo se asocia como elemento orientador un eritema equimtico periumbilical y en flancos similar al signo de Grey-Turner descripto para los casos con pancreatitis. El segundo problema reside en la dificultad para resecar todo el tejido afectado en el retroperitoneo (Prior 2001). Las heridas permanecern abiertas, a menudo requieren reexploraciones quirrgicas y la curacin definitiva se logra a travs del cierre por segunda, en ocasiones con requerimiento de ciruga reparadora. La existencia de gas en el msculo, alerta sobre la presencia de alguna especie de Clostridium. La necesidad de reexploracin quirrgica es frecuente (Schneider 2004), pero quedar reservada nicamente para aquellos casos que ofrecieron dudas sobre la vitalidad durante la primera ciruga. Algunas enfermas extendieron la infeccin mas all de la pared abdominal con afectacin del msculo uterino, motivo por el que Goepfert (1997) aconseja explorar la cavidad abdominal.
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El tratamiento antibitico podr efectuarse con ampicilina sulbactam 3 gramos IV cada 8 horas + metronidazol 500 mg IV cada 6 horas + amicacina 1.000 mg IV cada 24 horas, en ausencia de SAMR; o bien con vancomicina 1 gramos IV cada 12 horas + clindamicina 600 mg IV cada 6 horas + amicacina 1.000 mg IV cada 24 horas (Santalla 2007). La clindamicina y el linezolide tienen la propiedad de inhibir la produccin de exotoxinas por parte de Estafilococo y de Estreptococos Grupo A (Napolitano 2009). Otros regimenes alternativos comprende el uso de antibiticos de amplio espectro, incluyendo la cobertura de grmenes anaerbicos: piperacilina-tazobactam 4,5 gramos IV cada 6 horas, imipenem 500 mg IV cada 6 horas o meropenem 1 gramo IV cada 8 horas. El rgimen antibitico ser luego ajustado, de ser posible con monoterapia, una vez que los estudios bacteriolgicos identifiquen el agente causal y determinen su sensibilidad. Ante la ausencia de respuesta al tratamiento antibitico instituido se considerar la posibilidad que Enterococos o Pseudomonas fueran los microorganismos involucrados, o bien la presencia de grmenes Gram negativos que pudieron adquirir resistencia al tratamiento instituido cuando la internacin result prolongada (Yerushalmy 2008). La cmara hiperbrica a 2,5 a 3 atmsferas durante 90 minutos diarios, asociada a oxigenoterapia con altas fracciones de oxgeno, podr utilizarse con beneficio variable, en todos los casos como mtodo auxiliar de la ciruga, ya que no existen pruebas concluyentes sobre la eficacia del tratamiento nico con cmara hiperbrica (Yildirim 2005). Adems deber considerarse la factibilidad del traslado de acuerdo con la situacin clnica de cada enfermo. Se asegurar que todas las enfermas recibieron profilaxis antitetnica (Ripley 2000). El pronstico se vincula directamente con el tiempo transcurrido hasta la implementacin de la ciruga y el inicio de los antibiticos; Boyer (2009) demostr que, a partir de la presencia de hipotensin, un retraso mayor de 14 horas desde el diagnstico hasta concretar el tratamiento quirrgico fue el factor ms relevante vinculado con la mortalidad. Lynch (1998) reuni junto al propio, 29 casos de fascitis necrotizante vinculado a la episiotoma, y mencion que un retraso diagnstico superior a 48 horas provoc una mortalidad de 73%. Por lo tanto, resulta aconsejable proceder de inmediato con la expansin de la volemia, la utilizacin de drogas vasoactivas y la dosis inicial de antibiticos, mientras se apronta el equipo quirrgico para actuar a la brevedad. El compromiso de la regin perineal se asoci con mayor mortalidad (Lynch 1997, Gallup 2002, Schneider 2004, Boyer 2009). Goepfert (1997) expresa que la mortalidad alcanza 30% a 60% a pesar del uso adecuado de antibiticos. La denominada gangrena de Fournier, no se encuentra limitada al sexo masculino (Ripley 2000), y se trata de una fascitis necrotizante de la regin perineal y genital que podr extenderse a la pared abdominal, espacio presacro, retrovesical, peri rectal e inclusive al retroperitoneo. En algunas oportunidades la puerta de entrada para la infeccin es la episiotoma, laceraciones vaginales, abscesos en las glndulas de Bartholino, infecciones en la vulva o bien la presencia de un absceso isquiorectal. El tratamiento es similar al de la fascitis necrotizante, y en algunas oportunidades se requiere desfuncionalizar el intestino mediante una colostomia y realizar una talla vesical (Ripley 2000). 3. Gangrena gaseosa o mionecrosis clostrdica En la mayor parte de los casos se encuentra involucrado el Clostridium perfringes, mientras que en otras ocasiones se trata de Clostridium novyi , Clostridium septicum, Clostridium histolyticum, Clostridium bifermentans, y Clostridium fallax (Schneider 2004). Todos son grmenes esporulados, Gram positivos de crecimiento en medio anaerbico, y colonizantes habituales de la piel y la vagina. La existencia de tejidos necrticos o la presencia de cuerpos extraos facilitan su crecimiento y provoca la infeccin con mionecrosis y produccin de gas. Esta infeccin tambin podr surgir como consecuencia de inyecciones subcutneas o intramusculares. Si bien todas las especies de Clostridium producen exotoxinas, la toxina alfa del Clostridium perfringes es la principal responsable de la mionecrosis, la hemlisis y la lisis de leucocitos y plaquetas.
El dolor es el primer sntoma y resulta intenso. El compromiso del estado general es manifiesto, con compromiso multiorgnico: deterioro del estado de conciencia, oliguria, hipotensin, taquipnea, ictericia. Los signos de celulitis progresan rpidamente en el transcurso de horas con edema tenso y palidez, pudiendo observarse flictenas, y con presencia de gas que se identifica por crepitacin a la palpacin, o en una radiografa de partes blandas cuando su localizacin es ms profunda. El tratamiento consiste en la amplia reseccin de todos los tejidos comprometidos (figura 4) y la administracin de antibiticos. Con la intencin de identificar el msculo viable, en aquellos casos que ofrecieran dudas bajo la visin directa, se propuso comprobar su vitalidad mediante la contraccin de las reas vitales con la estimulacin del electro cauterio. Otros proponen exponer el msculo bajo la luz ultravioleta con la lmpara de Wood, diez minutos despus de inyectar por va intravenosa una ampolla de fluorescena.
Figura 4. Aspecto de la herida luego del amplio desbridamiento de los tejidos necrticos
La penicilina en alta dosis y la clindamicina constituyen la mejor opcin en estas situaciones, pudiendo extenderse el espectro con la adicin de aminoglucsidos si se considera necesario. Infecciones urinarias por cateterizacin de las vas urinarias Representa una de las infecciones ms habituales de observar en el mbito de las UCI y representa el 22% aproximadamente de las infecciones intra-hospitalarias. Mas de la mitad de los enfermos con permanenecia sonda vesical por ms de 5 das desarrollan bacteriuria o candidiuria. El transporte de bacterias en el momento de la cateterizacin representa la principal causa de infeccin. La interfase sonda vesical-mucosa uretral es sitio de contaminacin bacteriana que facilita el ascenso de los grmenes hacia la vejiga. El riesgo de bacteriuria es 3% a 10% por cada da de cateterizacin, llegando a casi el 100% cuando la misma es prolongada, por mas de 30 das (Cardosi 2003, Calandra 2005). La va de infeccin habitual es la ascendente, y podr afectar a la vejiga y a las vas urinarias infeccin urinaria baja o localizarse en el parnquima renal, frecuentemente en la zona medular infeccin urinaria alta con o sin bacteriemia. La existencia de un sedimento urinario patolgico representa la respuesta local inflamatoria que en presencia de bacteriuria significativa certifica la existencia de infeccin urinaria. Se entiende por bacteriuria significativa la existencia de ms de 105 unidades formadoras de colonias por mililitro de orina vesical obtenida mediante la tcnica del chorro medio con tres o ms horas de retencin o cualquier nmero de UFC/ml cuando la muestra de orina se obtiene por puncin suprapbica. La tcnica de recuento de colonias fue descripta para bacilos Gram negativos y aplicable solo en presencia de ellos.
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La orina de las mujeres embarazadas resulta apropiada para el crecimiento bacteriano por su pH neutro, facilitado adems por la dilatacin de todo el sistema excretor urinario (figura 5).
Figura 5. Pielografa efectuada durante el puerperio, donde se aprecia importante uronefrosis derecha
El uso del cateterismo uretral mediante la colocacin transitoria de una sonda vesical es el principal mecanismo favorecedor de las infecciones urinarias nosocomiales en gestantes. Luego surgir la infeccin urinaria, que representa el 35% a 40% de las infecciones nosocomiales y la principal puerta de entrada para el desarrollo de sepsis por bacilos Gram negativos. Los agentes etiolgicos de las infecciones intra-nosocomiales varan de acuerdo con cada centro asistencial. Entre los grmenes mas frecuentes se halla la Escherichia coli , Klebsiella, y Proteus. El aislamiento de especies de Candida en orina, en ausencia de infeccin por Candida en otros sitios del organismo, rara vez necesita de tratamiento (Calandra 2005). El aislamiento de Candida en orina es infrecuente en sujetos inmunocompetentes, pero la frecuencia aumenta a 10% o 12% en aquellas tratadas con antibiticos en forma prolongada y en portadoras de afecciones neoplsicas, en particular onco-hematolgicas. Algunos autores, mencionan un punto de corte de > 104 UFC/ml para confirmar infeccin e iniciar tratamiento. El severo compromiso del estado general con fiebre elevada y persistente, la presencia de bacteriemias, nuseas, vmitos, leo, taquicardia y dolor lumbar con puo percusin positiva, son sntomas que habitualmente acompaan a la pielonefritis. La perinefritis o el absceso prerirrenal se manifiestan con contractura paravertebral, signo del psoas y fosa lumbar ocupada. Con la enferma sintomtica, comenzar con el tratamiento emprico luego de obtenido el material para cultivo por puncin proximal de la sonda o puncin suprapbica, junto con dos muestras de hemocultivos. Confirmada la existencia de infeccin efectuar el recambio de sonda vesical, en caso de no poder prescindir de ella. El tratamiento antibitico emprico inicial en pacientes hospitalizadas con sonda vesical deber contemplar la cobertura de bacilos Gram negativos, incluyendo Pseudomona aeruginosa. En presencia de pielonefritis aguda, piperacilina-tazobactam o meropenem son los antibiticos de eleccin durante el embarazo. En el puerperio, el esquema podr incluir aminoglucsidos y quinolonas. Prevencin de las infecciones urinarias nosocomiales asociadas con el uso de sonda vesical
Se tendrn en cuenta las siguientes premisas: Cateterizar la uretra solo cuando resulta absolutamente necesario Insercin de la sonda mediante tcnica asptica y equipo estril Sistema de drenaje cerrado, estril, y siempre mantenerlo por debajo del nivel de la vejiga Mantener permeable el sistema, su obstruccin requiere recambio
Conceptos destacados El catter intravenoso ser removido ante la sospecha de infeccin: fiebre y/o leucocitosis de causa no aclarada, fiebre con catter colocado tres o ms das atrs, o hemocultivos positivos de origen no aclarado Diversos factores favorecen el desarrollo de neumona nosocomial durante el embarazo, el reflujo gastro-esofgico durante la intubacin anestsica, el uso previo de antibiticos, la internacin en el rea de cuidados intensivos y la obesidad En presencia de infiltrados podr recurrirse al lavado bronquio-alveolar para establecer la representatividad de la muestra como expresin de infeccin pulmonar y mediante el examen directo establecer el tipo de germen para iniciar el tratamiento emprico antibitico de inmediato La seleccin del agente antimicrobiano emprico inicial depender del tratamiento antibitico recibido, que favorece el crecimiento seleccionado de grmenes intra-hospitalarios, y de los datos obtenidos en cada centro asistencial con relacin al registro la flora autctona y su sensibilidad antibitica Las neumonas asociadas al respirador de comienzo precoz se presentan en el 4 da de intubacin traqueal o antes, mientras que las tardas hacen su aparicin a partir del 4 da y presentan mayor morbi-mortalidad, resultando los microorganismos patgenos habitualmente resistentes a mltiples agentes antimicrobianos En casos con fascitis necrotizante el retraso en el diagnstico y el tratamiento quirrgico se relaciona de manera directa con la mortalidad La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante del perin que puede afectar a la mujer en el postparto, a partir de una episiotoma El dolor intenso y desproporcionado a nivel de la herida, asociado al severo compromiso del estado general, sugieren la existencia de gangrena gaseosa El tratamiento antibitico emprico inicial en pacientes hospitalizadas con sonda vesical deber contemplar la cobertura de bacilos Gram negativos, incluyendo Pseudomona aeruginosa. En presencia de pielonefritis aguda, piperacilina-tazobactam o meropenem son los antibiticos de eleccin durante el embarazo. En el puerperio, el esquema podr incluir aminoglucsidos y quinolonas.
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CAPITULO 9
MALARIA y DENGUE en el EMBARAZO

Malaria en el Embarazo La malaria o paludismo es una protozoosis endo-epidmica causada por el gnero Plasmodium y transmitida por la picadura de mosquitos Anopheles que ocasiona un cuadro clnico caracterstico, con escalofros, fiebre y sudoracin, asociado a anemia y esplenomegalia. Dos departamentos de la provincia de Salta registran el 80% de los casos en Argentina, con un importante nmero de pacientes provenientes de pases limtrofes. Otras provincias afectadas son Jujuy y Misiones (figura 1). Segn un informe del Ministerio de Salud de la Nacin, en el ao 2007 se notificaron en Argentina 367 casos de paludismo
Figura 1. reas endmicas de paludismo (en rojo)
La asociacin de embarazo y malaria implica condiciones de acciones sinrgicas, con elevada morbilidad y mortalidad materna y fetal (Ali 2007). Esta afirmacin resulta ms evidente en jvenes primigestas. A continuacin se transcriben algunas caractersticas de esta enfermedad en el curso de la gestacin, referidas en la literatura mdica
Mas comn La enfermedad es ms frecuente en el embarazo comparado con la poblacin general. La inmunosupresin y la prdida de inmunidad adquirida podran ser las causas Se debe a factores hormonales, inmunolgicos y hematolgicos propios del embarazo La parasitemia es 10 veces mas frecuente, al igual que todas las complicaciones observadas por la infeccin con el Plasmodium falciparum. La mortalidad por infeccin por Plasmodium falciparum es el doble que la observada en no gestantes: 13% Algunas drogas se encuentran contraindicadas en el curso del embarazo, por lo tanto el tratamiento se hace dificultoso, en particular en caso de infeccin por Plasmodium falciparum El manejo de las complicaciones resulta ms limitado debido a los cambios fisiolgicos impuestos por el embarazo.
Ms atpica Mas severa Mas fatal Tratamiento selectivo
Otros problemas
El parsito se adhiere a la superficie placentaria, especficamente al trofoblasto; el espacio intervelloso se encuentra lleno de parsitos y macrfagos que interfieren el pasaje de nutrientes y oxgeno hacia el feto. Se aprecia retardo de crecimiento intrauterino, prdida fetal y parto prematuro en un nmero considerable de pacientes. Etiologa Las variedades patgenas mas frecuentes son: el Plasmodium vivax causante de la fiebre terciana benigna, el Plasmodium malariae que produce la fiebre cuartana, el Plasmodium falciparum causante de la fiebre terciana maligna, y el Plasmodium ovale que origina un cuadro de fiebre paldica semejante a la terciana benigna (Menga 2007). Estos agentes etiolgicos exhiben un ciclo biolgico que est constituido por una fase asexuada o esquizognica que se cumple en el ser humano, y una fase sexuada o esporognica que se efecta en el estmago del mosquito (figura 2).
Figura 2. Ciclo de contagio del plasmodio
Cuadro clnico Manifestaciones atpicas de la malaria resultan frecuentes en el curso del embarazo, en particular durante la segunda mitad de la gestacin (Bernard 2008). Paludismo de primo infestacin: se denomina a las manifestaciones iniciales de la enfermedad que aparecen en sujetos vrgenes de infestacin. Despus de un periodo de incubacin variable entre 7-20 das segn la especie invasora, aparece fiebre de 1-3 semanas de duracin, asociada a nauseas, vmitos, dolor abdominal y diarreas, forma gastrointestinal; astenia, cefaleas, coriza y tos, forma gripal; artralgias generalizada, forma seudo reumtica. Tambin se describen formas graves con cefaleas, obnubilacin y delirio; o con predominancia de un cuadro digestivo: ictericia, vmitos y hepatomegalia dolorosa. En todas estas formas, la esplenomegalia aparece al cabo de 8-10 das. La esplenomegalia podr estar ausente, o resultar de escasa magnitud durante la segunda mitad del embarazo. Luego de transcurridos 12-15 das surgen los accesos paldicos. Accesos paldicos: se trata de accesos febriles intermitentes, de ritmo variable, de acuerdo con el tipo de Plasmodium infestante. En la fiebre terciana, el periodo de apirexia es de un da entre una y otra elevacin trmica; en la cuartana es de dos das, y en la cotidiana la fiebre es diaria con periodo de
apirexia de pocas horas de duracin. Durante el embarazo estos patrones febriles se modifican, desde afebril, hasta fiebre continua de variable intensidad. En la segunda mitad de la gestacin, los paroxismos son mas frecuentes debido al estado de inmuno deficiencia. El acceso paldico suele desarrollarse entre medianoche y medioda y est formado por un periodo de escalofros de 1-2 horas de duracin, un periodo febril con temperatura 39-400C que persiste 3-4 horas y finalmente un periodo de sudoracin profusa que se prolonga por 2 horas. La hepatomegalia es moderada. El grado de anemia que habitualmente acompaa a esta enfermedad es ms acentuado durante el embarazo, ms an si la gestante no recibi suplemento con hierro y cido flico. Se asocia con marcada astenia y soplos funcionales. En pleno acceso paldico resulta habitual la leucocitosis y la neutrofilia. Diagnstico El hematozoario, ya sea en su forma esquizonte, trofozoito o gametocito podr hallarse en la sangre perifrica en extendidos o en gota gruesa coloreados con el mtodo de May-Grunwald-Giemsa (figura 3). Conviene extraer muestras de sangre despus de iniciado el escalofro, recordando que coincide con la liberacin de merozoitos en el plasma e invasin de nuevos hemates (WHO 2007).
Figura 3. Eritrocitos infectados con plasmodios falciparum (flecha). CDC
Complicaciones durante el embarazo La infeccin por Plasmodium falciparum se vincula con graves complicaciones tales como: compromiso cerebral, colapso circulatorio, insuficiencia renal aguda y ruptura esplnica, adems de las mencionadas a continuacin. El curso de la enfermedad en ocasiones resulta fatal en pocos das. La anoxia tisular en diferentes rganos podr desarrollarse como consecuencia de la obstruccin capilar por eritrocitos infestados. Anemia severa: consecuencia de la hemlisis por invasin parasitaria de los eritrocitos, agravada ante la deficiencia de hierro y folatos. Mas intensa entre las 16-29 semanas de embarazo. La presencia de anemia severa incrementa el riesgo de edema pulmonar y de mortalidad peri natal. Edema agudo pulmonar: su prevalencia en embarazadas es mayor que en no gestantes, y ms frecuente durante el transcurso del segundo y tercer trimestre. En el periodo de alumbramiento y en el puerperio inmediato el riesgo aumenta debido a la auto transfusin producto de la contraccin uterina, el cese de la compresin de la vena cava inferior en posicin supina y la reabsorcin de lquido extravascular. Esta complicacin se asocia con elevada mortalidad.
Hipoglucemia: debido al aumento de las demandas energticas, el ayuno y la respuesta pancretica con hiperinsulinemia. La intensidad de la misma podr llevar a un estado de coma metablico. El tratamiento con quinina favorece la hiperinsulinemia. Inmunodeficiencia: adems de la gestacin, la malaria provoca por s, mayor depresin inmunolgica. Luego el curso de la enfermedad adquiere caractersticas de gravedad y predispone a infecciones bacterianas secundarias. Tratamiento Comprende tres aspectos: 1. tratamiento de la malaria, 2. manejo de las complicaciones y 3. conduccin del parto. Se aconseja el monitoreo estrecho materno y fetal, debido a la posibilidad de complicaciones de aparicin sbita. Se asegurar el aporte permanente con soluciones de dextrosa, el control de la temperatura mediante mtodos fsicos o paracetamol, y la adecuada hidratacin evitando el exceso de aporte de volumen. Concentraciones de hemoglobinemia menores a 7 g% requieren terapia transfusional con glbulos rojos desplasmatizados, evitando la sobrecarga de la volemia con sangre entera. En caso de distrs pulmonar, se efectuar la restriccin hidrosalina, oxigenoterapia, y asistencia respiratoria invasiva o no invasiva de acuerdo con las condiciones clnicas de la enferma. Podr observarse disminucin del ritmo diurtico con retencin nitrogenada, como consecuencia del estado de deshidratacin, insuficiencia renal aguda pre-renal, o a causa de una verdadera insuficiencia renal aguda. De ser necesario se recurrir al tratamiento hemodialtico. Las sobre infecciones, con mayor frecuencia de etiologa bacteriana y localizacin pulmonar, son pasibles de tratamiento antibitico especfico. El Plasmodium falciparum induce contracciones uterinas y provoca parto prematuro. El distrs fetal resulta habitual en estas situaciones y requiere monitoreo para su diagnstico. La indicacin de operacin cesrea se definir de acuerdo con la condicin obsttrica de la enferma. La droga de eleccin para el tratamiento de la enfermedad en el embarazo es la cloroquina, si bien fue reportado resistencia a la misma en algunas enfermas con infeccin por Plasmodium vivax. Podr considerarse seguro su uso durante el embarazo tanto para el tratamiento como para la profilaxis de la malaria. Por va oral la dosis inicial de cloroquina base es 600 mg, seguido de 300 mg cada 6 horas. Posteriormente las dosis se reducen a 300 mg VO cada dos das. La primaquina, tetraciclina y doxiciclina debern evitarse durante la gestacin y la lactancia, continuando el tratamiento con cloroquina semanal, hasta el parto. El problema surge ante la resistencia que desarrolla las especies de Plasmodium falciparum. Solo en aquellos casos confirmados de resistencia ante la cloroquina se justificar la utilizacin de pirimetamina-sulfadoxina 75/1500 mg/da asociada a suplementos de cido folnico. En casos de malaria complicada la droga de eleccin es la quinina, como sulfato de quinina base 500 mg cada 8 horas. Estas ltimas dos drogas debern administrarse con el inicio del segundo trimestre.
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Dengue en el Embarazo Es una enfermedad infecciosa aguda, endo epidmica en rea tropical y subtropical, provocada por flavivirus transmitidos por mosquitos del gnero Aedes - Aedes aegypti (figura 4); caracterizada por presentar un sndrome febril, algias generalizadas, exantema, adenomegalias y leucopenia.
Figura 4. Caractersticas morfolgicas del Aedes aegypti
La infeccin se presenta en cualquier trimestre del embarazo. En un reciente estudio efectuado en Malasia, sobre un total de 2.958 parturientas, se comprob infeccin reciente por dengue en 2,5%, con transmisin vertical en 1,6% de los casos (Tan 2008) que, en otros reportes llega hasta 6,8% (Fernndez 1994). La evolucin de la enfermedad en embarazadas con infeccin reciente no difiri de la observada en no gestantes, por lo tanto el embarazo no modificara la incidencia ni la severidad de la enfermedad. Sin embargo, en pequeas series, se vincul esta patologa con mortalidad materna, parto pre trmino, muerte fetal, bajo peso al nacer, anomalas fetales y aborto.
Figura 5. Distribucin del dengue en Argentina, ao 2009
Durante el ao 2009 se produjo un brote de dengue por el serotipo 1 que afect a un mayor nmero de provincias Argentinas y se registraron casos autctonos de la enfermedad en las siguientes jurisdicciones: Provincia de Buenos Aires, Catamarca, Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Crdoba, Chaco, Entre Ros, La Rioja, Santa Fe, Santiago del Estero y Tucumn (MSAL 2009) (figura 5). Etiologa Comprende un conjunto de virus ARN relacionados entre s por similitud antignica capaces de producir fiebre dengue. Los enfermos son infectantes para los mosquitos desde el da previo al inicio de
los sntomas hasta el 5 da de la enfermedad, contando como da 1 el inicio de la fiebre. La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a travs de objetos. El virus del dengue puede transmitirse a travs de accidentes corto-punzantes durante la fase virmica de la enfermedad, que dura aproximadamente 1 semana. Se identificaron cuatro serotipos de virus dengue. Los virus dengue tipo 1 y 2 son responsables de la mayor parte de los casos denunciados con esta enfermedad. La infeccin por uno de los serotipos genera inmunidad permanente ante el mismo, y durante pocos meses frente a los otros serotipos. Cualquier serotipo puede producir formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han sido asociados a mayor nmero de casos graves y fallecidos. De acuerdo con lo referido por el Ministerio de Salud, entre ms de 25.000 casos confirmados de dengue en la Argentina durante 2009, se registraron cuadros graves de dengue por el serotipo 1. Cuadro clnico El periodo de incubacin de la enfermedad es de 7 das aproximadamente. Suele manifestarse por un estadio prodrmico que se presenta 6 a 12 horas antes de la elevacin de la temperatura, con malestar general, cefaleas, astenia y mialgias dorsales. En la mayor parte de los casos, se inicia con fiebre elevada de 39-40oC, escalofros, cefaleas supraorbitarias intensas, epigastralgias, nuseas y vmitos. Intensos dolores y contracturas en los msculos dorsales que obliga a adoptar una marcha rgida caracterstica. La hipertermia alcanza su mximo valor al segundo da, alrededor de 40oC, seguido de remisin hacia el tercero y cuarto da, para volver a ascender al quinto da. Al sptimo da desciende en crisis. Se constata bradicardia relativa durante el periodo febril y luego absoluta cuando la temperatura desciende y se asocia con hipotensin arterial. Se observa rubefaccin facial que se extiende al cuello y parte superior del trax, e inyeccin conjuntival con fotofobia. Se palpan adenomegalias, siendo infrecuente la esplenomegalia. El exantema aparece entre el cuarto y quinto da del periodo de estado de la enfermedad (figura 6) coincidiendo con la reaparicin de la fiebre. De color rojo brillante y de tipo morbiliforme o escarlatiniforme en parches, se inicia en el trax y se extiende al resto del cuerpo. Transcurrido un periodo de tres das desaparece sin descamar. El prurito a nivel de palmas y plantas, presente en la mayor parte de los casos, representara un signo caracterstico de la enfermedad (Rosado 2007). El aumento de la permeabilidad capilar se traduce en hemoconcentracin edema, derrame pleural y ascitis (Phupong 2001). Es en el periodo post-febril cuando se incrementan el riesgo de desarrollar shock Con la cada de la fiebre, el enfermo puede mejorar o empeorar. El empeoramiento es precedido por uno o ms signos clnicos conocidos como signos de alarma, ya que anuncian la inminencia del shock. Segn lo expresado en la gua del Ministerio de Salud, los signos de alarma son: 1. Dolor abdominal intenso y sostenido. 2. Vmitos persistentes. 3. Derrames serosos (en peritoneo, pleura o pericardio) 4. Sangrado de mucosas. 5. Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad. 6. Hepatomegalia 7. Incremento brusco del hematocrito y rpida disminucin del recuento de plaquetas.
Identificar los signos de alarma permite: iniciar precozmente la reposicin de lquidos por va intravenosa, y prevenir el shock, con la consecuente disminucin de la mortalidad. En estos casos las pacientes pueden evolucionar a un cuadro de distrs respiratorio, como tambin presentar complicaciones tales como hemorragias masivas, falla multiorgnica y coagulacin intravascular diseminada.
Figura 6. Etapas de evolucin del dengue. Ministerio de Salud. Argentina
La convalecencia de la enfermedad es prolongada, con persistencia de la astenia por varias semanas. Diagnstico por laboratorio El antecedente endo epidmico orienta hacia el diagnstico, cuando la paciente presenta un cuadro febril de aparicin brusca, cefaleas supraorbitarias, dolores musculares, curva trmica bifsica, bradicardia relativa y exantema. Aumento del hematocrito y leucopenia con linfocitosis relativa. Por el mtodo de enzimo inmuno ensayo ELISA- se detecta la presencia de IgM especfica para el dengue durante el periodo agudo de la enfermedad y puede persistir positivo hasta 3-6 meses infeccin reciente-. En caso de reinfeccin, la reaccin de ELISA para IgM es positiva, aunque con menor intensidad. La reaccin resultar positiva ante cualquiera de las cuatro cepas del virus. Considerando que la IgM no atraviesa la placenta, su presencia en el feto indica infeccin por transmisin vertical (Tan 2008). En elevada proporcin los anticuerpos IgG anti-dengue, resultarn positivos en poblaciones residentes en reas endmicas -infeccin pasada- y su ttulo aumenta durante la convalecencia en casos agudos (Phupong 2001). En caso de infeccin, el suero materno tambin resultar positivo mediante la reaccin PCR -partculas virales circulantes de ARN-. Esta reaccin se negativiza pocos das despus de finalizado el periodo agudo. Si la muestra de suero es tomada antes de los 5 das despus de iniciados los sntomas (figura 7): Fiebre de menos de 5 das de evolucin, solicitar: glicoproteina NS1, PCR e Ig M para Dengue Glicoproteina NS1 positiva: se har PCR dengue Glicoproteina NS1 negativa, Ig M positiva. El diagnstico de dengue se confirma con PCR
Glicoproteina NS1 negativa, IgM negativo. Se har PCR dengue, de resultar positiva: confirma diagnstico Glicoproteina NS1 negativa, IgM negativo y PCR dengue negativa: realizar IgG en una par de muestras apareadas inicial y en una segunda muestra a los 14 das.
Figura 7. Flujograma de diagnstico por el laboratorio. Ministerio de Salud. Argentina
Seroconversin Aumento de por lo menos 4 veces del ttulo de anticuerpos IgG del virus del dengue en muestras de suero obtenidas en la fase aguda y en la convalecencia tomada con un lapso de tiempo de 10 a 15 das, descartando reacciones cruzadas con otros virus.
Dentro de un contexto epidemiolgico que lo justifique, una nica muestra positiva para IgM puede confirmar un caso. Los anticuerpos IgM pueden persistir por 90 das. Si la muestra es tomada ms de 5 das despus de iniciados los sntomas: Fiebre de ms de 5 das de evolucin, solicitar IgG e IgM. Si esta ltima resulta positiva: confirma el diagnstico. Se solicita segunda muestra para IgG en 14 das.
Si la muestra es tomada ms de 10 das despus de iniciados los sntomas: Fiebre de ms de 10 das de evolucin, solicitar IgM e IgG IgM positiva, IgG positiva: confirma el diagnstico IgM negativa, IgG positiva: repetir IgG en 14 das con segunda muestra
Confirmada la enfermedad, es de notificacin obligatoria inmediata ante las autoridades sanitarias. Diagnsticos diferenciales Considerando la existencia de hemoconcentracin, plaquetopenia, epigastralgias, compromiso heptico, edema, ascitis y oliguria, podr confundirse con sndrome HELLP. Otros diagnsticos diferenciales incluyen leptospirosis, fiebre hemorrgica argentina, enfermedad meningocccica, paludismo, sarampin, rubola, influenza, fiebre amarilla, hantavirus, prpura trombocitopnica idioptica. Formas clnicas Con el inicio de la fiebre, no es posible predecir si la paciente presentar una forma leve, o si evolucionar a una forma grave de la enfermedad. Las formas clnicas ms frecuentes son (figura 8): Inaparente: con escasa signo-sintomatologa. Se detecta mediante estudios complementarios y deja inmunidad para el serotipo involucrado. Dengue febril: coincide con la descripcin ya referida de la enfermedad. Dengue hemorrgico: se presenta con epistaxis, hematemesis, hemoptisis, hematoquezia, hematuria y/o exantemas hemorrgicos (figura 9), derrame pleural. Los criterios para diagnstico de dengue hemorrgico son:
Fiebre o historia reciente de fiebre aguda Manifestaciones hemorrgicas Bajo recuento de plaquetas: 100.000/mm3 o menos Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: hematcrito elevado: 20% sobre el valor previo hipoalbuminemia derrames pleurales u otras efusiones en serosas
Se definieron cuatro grados de dengue hemorrgico: Grado 1: Fiebre y sntomas no especficos, la prueba del torniquete positiva es la nica manifestacin hemorrgica Grado 2: Manifestaciones referidas para grado 1 mas sangrado espontneo
Grado 3: Seales de insuficiencia circulatoria: aceleracin/debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensin diferencial, hipotensin, piel fra/ hmeda Grado 4: Choque profundo: pulso y presin arterial no detectables
Figura 8. Diagnstico clinico y manejo del dengue. Ministerio de Salud. Argentina
La prueba del torniquete evala fragilidad capilar. Consiste en inflar el manguito del tensimetro hasta un punto intermedio entre la presin sistlica y diastlica durante 5 minutos y luego desinflarlo, esperando que la piel vuelva a su color normal y contando el nmero de petequias visibles en un rea de 2,5 x 2,5 cm en la superficie ventral del antebrazo. La presencia de 20 o ms petequias indica una prueba positiva.
Figura 9. Lesiones cutneas en el dengue hemorrgico
e. Dengue shock: insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por: Aceleracin y debilitamiento del pulso Estrechamiento de la tensin diferencial ( 20 mm Hg) o hipotensin arterial Piel fra y hmeda, y estado mental alterado
Existen otras formas clnicas de dengue menos frecuentes, que se caracterizan por la afectacin intensa de un rgano o sistema: encefalitis, miocarditis, hepatopata, y afectacin renal con insuficiencia renal aguda (Ministerio de Salud 2009). Complicaciones y pronstico Los casos de dengue grave son mas frecuentes en personas que ya padecieron dengue por un serotipo -infeccin primaria- y se infectan nuevamente -infeccin secundaria- con un serotipo diferente al que ocasion la infeccin primaria. Este fenmeno puede ocurrir muchos aos despus de ocurrida la infeccin primaria, pero no implica necesariamente que toda infeccin secundaria conduzca a dengue grave. No obstante, tambin la infeccin primaria puede asociarse a dengue grave, en relacin con la virulencia de la cepa o a otros factores vinculados con el husped (Ministerio de Salud 2009). Una de las principales complicaciones es la bronconeumona bacteriana. El dengue hemorrgico no tratado tiene una mortalidad de hasta 40% (Malhotra 2006). Tratamiento No existe un tratamiento especfico. El dengue febril requiere reposo, hidratacin y paracetamol. El dengue hemorrgico se tratar con la reposicin hidro-electroltica y transfusiones de plaquetas cuando su recuento descienda a niveles crticos (Malhotra 2006). El primer paso es iniciar una infusin de carga con cristaloides, solucin salina isotnica al 0.9% o Rnger lactato, no dextrosa, 20 ml/kg en 15-30 minutos. Posteriormente se debe evaluar al paciente y: Si el paciente mejora, se puede seguir con solucin salina isotnica al 0.9% o Rnger lactato a 10 ml/kg por 1 hora. Si sigue la mejora despus de la hora, continuar reduciendo el aporte. Si el paciente no mejora y el hematocrito sigue alto, se le debe repetir la carga con solucin salina isotnica al 0.9% o Ringer lactato 20 ml/kg en 15-30 minutos y reevaluar: Si el paciente mejora, se debe seguir con cristaloides 10 ml/kg en 1 hora y seguir con el tratamiento de acuerdo con la respuesta del paciente.
Si el paciente no mejora y el hematocrito sigue alto, se debe iniciar el aporte de coloides 1020 ml/kg en 30-60 minutos y reevaluar: - Si el paciente mejora: cambiar a cristaloides 10 ml/kg en 1 hora y seguir el tratamiento de acuerdo con la respuesta del paciente. - Si el paciente no mejora, se debe continuar con coloides a 10-20 ml/kg en 1 hora ms y reevaluar: Si el paciente no mejora, se debe considerar el uso de drogas vasoactivas. Si el paciente no mejora y el hematocrito baja, se debe pensar en la presencia de sangrado, casi siempre el sangrado es digestivo y se debe indicar la transfusin de glbulos rojos, en forma urgente. El tratamiento de hemorragias severas se har de acuerdo con el criterio clnico. Conceptos destacados La asociacin de embarazo y malaria implica condiciones de acciones sinrgicas, con elevada morbilidad y mortalidad materna y fetal
La mortalidad por infeccin por Plasmodium falciparum es el doble que la observada en no gestantes: 13%
Manifestaciones atpicas de la malaria resultan frecuentes en el curso del embarazo, en particular durante la segunda mitad de la gestacin El hematozoario, ya sea en su forma esquizonte, trofozoito o gametocito podr hallarse en la sangre perifrica en extendidos o en gota gruesa coloreados con el mtodo de May-GrunwaldGiemsa La infeccin por Plasmodium falciparum se vincula con graves complicaciones tales como: compromiso cerebral, colapso circulatorio, insuficiencia renal aguda y ruptura esplnica. Adems anemia severa, edema agudo pulmonar e hipoglucemia Se aconseja el monitoreo estrecho materno y fetal, debido a la posibilidad de complicaciones de aparicin sbita. Se asegurar el aporte permanente con soluciones de dextrosa, el control de la temperatura mediante mtodos fsicos o paracetamol, y la adecuada hidratacin evitando el exceso de aporte de volumen La droga de eleccin para el tratamiento de la enfermedad en el embarazo es la cloroquina, si bien fue reportado resistencia a la misma en algunas enfermas con infeccin por Plasmodium vivax Se identificaron cuatro serotipos de virus dengue. Los virus dengue tipo 1 y 2 son responsables de la mayor parte de los casos denunciados con esta enfermedad Suele manifestarse por un estadio prodrmico que se presenta 6 a 12 horas antes de la elevacin de la temperatura, con malestar general, cefaleas, astenia y mialgias dorsales. En la mayor parte de los casos, se inicia con fiebre elevada de 39-40oC, escalofros, cefaleas supraorbitarias intensas, epigastralgias, nuseas y vmitos. Intensos dolores y contracturas en los msculos dorsales que obliga a adoptar una marcha rgida caracterstica La hipertermia alcanza su mximo valor al segundo da, alrededor de 40oC, seguido de remisin hacia el tercero y cuarto da, para volver a ascender al quinto da. Al sptimo da desciende en crisis. Se constata bradicardia relativa durante el periodo febril y luego absoluta cuando la temperatura desciende y se asocia con hipotensin arterial El exantema aparece entre el cuarto y quinto da del periodo de estado de la enfermedad coincidiendo con la reaparicin de la fiebre. De color rojo brillante y de tipo morbiliforme o escarlatiniforme en parches, se inicia en el trax y se extiende al resto del cuerpo. Transcurrido un periodo de tres das desaparece sin descamar. El prurito a nivel de palmas y plantas, presente en la mayor parte de los casos, representara un signo caracterstico de la enfermedad. Con la cada de la fiebre, el enfermo puede mejorar o empeorar Identificar los signos de alarma permite iniciar precozmente la reposicin de lquidos por va
intravenosa, y prevenir el shock, con la consecuente disminucin de la mortalidad Por el mtodo de enzimo inmuno ensayo se detecta la presencia de IgM especfica para el dengue durante el periodo agudo de la enfermedad y puede persistir positivo hasta 3-6 meses No existe un tratamiento especfico. El dengue febril requiere reposo, hidratacin y paracetamol El dengue hemorrgico se tratar con la reposicin hidro-electroltica y transfusiones de plaquetas cuando su recuento descienda a niveles crticos
Referencias Ali A. Haghdoost, Neal Alexander, Tom Smith. Maternal malaria during pregnancy and infant mortality rate: critical literature review and a new analytical approach. J Vect Borne Dis June 2007;44:98104. Disponible: www.mrcindia.org/journal/issues/442098.pdf Bernard J Brabin, Marian Wasame, Ulrika Uddenfeldt-Wort, Stephanie Dellicour, Jenny Hill, Sabine Gies. Monitoring and evaluation of malaria in pregnancy developing a rational basis for control. Malaria Journal 2008;7(Suppl 1). Disponible : www.malariajournal.com /content/7/S1/S6 Fernndez R, Rodriguez T, Borbonet F, Vazquez S, Guzman M, Kouri G. Study of the relationship dengue-pregnancy in a group of Cuban-mothers. Rev Cubana Med Trop 1994;46:76-78 Malaria in pregnancy. Disponible: www.gfmer.ch/Guidelines/Maternal_neonatal_infections/ Malaria_ pregnancy .htm Malhotra N, Chanana C, Kumar S. Dengue infection in pregnancy. Int J Gynecol Obstet 2006;94:131-132 Meghna Desai, Feiko O ter Kuile, Franois Nosten, Rose McGready, Kwame Asamoa, Bernard Brabin, Robert D Newman. Epidemiology and burden of malaria in pregnancy. Lancet Infect Dis 2007;7:93104 MSAL. Gua para el manejo del Dengue. Disponible: www.msal.gov.ar/htm/site/pdf/guiadengue.pdf Phupong V. Dengue fever in pregnancy: a case report. BMC Pregn Childb 2001;1:7-10 Rosado Leon R, Munoz Rodriguez M, Soler Huerta E, Parissi Crivelli A, Mndez Mercado G. Dengue durante el embarazo. Comunicacin de casos. Ginecol Obstet Mex 2007;759(11):687690 Tan P, Rajasingam G, Devi S, Omar S. Dengue infection in pregnancy. Obstet Gynecol 2008;111(5):1111-1117 World Health Organization. Malaria in pregnancy. Guidelines for measuring key monitoring and evaluation indicators. 2007
CAPITULO 10
AGENTES ANTIMICROBIANOS EN LAS INFECCIONES GRAVES

Se estima que entre 17% y 41% de las gestantes requieren tratamiento antibitico en el curso del embarazo (Bogua 2005). La indicacin de antimicrobianos se vincula con la presencia de diversas infecciones, en su mayor parte se trata de infecciones urinarias bajas; o bien con fines profilcticos de acuerdo con lo recomendado en guias referidas al tema. Algunas consideraciones sobre el modo de accin de los antibiticos La accin efectiva de algunos antibiticos se vincula con el pico de concentracin logrado por encima de la concentracin inhibitoria mnima CIM - para el grmen considerado; mientras que la actividad de otros se relaciona con el tiempo durante el que esa concentracin permanece por sobre la CIM (Mehrotra 2004). Aquellos antibiticos que exhiben propiedades concentracin-dependencia, como por ejemplo aminoglucsidos, quinolonas, anfotericina B y metronidazol, podrn monitorearse a travs de la relacin: concentracin srica pico/CIM. Algunos de ellos demostraron la propiedad de suprimir el recrecimiento de los grmenes una vez que su concentracin srica cae, por varias horas, por debajo de la MIC efecto postantibitico -. Esta propiedad est reconocida en los aminoglucsidos y las quinolonas frente a grmenes Gram positivos y Gram negativos. Metronidazol y clindamicina tambin la poseen ante bacterias Gram negativas anaerbicas, mientras que la anfotericina B y la fluorocitocina demostraron efecto postantimictico frente a la Cndida. El segundo grupo est compuesto por antibiticos con propiedades de tiempo-dependencia, efecto presente en las penicilinas, cefalosporinas, macrlidos, carbapenemes, clindamicina y linezolide. Las concentraciones ptimas del antibitico por encima de la MIC no se encuentran debidamente establecidas, pero se acepta que deberan superarla en cuatro a seis veces. Cabe aclarar que concentraciones antibiticas muy por encima de la MIC ejercen un efecto paradojal, disminuyendo su eficacia bactericida, tal como se observ con las penicilinas y cefalosporinas con niveles sricos 50 a 500 veces superiores a la CIM efecto Eagle -. Sharma (2008) menciona que una droga bactericida logra su mximo efecto cuando su concentracin se encuentra dos a cuatro veces por encima de la CIM; mientras que las drogas bacteriostticas necesitan para ejercer su funcin, superar en ms de 16 veces la CIM. Los antibiticos lactmicos se distribuyen primariamente en el lquido extracelular, mientras que los aminoglucsidos se acumulan en las clulas mediante un proceso de endocitosis, donde alcanzan una concentracin dos a cuatro veces la obtenida en el suero. Los macrlidos, clindamicina y quinolonas se concentran en las clulas a la que ingresan por simple difusin. Por este motivo los macrlidos ejercen potente efecto contra microorganismos intracelulares; no ocurre lo mismo con la clindamicina que a pesar de concentrarse en las clulas posee escasa actividad intracelular (Mehrotra 2004). Cambios farmacocinticos en el enfermo crtico Por regla general el volumen de distribucin de las drogas se encuentra aumentado en los pacientes crticos infectados. En consecuencia para una misma dosis, las concentraciones sricas resultarn
menores en pacientes con volumen de distribucin aumentado (Mehrotra 2004). Si la depuracin de la droga permaneciere sin modificaciones, la constatante de eliminacin Ke y la vida media - T - de la droga se prolongarian. Si bien esta situacin podr representar una ventaja para los antibiticos que ejercen su accin basada en la propiedad tiempo-dependencia, resultar lo contrario en el caso de aquellos con concentracin-dependencia. Aminoglucsidos, quinolonas, metronidazol y anfotericina B son ejemplos de antibiticos con propiedades de concentracin-dependencia. En el caso de los aminoglucsidos y las quinolonas, concentraciones sricas 8 a 20 veces por encima de la CIM resultarn ptimas. La vancomicina y los lactmicos poseen propiedades tiempo-dependencia. Para obtener este efecto no es necesario la infusin continua de la droga, dosis intermitentes que logren una concentracin srica 2 a 4 veces por encima de la CIM durante 40% a 60% del intervalo entre dosis, resultarn efectivas (Sharma 2008). Los efectos que ejerce la disfuncin heptica sobre la farmacocintica de los antibiticos que se metabolizan en el hgado, son menos conocidos. Clindamicina, isoniazida, metronidazol, cefotaxime y eritromicina forman parte del grupo de drogas metabolizadas preferentemente en el hgado. Algunos autores sugieren el ajuste de las dosis cuando la bilirrubinemia supera 5 mg/dl (Sharma 2008). En situaciones de hiperbilirrubinemia, diversas drogas son desplazadas de su unin con la albmina, aumentando el volumen de distribucin y disminuyendo su concentracin srica. La albmina se une a drogas con propiedades cidas, de manera que la hipoalbuminemia se vincula con mayor proporcin de droga libre, que se distribuye en los tejidos y en consecuencia reduce su concentracin sangunea. Por otra parte, en los procesos inflamatorios aumenta la 1-glicoproteina que posee la propiedad de unirse a las drogas bsicas reduciendo la disponibilidad tisular de las mismas. Algunos antibiticos, como la ceftriaxona se unen a la albumina en una proporcin mayor al 80%, otros como la ciprofloxacina y la vancomicina se ligan 40-60%, mientras que los aminoglucsidos se unen poco, menos de 10%. La penetracin de los antibiticos en los diferentes tejidos es variable. Particular inters reviste el caso del pulmn, donde la ciprofloxacina, cefotaxime y eritromicina son concentrados, mientras que los niveles de los antibiticos en las secreciones bronquiales son escasos. En el lquido asctico, la concentracin antibitica alcanza el 50% de la obtenida en el suero. La mayor parte de los antibiticos son removidos del organismo a travs del rin, por lo tanto en presencia de insuficiencia renal se ajustar la dosificiacin de las drogas (Sanford 2011). La T de la droga cuya excrecin se efecta a travs del rin se relaciona de manera inversa con el clearance de creatinina. Por las caractersticas tcnicas de los equipos, la remocin de los antibiticos por medio de la hemodilisis intermitente resulta diferente que para el caso de la hemofiltracin continua. Principios generales para el uso de antibiticos durante la gestacin y la lactancia en presencia de sepsis grave 1. En pacientes con infecciones graves que ponen en riesgo la vida de la enferma se utilizarn antimicrobianos por va intravenosa. La utilizacin de la va oral queda limitada a tres situaciones: a) necesidad de utilizar un antibitico no disponible por va intravenosa; b) infecciones entricas; y c) completar el tratamiento iniciado por va parenteral, obtenida una respuesta satisfactoria desde el punto de vista infectolgico y basado en los resultados del antibiograma. Adems, se tendr en consideracin los probables cambios en la biodisponibilidad de las drogas administradas por va oral durante la gestacin, debido al retardo en la evacuacin gstrica.
2. De existir la opcin, se preferir el uso de agentes bactericidas sobre los bacteriostticos. Ejemplos de los primeros son: las penicilinas, las cefalosporinas, los aminoglucsidos y la vancomicina. 3. Se tendr en cuenta las modificaciones farmacocinticas que sufren las drogas durante el embarazo. El incremento del volumen de distribucin y el aumento de la depuracin heptica y renal, podrn disminuir la concentracin del antibitico en sangre y su actividad antimicrobiana (Mehrotra 2004) 4. Los defectos congnitos se presentan en aproximadamente el 3% de los embarazos, solo en el 2% a 3% de ellos la causa es farmacolgica. Durante el embarazo se proscribe el uso de estolato de eritromicina, cloranfenicol, tetraciclinas, quinolonas y cotrimoxazol Categoria A B C Definicin Los estudios controlados no demostraron riesgos No existen evidencias de riesgo en humanos, aunque no existen estudios controlados al respecto. En animales no se demostr la existencia de efectos adversos. No se pudo descartar la presencia de riesgos en humanos y los estudios en animales revelaron algn riesgo fetal. Los beneficios del tratamiento deben sobrepasar el potencial riesgo Hay evidencias de riesgos para el feto. Los beneficios del tratamiento deben sobrepasar el potencial riesgo Contraindicado en el embarazo. Los riesgos superan cualquier beneficio.
Tabla 1. Clasificacin de la FDA de los frmacos utilizados durante el embarazo
D X
5. Durante el periodo de lactancia materna se evitar la administracin de drogas que pudieran transferirse a la leche causando efectos deletreos sobre el neonato, como es el caso de las quinolonas y el metronidazol (tabla 1).
Concentracin lctea / Srica Materna 50-100% Menor de 50% Antibiticos Eritromicina, metronidazol, cotrimoxazol Cefazolina, penicilina
Tabla 1. Relacin entre la concentracin srica fetal / materna
6. Para el tratamiento emprico inicial deber considerar la seleccin de al menos dos y, en ocasiones hasta tres antibiticos de amplio espectro de acuerdo con el foco sptico de origen confirmado o sospechado, de manera tal que asegure la mejor cobertura hasta disponer de los resultados de los cultivos, incluyendo grmenes anaerbicos cuando correspondiere. 7. Este tratamiento se iniciar de inmediato, ni bien se complete la obtencin de todas las muestras para el estudio bacteriolgico completo. Esta premisa resulta vlida para situaciones como: probable endocarditis bacteriana, infecciones en neutropnicas, meningitis bacterianas o virales, adems de aquellas infecciones localizadas con repercusin general, tal el caso de neumonas, infecciones urinarias, celulitis infecciosa, infecciones de las vas biliares, entre otras. 8. Algunos estudios de urgencia podrn orientar sobre la etiologa de proceso infeccioso, como la coloracin de Gram realizada en el material obtenido por puncin de las colecciones,
hisopados, o bien a travs del estudio del material obtenido por medio del lavado bronquioalveolar. 9. Completar la obtencin de las muestras con cultivos para grmenes anaerbicos, cuando corresponda de acuerdo con el foco sptico, como es el caso de las infecciones intraabdominales y pelvianas. 10. Si la enferma presentare un cuadro infeccioso sin adecuada respuesta al tratamiento antibitico inicial, no habindose identificado el agente causal; suspender la administracin de antimicrobianos durante 2-3 vidas medias para proceder a la toma de una serie de cultivos, antes de efectuar cambios en el tratamiento, que deber considerar los probables motivos del fracaso previo, por ejemplo el desarrollo de resistencia o el uso de esquemas inapropiados. 11. A las 24-48 horas, con los resultados bacteriolgicos obtenidos, el esquema emprico inicial ser reconsiderado, evitando prolongar el uso de antibiticos que deben reservarse para infecciones multirresistentes, como es el caso de la vancomicina entre otros. 12. Evitar el uso combinado de antibiticos con efectos txicos similares. 13. Preferir aquellos esquemas antimicrobianos con demostrada accin sinrgica entre sus componentes. Ejemplos de sinergismo son: penicilina y aminoglucsidos; piperacilina y aminoglucsidos, ambos frente a pseudomonas; cefalosporinas y aminoglucsidos contra Klebsiella pneumoniae; trimetoprima y sulfametoxazol contra numerosos grmenes Gram positivos y Gram negativos. 14. Considerar el grado de penetracin de los antibiticos en el lquido o tejido afectado. 15. Interrogar sobre efectos adversos previos o alergias a alguno de los agentes; en este ltimo caso considerar si la existencia de reacciones mayores que incluye al shock anafilctico, el edema de glotis o el broncoespasmo. 16. De ser posible, medir las concentraciones sricas de los antibiticos. 17. Considerar el efecto post-antibitico de algunos agentes como los aminoglucsidos, y administrarlos en una nica dosis diaria. 18. Las concentraciones fetales de los antibiticos resulta variable (tabla 2), y podr tener importancia en el momento de decidir la eleccin.
Concentracin srica Fetal / Materna 50-100% 30-50% 0-30% Antibiticos Penicilina, ampicilina Cefalotina, clindamicina, gentamicina Amicacina, cefazolina
Tabla 2. Relacin entre la concentracin srica fetal / materna
Agentes anti-infecciosos utilizados en presencia de infecciones graves Consideramos las caractersticas de algunos antimicrobianos de uso habitual en enfermas que cursan infecciones graves dentro del mbito de la unidad de terapia intensiva. En fecha reciente, nuevos
antibiticos fueron propuestos para su uso en pacientes en estado crtico, si bien su indicacin no alcanz an difusin (Ritchie 2009). Penicilinas Es el nombre genrico que incluye un amplio grupo de antibiticos bactericidas que inhiben la sntesis de la pared bacteriana, como la penicilina G, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, ampilicina, amoxicilina, carbenicilina, ticarcilina, mezlocilina, azlocilina, piperacilina, entre otros. Los niveles antibacterianos logrados en orina, liquido pleural y pericrdico resultan tiles, mientras que su penetracin en el LCR alcanza a solo el 5-10% de los niveles sricos. La mayor parte de los derivados penicilnicos se eliminan por va renal. Su accin bactericida se ve afectada por la penicilinasas, enzimas que rompen el anillo lactmico, comn a todos los derivados penicilnicos, generando resistencia de numerosos grmenes que la producen, como estafilococos aureus, Haemophillus influenzae, Escherichia coli , Proteus sp, Pseudomonas sp, y Bacteroides fragilis (Roe 1999). Penicilina G FDA: Grupo B Posee excelente actividad antimicrobiana contra estreptococos hemolticos del grupo A y B, Streptococcus pneumoniae, cocos Gram positivos anaerbicos, Neisseria meningitidis y Treponema pallidum. As mismo acta sobre algunos bacilos Gram negativos anaerbicos y algn tipo de estafilococo (Roe 1999, Duff 2002). No resulta activo contra el enterococo, aunque en combinacin con aminoglucsidos puede tener alguna actividad. En adultos con infecciones graves la dosis de penicilina G es de 3 a 4 millones de unidades cada 4 horas. Nos referimos a casos con endocarditis bacteriana, meningitis por grmenes sensibles a la penicilina e infecciones por Clostridium. Por su corta vida media, esta forma de penicilina requiere repetir las dosis cada 4 horas. Estas dosis elevadas debern ajustarse en casos con insuficiencia renal, si tenemos en cuenta que el antibitico se elimina por el rin (tabla 1). No deber sobrepasarse la dosis diaria de 30 millones de unidades, debido al riesgo de provocar neurotoxicidad. Clearance de creatinina 125 ml/min 60 ml/min 40 ml/min 20 ml/min 10 ml/min Menos de 10 ml/min Dosis de penicilina G 2 a 4 millones de unidades cada 4 horas 2 millones de unidades cada 4 horas 1,5 millones de unidades cada 4 horas 1 milln de unidades cada 4 horas 1 milln de unidades cada 6 horas 1 milln de unidades cada 8 horas
Tabla 3. Ajuste de la dosis de penicilina en casos con insuficiencia renal
Con el tratamiento hemodialtico parte de la penicilina circulante es removida, pero su monto exacto es variable. Se estima que 500.000 UI de penicilina deberan administrarse luego de 4 a 6 horas de hemodilisis. Se consideran dosis intermedias, aquellas que se encuentran entre 8 y 12 millones de unidades diarias. En general se utilizan en infecciones provocadas por grmenes sensibles, de localizacin intra abdominal y para lograr efecto sinrgico con los aminoglucsidos. Tambin se indican en casos de neumonas aspirativas - sndrome de Mendelson - o abscesos pulmonares y en infecciones de tejidos blandos provocadas por cocos meticilino sensibles. La asociacin penicilina ms gentamicina o amicacina resulta til en presencia de corioamnionitis (Duff 2002).
Entre los efectos adversos se destaca la alergia a la droga y las reacciones de hipersensibilidad (Duff 2002). Se consideran reacciones no anafilcticas a la fiebre y el exantema; mientras que las anafilcticas comprenden al edema de glotis, el broncoespasmo y la hipotensin arterial. Las reaccines cruzadas entre penicilinas y cefalosporinas son menores del 5%. La toxicidad sobre el sistema nervioso central podr manifestarse por espasmos mioclnicos seguidos de convulsiones. La dosis capaz de provocar estas reacciones, resultan menores que las habituales en aquellas mujeres con antecedentes de epilepsia o que cursan con meningoencefalitis aguda. Se prestar particular atencin en el ajuste de la dosis diaria en enfermas con insuficiencia renal aguda. En ocasiones se refiri la existencia de fiebre vinculada con la administracin de penicilinas. La eosinofilia que aparece con la administracin de la droga podr responder a su presencia, y deber discontinuarse cuando los valores sobrepasan el 15% del recuento leucocitario. La nefritis intersticial es una complicacin referida aunque infrecuente de observar. Penicilinas de amplio espectro FDA: Grupo B Se trata de penicilinas que extienden su espectro de actividad contra grmenes Gram negativos. Se agruparon en: Penicilinas de segunda generacin Ampicilina Amoxicilina Penicilinas de tercera generacin Carbenicilina Ticarcilina Penicilinas de cuarta generacin Azlocilina Mezlocilina Piperacilina Ampicilina Amoxicilina FDA: Grupo B Por lo general resulta efectiva para el tratamiento de grmenes que habitan la piel, flora entrica y anaerobios. La ampicilina es activa contra enterococos, y ms activa que la penicilina sobre Haemophilus, si bien 10 a 25% son ampicilino resistentes. Algunas cepas de Escherichia coli y Proteus mirabilis son sensibles a la ampicilina. Tambin es activa contra Salmonellas y Shigellas, mientras que la amoxicilina es mas activa contra Salmonella, la ampicilina lo es contra la Shigella. La mayor parte de las enterobacterias y Pseudomonas, resultan resistentes a la ampicilina. La concentracin de la amoxicilina en la orina y en las secreciones bronquiales es mayor que la que se obtiene con la ampicilina. Por este motivo, la amoxicilina constituye el agente inicial de eleccin en las infecciones urinarias durante el embarazo. Sin embargo, con el uso un nmero creciente de cepas de Escherichia coli adquirieron resistencia al antibitico (Duff 2002). La dosis usual es 1,5 gramos a 3 gramos IV cada 6-8 horas. La dosis intravenosa de ampicilina en adultos es 4 a 12 gramos al da, divida cada 4 a 6 horas. En casos con meningitis se aconsejan dosis de 2 gramos cada 4 horas.
La ampicilina es excretada por va renal. Con clearance de creatinina entre 10 y 50 ml/minuto, dosis habituales se administrarn cada 6 a 12 horas; si la depuracin de creatinina cae por debajo de 10 ml/minuto, la dosis usual se administrar cada 12 horas. La ampicilina sulbactam es una opcin til para el tratamiento de infecciones obsttricas, en particular en casos de infecciones urinarias provocadas por grmenes sensibles, para el tratamiento y la profilaxis de las infecciones por estreptococo hemoltico de ambos grupos, para la profilaxis de la endocarditis infecciosa, y en combinacin con otros antibiticos para el tratamiento de la corioamnionitis. In vitro se muestra activa contra productores de beta lactamasa como Haemophillus influenza, varias especies de anaerobios incluyendo Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter aerogenes, Acinetobacter y estafilococos. No resulta activa contra Pseudomonas, Enterobacter cloacae, Serratia y algunas enterobacterias. Posee actividad contra la mayora de los enterococos, motivo por el que resulta el agente de eleccin en presencia de infecciones provocadas por este germen (Duff 2002). La vida media en plasma es una hora y se extiende en caso de insuficiencia renal. Se elimina principalmente por va renal. Las concentraciones en bilis, lquido peritoneal y cefalorraqudeo resultan tiles desde el punto de vista teraputico. La dosis de ampicilina sulbactam por va intravenosa es 2 gramos cada 6 horas, reajustndose en caso de insuficiencia renal cuando el clearance de creatinina es menor de 30 ml/minuto. La amoxicilina se une al clavulanato o al sulbactam para ampliar su accin sobre grmenes productores de penicilinasa. El clavulanato inhibe la penicilinasa del Estafilococo aureus y del Haemophillus influenzae; tambin la producida por bacilos Gram negativos incluyendo Escherichia coli, Klebsiellas y Proteus. No incluye las lactamasas de Enterobacter, Serratia y Pseudomonas. Estas combinaciones de amoxicilina, no logran adecuadas concentraciones en el lquido cfaloraqudeo, y son capaces de atravesar la placenta. En gestantes la T de la amoxicilina es 1,1 hora con un Vd de 21,4 litros similar a las mediciones obtenidas en no gestantes, aunque la concentracin srica pico fue ligeramamente inferior 96 mg/l versus 139 mg/l respectivamente (Muller 2008). Entre los afectos adversos se mencionan el rash cutneo, y la elevacin de ambas transaminasas hepticas en el 6% de los casos. Diarreas y colitis pseudomembranosa se observaron en ocasiones. No se describieron efectos adversos fetales con la asociacin amoxicilina cido clavulnico (Bogua 2005). Piperacilina. FDA: Grupo B. Su espectro de actividad es similar a la ticarcilina y a la carbenicilina, si bien result mas activa contra Pseudomona aeruginosa y Klebsiella Pneumoniae. Posee actividad sobre estreptococos aerbicos y anaerbicos, incluyendo especies de enterococos (Duff 2002). Entre sus usos como monodroga se incluye la corioamnionitis y las endometritis puerperales, como as tambin algunas infecciones intrahospitalarias, como la neumona nosocomial o la vinculada con la asistencia respiratoria mecnica. En unin con tazobactam, la dosis usual es 4,5 gramos IV cada 6 horas con funcin renal normal, y con clearance de creatinina mayor de 40 ml/minuto. Para el tratamiento de algunas enterobacterias y Pseudomona aeruginosa se podr necesitar dosis algo mas elevadas, y alcanzar los 16 gramos diarios de piperacilina con el fin de obtener concentraciones sricas adecuadas por sobre la CIM (Conil 2006).
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Los principales efectos adversos son las reacciones alrgicas y las diarreas Cefalosporinas A continuacin se mencionan solo algunas de las cefalosporinas que se utilizan por va intravenosa, para el tratamiento de infecciones graves dentro del mbito de la UCI. Cefalosporinas de primera generacin Cefalotina Cefazolina Cefalosporinas de segunda generacin Cefoxitina Cefuroxima Cefalosporinas de tercera generacin Cefotaxime Ceftriaxone Ceftazidima Resultan los antimicrobianos mas utilizados para infecciones intrahospitalarias, debido a su amplia cobertura sobre grmenes patgenos y su baja toxicidad. Se trata de agentes bactericidas que inhiben la sntesis de la pared bacteriana, por lo general efectivos contra Estafilococos aureus productores de penicilinasas, cuyo espectro de accin se extiende sobre bacterias Gram positivas y Gram negativas. Sin embargo solo algunas cefalosporinas poseen efectos sobre Pseudomonas y enterococos en la medida que pierden actividad sobre estafilococos. Por lo tanto, ante infecciones graves por Pseudomonas debern indicarse asociadas con otros antibiticos, por ejemplo aminoglucsidos; y optar por otros agentes en casos con septicemias por enterococos. Entre las desventajas, las cefalosporinas de primera y segunda generacin no logran adecuada concentracin en el lquido cefalorraqudeo. Incrementan su nefrotoxicidad cuando se asocian con aminoglucsidos. En infecciones cutneas y de tejidos blandos, la cefazolina resulta efectiva contra estafilococos y estreptococos, motivo por el que es el agente de eleccin para la profilaxis de las infecciones postcesrea. Cuando estas infecciones son provocadas por grmenes aerbicos y anaerbicos, la cefoxitina es una opcin til, sin embargo cuando la infeccin es causada por microorganismos Gram negativos y anaerbicos y adquiere caractersticas de gravedad, ceftazidima o ceftriaxone podran resultar una mejor opcin. Las cefalosporinas no actan sobre el enterococo. A pesar que la cefuroxima posee buena penetracin en el sistema nervioso central y resulta activa contra Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophillus influenzae, se prefiere la ceftriaxona para el tratamiento emprico inicial de la meningoencefalitis. Cefotaxime y ceftazidima tambin tienen buena penetracin menngea. Las infecciones pulmonares intrahospitalarias causadas por Klebsiella, Escherichia coli, Enterobacter presentan buena evolucin cuando son tratadas con cefalosporinas de tercera generacin, excepto en presencia de especies de Pseudomonas, que requieren la asociacin con aminoglucsidos.
Las infecciones intra-abdominales podrn tratarse con cefalosporinas de tercera generacin, pero se tendr en cuenta la necesidad de asociar otros agentes para la cobertura de Pseudomonas y enterococos, estos ltimos solo sensibles a la cefoxitina, dentro del grupo de las cefalosporinas. En presencia de infecciones urinarias graves, como la pielonefritis, las cefalosporinas de tercera generacin representan una opcin til a los aminoglucsidos, con menos efectos secundarios, cuando las quinolonas deben evitarse, como ocurre durante el embarazo. Cefalotina y Cefazolina Resultan activos frente a bacterias Gram positivas, incluyendo penicilino-sensibles y penicilinoresistentes, como Estafilococo aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, y otros estreptococos aerbicos y anaerbicos. No son activos contra enterococos. No actan contra Haemophilus influenzae, y la mayor parte de las cepas de enterobacterias resultan resistentes. En general, se utiliza para profilaxis de las infecciones de la herida de la operacin cesrea y para el tratamiento de las corioamnionitis provocada por grmenes sensibles a la cefazolina. La cefazolina posee mala biodisponilidad cuando se administra por via oral (Allegaert 2009). La cefalotina alcanza concentraciones sricas mas bajas y por menos tiempo que la cefazolina, teniendo en cuenta que la vida media es 0,5 hora versus 1,8 horas respectivamente. Por tal motivo, la administracin intravenosa deber efectuarse cada 4 horas. Logra concentraciones tiles en tejidos blandos, orina, lquido pericrdico, pleural y peritoneal. En infecciones graves la dosis de cefalotina intravenosa es 8-12 gramos/da, dividida en 6 dosis. Una dosis similar de cefazolina es 1 gramo cada 8 horas, pudiendo en ocasiones incrementarse a 6 gramos/da. Dosis de 6 gramos de cefazolina por va intravenosa logra adecuada concentracin en el lquido amnitico, pero expone a la madre al riesgo de efectos txicos, por ejemplo convulsiones (Allegaert 2009). Ninguna de estas drogas alcanza adecuada penetracin en el lquido cefalorraqudeo. El Vd y la depuracin de la cefazolina se encuentran aumentados durante la gestacin; la ltima prcticamente duplica los valores hallados en no gestantes, 7,4 l/h versus 3,6 l/h respectivamente, en su totalidad dependiente de la funcin renal (Allegaert 2009). La cefalotina y la cefazolina se eliminan por va renal y la dosis no se modificar, salvo en caso de severa insuficiencia renal. Con clearance de creatinina entre 10 y 50 ml/min, las dosis habituales de cefalotina sern espaciadas cada 6 horas; mientras que con clearance de creatinina menor de 10 ml/min las dosis usuales se administrarn cada 8 12 horas. En el caso de la cefazolina la dosis se administra cada 12 horas con clearance entre 20 y 50 ml/min, cada 18 a 24 horas con clearance entre 10 y 20 ml/min y cada 36 horas con clearance menores de 10 ml/min. La cefazolina logra mejor concentracin renal que la cefalotina, an en caso de insuficiencia renal. Ambas son removidas parcialmente con la hemodilisis, motivo por el que se administrar una dosis adicional de 1 gramo posterior al procedimiento. Cefoxitina Algo menos activa contra bacterias Gram positivas que las cefalosporinas de primera generacin, posee actividad extendida a bacterias Gram negativas y anaerbicas. No acta contra Enterobacter cloacae ni Pseudomona aeruginosa. Un porcentaje significativo de Bacteroides fragilis responde a la cefoxitina y en general, su actividad contra enterobacterias anaerbicas es mejor que la obtenida con cefalosporinas de tercera generacin. Enterococos y 20% de los Bacteroides fragilis son resistentes a la cefoxitina. No se aconseja su uso como nico agente en casos con infecciones graves. Su espectro de accin contra enterobacterias podr extenderse con la utilizacin de un aminoglucsido. La cefoxitina es inductora de beta lactamasas
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Su vida media es corta, 45 minutos aproximadamente luego de la administracin intravenosa, y se elimina sin modificaciones por va renal. La dosis para el tratamiento de infecciones graves es 2 gramos por va intravenosa cada 4 horas. Se reducir la dosis en presencia de insuficiencia renal: con clearance de creatinina entre 30 y 50 ml/min la dosis es 2 gramos cada 8 horas, periodo que se extiende a 8-12 horas con clearance de 10 a 30 ml/min. Si el clearance resulta menor a 10 ml/hora, los intervalos entre dosis se extendern a 24 horas. Se aconseja administrar una dosis luego de cada sesin hemodialtica. Cefalosporinas de tercera generacin Las cefalosporinas de tercera generacin son ms resistentes a la accin de las beta-lactamasas, en comparacin con las de primera y segunda generacin. Su efectividad frente a grmenes Gram positivos es menos que la ofrecida por aquellas, mientras que resultan muy activos ante enterobacterias como Escherichia coli, Klebsiella, Proteus y Serratia. Tambin actan con gran eficacia sobre Haemophillus influenzae, Neisseria meningitidis, Salmonella y Shigella. Su actividad contra Pseudomonas es variable entre instituciones, motivo por el que no deben utilizarse como nica indicacin, pudiendo actuar de manera sinrgica con los aminoglucsidos. Campylobacter es resistente a las cefalosporinas de tercera generacin. Estos agentes tambin son activos frente a grmenes anaerbicos. Numerosos microorganismos podrn adquirir resistencia a las cefalosporinas de tercera generacin durante su uso, en particular Citrobacter, Proteus, Pseudomona y Acinetobacter; menos frecuentemente con Escherichia coli y Klebsiella. Entre las indicaciones habituales para las cefalosporinas de tercera generacin se encuentran las meningitis provocadas por bacilos Gram negativos, neumonas nosocomiales, infecciones intra abdominales, enfermas neutropnicas febriles, y otras. Ceftriaxone FDA: Grupo B Es muy activo contra especies de estreptococos, no as contra enterococos, dato a tener en cuenta cuando se lo utiliza contra diversos tipos de infecciones intra abdominales. En relacin con los Gram negativos, resulta muy activo contra Haemophillus influenzae, Neisseria y enterobacterias como Escherichia coli, Klebsiella, Serratia y Proteus. Por el contrario es poco activo contra Acinetobacter y Pseudomona, y no actan contra anaerobios. Posee buena penetracin en lquidos corporales, en particular el lquido cfalo raqudeo. Atraviesa la placenta y se transfiere a la leche. Podr utilizarse en casos de corioamnionitis y de endometritis puerperal (Duff 2002). Se caracteriza por su prolongada vida media, que permite administrarlo dos veces al da. La dosis usual es 1-2 gramos IV cada 12 horas. Se excreta principalmente por rin. Requiere ajuste de la dosificacin solo en caso de deterioro severo del filtrado glomerular, con clearance por debajo de 5 ml/minuto. El tratamiento hemodialtico no modifica los niveles sricos, y solo en caso de insuficiencia hpato-renal la dosis no exceder 2 gramos al da. Vancomicina FDA: Grupo C Es un agente bactericida estructuralmente no vinculado con otros antimicrobianos, activo nicamente contra bacterias Gram positivas, en particular aerbicas. Frente a los enterococos acta como
bacteriosttico. Su principal utilidad reside en su efectividad contra grmenes resistentes a la penicilina y cefalosporinas. In vivo acta contra Estafilococos aureus, Estafilococo epidermidis, estreptococos del Grupo A, estreptococo pneumoniae, Streptococcus viridans, clostridios incluyendo Clostridium perfringes. Resulta efectivo contra estafilococos meticilino resistentes coagulasa negativos, y ejerce accin bactericida contra la mayor parte de los enterococos incluyendo Enterococcus faecalis, excepto Enterococcus faecium, aunque sobre algunos posee efecto bacteriosttico. No acta sobre Neisseria meningitidis, bacilos aerbicos Gram negativos como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa, tampoco sobre la Listeria monocytogenes ni Bacteroides fragilis (Cunha 2008). Alcanza concentraciones teraputicamente tiles en orina: 100% con funcin renal normal, lquido pleural, vlvulas cardacas 20% y en el lquido cefalorraqudeo con meninges inflamadas: 15%. Administrada por va intravenosa, no difunde de manera adecuada en bilis: 50%, tejido pulmonar: <10%, lquido sinovial: 20%, lquido asctico: 10% y heces: 0% (Cunha 2008). Luego de una dosis de 1 gramo por va intravenosa durante 60 minutos, la concentracin pico en el suero medida entre 30 y 60 minutos despus de finalizada la infusin debe alcanzar un valor entre 20 y 30 g/ml, mientras que la concentracin basal recomendada se encuentra entre 5 y 10 g/ml. Con funcin renal normal la T es 6 horas. La vancomicina es uno de los antibiticos viables para utilizar en pacientes con alergia a la penicilina y sus derivados. La dosis intravenosa para el tratamiento de infecciones graves es 1 gramo cada 12 horas, requiriendo ajuste de acuerdo con el filtrado glomerular, por resultar el rin la principal va de eliminacin. En pacientes bajo tratamiento hemodialtico, la dosis es de 1 gramo IV cada semana, considerando que la droga no es dializable y que su T se prolonga 7,5 das. Sin embargo, con nuevas tcnicas de hemodilisis que utilizan filtros de alta efectividad, el 40% de la droga circulante es removida, y por lo tanto 500 mg de vancomicina sern administrados luego de cada sesin dialtica (Cunha 2008). Tcnicas de enzimo-inmunoensayo permiten determinar los valores sricos de la droga en pacientes con tratamiento hemodialtico y hemofiltracin continua (Trujillo 1999). En todos los casos la dosis se diluir en 100 o 200 ml de solucin salina normal o con dextrosa al 5% a infundir durante 60 minutos. Esta forma de administracin evita el denominado red man syndrome, que comprende rubicundez de cara, cuello y torso, prurito e hipotensin arterial, que se presenta cuando la vancomicina se utiliza en bolo. El reconocimiento de este sndrome permite diferenciarlo de una alergia al frmaco, por otra parte infrecuente de observar. Teniendo en cuenta la disminucin de la nefrotoxicidad con los nuevos preparados comerciales de vancomicina, la dosis podr incrementarse hasta 2 gramos IV cada 12 horas en casos de osteomielitis y meningitis, donde la penetracin tisular del antibitico es menor (Cunha 2008). Sin inflamacin la penetracin meningea del antibitico es nula, mientras que en casos con meningitis, el lquido cefaloraqudeo alcanza solo el 15% de la concentracin srica (Cunha 2008). Una alternativa es administrar la vamcomicina por va intratecal en dosis diarias de 10-20 mg (Cunha 2008). La vancomicina es pobremente absorbida en el tubo digestivo, resultando til para el tratamiento de la colitis seudomembranosa y la enterocolitis por estafilococos. En el primero de los casos la dosis es 125 mg por VO cada 6 horas durante 7 y 10 das, mientras que para la enterocolitis estafiloccica es 500 mg VO cada 6 horas. Entre las reacciones adversas se encuentra la nefrotoxicidad, pero el advenimiento de vancomicina en frmulas purificadas permiti superar este problema y en la actualidad no se reporta nefrotoxicidad con
vancomicina como monoterapia (Cunha 2008). Otras complicaciones vinculadas con su uso incluyen: toxicidad sobre el VIII par craneano, fiebre, exantema en 4% a 5% de los pacientes, la tromboflebitis en el sitio de inyeccin es habitual cuando se inyecta a travs de una va perifrica y el sndrome de cuello rojo si se suministra con rapidez. Aminoglucsidos Se trata de un conjunto de agentes con actividad predominantemente bactericida, que actan a nivel de los ribosomas bacterianos provocando una mutacin gentica que termina con la vida de la bacteria. A pesar del desarrollo de nuevos antibacterianos como las quinolonas, las cefalosporinas de tercera generacin y los carbapenem, an conservan utilidad ante ciertas infecciones graves intrahospitalarias. Sus principales inconvenientes surgen de su estrecho margen entre concentraciones teraputicas y las consideradas potencialmente txicas, y el desarrollo de resistencia luego de su amplia utilizacin en las ltimas dcadas, que actualmente se revirti en alguna medida con su relativo desuso. Poseen alguna actividad sobre grmenes Gram positivos, principalmente estafilococos, sin embargo no deben utilizarse como nico antimicrobiano. Junto con la penicilina poseen accin sinrgica contra estreptococos, resultando inactivos frente a neumococos. Los aminoglucsidos son activos frente a bacilos Gram negativos, en particular contra enterobacterias como Escherichia coli , Klebsiella, y Proteus; tambin sobre Pseudomonas y Acinetobacter. No poseen actividad sobre grmenes anaerbicos. El sitio donde asienta la infeccin y las condiciones locales afectan su efectividad; por ejemplo en el pulmn y en las secreciones bronquiales, se alcanza menos de la mitad de la concentracin srica. Con pH menor de 7,4 en el esputo su actividad antimicrobiana decae. Por el contrario, en la orina el antibitico es concentrado alcanzando elevada efectividad ante grmenes sensibles. La vida media con funcin renal normal es 2 a 4 horas, mientras que en gestantes al final del embarazo y en el puerperio inmediato disminuye a 1,4 a 1,8 horas (Ward 2008). El monitoreo de la concentracin srica de los aminoglucsidos permite asegurar un nivel ptimo dentro del rango teraputico y evita sobrepasar el lmite superior del mismo, con el riesgo de provocar acciones nefro y ototxicas. Pero tambin permite ajustar la dosis en el embarazo y el puerperio inmediato, teniendo en cuenta que dosis usuales se correlacionan con bajos niveles sricos (Ward 2008). Una vez lograda la condicin estable, transcurridas entre 3 y 5 vidas medias, la extraccin de una muestra de suero inmediatamente antes de la dosis siguiente permite medir la denominada concentracin basal o en el valle; mientras que la muestra obtenida 30 minutos despus de administrada la dosis siguiente medir la concentracin pico. En la tabla 1 se exponen los valores respectivos. Concentracin srica Basal (g/ml) Pico (g/ml) Gentamicina 1,5 a 2 6a8 Amicacina 4a6 25 a 30
Tabla 4. Concentraciones basales y picos de los aminoglucsidos
Las indicaciones para medir las concentraciones sricas de los aminoglucsidos son tres: la presencia de insuficiencia renal, la alteracin del volumen de distribucin de la droga, tal como ocurre durante el embarazo y el puerperio, y la necesidad de optimizar los niveles sricos de la droga en relacin con la CIM para el germen involucrado, tal como ocurre en casos de endocarditis bacteriana. Frente a enterococos, en asociacin con la penicilina, exhibe una intensa actividad antimicrobiana. Los estafilococos habitualmente resultan sensibles a los aminoglucsidos. Por el contrario, la droga es
inefectiva contra grmenes anaerbicos y estreptococos no enterococos. Adems poseen poca actividad contra Haemophillus y Neisseria. La concentracin en el lquido cefalorraqudeo para tratar meningoencefalitis resulta habitualmente insuficiente pudiendo recurrirse a la va intratecal, de ser necesario. Una nica dosis diaria de gentamicina de 3 a 5 mg/kg peso por via IV cada 24 horas, logra un adecuado perfil farmacocintico, incluyendo a gestantes (Wiesenfeld 1998). Luego de la dosis de carga inicial, la dosis de mantenimiento se ajustar de acuerdo con la funcin renal (Malvino 1987). En el caso de la amicacina, la dosis usual es 15 mg/kg/da. La concentracin de la gentamicina en la leche materna es baja, y el antibitico no se absorbe por va intestinal, por lo tanto no justifica suspender la lactancia en aquellas purperas que reciben el antibitico (Ward 2008). Colistina FDA: Grupo C En el transcurso de los ltimos aos se aprecia un incremento en la frecuencia de infecciones intrahospitalarias provocadas por bacilos Gram negativos multirresistentes a los antibiticos de uso diario en la UCI. Por este motivo, antibiticos que hace dcadas fueron dejados en desuso ante el advenimiento de nuevas drogas, vuelven a utilizarse recuperando su poder antimicrobiano. La colistina o polimixina E es un antibitico polipptido catinico con accin bactericida al interferir la sntesis de la pared bacteriana. Adems posee actividad antiendotoxina. Su principal indicacin consiste en el tratamiento de infecciones causadas por grmenes multirresistentes como Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter Baumannii, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter (Reina 2005). Tambin acta contra Salmonella, Shigella, Citrobacter y Escherichia coli (Michalopoulos 2008, Giamarellou 2008). Con relativa frecuencia estas bacterias provocan neumonas nosocomiales, sepsis por catter e infecciones urinarias en enfermas con instrumentacin de las vias urinarias en el mbito de la UCI y con exposicin previa a diferentes esquemas antibiticos. Las especies anaerbicas son resistentes a la colistina. Existen dos formas disponibles en el comercio, colistina metansulfonato y el sulfato de colistina. La primera se utiliza por va parenteral y en nebulizaciones; la segunda frmula solo es vlida para uso tpico y por via oral (Giamarellou 2008). La colistina se concentra en hgado, rin, msculo, corazn y pulmn, pero no cruza las meninges no inflamadas. La T es 6 horas, y se prolonga a ms de 48 horas en enfermas anricas, resultando poco dializable (Michalopoulos 2008). La dosis usual con funcin renal normal es 2,5 a 5 mg/kg peso/dia administrada en dos a cuatro tomas, sin sobrepasar los 480 mg diarios. En enfermas sometidas a tratamiento hemodialtico, la dosis luego de cada sesin es 2 a 3 mg/kg peso. Cada miligramo de colistina metansulfonato corresponde a 12.500 UI. El efecto postantibitico es escaso. La eficacia clnica de la colistina como monoterapia para el tratamiento de las neumonas nosocomiales por Pseudomona aeruginosa o Acinetobacter baumannii es similar a la obtenida con piperacilina o quinolonas (Giamarellou 2008). En las infecciones respiratorias podr asociarse la administracin en aerosol del antibitico en dosis diarias de 256 mg o 3,2 millones UI divididas en tres o cuatro dosis (Michalopoulos 2008). Otro autor menciona dosis menores, 500.000 UI cada 12 horas (Giamarellou 2008). En casos con meningitis podr indicarse la colistina por va intratecal o intraventricular en dosis de 3,75 mg a 10 mg/dia, que algunos extendieron hasta 20 mg/dia sin complicaciones, aunque se advierte que puede causar meningitis o ventriculitis qumica.
La droga es capaz de causar nefrotoxicidad, ototoxicidad y bloqueo neuromuscular. Hematuria, cilindruria y proteinuria fueron mencionados en la literatura. Los efectos neurotxicos incluyen cefaleas, ataxia, vertigo, alteraciones visuales, confusin y debilidad en piernas. El bloqueo neuromuscular puede conducir a la insuficiencia ventilatoria y a la apnea. Administrada por va de las nebulizaciones puede provocar broncoespasmo. Clindamicina. FDA: Grupo B Se trata de un macrlido que interfiere la sntesis proteica bacteriana. Resulta til para el tratamiento de infecciones por anaerobios, estreptococos y estafilococos. No acta sobre enterococos ni sobre grmenes Gram negativos. Resulta altamente efectivo contra Bacteroides fragilis y Clostridium perfringes. En ocasiones se demostr resistencia al antibitico por parte de algunas cepas de Clostridium no perfringes, peptoestreptococos y Bacteroides fragilis. Es considerado una droga de segunda eleccin en pacientes con alergia a los derivados penicilnicos. Podr ejercer acciones bactericidas o bacteriostticas dependiendo del germen considerado. Su mecanismo de accin se desarrolla a nivel de la sntesis proteica en los ribosomas bacterianos. Penetra en lquidos corporales, con excepcin del lquido cefalorraqudeo. En el tejido seo alcanza excelentes niveles, por lo que podr utilizarse en el tratamiento de la osteomielitis. Se metaboliza en el hgado, por lo tanto su dosis ser reajustada en caso de insuficiencia heptica. Esta indicada en presencia de infecciones severas de tejidos blandos, infecciones intra abdominales y pelvianas, aborto spticos, excepto en endocarditis ocasionadas por Bacteroides fragilis donde el metronidazol mostr mayor accin bactericida. Las neumonas aspirativas podrn tratarse con clindamicina, si la enferma presenta alergia a la penicilina. La dosis usual es 600 a 900 mg IV cada 6-8 horas. La T se reduce a la mitad durante la gestacin, motivo por el que la dosis ser aumentada. No requiere ajustarla en presencia de insuficiencia renal, y no es removida por la hemodilisis. Una de las complicaciones referidas es la colitis pseudomembranosa; debindose evitar su uso en enfermas con diarreas. Metronidazol. FDA: Grupo D Ejerce su accin principalmente contra grmenes anaerbicos, como Bacteroides fragilis y otros Bacteroides, Clostridium, peptococos y peptoestreptococos. Tambin acta contra tricomonas, amebas y giardias. Es el agente de eleccin ante infecciones provocadas por Bacteroides fragilis, incluyendo endocarditis y abscesos cerebrales. Tambin para el tratamiento de las diarreas provocadas por Clostridium dificile en dosis por VO de 250 a 500 mg cada 6 horas durante 10 das. No resulta efectivo contra bacilos aerbicos incluyendo enterobacterias. Logra buena penetracin a travs de las meninges inflamadas, y alcanza una adecuada concentracin en otros lquidos corporales. Es transferido a la leche y cruza la barrera placentaria. Se metaboliza en el hgado y se elimina por va renal. El metronidazol es potencialmente carcinognico para el feto, como se comprob en animales, y se encuentra formalmente contraindicado su uso durante el embarazo. La lactancia podr reiniciarse dos das despus de suspender la administracin del antibitico. La dosis por va intravenosa es 7,5 mg/kg peso, en infusin durante 30 minutos cada 6 horas. No requiere ajuste en caso de insuficiencia renal. En cambio, la presencia de insuficiencia heptica har necesario reajustar la dosis.
Entre los efectos secundarios se mencionaron la polineuritis transitoria y convulsiones en algunos pocos casos. Neutropenia reversible es otra de las reacciones adversas referidas. Doxiciclina. FDA: Grupo D Es un derivado de las tetraciclinas que se utiliza para tratar infecciones por grmenes Gram positivos y Gram negativos sensibles a la misma, incluyendo Clamidias y Micoplasmas. Podr utilizarse por va intravenosa en dosis de 100 mg cada 12 horas, en ausencia de insuficiencia heptica severa o hipersensibilidad a las tetraciclinas. Quinolonas FDA: Grupo C Las fluorquinolonas son agentes antimicrobianos que actan interfiriendo el ADN bacteriano durante la sntesis de protenas, esencial para la su replicacin (Duff 2002). Comprende una serie de agentes entre los que se destacan la norfloxacina, la ciprofloxacina y la levofloxacina. La ciprofloxacina, posee una actividad intermedia contra estafilococos aureus y epidermidis, como as tambin frente al estreptococo del grupo B. Por otra parte, su actividad sobre grmenes anaerbicos es escasa. Su principal espectro de accin son las bacterias aerbicas Gram negativas. Neisseria y Haemophillus influenzae son sensibles a este antibitico. Tambin las enterobacterias como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y especies de Enterobacter. Salmonella, Shigella y Campylobacter resultan muy sensibles a las quinolonas. En cambio Serratia y Acinetobacter exhiben una susceptibilidad intermedia, al igual que la Pseudomona aeruginosa. La potencia antimicrobiana de la ciprofloxacina sobre grmenes Gram negativos es el doble al cudruplo de la observada con la norfloxacina. La levofloxacina extiende su accin sobre grmenes anaerbicos. Son metabolizadas en el hgado y eliminadas del organismo por va renal y extra-renal. La vida media es 3 a 4 horas. En orina el antibitico se concentra y alcanza niveles de hasta 100 veces el plasmtico. Tiene buena penetracin en lquidos corporales como esputo y bilis. No alcanza niveles teraputicos tiles en el lquido cefalorraqudeo. Se elimina por orina, y requiere ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal. Las quinolonas resultan de utilidad en infecciones pulmonares provocadas por bacilos Gram negativos, como infecciones urinarias, osteomielitis y enterocolitis. No se recomienda su uso durante el embarazo, debido al dao seo-articular que pudiera ocasionar en el feto. Adems podr provocar vmitos, diarreas y convulsiones. Carbapenemes FDA: Grupo C A diferencia de las cefalosporinas de tercera generacin, el imipenem es efectivo contra grmenes Gram positivos: estreptococos y estafilococos, salvo estafilococos meticilino resistentes. El enterococo resulta habitualmente sensible al antibitico, salvo algunas cepas de Streptococcus faecalis. Entre las bacterias aerbicas Gram negativas, Neisseria y Haemophillus resultan sensibles al imipenem. Las enterobacterias se dividen en a) altamente sensibles como Escherichia coli, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Citrobacter e Yersinia; b) sensibles como Enterobacter, Citrobacter, Serratia; y c) poco sensibles como Proteus. En cuanto a las Pseudomonas, si bien son sensibles al antibitico, requieren una CIM elevada, por encima de 5 g/ml. Especies de Klebsiellas pneumoniae productoras de carbapenemasas redujeron su eficacia (Mullangi 2008).
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Los grmenes anaerbicos exhiben una excelente sensibilidad al imipenem, similar a la clindamicina o el metronidazol, con excepcin del Clostridium diffcile. El antibitico se elimina por va renal en su mayor parte, y logra elevadas concentraciones en orina. La adicin de cilastatina permite reducir la nefrotoxicidad del antibitico, al mismo tiempo que retrasa su eliminacin renal (Duff 2002). Su distribucin en los lquidos corporales es amplia, excepto en meninges donde no logra concentraciones tiles. Resulta de utilidad en casos con bacteriemias, neumonas excepto en casos provocados por Pseudomonas, infecciones del tracto urinario incluidas especies de Pseudomonas, infecciones graves en inmuno deficientes e infecciones intra abdominales y plvicas, incluyendo las causadas por Bacteroides fragilis. Solo el 1% de la droga se elimina con la bilis, motivo por el que se preferirn otros antibiticos en las infecciones de las vas biliares. En ningn caso deber asociarse imipenem con cefalosporinas o derivados penicilnicos debido a que se refiri la presencia de antagonismo. Su actividad junto a aminoglucsidos es sinrgica frente a Pseudomonas. El imipenem es inductor de beta lactamasas. Su vida media es una hora. La dosis habitual es 500 mg IV cada 6 horas, y podr extenderse hasta una dosis mxima de 4 gramos al da. En caso de insuficiencia renal, la dosis deber ajustarse de la siguiente manera, con clearance de creatinina entre 20 y 30 ml/min la dosis se espaciar cada 8 horas; con menos de 20 ml/minuto el intervalo entre dosis es 12 horas. En el caso del meropenem la dosis habitual es 1 gramo cada 8 horas. La hemodilisis remueve el 40-70% de la droga en cada sesin. Entre los afectos adversos se destaca su propiedad convulsivante, ausente en el meropenem, nauseas, vmitos, diarreas, incremento de las transaminasas, reacciones alrgicas, eosinofilia y reaccin de Coombs directa positiva. Nuevos antibiticos de este grupo fueron presentados, como el doripenem (Giamarellou 2008). Linezolide FDA: Grupo C Acta interfiriendo la sntesis proteica de las bacterias. Su espectro de actividad incluye estafilococos y enterococos que habitualmente resultan resistentes a otros antibiticos como penicilina, meticilina y vancomicina. Por ese motivo, deber reservarse su uso a la situacin mencionada, considerndose un bacteriosttico ante los estafilococos. Posee adecuada difusin en todos los tejidos incluyendo el pulmn y el lquido cefaloraquideo. Se considera superior a la vancomicina para el tratamiento de las neumonas estafiloccicas (Tverdek 2008). La droga es parcialmente metabolizada en el hgado y eliminada por rin. Los efectos adversos mas frecuentes son vmitos y diarreas, plaquetopenia reversible, leucopenia y elevacin de las enzimas hepticas. La dosis por va intravenosa es 600 mg cada 12 horas (Duff 2002, Tverdek 2008) y no requiere ajuste en presencia de disfuncin renal o heptica. Tigeciclina FDA: Grupo D La tigeciclina es un derivado de la minociclina que ejerce su efecto bacteriosttico interfiriendo la sntesis proteica bacteriana (Mullangi 2008, Tverdek 2008). Posee efecto post-antibitico. Provee cobertura contra estafilococos y enterococos meticilino resistentes y acta sobre la mayor parte de los bacilos aerobios Gram negativos y grmenes anaerbicos. Patgenos habituales en el pulmn, como Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, Micoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae son sensibles a la tigeciclina, independientemente de su capacidad para producir lactamasas. Entre los grmenes que causan neumonas intrahospitalarias, tigeciclina inhibe el creciemiento de ms del 96% de los microorganismos, con excepcin especies de Pseudomonas que se muestran resistentes. Tambien result resistente el Acinetobacter baumannii. Es activa contra Escherichia coli y Klebsiella enterobacter productoras de lactamasas, y contra Acinetobacter
multirresistentes, excepto el arriba mencionado (Mullangi 2008). Klebsiellas pneumoniae productoras de carbapenemasas resultaron sensibles a la tigeciclina. La mayor parte de las enterobacterias resultan sensibles a la tigeciclina, incluyendo enterococos vancomicina resistentes. No provoca diarrea por Clostrium difficile por ser activa contra el germen. La T es 1,5 das, se administra por va IV, durante 30 a 60 minutos, en dosis inicial de 100 mg, seguido de 50 mg cada 12 horas. El 78% de la droga circula unida a las proteinas plasmticas y posee amplia distribucin en los tejidos incluyendo pulmn, lquido cefaloraqudeo y hueso. La droga se elimina con la bilis, solo el 10% se elimina por orina, no requiere ajuste en caso de insuficiencia renal y no es dializable. En caso de insuficiencia heptica severa Child C, la dosis de mantenimiento se reduce a 25 mg cada 12 horas (Tverdek 2008). Se aconseja el monitoreo del tiempo de protrombina y del aPTT. Cotrimoxazol FDA: Grupo C Es una combinacin de trimetoprima y sulfametoxazol que inhibe la biosntesis del cido flico. Posee actividad contra la mayora de los bacilos Gram negativos aerbicos, con excepcin de las especies de Pseudomonas. Tambin resulta activa contra Haemophillus influenzae y Streptococcus pneumoniae. Es la droga de eleccin para la profilaxis y el tratamiento de la infeccin respiratoria por Pneumocystis carinii. Se metaboliza en el hgado y se elimina por orina. Entre los efectos adversos mas frecuentes se encuentra la alergias cutneas, que puede llegar a configurar un sndrome de Stevens-Johnson; y aumenta el riesgo de kernicterus neonatal. La trimetoprima administrada durante el primer trimestre inhibe el metabolismo del folato y predispone a la aparicin de defectos en el tubo neural del feto. La dosis intravenosa diaria en casos de infeccin pulmonar por Pneumocystis es trimetoprima 15-20 mg/kg peso mas sulfametoxazol 75-100 mg/kg peso dividido en dos tomas. De ser posible suplantarlo por otros antimicrobianos, se evitar utilizarlo durante el embarazo (Yang 2007). Eritromicina - Claritromicina - Azitromicina FDA: Grupo B La azitromicina y la eritromicina son macrlidos que ejercen su funcin mediante la alteracin de sntesis de protenas bacterianas (Ramsey 2003). Actan sobre cocos y bacilos Gram positivos (Roe 1999), incluyendo Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, estafilococos, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, Haemophillus Influenzae y Micoplasma pneumoniae. Su espectro de actividad se extiende hacia el Toxoplasma gondii y al Treponema pallidum (Ramsey 2003) Ambos antibiticos son metabolizados en el hgado. La dosis usual de azitromicina por via intravenosa es 500 mg diarios. La T en los tejidos es prolongada, 68 horas y tiene un Vd de 23 l/kg peso (Sanford 2011), con elevada concentracin en miometrio y tejido placentario. La azitromicina logra mejor distribucin que la eritromicina en los tejidos y espacios corporales (Duff 2002). La concentracin tisular alcanza 10 a 100 veces la srica (Ramsey 2003). El estolato de eritromicina se encuentra contraindicado durante el embarazo debido a su hepatotoxicidad (Roe 1999). Los efectos adversos con la azitromicina son menores que los observados con la eritromicina e incluye nauseas, vmitos, cefaleas, mareos y exantemas (Ramsey 2003). Mientras que con la eritromicina por va oral el 20% de las enfermas deben suspender el tratamiento, solo en el 1% de las que reciben azitromicina resulta necesario adoptar esta conducta.
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La claritromicina logra buen pasaje placentario con dosis de 500 mg cada 12 horas, encontrndose asociada con malformaciones fetales cuando se administra en muy altas dosis, 150 mg/kg peso/dia (Witt 2003). Uso de antibiticos en la profilaxis durante la ciruga La necesidad del uso profilctico de antibiticos en ciruga surge cuando, luego de optimizar todos los medios de asepsia, la tasa de infecciones postoperatorias supera el 5%. En tales circunstancias, y solo en aquellas cirugas con elevado riesgo de contaminacin bacteriana, se indicarn antibiticos si los beneficios de la profilaxis, superan el riesgo de seleccionar cepas resistentes. Establecida la necesidad de utilizar antibiticos como profilaxis de las infecciones, se elegir aquel que: 1. posea adecuado espectro antimicrobiano 2. logre buena concentracin tisular 3. obtenga eficacia clnica demostrada 4. posea baja toxicidad 5. ofrezca la posibilidad de utilizar una nica dosis durante la induccin anestsica 6. que no resulte de uso habitual en el tratamiento de las infecciones severas El parto vaginal normal en el medio hospitalario, no requiere profilaxis antibitica (Hemsell 1991). Otros proponen efectuar profilaxis de la endometritis postparto con cefoxitina en enfermas portadoras del HIV (Sebitloane 2008). Dos metaanlisis pusieron de manifiesto los beneficios de la profilaxis antibitica en la operacin cesrea (Matthaiou 2009). En estos casos se recomienda cefazolina (Huskins 2001) o cefalotina 1-2 gramos intravenosos en nica dosis, o amoxicilina-sulbactam (Noyes 1998) despus del clampeo del cordn. Otros proponen que la administracin del antibitico inmediatamente antes de la incisin de la piel aumenta su efectividad profilctica (Constantine 2008, Kaimal 2008, Sullivan 2008). En pacientes con alergia a los agentes mencionados, las alternativas comprenden: clindamicina 900 mg intravenosos o doxiciclina 200 mg intravenosos. En caso de histerectoma, 30 minutos antes de iniciar la ciruga se indicar cefazolina 1-2 gramos, o cefoxitina 1-2 gramos, o cefotetan 1-2 gramos, o cefuroxime 1,5 gramos, en todos los casos por va intravenosa. Si la ciruga se prolongare, se repetir la dosis a las 4-8 horas. Se realizar hisopado vaginal y anal a toda embarazada entre las semanas 35 y 37. En gestantes portadoras de Streptococcus agalactiae se recurrir a la penicilina G sdica 5 millones de unidades por va intravenosa, seguido de 2,5 millones de unidades cada 4 horas, desde el inicio del trabajo de parto o ruptura de membranas y hasta el alumbramiento. Una alternativa es el uso de ampicilina en dosis de 2 gramos, luego 1 gramo intravenoso cada 4 horas. En pacientes con alergia a la penicilina, podr indicarse clindamicina 900 mg intravenoso cada 8 horas, o eritromicina 500 mg intravenoso cada 6 horas, hasta el alumbramiento. Esta indicacin tambin es vlida para aquellas embarazadas sin estudios previos de colonizacin genital que presentan amenaza de parto prematuro - menos de 37 semanas -, fiebre en el parto mayor de 38 C -, bolsa rota de mas de 18 horas (Lamont 2008), o antecedentes de infeccin del recin nacido en gestaciones previas, infecciones urinarias o bacteriuria asintomtica por estreptococo hemoltico. Otros consideran que no existe indicacin de antibiticos ante la amenaza de parto prematuro (Stetzer 2000). En enfermas con cardiopatas congnitas no corregidas, portadoras de vlvulas protsicas, endocarditis previa, cardiopatas cianticas y corto-circuitos aortopulmonares, se indicar tanto en
operaciones cesreas como en partos vaginales: ampicilina 2 gramos intravenoso o intramuscular asociado a gentamicina 1,5 mg por kg de peso, 30 minutos previos a la ciruga, y se completar con 1 gramo por va oral de ampicilina o amoxicilina 6 horas post procedimiento. En pacientes con antecedentes de alergia a los lactmicos: vancomicina 1 gramo dos horas antes de la ciruga, y gentamicina 1,5 mg/kg 30 minutos previos a la misma. En casos con riesgo moderado de endocarditis bacteriana, como en presencia de miocardiopatas hipertrficas y prolapso mitral con insuficiencia valvular, podr utilizarse ampicilina o amoxicilina 2 gramos una hora antes del procedimiento, o vancomicina 1 gramo intravenoso inmediatamente antes del mismo. Esta indicacin se hace extensiva en las endoscopias digestivas altas en este grupo de pacientes. En ausencia de las condiciones arriba referidas, no se considera necesario la profilaxis para realizar cateterismos endovasculares, urinarios sin infeccin, y legrados de la cavidad uterina no infectada. Recciones adversas Las reacciones adversas con el uso de los antibiticos incluyen a las alergias, la toxicidad y los efectos secundarios Reacciones alrgicas Las reacciones alrgicas o anafilcticas son reacciones de hipersensibilidad ante una droga. Muchas de estas reacciones son mediadas por IgE y ocurren tan pronto como la droga es administrada manifestndose como urticaria, broncoespasmo, angioedema, hipotensin severa y paro cardaco. La unin del antibitico con anticuerpos IgE sobre la superficie de los mastocitos conduce a la liberacin de histamina y otros mediadores responsables del cuadro clnico. Los lactmicos son capaces de provocar este tipo de reacciones. Se estima que el riesgo de reaccin anafilctica por penicilina es 0,01% (Granowitz 2008). Aproximadamente el 4% de los alrgicos a la penicilina presentan reaccin cruzada con las cefalosporinas. Tambin podr existir alergia cruzada con las sulfamidas y carbapenemes (Granowitz 2008). Las reacciones no mediadas por IgE comprenden a la anemia hemoltica, la trombocitopenia, la nefritis intersticial aguda, la vasculitis, el eritema polimorfo, el sndrome de Stevens-Johnson y la epidermolisis necrtica - sindrome de Liella -. En ocasiones, estas reacciones derivan en shock y muerte. Casi todos los agentes antimicrobianos son capaces de provocar exantema, sin embargo esta reaccin ocurre ms frecuentemente con lactmicos, vancomicina, quinolonas y sulfamidas. Los exantemas suelen aparecer luego del quinto da de uso del antibitico y son generalizados con prurito en la mayor parte de los casos. Edema facial, compromiso de las mucosas, prpura palpable, lesiones ampollares, linfoadenopatas, eosinofilia y fiebre, podrn formar parte del cuadro clnico. El sndrome de nuca roja es una reccin transitoria que se manifiesta por eritema de la cabeza y cuello en quienes la vancomicina es administrada rapidamente, en menos de 30 minutos, por va intravenosa. Los casos ms severos progresan al angioedema con hipotensin arterial. El eritema polimorfo est representado por erupciones simtricas con ampollas centrales o sin ellas que afectan predominantemente manos y pies y que se extienden proximalmente cuanto mayor resulte la gravedad del proceso. En el sndrome de Stevens-Johnson, las lesiones descriptas comprometen las mucosas con ulceraciones bucales y a menudo en conjuntivas, mucosa nasal y genital, pero tambin el tubo digestivo y las vias urinarias. Se desarrollan una a tres semanas despus de iniciar el tratamiento antibitico. La mortalidad alcanza al 5% de los casos (Granowitz 2008).
El sndrome de Stevens-Johnson puede evolucionar hacia el sndrome de Liella, que se vincula con una mortalidad de 30%. Las sulfamidas son los antimicrobianos que con mayor frecuencia ocasionan esta epidermolisis necrtica. La IgE no atraviesa la placenta y la decidua inactiva por desaminacin a la histamina que no llega al feto (Bogua 2005). Toxicidad y efectos secundarios La toxicidad resulta de la administracin de dosis excesivas del antibitico, o bien a la disminucin de la depuracin del organismo que lleva a su progresiva acumulacin. Los efectos secundarios no tienen relacin con mecanismos de hipersensibilidad ni con la concentracin srica de las drogas. Algunos ejemplos estn representados por la intolerancia digestiva a la eritromicina o la polineuropata secundaria a la isoniazida (Granowitz 2008). Macrlidos, quinolonas, fluconazol son capaces de prolongar en intervalo QT y conducir a una torsin de punta, por lo tanto estos agentes debern reemplazarse cuando el QT corregido supere los 500 milisegundos. La administracin endovenosa rpida de la vancomicina puede deprimir la contraccin miocrdica con hipotensin y muerte; del mismo modo la infusin rpida de anfotericina B en pacientes con insuficiencia renal fue vinculada con la fibrilacin ventricular (Granowitz 2008). Numerosos antimicrobianos son capaces de generar nefrotoxicidad, reversible en la mayor parte de los casos: aminoglucsidos y anfotericina son los ms reconocidos, pero tambin fue descripta con sulfamidas, aciclovir y lactmicos. De acuerdo con el criterio utilizado para definir insuficiencia renal, la incidencia de nefrotoxicidad por aminoglucsidos oscila entre 7% a 25%, se manifiesta entre 6 y 10 das despus de inciar el tratamiento, y depende de la dosis utilizada, los niveles sricos basales, de la duracin del tratamiento y de la coexistencia de otras drogas nefrotxicas, deshidratacin, hipotensin arterial y uso de diurticos, entre otras. La utilizacin de una nica dosis diaria de aminoglucsidos resulta igualmente til desde el punto de vista teraputico y reduce su toxicidad. La anfotericina B podr afectar el flujo sanguneo renal, el filtrado glomerular y la funcin tubular en el 60% de los enfermos (Granowitz 2008). Las preparaciones de anfotericina B liposomal son menos nefrotxicas. La nefritis intersticial podr surgir con el uso de lactmicos, quinolonas, sulfamidas, vancomicina y rifampicina. La presencia de eosinofilia en el sedimento urinario avala el diagnstico, pero este hallazgo se encuentra presente en menos de la mitad de los casos. Finalmente, otro mecanismo de lesin renal es el depsito de cristales dentro de los tbulos renales causando insuficiencia renal aguda; esta posibilidad podr surgir con el uso de sulfamidas y aciclovir (Granowitz 2008). El linezolide, la anfotericina B y el ganciclovir pueden inducir anemia por supresin de la eritropoyesis, tal como se observ con el uso del cloranfenicol. Las drogas lactmicas, la nitrofurantoina y excepcionalmente los aminoglucsidos podrn ser responsables de anemia hemoltica. Otro grupo de antimicrobianos son capaces de provocar leucopenia o agranulocitosis, incluye a los lactmicos, cotrimoxazol, vancomicina, macrlidos, clindamicina y anfotericina B. Con la vancomicina la neutropenia surge luego de ms de dos semanas de tratamiento, y excepcionalmente con los lactmicos usados en cursos de corta duracin (Granowitz 2008). El linezolide es el antibitico que con mayor frecuencia provoca trombocitopenia por destruccin, presente en el 2% de los casos tratados durante dos semanas o menos y en el 5% de los enfermos que lo reciben durante dos a cuatro semanas. La vancomicina puede inducir la produccin de anticuerpos antiplaquetarios capaces de reducir el recuento hasta valores compatibles con el sangrado. La rifampicina y las sulfamidas tambin fueron referidas por inducir plaquetopenia. Un grupo de antibioticos fue reconocido por prolongar el RIN, incluye a moxalactam, cefoperazone, cefamandole y
cefotetan. Todos ellos poseen N-metil-tiotetrazol que interfiere con la sntesis heptica de la protrombina. Por otra parte, la mayora de los antibiticos pueden alterar la flora intestinal e interferir sobre la absorcin de la vitamina K (Granowitz 2008). La ototoxicidad podr involucrar la audicin o el equilibrio - vestibular -. Los aminoglucsidos son capaces de daar ambos sistemas en forma irreversible o transitoria en 10% a 22% de los casos. Tambin la vancomicina, la eritromicina y la azitromicina son capces de generar ototoxicidad. Alucinaciones, temblores y convulsiones podrn ser causadas por penicilina, imipenem, ciprofloxacina y con menor frecuencia por otros lactmicos. El bloqueo neuromuscular fue referido con el uso de aminoglucsidos. La rifampicina es capaz de provocar hepatitis, en ocasiones severas. Tambin las penicilinas semisintticas, en particular aquellas asociadas con cido clavulnico, cefalosporinas, imipenem, macrlidos, sulfamidas, quinolonas, clindamicina, entre otros pueden causar hepatotoxicidad. Diarreas relacionadas con la administracin de antibiticos La aparicin de diarreas en el curso del tratamiento antibitico deber ser considerada dado el riesgo de agravamiento con el desarrollo de megacolon txico, perforacin intestinal y peritonitis aguda fecal. Su frecuencia oscila entre 0,01% y 1% de las enfermas que reciben tratamiento con cualquier antibitico durante los ltimos 60 das. La causa reside en el efecto que provoca las toxinas producidas por el Clostridium difficile. El diagnstico presuntivo surge de la existencia de varias deposiciones lquidas o semiformadas en el da, por lo general mas de cinco, en enfermas que recibieron antibiticos durante varios das, en ocasiones semanas mas tarde (Granowitz 2008). Sin embargo, las diarreas podrn estar ausentes, y el cuadro abdominal con dolor, fiebre y leucocitosis es predominante. Los antibiticos frecuentemente relacionados con el desarrollo de esta enfermedad son los lactmicos con excepcin de ceftriaxone y piperacilina-tazobactam. Las quinolonas poseen variable poder inductor de colitis pseudomembranosa, al igual que la clindamicina. No propenden a su aparicin los carbapenemes, aminoglucsidos, linezolide, tigeciclina, vancomicina, macrlidos y cotrimoxazol. El gold standard para el diagnstico es el cultivo de tejido que identifica la presencia del Clostridium difficile. En la practica asistencial, la diarrea con leucocitosis en el examen coprolgico y la determinacin de las toxinas del Clostridium difficile en la materia fecal por el mtodo de ELISA, confirman el diagnstico. Si la primera muestra para la determinacin de la presencia de toxinas result negativa, deber enviarse una segunda muestra, salvo en el caso que la determinacin del antgeno para Clostridium difficile resultare negativa. Los casos graves con determinaciones negativas de las toxinas, se recurrir al estudio endoscpico del colon que pone de manifiesto lesiones caractersticas de la enfermedad, la colitis pseudomembranosa, presente con mayor frecuencia en los casos mas severos. El diagnstico diferencial, se establece a travs del coprocultivo, con otros grmenes capaces de causar fiebre y diarreas como Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Escherichia coli, parsitos y virus. Se evitaran los antiespasmdicos y los agentes anti-diarreicos. El tratamiento se basa en la suspensin del antibitico en uso, y en la administracin de vancomicina 125 mg cada 6 horas durante 7 a 10 das, o metronidazol 250 mg cada 6 horas durante 10 das, en ambos casos por va oral. Ante la
imposibilidad de utilizar esta via de administracin, la opcin es el metronidazol por via intravenosa (Granowitz 2008). Fracaso antibitico El fracaso del tratamiento antibitico podr deberse a mltiples causas: Retraso en iniciar el tratamiento Seleccin incorrecta de antimicrobianos Concentraciones sricas ineficaces Inadecuada penetracin en el sitio de infeccin Antagonismo o inhibicin Sobreinfeccin por otros grmenes
La inadecuada seleccin antibitica afecta a 17% de los casos con sepsis adquirida en la comunidad y a 34% de los pacientes en el mbito hospitalario. En estas circunstancias, el riesgo de muerte en presencia de sepsis severa por grmenes Gram negativos es 30% a 60% y en casos con shock sptico se eleva a 70% a 100% (Sharma 2008). Abscesos, tejidos necrticos o mal vascularizados y antibitico inadecuado representan las principales causas de escasa o nula penetracin de la droga en el sitio de infeccin. Abscesos pequeos y/o mltiples no tratables mediante el drenaje quirrgico requerirn tratamiento antibitico prolongado (Sharma 2008). Resistencia a los antibiticos La resistencia adquirida por algunos grmenes frente a los antibiticos representa un problema creciente. Esta resistencia no queda limitada a aquellas enfermas internadas bajo tratamiento antibitico, sino que adems puede afectar a pacientes con infecciones de la comunidad sin exposicin previa a drogas. Algunos ejemplos son los siguientes Estafilococos meticilino-resistentes Enterococos vancomicina-resistentes Pseudomonas multirresistentes Acinetobacter multirresistentes Klebsiellas inductoras de carbapenemasas
Las infecciones hospitalarias adquiridas luego de transcurrida la primera semana de internacin, tienen dos o tres veces mayor probabilidad de resultar provocas por grmenes resistentes a los antibiticos (Fridkin 2001). Se estima que entre 9% y 24% de los pacientes ingresado en la UCI estn colonizados por estafilococos meticilino-resistentes SAMR y es el agente etiolgico responsable del 11% al 18% de las neumonas nosocomiales (Tverdek 2008). Si bien los SAMR se tratan con vancomicina, algunas cepas comienzan a exhibir resistencia a este antibitico. Esta resistencia se expresa por la necesidad de utilizar dosis mayores que permitan lograr una CIM adecuada para tratar bacteriemias y endocarditis bacterianas. Se consideran sensibles aquellas cepas que presentan niveles de CIM de 4 g/ml o menos. En estas circunstancias, una alternativa surge con el uso de linezolide o bien de tigeciclina que demostraron eficacia ante infecciones provocadas por cepas de SAMR adquiridas en el hospital. Se reconocen tres variantes de SAMR, dos de ellas denominadas adquiridas en el hospital y de inicio en la comunidad de origen nosocomial, si tenemos en cuenta que en el ltimo de los casos el paciente
es dado de alta, persiste contaminado en la comunidad y reingresa al hospital con SAMR. La tercera variante es conocida como adquirida en la comunidad y se vinculan con dos presentaciones clnicas: piodermitis severa y neumona de la comunidad necrtico-hemorrgica, en ocasiones exhibiendo alto grado de citotoxicidad y destruccin tisular. Esta forma de neumona bacteriana de la comunidad, en ocasiones surge como sobre-infeccin por SAMR en quien cursa neumonitis por influenza. La colonizacin nasal, vaginal y/o rectal por SAMR de la comunidad condiciona el riesgo de provocar graves infecciones en el postparto, no solo localizadas en piel o partes blandas fascitis necrotizante o mionecrosis -, sino tambin en pulmn neumona necrotizante - (Stumpf 2008). A pesar de la virulencia de esta ltima modalidad, el germen se muestra sensible a doxiciclina, clindamicina y cotrimoxazol. Otros antibiticos con actividad contra los estafilococos fueron propuestos mas recientemente, como quinupristin-dalfopristin o la daptomicina (Schentag 2001). El Streptococcus pneumoniae penicilino resistente se observa cada vez con mayor frecuencia en infecciones adquiridas en la comunidad, y esa resistencia se extiende a otros antibiticos como las quinolonas, obligando al uso frecuente de la vancomicina (McGowan 2001). Los enterococos vancomicina sensibles se encuentran en la materia fecal y representan la mayor parte de la flora indgena. Si bien las infecciones debidas a enterococos vancomicina resistentes afectan principalmente a pacientes internados en la UCI, las mismas predominan en pacientes inmunocomprometidos, y de manera excepcional afecta a huspedes inmunocompetentes (McGowan 2001). Los enterococos pueden transmitir la resistencia a otras bacterias a travs de plsmidos (Solomkin 2001). El amplio uso de la vancomicina result en un aumento de la prevalencia de enterococos vancomicina resistentes, como el Enterococcus faecium (McGowan 2001). La resistencia de los enterococos a la vancomicina podr resultar de alto o bajo grado. Se considera de alto grado cuando la CIM es mayor de 64 g/ml, mediada por plsmidos, inducible y transferible. La resistencia de bajo grado, con CIM entre 32 g/ml y 64 g/ml, est codificada en los cromosomas y no es transferible (Cunha 2008). Algunos bacilos Gram negativos poseen la capacidad de producir lactamasas mediadas por plsmidos, capaces de inhibir a la ampicilina, amoxicilina, ticarcilina, mezlocilina, piperacilina y la mayor parte de las cefalosporinas. Estos grmenes debern tratarse con cefalosporinas de cuarta generacin asociadas a inhibidores de la lactamasa, o bien con carbapenemes. Sin embargo, cabe recordar que los carbapenemes y la cefoxitina tambin son fuertes inductores enzimticos al actuar sobre algunos bacilos Gram negativos (Sharma 2008). Este efecto resulta menos manifiesto con los carbapenemes dada su potente accin antibacteriana. Las Pseudomonas poseen alto grado de virulencia, y son reconocidas como uno de los principales grmenes productores de infecciones intrahospitalarias a travs de dispositivos invasivos (Giamarellou 2008). El desarrollo de resistencia de la Pseudomona frente a los antibiticos se vincul con tres veces mayor mortalidad, que en EEUU llega al 30%. Esta resistencia involucra a la ciprofloxacina, aminoglucsidos y piperacicilina-tazobactam en la mitad de los casos aproximadamente, y muestra un porcentaje en aumento frente al imipenem (Fridkin 2001, Giamarellou 2008). En algunos casos, la colistina surge como una alternativa para el tratamiento. El Acinetobacter es un cocobacilo aerbico Gram negativo que con relativa frecuencia causa infecciones nosocomiales, en particular dos especies denominadas baumannii y calcoaceticus con elevada capacidad para generar resistencia a los antibiticos (Murria 2008). La colistina y en ocasiones el imipenem podrn resultar de utilidad para el tratamiento de infecciones provocadas por este germen.
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Otros problemas surgen con las infecciones postoperatorias, por lo general causadas por grmenes hospitalarios resistentes a los antibiticos. A pesar de los beneficios logrados con la profilaxis antibitica durante la ciruga, su uso no exime el riesgo de favorecer infecciones por grmenes resistentes; situacin sospechada aunque no comprobada. Con mayor posibilidad de certeza esta situacin surgir con el uso inadecuado de la profilaxis al prolongar indebidamente el nmero de dosis a dos o ms. Una idea de la importancia que debe asignarse a este problema surge de un estudio efectuado en 100 enfermos sometidos a ciruga abdominal. En un tercio de ellos la intervencin fue indicada con motivo de una infeccin intra-abdominal bajo tratamiento antibitico, en el resto la ciruga se realiz en forma electiva con la finalidad de proceder a algun tipo de reseccin intestinal bajo antibiotico profilaxis. En el postoperatorio se aislaron, en el 70% de los enfermos, 100 especies de grmenes resistentes, en general Gram negativos y enterococos; la mortalidad en los grupos en los que se aisl grmenes sensibles o resistentes fue 16% y 45% respectivamente (Solomkin 2001). La rotacin peridica de los esquemas de tratamiento emprico inicial reduce los ndices de resistencia a los antibiticos (Raymond 2001). El conocimiento actualizado de los grmenes prevalentes en cada UCI y su sensibilidad antibitica, es fundamental para evitar mayor grado de resistencia a los antibiticos en uso. Conceptos destacados La accin efectiva de algunos antibiticos se vincula con el pico de concentracin logrado por encima de la concentracin inhibitoria mnima CIM - para el grmen considerado; mientras que la actividad de otros se relaciona con el tiempo durante el que esa concentracin permanece por sobre la CIM En pacientes con infecciones graves que ponen en riesgo la vida de la enferma se utilizarn antimicrobianos por va intravenosa De existir la opcin, se preferir el uso de agentes bactericidas sobre los bacteriostticos Se tendr en cuenta las modificaciones farmacocinticas que sufren las drogas durante el embarazo. El incremento del volumen de distribucin y el aumento de la depuracin heptica y renal, podrn disminuir la concentracin del antibitico en sangre y su actividad antimicrobiana Durante el periodo de lactancia materna se evitar la administracin de drogas que pudieran transferirse a la leche causando efectos deletreos sobre el neonato, como es el caso de las quinolonas y el metronidazol El tratamiento emprico inicial deber considerar la seleccin de dos y, en ocasiones hasta tres antibiticos de amplio espectro de acuerdo con el foco sptico de origen confirmado o sospechado Este tratamiento se iniciar de inmediato, ni bien se complete la obtencin de todas las muestras para el estudio bacteriolgico completo Algunos estudios de urgencia podrn orientar sobre la etiologa de proceso infeccioso, como la coloracin de Gram realizada en el material obtenido por puncin de las colecciones, hisopados, o bien a travs del estudio del material obtenido por medio del lavado bronquioalveolar Si la enferma presentare un cuadro infeccioso sin adecuada respuesta al tratamiento antibitico inicial, no habindose identificado el agente causal; suspender la administracin de antimicrobianos durante 2-3 vidas medias para proceder a la toma de una serie de cultivos A las 24-48 horas, con los resultados bacteriolgicos obtenidos, el esquema emprico inicial ser reconsiderado, evitando prolongar el uso de antibiticos que deben reservarse para infecciones multirresistentes Preferir aquellos esquemas antimicrobianos con demostrada accin sinrgica entre sus componentes. Evitar el uso combinado de antibiticos con efectos txicos similares
Considerar el grado de penetracin de los antibiticos en el lquido o tejido afectado Interrogar sobre efectos adversos previos o alergias a alguno de los agentes; en este ltimo caso considerar una contraindicacin absoluta para su uso a la existencia de reacciones mayores
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E. Malvino 2011
Hecho el depsito que establece la Ley 11723. Expediente 4993057
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Infecciones Graves en el Embarazo y el Puerperio

Dr. Eduardo Malvino

Buenos Aires, 2011

Biblioteca de OBSTETRICIA CRTICA

Infecciones Graves en el Embarazo y el Puerperio

Ilustracin en la tapa: Dr. Igmaz Semmelweis

SEPSIS SEVERA Y SHOCK SPTICO EN OBSTETRICIA

Respuesta del organismo materno frente a la infeccin

Mas de 24 horas Aumento de la uremia Disfuncin heptica Ileo Leucocitosis o leucopenia

Periodo 24 - 28 semanas 36 - 40 semanas Nacimiento 2 da puerperio 10 da puerperio

Determinaciones Media N g/L 7 60 59 58 53

Tabla 4. Valores normales de PCT en diferentes periodos de la gestacin. Paccolat 2011

Figura 3. Curva de funcin ventricular

TRATAMIENTO DE LA SEPSIS SEVERA Y EL SHOCK SPTICO

Figura 1. Respuesta hemodinmica a la expansin de la volemia en el shock sptico. Dellinger 2003

SEPSIS POR ENDOMIOMETRITIS PUERPERAL

Da 1 7,220 3,990 90/50 63 24/8 13 12 18,2 1022 20 59 71 36 105.000 255 15 0,6 Si

Da 3 12,200 6,820 122/65 84 33/17 22 15 57,6 856 82 18 50 82 17.900 311 20 0,2 Si Si

Da 4 12,200 6,820 140/60 86 27/14 19 9 50,3 927 117 23 64 49 20.500

Da 5 10,600 5,920 111/61 77 33/18 23 16 51,7 891 95 21 63 47 18.500

Figura 5. Diseminacin de la endometritis hacia los parametrios

Figura 6. Vas de contaminacin de la cavidad uterina

OTRAS INFECCIONES ABDOMINO-PELVIANAS

localizacin del dolor

mastitis infeccin urinaria tromboflebitis MI flebitis por catter

dolor en: herida abdominal o episiotoma con signos de flogosis

dolor abdominal con evidencias de foco sptico ginecolgico

celulitis absceso fascitis necrotizante gangrena

loquios ftidos dolor uterino subinvolucin uterina

endometritis endomiometritis gangrena uterina

con extensin extragenital tromboflebitis pelviana abscesos pelvianos peritonitis aguda

Figura 1. Algoritmo diagnstico en presencia de fiebre puerperal

Figura 2. Absceso en el fondo de saco de Douglas

Figura 3. Diseminacin de la infeccin hacia la cavidad peritoneal

Figura 4. Diseminacin hematgena de la infeccin a partir de una tromboflebitis sptica

Figura 5. Desplazamiento del apndice de acuerdo con la edad gestacional.

Figura 2. Radiografa simple de pie con neumoperitoneo radiolgico. Wangel 1997

INFECCIONES RESPIRATORIAS DURANTE EL EMBARAZO

Figura 1. Imagen de neumona tpica durante el embarazo. Malvino 2007

Figura 2. Imagen coorrespondiente a una neumonia atpica por Influenza

Tabla 1. Carcteristicas diferenciales de los lquidos pleurales

Dosis inicial Dosis usual Duracin de la accin Infusin

Tabla 4. Carcteristicas farmacolgicas de los relajantes musculares

Tabla 5. Dosificacin de las drogas sedanes

Tabla 8. Criterios de inclusin y exclusin para indicar ventilacin no invasiva

OTRAS INFECCIONES GRAVES DURANTE LA GESTACION

Resultado INDETERMINADO: se toma una posicin expectante.

Toxoplasmosis cerebral en un paciente de ms de un mes de edad. Sndrome de consuncin - wasting syndrome -.

Tratamiento de la embarazada con HIV - SIDA Introduccin

Tabla 6. Esquemas recomendados para tratamiento de HIV-SIDA en embarazadas. Sanford 2011

La utilizacin combinada de Profilaxis antirretroviral Operacin cesrea programada Evitar la lactancia

Figura 1. Signos de flogosis en la herida quirurgica causada por grmenes aerbicos

MALARIA y DENGUE en el EMBARAZO

Figura 1. reas endmicas de paludismo (en rojo)

Ms atpica Mas severa Mas fatal Tratamiento selectivo

Figura 2. Ciclo de contagio del plasmodio

Figura 3. Eritrocitos infectados con plasmodios falciparum (flecha). CDC

Figura 4. Caractersticas morfolgicas del Aedes aegypti

Figura 5. Distribucin del dengue en Argentina, ao 2009

Figura 6. Etapas de evolucin del dengue. Ministerio de Salud. Argentina

Figura 7. Flujograma de diagnstico por el laboratorio. Ministerio de Salud. Argentina

Figura 8. Diagnstico clinico y manejo del dengue. Ministerio de Salud. Argentina

Figura 9. Lesiones cutneas en el dengue hemorrgico

AGENTES ANTIMICROBIANOS EN LAS INFECCIONES GRAVES