CASO CLÍNICO

Día 1. La Sra. P, 68 años, 1,6 m de altura, con úlcera mal curada en la planta del pie izquierdo desde hace 3
semanas, en el examen, el área alrededor de la úlcera era roja, inflamada, blanda e indolora, pie hinchado.
Estuvo indispuesta y letárgica durante meses, empeorando en la última semana. Se le diagnosticó diabetes
Tipo II (no insulinodependiente) hace tres años al presentar gangrena en el tercer dedo del pie derecho, que
fue amputado. Es hipertensa, refiere también dolor ocasional al tobillo y respiración entrecortada durante el
ejercicio.
Su terapia fue: Glibenclamida 15 mg v.o. por la mañana, Moduretic 5/50 (amilorida 5 e hidroclorotiazida
50 mg), dos en las mañanas, propranolol de liberación lenta 80 mg v.o. en la mañana. Fumaba 20 cigarros
por día y bebía aproximadamente 15 unidades de alcohol a la semana.
Día 2. Sra. P fue internada, en el examen estuvo afiebrada (38 °C). Su PA (180/100 mmHg) y pesó (92 kg).
Su pie izquierdo estaba sumamente hinchado y blando. La úlcera era de 3 cm ancho y 1,5 de profundidad,
con pus. Refirió analgesia en ambos pies, el derecho estuvo más frío con ausencia de reflejos en rodillas y
tobillos y de los pulsos tibial posteriores y del dorsalis; presentó retinopatía con microaneurisma en su ojo
derecho, además edema de tobillo. Se tomaron muestras de sangre e hisopado de la úlcera, para cultivo y
antibiograma, y radiografía del pie izquierdo.
La bioquímica del suero y resultados de hematología fueron:
Sodio 135 mmol/L (VN 135-145) Potasio 6.2 mmol/L (3.5-5.0), urea 22.7 mmol/L (2.5-7.5), Creatinina 290
mol/L (60-120). Glucosa 22 mmol/L (5-7.2) leucocitos 15.6 x 109/L (4.0-11.0 x 109)
El urianálisis mostró cantidades moderadas de proteína y glucosa, pero sin cuerpos cetónicos.
1. ¿Cual sería el antibiótico apropiado(s) para Señora P?; ¿y cómo debe administrarse?
2. ¿Qué factores podrían haber contribuido al desarrollo de la úlcera de La Sra. P?
3. ¿Cómo debe limpiarse y vendarse la úlcera?
4. ¿Qué otra terapia puede ayudar la curación de la herida?
5. ¿Requiere la hiperkalemia de la Sra. P tratamiento?
Día 5. Sra. P fue afebril, y su pie estuvo menos hinchado. Se indicó insulina, y no presentó acetonas en la
orina. La radiografía de su pie no mostró ninguna evidencia de osteomielitis. Ella admitió comer bizcochos
y dulces.
Se le prescribió antibióticos oral. Los resultados de bioquímica de suero fueron: Sodio 137 mmol/L (135-
145), potasio 4.5 mmol/L (3.5-5.0), Urea 24.0 mmol/L (2.5-7.5), Creatinina 285 mol/L (60-120). HbA1c
11.4% (<7), proteinuria 1.3 g/24 H (menos de 0.1) y presión arterial fue 175/105 mmHg.
6. ¿Por qué se indicó la terapia de insulina?
7. ¿Cómo debe administrarse y supervisarse la insulina en la paciente?
8. ¿Qué significa la hemoglobina glicosilada elevada (HbA1c)?
9. ¿Por qué la excreción de la proteína urinaria de la Sra. P estuvo elevada?
10. ¿Fue apropiado el uso de propranolol y Moduretic como terapia antihipertensiva?
11. ¿Cómo debe manejarse su hipertensión en el futuro?
12. ¿Cómo debe manejarse su diabetes en esta fase de su admisión en el hospital?
Día 14. Sra. P siguió afebril y su pie izquierdo aparece normal en tamaño y sin edema, úlcera limpia, con el
mismo tamaño como en la admisión. Se suspendió los antibióticos, y se observó detenidamente la herida.
Se controló bien la glicemia con su régimen actual de insulina, se le recomendó una dieta reductora de peso.
Se decidió darle de alta a la semana siguiente, y se indicó terapia con hipoglucemiantes orales.
13. ¿Cuáles son los objetivos de tratamiento de diabetes en la Sra. P?
14. ¿Qué régimen antidiabético orales usted recomendaría, y por qué?
15. ¿Cómo debe la Sra. P supervisar su diabetes después del alta?
16. ¿Cómo debe ser manejada su úlcera?
Día 20. La Sra. P fue dada de alta medicada con Glibenclamida 20 mg v.o. por la mañana, Captopril 12.5 mg
oral tres veces al día y Furosemida 40 mg oral por la mañana. Se indico estudios de Doppler de las piernas
17. ¿Qué consejos se le daría a la Sra. P sobre su medicación?
18. ¿Qué advertencia sobre el cuidado del pie sería apropiado para este paciente?
Semana 9. La úlcera estuvo bastante limpia, pero había una cantidad pequeña de pus en la base. Sra. P se
sentía generalmente con malestar y letárgica.
La determinación de glucemia fue de 15.3 mmol/L (5-7.2), y el nivel de hemoglobina glicosilada fue de
11.30; (<7). Su presión arterial fue bien controlada (120/85 mmHg) y su peso era 91 kg. Los estudios de
Doppler demostraron presencia de enfermedad oclusiva arterial en la pierna derecha.
19. ¿Cómo se debe manejar ahora la diabetes de la Sra. P?
20. ¿Es la terapia vasodilatadora periférica de algún valor?
Semana 13. La Sra. P se sentía mejor y había notado que tenía mucha más energía y la úlcera estaba casi
sanada. El nivel de hemoglobina glicosilada fue 8.9%.