Está en la página 1de 8

Algoritmo de Tratamiento de la HIPONATREMIA

Isabelle Runkle , Carles Villabona , Andrs Navarro ,


1 2 3

Antonio Pose , Francesc Formiga , Alberto Tejedor ,


4 5 6

Esteban Poch

1 Servicio Endocrinologa, H.U. Clnico San Carlos, Madrid 2 Servicio Endocrinologa, H.U. Bellvitge, Barcelona 3 Servicio Farmacia Hospitalaria, H. Gral. U. de Elche, Alicante 4 Servicio Medicina Interna, H.U. Santiago de Compostela 5 Servicio Medicina Interna, H.U. Bellvitge, Barcelona 6 Servicio Nefrologa, H.U. Gregorio Maran, Madrid 7 Servicio Nefrologa, H.U. Clnic, Barcelona

Documento elaborado en mayo de 2012

Pgina 1 de 8

De niciones Principales

SIADH :
1

Hiponatremia con euvolemia clnica:


Descartado volumen circulante eficaz bajo (TO normal, PV normal, no ortostatismo, no ascitis ni edemas) No toma de diurticos No insuficiencia adrenal, no hipotiroidismo, no insuficiencia renal No situaciones de estmulo fisiolgico de la ADH2 (post-operatorio, dolor, etc.)

con:
[Na+ ] < 135 mmol/L
p

Osmo < 275 mOsm/kg


p

Osmo > 100 mOsm/kg


u

[Na+ ] > 40 mmol/L en condiciones de aporte su ciente de sodio


u

1 2

Sndrome secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica o vasopresina Hormona antidiurtica TO = Tensin ocular PV = Presin venosa central [Na+p] = Concentracin plasmtica de sodio Osmop = Osmolalidad plasmtica Osmou = Osmolalidad urinaria [Na+u] = Concentracin urinaria de sodio

Pgina 2 de 8 Documento elaborado en mayo de 2012

Clasi cacin de la Hiponatremia segn gravedad de la Sintomatologa

GRAVES Estupor Coma Convulsiones Distress respiratorio

MODERADOS Nuseas Vmitos Desorientacin Somnolencia Confusin

LEVES Cefalea D cit de atencin Alteraciones de la memoria Alteracin de la marcha Bradipsiquia Sntomas leves/moderados generalmente: [Na+p] 120 mmol/L Ver Algoritmo 2: Tratamiento no agudo

CLNICA

Sntomas moderados/graves generalmente: [Na+p] < 120 mmol/L Ver Algoritmo 1: Tratamiento agudo

Objetivo del tratamiento: Normalizacin de las concentraciones plasmticas de sodio ([Na+p] 135 mmol/L) Factores que favorecen aplicar Algoritmo 1: Mujer en edad frtil Edad peditrica Patologa craneal expansiva Hipoxemia (pO2a < 70 mmHg) [Na+p] < 120 mmol/L Habitualmente 48 h Factores que favorecen aplicar Algoritmo 2: Malnutricin Hipocalemia Anciano frgil [Na+p] 120 mmol/L Habitualmente > 48 h
Recoger muestra de orina reciente al inicio y determinar iones y osmolalidad en plasma y orina. Corregir Hipoxemia

GENERALIDADES*

*tomando en cuenta la magnitud y la velocidad del descenso de la natremia [Na+ ] = Concentracin plasmtica de sodio pO2a = Presin arterial de oxgeno
p

Pgina 3 de 8 Documento elaborado en mayo de 2012

Algoritmo 1: Tratamiento Agudo

Hiponatremia con sntomas moderados/graves y/o Hiponatremia 48 h ([Na+p] < 120 mmol/L)

SOLUCIN SALINA HIPERTNICA1,2,3 NaCl 3% (513 mmol/L) Sntomas moderados 0,5 mL/kg/h Evaluar a las 2 horas de inicio Sntomas graves 1-2 mL/kg/h

Incremento [Na+p] < 1 mmol/L

Incremento [Na+p] = 1-6 mmol/L

Incremento [Na+p] > 6 mmol/L

Aumentar de 50% a 100% el ritmo de infusin previo

Seguir igual

Interrumpir Solucin Salina Hipertnica

Evaluar a las 2 horas del ltimo control

[Na+p] < 120 mmol/L y/o Incremento [Na+p] < 2 mmol/L desde el inicio

[Na+p] = 120-130 mmol/L y/o Incremento [Na+p] > 6 mmol/L desde el inicio

[Na+p] > 130 mmol/L y/o Incremento [Na+p] > 8 mmol/L desde el inicio

Sntomas graves

Sntomas moderados Valorar seguir igual y reevaluar a las 4-6 horas del ltimo control Interrumpir Solucin Salina Hipertnica

Valorar accin correctora para evitar SDO: Aporte hdrico Suero glucosado 5% (6 mL/Kg/h durante 2 horas) y medir natremia a las 2 horas Desmopresina 1-2 mcg SC o IV cada 6-8 horas

Reevaluar clnica: Valorar situacin clnica Reevaluacin diagnstica: - completar estudios bioqumicos, hormonales, imagen, etc. Valorar tolerancia/aporte oral Indicar tratamiento especfico si procede

Valorar transicin a Algoritmo 2

Frmula preparacin de la solucin salina hipertnica al 3%: Aadir a 500 mL de solucin salina fisiolgica NaCl al 0,9%, 60 mL de solucin salina NaCl al 20% y agitar bien - (EL DOBLE PARA 1000 mL). Administrar por va perifrica. 3 Valorar furosemida 20 mg (cardiopata y/o Osmou> 2xOsmop u Osmou > 350 mOsm/kg) [Na+p] = Concentracin plasmtica de sodio SDO = Sndrome de desmielinizacin osmtica; SC= Subcutnea; IV = Intravenosa

1, 2

Pgina 4 de 8 Documento elaborado en mayo de 2012

Algoritmo 2: Tratamiento No Agudo

Sntomas moderados/leves y/o Hiponatremia > 48 h Asegurar aporte mnimo de 5 g/da de NaCl va oral ([Na+p] 120 mmol/L)

(Na+u+K+u)/Na+p < 0,51 RESTRICCIN HDRICA < 1.000 cc/da3

(Na+u+K+u)/Na+p = 0,5 - 11 RESTRICCIN HDRICA < 500 cc/da3

(Na+u+K+u)/Na+p > 11

Restr. Hdrica No Factible2

No eficaz si incremento [Na+p] < 2 mmol/L en 24 horas en 2 das consecutivos Interrumpir Restriccin Hdrica4,5 TOLVAPTN* 15 mg/da Valorar a las 6 horas6,7 Incremento [Na+p] > 5 mmol/L Incremento [Na+p] 5 mmoL/L desde el inicio
Valorar a las 12-24 horas
6,7

Valorar suspender tratamiento y accin correctora para evitar SDO: Aporte hdrico Suero glucosado 5% (6 mL/kg/h durante 2 horas) y medir natremia a las 2 horas Desmopresina 2 mcg SC o IV cada 6 horas Omitir la siguiente dosis de tolvaptn

Comprobar incremento [Na+p] y clnica: Incremento [Na+p] 0,4 mmol/L/h y [Na+p] < 128 mmol/L o Incremento [Na+p] 8 mmol/L desde el inicio

Valorar la dosis de TOLVAPTN segn respuesta6 (si [Na+p] < 135 mmol/L) TOLVAPTN* 30 mg/da Valorar a las 24 horas Incremento [Na+p] 5 mmol/L TOLVAPTN* 60 mg/da Incremento [Na+p] > 5 mmol/L Continuar TOLVAPTN 30 mg/da Valorar duracin del tratamiento del SIADH segn etiologa (ver tabla adjunta) Alta Hospitalaria Seguimiento a 1 semana Seguimiento a 2-4 semanas segn causa subyacente y a la semana tras la supresin

Seguimiento a las 24 horas


Furst H, et al. Am J Med Sci 2000; 319 (4): 240-244 Por nutricin parenteral u otros aportes hdricos que hacen imposible el uso de restriccin hdrica o intolerancia por el paciente 3 Valorar furosemida si Osmou >350 mOsm/kg 4 El paciente deber poder beber sin limitaciones 5 Ver advertencias en pgina 6 de este documento 6 Evaluar iones en sangre; Osmolalidad plasma/orina 7 Evaluar diuresis e ingesta lquida cada 6 horas. Si balance excesivamente negativo: aplicar medidas correctoras; especialmente importante en pacientes con [Na+p] < 125 mmol/L de partida [Na+p]=Concentracin plasmtica de sodio; [Na+u] y [ K+u] Concentracin urinaria de sodio y potasio SDO = Sndrome de desmielinizacin osmtica; SC = Subcutneo; IV = Intravenoso; SIADH = Sndrome secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica o vasopresina *Ficha tcnica tolvaptn (Samsca). Otsuka Pharmaceutical. Disponible en URL: http://www.ema.europa.eu. Fecha de acceso: Mayo 2012
2 1

Pgina 5 de 8 Documento elaborado en mayo de 2012

Estimacin de la Duracin del Tratamiento de SIADH1 segn la Etiologa

ETIOLOGA Tumores productores de ADH2 de forma ectpica (oat-cell, etc.) Inducido por frmacos, con continuacin del uso del frmaco (carbamazepina, etc.) Tumores cerebrales Idioptico (senil) Hemorragia subaracnoidea Accidente vascular cerebral Lesiones cerebrales in amatorias Insu ciencia respiratoria (EPOC) Infeccin HIV Traumatismo craneoenceflico Inducido por frmacos, con supresin del uso del frmaco (carbamazepina, etc.) Neumona Nuseas, dolor, ejercicio prolongado Hiponatremia post-operatoria

DURACIN PROBABLE Determinada por evolucin patologa subyacente Duracin del tratamiento con el frmaco Determinada por evolucin patologa subyacente Inde nido 1-4 semanas 1-4 semanas Depende de respuesta al tratamiento

Riesgo Relativo*

ALTO

MEDIO Depende de respuesta al tratamiento Depende de respuesta al tratamiento 2-7 das a inde nido Duracin del tratamiento con el frmaco 2-5 das Variable, depende de la causa 2-3 das post-operatorio BAJO

Sndrome secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica o vasopresina Hormona antidiurtica *Riesgo Relativo de desarrollar SIADH crnico Adaptado de Clinical Guidelines for the use of Tolvaptan in patients with hyponatremia and SIADH. Prof J G Verbalis 52 Congreso de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin. Salamanca. 26/27/28 Mayo 2010
2

NOTA. La utilizacin de cualquier medicamento en condiciones distintas de las autorizadas en su cha tcnica, deber realizarse siguiendo el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. Pgina 6 de 8 Documento elaborado en mayo de 2012

Interacciones medicamentosas de tolvaptn

Se debe administrar con precaucin junto a inhibidores


de CYP3A4 (ej. ketoconazol, diltiazem, macrlidos) al incrementar esos frmacos los niveles circulantes de tolvaptn.

La administracin de inductores de CYP3A4


(como rifampicina, barbitricos) disminuyen la accin del tolvaptn, as como la ciclosporina.

Se debe evitar la ingesta de zumo de pomelo que tambin


incrementa la accin del frmaco.

No se han observado interacciones con sustratos de CYP3A4


tales como la warfarina ni con la amiodarona.

Incrementa los niveles circulantes de lovastatina. Dosis de 60 mg incrementan niveles de digoxina,


precisando control estricto de digoxinemia.

ADVERTENCIA

NUNCA administrar tolvaptn junto a o en el mismo da


que salinos hipertnicos. El primer da de administracin de tolvaptn no se debe combinar con restriccin hdrica ofurosemida.

Pgina 7 de 8 Documento elaborado en mayo de 2012

Documento elaborado en mayo de 2012

Pgina 8 de 8