DATOS GENERALES

Nombres:

Apellidos:

Edad:

Género:

Estado Civil:

Dirección:

Diagnóstico médico:

MOTIVO DE VISITA O CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL:

SIGNOS VITALES:

Temperatura: Peso:

Presión arterial: Signos vitales:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Diabetes: Renales Digestivos

Alérgicos: Cardiovasculares:

Otros:

Medicamentos especificar:
 ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre:

Padre:

Hermanos:

Abuelos:

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

Tabaco:

Alcohol:

Drogas:

Actividad Fisca:

DIAGNOSTICO FUNCIONAL

OBJETIVO GENERAL

TRATAMIENTO

Próxima cita:

Nombre del fisioterapeuta:

Colegiado/registro: Firma