FICHA CLINICA ADULTO

FECHA: __________________
DATOS PERSONALES
Nombre completo
Edad
Ciudad de nacimiento
Dirección actual
Teléfono
Correo electrónico
Escolaridad
Institución donde estudia o
estudio
Religión
Ocupación
Sexo
Orientación sexual
Identidad sexual
DATOS FAMILIARES
Estado civil
Familograma

Aborto
Nombre y edad del padre
Nombre y edad de la madre
Nombre y edad de los
hermanos
¿Con quién vives?
Problemas de alcohol en la
familia (nuclear).
Problemas de violencia
intrafamiliar (nuclear).
DATOS SOCIOECONÓMICOS
¿Cuántas personas
dependen de tu ingreso?
La casa donde vives es
propia, rentada, otro.
HISTORIAL DE SALUD
¿Has recibido terapia
Psicológica anteriormente?
¿Durante cuánto tiempo?
¿Cuánto tiempo ha pasado
desde la última terapia?
¿Tienes algún padecimiento
físico o de salud?
¿Tomas algún
medicamento?
¿Cuál?
¿Tomas bebidas
alcohólicas?
¿Fumas?
¿Consumes o consumiste
alguna droga?
¿Cuáles y cuánto tiempo?

¿Haces ejercicio?
¿Conque frecuencia?
Enfermedades que ha
presentado en el último año:
Otros padecimientos:
OTROS

FICHA CLINICA DEL ADOLECENTE

FECHA: ______________________
DATOS PERSONALES
 Nombre completo
Edad
Ciudad de nacimiento
Dirección actual
Teléfono de Mamá o Papá
Escolaridad
Institución donde estudias
Religión
Sexo
Orientación sexual
Identidad sexual
DATOS FAMILIARES
Familograma

Nombre y edad del padre

Nombre y edad de la
madre
 Nombre y edad de los
hermanos
¿Con quién vives?
Hay Problemas de alcohol
en la familia (nuclear).
Problemas de violencia
intrafamiliar (nuclear).
DATOS SOCIOECONÓMICOS
La casa donde vives es
propia, rentada, otro.
HISTORIAL DE SALUD
¿Has recibido terapia
Psicológica anteriormente?
¿Durante cuánto tiempo?
¿Cuánto tiempo ha pasado
desde la última terapia?
¿Tienes algún
padecimiento físico o de
salud?
¿Tomas algún
medicamento?
¿Cuál?
¿Tomas bebidas
alcohólicas?
¿Fumas?
¿Consumes o consumiste
alguna droga?
¿Cuáles y cuánto tiempo?

¿Haces ejercicio?
¿Conque frecuencia?
Otros padecimientos: