DATOS PERSONALES

*Nombre: Edad: *No. seguridad social:

Dx. Médico: Servicio: Fecha:

DATOS HISTORICOS
Antecedentes familiares:

Enfermedades anteriores:

Enfermedades actuales:

PRESENCIA DE SONDROMES GERIATRICOS

Síndrome: Datos objetivos: Datos subjetivos:
Inmovilidad y complicaciones
Malnutrición
Deterioro cognitivo
Depresión
Disminución auditiva y visual
Estreñimiento
Incontinencia
Ansiedad
Insomnio
HISTORIA FARMACOLOGICA
 Medicamento Dosis Fecha y hora de ultima dosis

Reacciones adversas de polifarmacia: Factores relacionados con el incumplimiento farmacológico:

HISTORIA NUTRICIONAL
Problemas de dentición: ¿Cómo es el apetito del adulto mayor? : Describir un día de alimentación y bebida
No del adulto mayor :
Si Especificar:
Otros problemas relacionados con la
alimentación:
No
Si Especificar:
Factores sociales que intervienen en la Comidas que le gustan al adulto mayor : ¿Existe restricción médica alimentaria?
malnutrición: No
No Si Especificar:
Si Especificar:
Factores psicológicos que intervienen en la Consumo de vitaminas y suplementos
malnutrición: alimenticios:
No No
Si Especificar: Si Especificar:
Peso: Talla: Resultados de exámenes de laboratorio:
VACUNACION EN EL ADULTO MAYOR
Esquema Fecha de aplicación Orientación
Anti-influenza
Anti-neumocócica
Anti-tetánica
Otras
 EXPLORACION FISICA
Pulso: Respiración: Presión arterial: Peso: Talla: Circunferencia abdominal:

Detección oportuna de enfermedades en el adulto mayor:

Diabetes mellitus: Hipertensión arterial: Hipercolesterolemia:

Resumen:

Datos objetivos:

Datos subjetivos:

Diagnósticos de enfermería: Reales: Potenciales:

Problemas interdependientes:

Otras preguntas ¿Hay algo de lo que no hayamos ¿Tiene preguntas, sugerencias o ¿Cómo podemos ayudarle?
que pueden ser hablado y que quiera usted comentarios?
importantes: mencionar?

REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA

OBSERVACIONES

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Nombre y firma del docente: