Fecha de consulta: Folio:

Datos personales:
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Edad: Fecha de nacimiento:

Sexo: Estado civil: Nacionalidad:

Religion: Ocupacion:

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Referencia medica:

Diagnóstico previo:

Estado de motivación:
Hábitos
En que consiste su trabajo:

Horario:

Tipos de actividades:

Horas de sueño: .

Descanso: Con quien vive:

Realiza ejercicio: Tipo de ejercicio:

Frecuencia y duración:

Estudia: .

Consumo de alcohol: Frecuencia y cantidad:

Cambios de fien de semana:

Antecedentes heredofamiliares
ENFERMEDAD SI NO
DM: DM 1

DM 2

HTA
OBESIDAD
SOBREPESO
DESNUTRICION
PROBLEMAS CORONATIOS
OSTEOPOROSIS
DEPRECION
CANCE
R
DIABETES GESTACIONAL

Alguna otra:
.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA: Tx. farmacológico:

Trastornos digestivos:

Alergias: .

Intolerancias:

Fracturas:

Hospitalizaciones:

Emfermedadea previas:

Consumo de suplentos:

Antiginecobtetricos
Primer mestruacion (edad):

FUN:

Ciclo menstrual:

Numero de gestas: .

Climaterio:

Menopausia:

BIOQUIMICOS
Ultimos realizados o de seguimiento:

Quimica sanginea Valores

Trigliceridos
Colesterol
Glucosa
Urea
Creatinina
Acido urico
Clinicos
SIGNOS VITALES VALORES
Presión arterial
Frecuencia respiratoria
Temperatura
Pulso

Rasgos físicos:

Uñas:

Cabello:

Piel:

Dietéticos
Consumo de agua:

Quien prepara los alimentos:

Consumo de café:

Gustos:

Aberraciones:

Alimentos que causan malestares:

Tiempo de comida:

Nivel de apetito: Horario de hambre:

Tipos de preparacion:
Donde come:

Con quien come:

Dia de evaluacion:

Tiempo Horario Preparacion Ingredientes Cantidad Alimentos

de y lugar olvidados
alimentos

Desayuno

Colacion
matutina
Comida

Colacion
vespertina
Cena