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ENMA VIOLETA CHIQUIN CHITAY

202204300

Lic. Enma Violeta Chiquin Chitay

No. De Historia:

Fecha: __/__/____ HISTORIA CLÍNICA


Datos Del Paciente:

Nombre: Sexo:
Edad: E. Civil:
Domicilio: Ocupación:
Teléfono: Escolaridad:

Exploración Física: Hábitos De Salud:


Peso: Tabaquismo:
Talla: Alcoholismo:
Estatura: Drogas:
Temperatura:
Actividad Física:

Motivos De Consulta:

Antecedentes Patológicos y Heredofamiliares:


Comportamiento De Últimas 24 hrs:
Diabetes: Cirugías:
Alergias: Cardiopatías:
Cáncer: Fracturas: SI NO
Enf. Reumáticas:
Especifique:

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