FICHA - HISTORIA CLÍNICA

NOMBRE Y APELLIDO:
DOMICILIO:

DNI: EDAD: SEXO:

OCUPACIÓN: HIJOS: GRUPO Y FACTOR:

ANTECEDENTES PERSONALES
DIABETES HIPERTENSIÓN TABAQUISMO

ALCOHOLISMO CARDIOPATIAS NEUROPATIAS

ALERGIAS ANTICONCEPCIÓN MEDICACIÓN

A QUÉ?: CUÁL MÉTODO?: CUÁL?:

OBSERVACIONES SOBBRE ANTECEDENTES PERSONALES:

ACTIVIDAD FÍSICA: CUÁL?

ANTECEDENTES FAMILIARES
CUÁLES?

EXÁMEN FÍSICO:
PESO:
TALLA:
IMC:

FECHA: MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES SOBRE ENFERMEDAD ACTUAL:

SIGNOS Y SÍNTOMAS :

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

TRATAMIENTO:

EVOLUCION:

PRÓXIMO CONTROL :