SINBA-SIS-DET-P

H O J A D I A R I A D E D E T E C C I O N E S FECHA:
DÍA MES AÑO
CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP: TIPO DE PERSONAL: CÉDULA PROFESIONAL: SERVICIO:
NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO:
TIPO DE PERSONAL: 1.MÉDICO PASANTE, 2.MÉDICO GENERAL, 3.MÉDICO RESIDENTE, 4.MÉDICO ESPECIALISTA, 5.PASANTE DE ENFERMERÍA, 6.ENFERMERÍA, 7.PASANTE DE NUTRICIÓN, 8.NUTRIÓLOGO, 9.HOMEÓPATA, 10.MÉDICO TRADICIONAL, 11.TAPS, 15.PASANTE DE PSICOLOGÍA, 16.PSICÓLOGO, 17.RESIDENTE DE PSIQUIATRÍA,
18.PSIQUIATRIA, 19.MÉDICO GENERAL HABILITADO PARA SALUD MENTAL, 20.LICIENCIADA EN ENFERMERÍA OBSTÉTRICA, 21.PARTERA TÉCNICA, 88.OTROS
SERVICIO: 1.ATENCIÓN A ADICCIONES, 2.ATENCIÓN A LA VIOLENCIA, 3.CIRUGÍA, 4.CONSULTA EXTERNA GENERAL, 5.GINECOOBSTETRICIA, 7.MEDICINA INTERNA, 8.MEDICINA PREVENTIVA, 13.OFTALMOLOGÍA, 14.OTORRINOLARINGOLOGÍA, 15.PAIDOPSIQUIATRÍA, 16.PEDIATRÍA, 18.PRECONSULTA, 19.PSICOGERIATRÍA, 20.PSICOLOGÍA,
21.PSIQUIATRÍA, 23.TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA, 25.ALERGOLOGÍA, 26.ANESTESIOLOGÍA Y PALIATIVOS, 27.ANGIOLOGÍA, 28.AUDIOLOGÍA, OTONEUROLOGÍA Y FONIATRÍA, 30.CARDIOLOGÍA, 31.CIRUGÍA MAXILOFACIAL, 32.CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA, 33.CLÍNICA DE DOWN, 34.DERMATOLOGÍA,
35.ENDOCRINOLOGÍA, 36.EPIDEMIOLOGÍA, 37.GASTROENTEROLOGÍA, 38.GENÉTICA, 39.GERIATRÍA, 40.HEMATOLOGÍA, 41.INFECTOLOGÍA, 42.INMUNOLOGÍA, 43.MEDICINA INTEGRADA, 44.MEDICINA NUCLEAR E IMAGENOLOGÍA MOLECULAR, 45.NEFROLOGÍA, 46.NEONATOLOGÍA, 47.NEUMOLOGÍA, 48.NEUROCIRUGÍA,
49.NEUROLOGÍA, 51.ONCOLOGÍA, 53.PROCTOLOGÍA, 54.REHABILITACIÓN, 55.REUMATOLOGÍA, 57.TRANSPLANTES, 59.UROLOGÍA, 60.DETECCIONES, , 88.OTROS
1. DERECHOHABIENCIA: 1.IMSS, 2.ISSSTE, 4.SPSS/INSABI, 8.OTRA 4. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD) a: 1.VER, 2.ESCUCHAR, 3.CAMINAR, 4.USAR BRAZOS/MANOS, 5.APRENDER/RECORDAR, 6.CUIDADO 5. RESULTADO DE LA DETECCIÓN: 1.POSITIVO O REACTIVO, 2.NEGATIVO
2. CLAVE DE LA EDAD: M.MESES, A.AÑOS PERSONAL, 7.HABLAR/COMUNICARSE, 8.EMOCIONAL/MENTAL, 9.NINGUNA para Cáncer de mama y cérvicouterino: 1.REALIZADO, 0.NO REALIZADO
3. SEXO: 1.HOMBRE, 2.MUJER, 8.SE IGNORA, 9.NO ESPECIFICADO b: 1.POCA DIFICULTAD, 2.MUCHA DIFICULTAD, 3.NO PUEDE HACERLO, 9.SIN DIFICULTAD
c: 1.ENFERMEDAD, 2.EDAD AVANZADA, 3.NACIÓ ASÍ, 4.ACCIDENTE, 5.VIOLENCIA, 6.OTRA CAUSA, 9.SIN DIFICULTAD

R E S U L T A D O D E L A S D E T E C C I O N E S

SERVICIOS MÉDICOS Y MEDICAMENTOS GRATUITOS

DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD)

No. TIRAS UTILIZADAS DETECCIONES
ENFERMEDADES CRÓNICAS

SINTOMÁTICO RESPIRATORIO
NO TRASMISIBLES ADICCIONES ADULTOS MAYORES ITS MUJERES HOMBRES

MEDICIONES: PESO / TALLA

SOSPECHA DE SÍNDROME
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
EDAD Y CLAVE DE LA EDAD
60 Y MÁS AÑOS EDAD

GLUCOSA Y AYUNO (SI/NO)

(INLCUYE ENBARAZADAS)

(INLCUYE ENBARAZADAS)
FRECUENCIA CARDIACA Y

ANTÍGENO PROSTÁTICO
RIESGO DE FRACTURAS
POR OSTEOPOROSIS 50

UNIDAD CONSULTANTE
Y MÁS AÑOS DE EDAD

No. DE REACTIVOS DE
PRIMERA VEZ EN EL AÑO

PRESENTA CARTILLA
PROSTÁTICA DE 45 Y
DIABETES MELLITUS

VIOLENCIA FAMILIAR
DERECHOHABIENCIA

CÁNCER CERVICO -
CÁNCER DE MAMA
PRESIÓN ARTERIAL
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

ITS ULCERATIVAS
ITS SECRETORAS

ITS TUMORALES
ALTERACIÓN DE
INCONTINENCIA

15 Y MÁS AÑOS
ALCOHOLISMO

TELEMEDICINA
DISLIPIDEMIAS
TEMPERATURA

SÍNDROME DE
RESPIRATORIA

TABAQUISMO

HIPERPLASIA
GONORREA
DEPRESIÓN

DE TURNER
FÁRMACOS
OBESIDAD

MÁS AÑOS
MIGRANTE

URINARIA

MEMORIA
INDÍGENA

UTERINO
CAÍDAS

B24X

A539
SEXO
No.

1 No. DE SEGURIDAD FOLIO DE RECETA EXPEDIENTE 2 3 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento

b
RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido)

c
SISTÓLICA

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b

RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c

SISTÓLICA

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b

RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c

SISTÓLICA

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b

RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c

SISTÓLICA

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b

RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c

SISTÓLICA

SIS-2020