CVE 591 – Fisiopatologia.

Unidad 4 – Estadios terminals de enfermedad

 PMN y EDEMA
Bacterias
Hipoxia
Complemento Prostaglandinas Reperfusión

Eicosanoides

ROS
Coagulación
Colágeno
expuesto
Hemorragia
Quemaduras Daño tisular
• El endotelio local expresa moléculas de adherencia (ICAM, ELAM) para atraer
Neutrófilos.

• Los neutrófilos activados se adhieren al vaso sanguíneo y comienzan a salir hacia el

tejido.

• La liberación local de mediadores vasoactivos (Bradiquidina, histamina, prostaciclina)

producen vasodilatación, aumento de la permeabilidad y edema.
• Los neutrófilos en el tejido liberan sustancias como GM-CSF o M-CSF que inducen a la
medula ósea para que produzca más células inflamatorias.

• En procesos más lentos, los monocitos llegan al tejido, se diferencian en macrófagos y

ayudan fagocitando bacterias o células necróticas.

• Los macrófagos se activan por hipoxia, endotoxinas, señales como el complemento

(C5a), IL-1 de neutrófilos, etc.

• Una vez estimulados, liberan factores inflamatorios (IL-1, TNF, Radicales de oxigeno) o
inmunosupresores (IL-2) o procoagulantes.
• El SIRS es un proceso en donde los mediadores vasoactivos y la actividad de las
células inflamatorias se vuelve sistémica. Esto altera:
• La resistencia vascular sistémica
• La función de órganos
• Lleva a un SHOCK distributivo y a una falla multiorganica
• 1: PULMÓN Y CORAZÓN
• 2: CEREBRO
• 3: ABDOMEN Y EXTREMIDADES

• EL PRIMER COMPARTIMIENTO EN SACRIFICARSE ES EL LECHO ESPLACNICO; QUE

IRRIGA LAS VISCERSAS. EL MÁS AFECTADO ES EL INTESTINO.
• Las neuronas pueden sobrevivir solo 3 minutos sin sangre,
• Las células cardiacas, hepatocitos, células del túbulo renal, epitelio gastrointestinal,
etc..., entre 2 a 80 minutos.
• Fibroblastos, epidermis, musculo esquelético: horas.
• Los mecanismos compensatorios, generalmente, solucionan la isquemia.
• ¿Por qué se muere el paciente luego de que logran reestablecer el flujo sanguíneo?
• El pulmón puede fallar de dos formas.
• Una, directamente, por un trauma al pulmón (típico en policontusos)
• O de forma indirecta en shock, sepsis o SIRS.
• Trauma - Mediadores (C3a, C5a, Trombina, Histamina, Quininas, PAF, proteasas,
Radicales) - Inflamación no bacteriana - Shock pulmonar.
• El sitio anatómico del shock en pulmón es el septo alveolar.
• En trauma pulmonar directo, hay edema en el septo, hemorragia (alveolar o septal) y
leucostasis (acumulación de PMN).
• Falla temprana: 24 a 48 horas dependiendo de si hay trauma directo o si es
indirecto.
• Edema intersticial marcado, que puede salir a los alveolos y migración de PMN.
• sale fibrina al alveolo, que interviene con el surfactante.
• Los PMN degradan el tejido con colagenasa y proteasas, se hinchan los neumocitos y
los capilares.
• A los 3 días se manifiesta la falla pulmonar. Dos fenomenos marcan este punto:
Traslocación y nosocomias, y liberación de ROS, eicosanoides y proteasas por
activación del sistema humoral y celular.
• El resultado: HIPOXEMIA
• Baja la presión de llenado, baja la dilatacion de las camaras cardiacas, baja la
longitud de las fibras cardiacas (PRECARGA), baja la fuerza de contracción,
baja el volumen cardíaco y por tanto, baja el Gasto cardiaco.
• Como baja el gasto cardiaco, baja la presión arterial y el pulso.
• (PAM = GC x RS)
• Esto reduce la actividad de los baroreceptores, lo que remueve el pulso
inhibitorio de los centros de control autonomo del cerebro, y se aumenta la
contracción del miocardio y la frecuencia cardíaca.
• Hay mínima vasocontricción sistémica. Porque el problema se arregla
aumentando la frecuencia cardiaca y la contractibilidad.
• Pero se requiere más sangre para el corazón, que va a expensas de la PIEL y
MUCOSAS.
• Cuando los mecanismos anteriores no son suficientes, y aparece hipoxia cerebral, se
produce una potente vasoconstricción simpática sistémica que inducen a la
conservación de agua y sodio.
• El punto final ocurre en la hipoxia miocárdica, donde se dan fallas en el bombeo,
caracterizadas por arritmias.
Local: Autorregulación por necesidades
Sistémico: Regulación central
• Nervioso y humoral.
• Vasodilatación y constricción

• Nervioso: SNA, fibras adrenérgicas y colinérgicas. Dopaminergicas (riñón).

• Humoral: Epinefrina, norepinefrina, sistema renina-angiotensina.

• Las catecolaminas (adrenalina, noradrenalina) aumentan el gasto cardiaco y producen

vasoconstricción esplácnica, renal, cutánea y mucosa sin alterar el flujo cardiaco ni
cerebral.
• OXIDO NITROSO: Es liberado por el endotelio frente al daño, cambios en el flujo y
citoquinas.

• Exceso de metabolitos: CO2, Lactato, iones de potasio, adenosina. La adenosina (Un

sustrato del AMP formado por las células endoteliales) es un vasodilatador local.
• Coagulación
• Fibrinolisis
• Quininas
• Complemento
• Eicosanoides
• Radicales libres
• Citoquinas
• Celulas de Kupffer: se encargan de unir endotoxinas de las visceras, y neutralizarlas.
• Cuando se ven sobrecargadas, liberan TNF, y pueden morir por acumulación excesiva
de LPS y citoquinas.
• Isquemia/hipoxia: Necrosis de células individuales a necrosis de la zona 3.
• Necrosis masiva (Zona 1 a 3): Se relaciona con endotoxemia sumado a shock.
TRASLOCACION BACTERIANA
• Las endotoxinas deben mantenerse en el lumen, pero a la vez deben pasar los
nutrientes.
• Mecanismos
• Flora normal.
• La relación de anaerobios versus aerobios es de 1:10.000
• El uso de antibióticos, o la hipoxia, matan a las bacterias aerobias, y las anaerobias pueden
adherirse al endotelio y traspasarlo.

• Otros mecanismos:
• Peristaltismo
• GALT: IgA
• Bilis: Se une a endotoxina y forma sales insolubles
• En animales desnutridos o con nutrición parenteral:
• Atrofia vellosidades
• Hipoalbuminemia: Edema, reducción peristaltismo, estasis bacteriana, sobre crecimiento. Sumado a
falla hepática (Cels. de Kupffer): endotoxemia.
• El intestino es MUY bueno resistiendo la hipoxia, puesto que puede reducir el uso de
oxigeno a niveles muy bajos
• Además, el hígado NO recibe oxígeno del intestino por el sistema portal, por lo que
no se ve afectado.
• Puede soportar 2 horas en isquemias moderadas, pero 20 minutos en isquemias
severas solamente.
• Bajo aporte de oxigeno: hemorragia, obstrucciones, trombos.
• Hipovolemia, hipotensión o vasodilatación local por cortocircuito de la contracorriente
circulación viliar.
• Sepsis:
• Gasto cardiaco disminuido: hipoxia
• Falla pulmonar: hipoxia
• Vasodilatación de la mucosa: contracorriente viliar afectada.
• Tanto el shock, como la sepsis, afectan al riñón por dos mecanismos:
• Hipoperfusión (isquemia) por reducción del flujo, aumento en la resistencia vascular renal o una
combinación de ambas.
• Sustancias nefrotóxicas.
• Por ejemplo, en el riñón, cuando hay isquemia, se reduce rapidamente el ATP y el ADP,
aumentando el AMP y el fosfato inorganico, este ultimo es nefrotóxico.
• Cuando hay daño a los tubulos renales, y las células se hinchan, comprimen los vasos
sanguineos peritubulares, aumentan la resistencia vascular y no solo empeora el
cuadro sino que además, se acumulan sustancias tóxicas de la orina.
• Cuando el riñón no produce orina, o no la está "moviendo", se produce un retorno de
flujo de orina hacia el glomérulo, además, las celulas epiteliales necrosadas se vierten
al espacio tubular, generando obstrucción. Todo esto aumenta la resistencia vascular,
agrabando el cuadro.
• Cilindros hialinos
en tubulos,
glomerulonefritis
proliferativa,
necrosis tubular.
• NEFROSIS
TUBULAR
TOXICA AGUDA.
• El riñón regula su propio flujo sanguineo por medio de prostaglandinas
(vasodilatadoras) y Dopamina (Vasodilatador); pero cuando hay hipotensión
sistémica, se libera angiotensina II, un potente vasocontrictor tanto pre como pos
glomerular.
• SHOCK es un estado de hipoperfusión tisular.
• Puede ser por una baja en volemia: deshidratación, hemorragia
• Puede ser por una vasodilatación sistémica: Sepsis, anafilaxia, SIRS.
• O puede ser por un problema del corazón o del cerebro: cardiogénico, neurogenico.
• La Hipoperfusión es corregida desviando la sangre hacia los órganos más “vitales”.
• Los órganos “menos vitales” sufren isquemia, hasta que ya no soportan más y abren los
capilares para recibir flujo sanguíneo.
• Esto va en contra del mecanismo de redistribución en shocks hipovolémicos.
• En shocks distributivos, el componente vasodilatador se sobre pone al vasoconstrictor del
organismo por lo que no logra distribuir la sangre a los órganos vitales.
• Comienzan a fallar los órganos (Ya sea por isquemia, endotoxemia o por reperfusión) y,
como vimos, se genera un efecto dominó que va gatillando la falla funcional y el daño
estructural de otros órganos.
• Se establece el MODS, que es irreversible.